(borang boleh diulang cetak)

BORANG PENYERTAAN

LARIAN BANDAR SELAMAT

KOTA BHARU BANDAR RAYA ISLAM 2017

TARIKH : 08 Disember 2017 MASA : 8.30 malam

TEMPAT MULA / TAMAT : Pintu Gerbang Medan Ilmu, Jalan Dato Pati, Kota Bharu

KATEGORI : Terbuka

A. MAKLUMAT PESERTA

1. Nama Penuh :_________________________________________________________________ 2. Jantina :____________________________ 3. Umur :______________________________

4. Mykad :___________________________ 5. Tarikh Lahir :__________________________

6. No. Telefon :_______________________

7. No. Telefon Kecemasan Untuk Dihubungi :__________________________________________

8. Jabatan / Institusi / Individu :_____________________________________________________

B. PERAKUAN PESERTA

Saya memperakui bahawa saya cukup sihat dan bersetuju untuk menyertai “LARIAN BANDAR SELAMAT

KOTA BHARU BANDAR RAYA ISLAM 2017 SEMPENA SAMBUTAN ULANG TAHUN YANG KE 12 KOTA

BHARU BANDAR RAYA ISLAM” . Saya juga faham bahawa penyertaan ini adalah di atas tanggungan

risiko saya sendiri. Saya juga patuh kepada peraturan yang ditetapkan dan tidak akan membuat apa-apa

tuntutan kepada pihak penganjur sekiranya berlaku sebarang kemalangan, kecederaan, kehilangan harta

benda atau kematian sebelum, semasa dan selepas acara ini.

Yang benar,

___________________

---------------------------------------------------potong di sini----------------------------------------------------------

1. Nama Penuh :_________________________________________________________________ 2. Mykad :___________________________ 3. No. Telefon :_______________________

Borang hendaklah dikembalikan ke Kaunter Mesra Pelanggan, MPKB-BRI sebelum 07 Disember 2017.

Telefon/Whatsapp : 011-10232116 (Sanusi); 017-2275380 (Azizan).