Borang Permohonan Ke Luar Negara

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Borang Permohonan Ke Luar Negara

Citation preview

KOSONG2

Lampiran ABORANG PERMOHONAN KE LUAR NEGARA DAN KEMUDAHAN PERLINDUNGANINSURANS KESIHATAN DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN.(Hendaklah sampai ke JPN, dalam 2 salinan, 4 minggu sebelum bertolak.Semua maklumat hendaklah bertaip)

[Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 8 Tahun 2004]1. Butir Diri Pegawai

(i)Nama Pegawai : ii)Jawatan :

(iii)No. Kad Pengenalan :iv)No. Pasport Antarabangsa :

(v)Alamat Jabatan dan No. Telefon :iv)Alamat Rumah dan No. Telefon :

SMK POKOK SENA 2, TMN BANDAR BARU,06400 POKOK SENA, KEDAH DA.

2. Butir Lawatan

(i)Negara dilawati :ii)Tujuan lawatan :MELANCONG

(iii)Jika negara Komunis / Taiwan, nyatakan rujukan surat kelulusan Kementerian Keselamatan Dalam Negeri / Kementerian Luar Negeri

(iv)Tarikh lawatan dari ( tarikh bertolak dari Malaysia) hingga(tarikh tiba diMalaysia)

(v)Jumlah hari lawatan :hari

3. Permohonan Pegawai

Saya mengaku bahawa maklumat di 1 dan 2 di atas adalah benar dan memohon kelulusan untuk ke luar negara.

TarikhNama Penuh PemohonTandatangan

4. Keputusan Ketua Jabatan.

Permohonan ke luar negara di luluskan / tidak diluluskan.

HJ. RAMLEE BIN MOHAMED SHARIFFTarikhNama Penuh Tandatangan

5. Permohonan Kemudahan Perlindungan Insurans Kesihatan (jika pegawai belum menggunakan kemudahan perlindungan insurans kesihatan dalam tahun ini).

Saya ingin memohon kemudahan perlindungan insurans kesihatan. Maklumat berkaitan permohonankemudahan perlindungan insurans adalah seperti berikut :

(a)Butir Diri Waris

(i)Nama Waris :(iv) Alamat Rumah dan No. Telefon :

(ii)No. Kad Pengenalan :

(iii)Hubungan dengan pegawai :

(b)Sila kemukakan tuntutan bayaran premium insurans kesihatan kepada alamat di bawah :

FARIDA MOK INS

Lampiran ABORANG PERMOHONAN KE LUAR NEGARA DAN KEMUDAHAN PERLINDUNGANINSURANS KESIHATAN DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN.(Hendaklah sampai ke JPN, dalam 2 salinan, 4 minggu sebelum bertolak.Semua maklumat hendaklah bertaip)

[Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 8 Tahun 2004]1. Butir Diri Pegawai

(i)Nama Pegawai : HARISYON BINTI AYOBii)Jawatan :GURU PENOLONG

(iii)No. Kad Pengenalan :811222-02-5772iv)No. Pasport Antarabangsa :

(v)Alamat Jabatan dan No. Telefon :iv)Alamat Rumah dan No. Telefon :

SMK POKOK SENA 2, TMN BANDAR BARU,NO.72, JLN BUNGA SENA 413, TMN BUNGA SENA,06400 POKOK SENA, KEDAH DA.06400 POKOK SENA, KEDAH / 013-4924207

2. Butir Lawatan

(i)Negara dilawati :SINGAPURAii)Tujuan lawatan :MELANCONG

(iii)Jika negara Komunis / Taiwan, nyatakan rujukan surat kelulusan Kementerian Keselamatan Dalam Negeri / Kementerian Luar Negeri

(iv)Tarikh lawatan dari 03.06.2013( tarikh bertolak dari Malaysia) hingga06.06.2013(tarikh tiba diMalaysia)

(v)Jumlah hari lawatan :4hari

3. Permohonan Pegawai

Saya mengaku bahawa maklumat di 1 dan 2 di atas adalah benar dan memohon kelulusan untuk ke luar negara.

22.05.2013HARISYON BINTI AYOBTarikhNama Penuh PemohonTandatangan

4. Keputusan Ketua Jabatan.

Permohonan ke luar negara di luluskan / tidak diluluskan.

22.05.2013HJ. MD ZIN BIN ABU BAKAR, BCK.,PPS.TarikhNama Penuh Tandatangan

5. Permohonan Kemudahan Perlindungan Insurans Kesihatan (jika pegawai belum menggunakan kemudahan perlindungan insurans kesihatan dalam tahun ini).

Saya ingin memohon kemudahan perlindungan insurans kesihatan. Maklumat berkaitan permohonankemudahan perlindungan insurans adalah seperti berikut :

(a)Butir Diri Waris

(i)Nama Waris :AYOB BIN IBRAHIM(iv) Alamat Rumah dan No. Telefon :

KAMPUNG KEDAH, MUKIM GUAR KEPAYANG, (ii)No. Kad Pengenalan :490504-02-558106700 PENDANG KEDAH.

013-5913902(iii)Hubungan dengan pegawai :BAPA

(b)Sila kemukakan tuntutan bayaran premium insurans kesihatan kepada alamat di bawah :