BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN

TINGKATAN SATU TAHUN 2019

RANCANGAN KHAS PENDIDIKAN

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA -

YAYASAN SELANGOR

TARIKH TERIMA : …....……………… PEGAWAI PENILAI : ……..………....…....………………………………

SEKOLAH/ASRAMA DITEMPATKAN : ……...……………………………………………………………………….

PANEL PEMILIHAN : ……...……………………………………………………………………….

A) BUTIR-BUTIR PEMOHON

1. NO. INDEKS UPSR 2. KEPUTUSAN UPSR A B C D

3. NAMA PENUH

4. NO. SIJIL KELAHIRAN 5. NO. KP - -

6. NEGERI KELAHIRAN 7. TINGGI cm 8. BERAT kg

9. ALAMAT

SURAT - MENYURAT

POSKOD BANDAR

10. SEKOLAH RENDAH

11. DAERAH

12. BUTIRAN AKADEMIK Penilaian Sekolah Rendah Agama (PSRA)

B.Melayu (Pemahaman) Bahasa Arab

B.Melayu (Penulisan) Akhlak & Sirah

B.Inggeris (Pemahaman) Tajwid

B.Inggeris (Penulisan) Tauhid & Fekah

Matematik Imlak & Khat

Sains

13. SEKOLAH MENENGAH PILIHAN :

B) JAWATAN DISANDANG DAN KEGIATAN KOKURIKULUM

C) ULASAN / SOKONGAN & PENGESAHAN GURU BESAR SEKOLAH TERAKHIR

ULASAN (jika ada) …………………………………………………………………………………………………………………

Saya mengesahkan bahawa segala butiran yang diberikan oleh pemohon adalah benar.

Tarikh : ……...……………………. ….……...………………………………………………………………..

Nama :

Jawatan :

Cop Rasmi :

RKPYS/HEP/2019

Markah(A/B/C/D/E)

(Mumtaz / Jayyid Jiddan /

Jayyid / Maqbul / Dhaif)

Keseluruhan

BIL JAWATAN KHAS & KEGIATAN SUKAN / KELAB / PERSATUAN / UNIT BERUNIFORM / LAIN-LAIN JAWATAN / PERINGKAT

Ujian Penilaian Sekolah Rendah (UPSR)

MatapelajaranGred

MatapelajaranGred

berukuran pasport

BORANG PKA/1

UNTUK KEGUNAAN YAYASAN SELANGOR

Lekatkan gambar terbaru

YS/B/HEP-01-01 Pind.07

………………………..

1

2

3

4

5

( Sertakan lampiran sekiranya ruang tidak mencukupi)

D) BUTIR-BUTIR IBU BAPA @ PENJAGA

3. Hubungan ibubapa

(suami/isteri/bercerai

meninggal)

Rumah

4. No. Tel Pejabat

H/P

BIL

1

2

3

4

5

6

7

8

F) STATUS KESIHATAN PEMOHON ( Tandakan pada petak berkenaan )

Asma Batuk Kering Sakit Jantung Alahan Lain - lain : ………...……………………………

1.Pastikan borang ini telah lengkap sebelum dihantar ke alamat berikut :-

Bahagian Hal Ehwal Pelajar, Yayasan Selangor, Tingkat 17, Menara Yayasan Selangor,

No. 18A, Persiaran Barat, 46000 Petaling Jaya, Selangor Darul Ehsan

Tel : 03-7669 1146 / 1218 / 1177 / 1150 / 1141/ 1216 Faks : 03-7954 1790 / 1862

(Tarikh tutup permohonan : 5 DISEMBER 2018 )

2.Sila susun salinan dokumen-dokumen yang telah disahkan benar mengikut turutan berikut:

Keputusan Peperiksaan UPSR & Penilaian Sekolah Rendah Agama (PSRA) Tahun 2018 - 1 salinan

Kad Pengenalan Pemohon (2 salinan), Ibu bapa atau Penjaga - 1 salinan

Penyata Gaji Ibu, Bapa atau Penjaga (Lampirkan Surat Pengesahan sekiranya bekerja sendiri dan nyatakan

jumlah anggaran pendapatan sebulan atau salinan slip pesara bagi pesara kerajaan)- 1 salinan

Sijil Kelahiran Pemohon, Ibu, Bapa atau Penjaga (Lampirkan Surat Pengesahan Pemastautin dan nyatakan jumlah

tahun pemastautin sekiranya tidak lahir di Selangor) - 1 salinan

Sijil Daftar Nikah / Perakuan Pendaftaran Perkahwinan Ibu Bapa - 1 salinan

Sijil Perceraian/Kematian (bagi pemohon yang mempunyai ibu bapa yang telah bercerai/meninggal dunia) - 1 salinan

Sijil-Sijil Penghargaan Jawatan Disandang / Pencapaian Dalam Kokurikulum - 1 salinan

Salinan Bil Utiliti (Cukai Pintu / Bil Elektrik / Bil Air atau Bil Astro) - 1 salinan

RKPYS/HEP/2019

G) PERINGATAN PENTING

8. Pendapatan Bulanan (RM)

NAMA SEKOLAH / IPTA / IPTSUMURNO. KPNAMA

6. Kelulusan Akademik

7. Pekerjaan

5. Tempat Lahir

2. No. Kad Pengenalan

E) TANGGUNGAN IBU BAPA @ PENJAGA

1. Nama Penuh

BUTIRAN BAPA IBU PENJAGA

√