LPKP 3 (2005)

BORANG INI DIBERI PERCUMA

BORANG PERMOHONAN LESEN BARU KENDERAAN PERKHIDMATAN AWAM

BAS BERHENTI-HENTI / BAS EKSPRES / BAS MINI /

BAS SEKOLAH / BAS PEKERJA / BAS PENGANTARA / BAS CATAR

SURUHANJAY A PENGANGKUTAN AWAM DARAT

LPKP 3 (2005) NO :

BORANG PERMOHONAN LESEN BARU

KENDERAAN PERKHIDMATAN AWAM BAS BERHENTI-HENTI / BAS EKSPRES /

BAS MINI / BAS SEKOLAH / BAS PEKERJA / BAS PENGANTARA / BAS CATAR

(BORANG INI PERCUMA)

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Jualan Borang :

Bayaran Kelulusan :

Tarikh Terima Permohonan : No Rujukan Permohonan : Bayaran Proses :

Tarikh Ambil : Masa : Tempat :

*1. KELAS LESEN YANG DIPOHON Bas Berhenti-henti (BB) Bas Ekspres (BE) Bas Mini (BM) Bas Catar (BC) Bas Sekolah (BS) Bas Pekerja (BJ) Bas Pengantara (BF) 2. TARIKH PERMOHONAN TERAKHIR (jika berkaitan)

BAHAGIAN A - BUTIRAN PEMOHON SYARIKAT / PERNIAGAAN

1. NO. PENDAFTARAN SYARIKAT / PERNIAGAAN 2. TARIKH PENDAFTARAN SYARIKAT / PERNIAGAAN 3. NAMA SYARIKAT / PERNIAGAAN

*4. JENIS SYARIKAT / PERNIAGAAN Sdn. Bhd Koperasi Milik Tunggal Perkongsian Berhad Badan Berkanun Syarikat Asing Pertubuhan / Persatuan 5. ALAMAT BERDAFTAR SYARIKAT/PERNIAGAAN Poskod Daerah : _____________________ Negeri : ___________________ NO. TELEFON NO. FAX

2

1. Pemohon boleh memohon seberapa banyak lesen dari kelas lesen yang sama dengan menggunakan satu borang. Sekiranya ruangan kawasan operasi yang dipohon tidak mencukupi, sila sertakan lampiran.

2. Salinan dokumen yang perlu disertakan bagi permohonan ini hendaklah diakui sah oleh pihak yang mengeluarkan dokumen berkenaan atau pendaftar syarikat atau pendaftar perniagaan atau mana-mana orang yang dibenarkan mengikut mana yang berkenaan.

3. Sila tandakan √ (satu sahaja) pada setiap butiran yang bertanda (*). 4. Borang yang telah lengkap diisi hendaklah dihantar kepada Pejabat Cawangan Pejabat Suruhanjaya Pengangkutan Awam Darat

yang berkenaan. 5. Bayaran proses untuk satu permohonan bagi setiap lesen baru adalah RM 10.00 6. Sila baca Senarai Dokumen yang mesti disertakan di mukasurat 8. 7. Bayaran untuk wang pos / bank draft hendaklah dibuat atas nama Kumpulan Wang SPAD.

SURUHANJAY A PENGANGKUTAN AWAM DARAT

6. ALAMAT OPERASI

Poskod Daerah : __________________ Negeri : _____________________

3

NO. TELEFON NO. FAX 7. ALAMAT E-MAIL 8. AKTIVITI UTAMA PERNIAGAAN SEKARANG 9. NAMA PENANDATANGAN CEK 10. BUTIRAN AHLI LEMBAGA PENGARAH / RAKAN KONGSI (Sila buat lampiran jika ruang tidak mencukupi)

Bil Nama Ahli Lembaga Pengarah /Rakan Kongsi Jawatan No. KPT No. KP Lama

/Pasport Jantina L / P

Bangsa **

*Warganegara Ya Tidak

** B = Bumiputera; C = Cina; I = India; L = Lain-lain; A = Asing 11. MAKLUMAT PEMEGANG EKUITI (Sila buat lampiran jika ruang tidak mencukupi)

Bil Nama Pemegang Ekuiti Ekuiti

No. KPT No. KP Lama /Pasport

Jantina BanL / P

gsa **

*Warganegara

Nilai (RM) Peratus (%) Ya Tidak

** B = Bumiputera; C = Cina; I = India; L = Lain-lain; A = Asing INDIVIDU (RM) % SYARIKAT (RM) % 12. STRUKTUR MODAL (Berhad, Sdn. Bhd., Syarikat Asing)

Modal Dibenar RM Modal Berbayar RM 13. BUTIRAN MODAL Jumlah Simpanan Di Bank/ RM Lain-Lain RM Institusi Kewangan Kemudahan Dari Bank/ RM Sila nyatakan _________________________________ Institusi Kewangan 14. PENGISYTIHARAN LESEN / SURAT TAWARAN KELULUSAN YANG TELAH DIMILIKI ATAU DILULUSKAN

Sila isytiharkan semua kelas Lesen Kenderaan Perdagangan yang dimiliki dan surat tawaran kelulusan yang belum dilesenkan sama ada atas nama individu atau ahli Lembaga Pengarah atau ahli rakan kongsi. (Sila gunakan lampiran jika ruang tidak mencukupi).

Bil. Nama Syarikat / Perniagaan Kelas Lesen

No. Siri Surat Tawaran Kelulusan

No. Rujukan Lesen

Tarikh Dikeluarkan

Jumlah Surat Tawaran Kelulusan Jumlah Lesen

Bumiputera Cina India Lain-lain Asing

BAHAGIAN B - BUTIRAN PERMOHONAN

15. MAKLUMAT LESEN DIPOHON

Bil. Laluan Bas / Kawasan Operasi Lokasi Mula

No Laluan (Bas Mini / Ekspres /

Berhenti-henti)

Jumlah trip Sehari

(Bas berhenti-henti / Ekspres) Bil.

Lesen

Bil Penumpang

Bil. Murid

Bil. Tempat Duduk

Jenis Perkhidmatan Daerah Negeri Pergi Balik

1. Bajet Eksekutif

Lain-lain

2. Bajet Eksekutif

Lain-lain

3. Bajet Eksekutif

Lain-lain

4. Bajet Eksekutif

Lain-lain

5. Bajet Eksekutif

Lain-lain

4

5

16. ALAMAT DEPOT / TEMPAT SIMPANAN KENDERAAN Poskod * Adakah depot dimiliki sendiri ? Ya Tidak 17. BILANGAN KENDERAAN YANG BOLEH DISIMPAN PADA SATU MASA

BAHAGIAN C BAHAGIAN C - BUTIRAN PEMOHON MILIK TUNGGAL 18. NAMA PENUH 19. ALAMAT Poskod Daerah : ______________________ Negeri : _________________ NO. TELEFON NO. FAX 20. NO. KAD PENGENALAN (KPT) (Lama) 21. UMUR Tahun *22. JANTINA Lelaki Perempuan *23. WARGANEGARA MALAYSIA Ya Tidak

*24. KETURUNAN Melayu Cina India Lain-lain

25. PESARA Tentera Polis Awam (jika berkaitan) No. Sijil Persaraan 26. PEKERJAAN Pekerjaan * Majikan : Sendiri Kerajaan Swasta Pendapatan Sebulan RM Nama Majikan Alamat Majikan

Poskod

6

No. Telefon No. Fax

27. BILANGAN TANGGUNGAN 28. BUTIRAN SURAT TAWARAN KELULUSAN DAN LESEN YANG TELAH DIPEROLEHI OLEH ISTERI / SUAMI / ANAK *Adakah Isteri / Suami / Anak Pemohon Telah Memperolehi Surat Tawaran Kelulusan / Lesen SPAD ? Ada Tidak Jika ada, sila nyatakan butiran surat tawaran kelulusan (yang belum dilesenkan) / lesen berkenaan. (Sila buat lampiran jika ruang tidak mencukupi)

Bil. Kelas Lesen No. Siri Surat Tawaran Kelulusan No. Rujukan Lesen Tarikh Dikeluarkan

Jumlah Surat Tawaran Kelulusan Jumlah Lesen 29. BUTIRAN MODAL Jumlah Simpanan Di Bank/ RM Institusi Kewangan Lain-Lain RM Kemudahan Dari Bank/ RM Sila nyatakan _________________________________ Institusi Kewangan 30. PENGAKUAN PEMOHON

Tarikh : Tandatangan Pemohon : __________________________________________________ Nama : __________________________________________________ No. Kad Pengenalan : __________________________________________________ Jawatan : __________________________________________________

Cop Syarikat / Perniagaan : __________________________________________________

PERINGATAN

Pemohon yang didapati melakukan kesalahan memalsukan pernyataan dan maklumat akan dikenakan tindakan berikut: 1. Surat Tawaran Kelulusan @ Lesen yang telah diluluskan akan ditarik balik dan dibatalkan mengikut seksyen 27 (1), 45 (1) dan 62 (1)

Akta Pengangkutan Awam Darat 20102. Jika disabitkan dengan kesalahan, boleh dikenakan denda tidak melebihi RM 10,000 atau dipenjarakan selama tempoh tidak melebihi 1 tahun atau

kedua-duanya sekali.

Saya/kami mengaku bahawa segala maklumat yang saya/kami berikan di dalam borang ini termasuk dokumen yang disertakan adalah benar. Saya/kami memahami jika sekiranya ada di antara maklumat ini didapati palsu, permohonan saya/kami boleh ditolak dan sekiranya lesen telah diberikan kepada saya/kami, lesen tersebut boleh dibatalkan oleh Suruhanjaya Pengangkutan Awam Darat Saya/kami mengaku bahawa saya/kami tidak mengemukakan sebarang rayuan berhubung dengan permohonan yang sama sebagaimana yang diperuntukan di bawah seksyen 184 (1) Akta Pengangkutan Awam Darat 2010

7

DOKUMEN YANG MESTI DISERTAKAN

SEMUA KELAS LESEN 1. Maklumat Syarikat / Perniagaan yang terkini dari Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM) beserta dengan

borang 49 dan borang 24 atau Sijil Pendaftaran Pertubuhan atau Koperasi. 2. Salinan memorandum Articles and Associations (MAA) – (Sdn. Bhd., Bhd., Pertubuhan, Persatuan,

Koperasi). 3. Salinan Resolusi Pengarah yang telah disahkan bagi Syarikat Sdn. Bhd. dan Bhd. 4. Bukti modal (Penyata Bank bagi 3 bulan terakhir akaun simpanan bank atau lain-lain kemudahan

pinjaman dari bank, nilai tanah dan premis/rumah (dinilai oleh Jurunilai Bertauliah). 5. Surat pengesahan meletak kenderaan dari Pihak Berkuasa Tempatan (PBT). 6. Bukti pembayaran Cukai Pendapatan dan/ Zakat yang terkini (Tidak diwajibkan kepada pemohon yang

belum memiliki lesen kenderaan perdagangan daripada SPAD

7. Surat sokongan Jabatan Pembangunan Koperasi, (Ibu Pejabat) bagi permohonan daripada Koperasi. 8. Salinan lesen Kenderaan Perkhidmatan Awam (PSV) (bagi milik tunggal dan perkongsian). 9. Salinan kad pengenalan pemohon (bagi milik tunggal dan perkongsian). 10. Penyata Kewangan Teraudit Terkini. DOKUMEN WAJIB TAMBAHAN BAS SEKOLAH 1. Surat sokongan daripada pihak sekolah / PIBG sekolah yang berkaitan. 2. Kawasan Operasi yang dipohon. 3. Salinan surat perjanjian dengan Institut Pengajian Tinggi (Dikecualikan kepada permohonan daripada

Institusi Pengajian Tinggi yang membawa pelajar / kakitangan sendiri sahaja). BAS PEKERJA 1. Senarai nama pekerja yang telah disahkan oleh syarikat yang berkenaan. 2. Salinan peta laluan dan senarai jalan yang dilalui. BAS BERHENTI-HENTI / BAS EKSPRES / BAS MINI / BAS PENGANTARA 1. Surat sokongan Pihak Berkuasa Tempatan mengenai keperluan perkhidmatan dilaluan yang dipohon. 2. 3 salinan jadual waktu / tambang bagi laluan yang dipohon. 3. 3 salinan peta laluan yang dipohon serta senarai jalan yang dilalui peta tersebut hendaklah juga menunjukkan laluan syarikat yang berlapis. 4. Kajian Pasaran antaranya merangkumi justifikasi keperluan, peta laluan dipohon beserta maklumat

lesen pengusaha lain (Nama syarikat, Jumlah lesen/Bilangan lesen) yang beroperasi di laluan yang sama.

BAS CATAR 1. Surat Tawaran Perkhidmatan / Surat Perjanjian.

SLIP AKUAN TERIMA

No. Daftar Syarikat / Perniagaan No. Kad Pengenalan

(Nama Pemohon)

Tuan,

Surat / borang permohonan tuan bertarikh berserta dokumen telah diterima dan mendapat perhatian.

Sekian dimaklumkan, terima kasih.

b/p Setiausaha

Sila isikan Nama, No. Daftar Syarikat / Perniagaan dan No. Kad Pengenalan di dalam ruang yang disediakan.

Jualan Borang :

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Penerimaan borang: Kaunter

Pos

Laman Web

Lain-lain

Bayaran Kelulusan :

8

Tarikh Terima Permohonan : No Rujukan Permohonan : Bayaran Proses :

Tarikh Ambil : Masa : Tempat :

SEMAKAN KEPUTUSAN PERMOHONAN: No. Tel :___________________ Atau

SURUHANJAY A PENGANGKUTAN AWAM DARAT

Laman Web: www.spad.gov.my

Suruhanjaya Pengangkutan Awam Darat

SS2 (2005)

SENARAI SEMAKAN PERMOHONAN BARU KECUALI TEKSI/KERETA SEWA INDIVIDU

Nama Pemohon/Syarikat:

9

Borang LPKP 1 (2005) Pembawa A Bas Pekerja Pembawa C Borang LPKP 2 (2005) Bas Sekolah Borang LPKP 3 (2005) Bas Ekspres Teksi Syarikat Milik Tunggal (Perseorangan) Bas Berhenti-henti Kereta Sewa Syarikat Perkongsian Bas Pengantara Teksi Mewah Syarikat Sdn. Bhd./Bhd. Bas Mini Teksi Lpg Terbang Koperasi Bas Catar Persatuan/Pertubuhan

SILA BACA DENGAN TELITI 1. Dokumen-dokumen MESTI dikemukakan semasa di kaunter. 2. Sila bawa bersama dokumen ASAL untuk tujuan pengesahan. 3. Sila tandakan √ di ruangan A yang berkaitan dengan permohonan anda dan kosong ruangan B. 4. Sila susun dokumen mengikut tertib bagi memudah dan mempercepatkan semakan.

Dokumen Salinan (A)

Dokumen Asal (B)

1 Kad Pengenalan Pemohon (milik tunggal dan perkongsian).

2 Maklumat-maklumat Syarikat/Perniagaan yang terkini daripada Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM) beserta borang 49 dan 24.

3 Salinan Resolusi Pengarah yang telah disahkan bagi Syarikat Sdn. Bhd. dan Bhd.

4 Tatawujud dan Tataurusan Pertubuhan (Memorandum and Articles of Association) bagi Syarikat Sdn. Bhd. dan Bhd.

5 Penyata bank bagi 3 bulan terakhir atau lain-lain bukti modal.

6 Sijil Pendaftaran Pertubuhan/Koperasi (Permohonan daripada Pertubuhan/Koperasi).

7 Surat sokongan Jabatan Pembangunan Koperasi Ibu Pejabat bagi permohonan Koperasi.

8 Bukti bayaran cukai pendapatan dan/resit zakat. (Tidak diwajibkan kepada pemohon yang belum memiliki lesen kenderaan perdagangan daripada SPAD

Sokongan Pihak Berkuasa Tempatan (PBT)

9 Pengesahan tempat letak kenderaan

10 Keperluan perkhidmatan dilaluan atau kawasan yang dipohon (Bas, Teksi, Kereta Sewa).

11 Penyata Kewangan Teraudit Terkini

Lesen Pembawa A

12 Perjanjian kontrak yang bersetem.

13 Surat Kebenaran PDA (untuk pengangkutan bahan-bahan Petroleum).

14 Lesen CIT (untuk perkhidmatan kawalan keselamatan).

10

Lesen Bas Sekolah

15 Surat sokongan daripada pihak sekolah / PIBG sekolah yang berkaitan.

16 Kawasan Operasi yang dipohon.

17 Surat perjanjian dengan pihak Institut Perngajian Tinggi (Dikecualikan kepada permohonan daripada Institusi Pengajian Tinggi yang membawa pelajar / kakitangan sendiri sahaja).

Lesen Bas Pekerja/Pembawa A/Pembawa C (milik tunggal dan perkongsian)

18 Lesen PSV / GDL pemohon.

Lesen Bas Pekerja

19 Senarai nama yang disahkan oleh pengurusan syarikat (pekerja sendiri).

20 Perjanjian kontrak bersetem.

21 Peta Laluan.

Lesen Pembawa C

22 Invois-invois belian/jualan.

Bas Ekspres/Bas Berhenti-henti/Bas Mini/Bas Pengantara/Bas Catar

23 Kajian Pasaran antaranya merangkumi justifikasi keperluan, peta laluan

dipohon beserta maklumat lesen pengusaha lain (Nama syarikat, Jumlah lesen/Bilangan lesen) yang beroperasi di laluan yang sama. Bagi Bas Catar hanya memerlukan justifikasi keperluan sahaja.

24 Jadual tambang (Kecuali Bas Catar).

11

[ Kosongkan untuk kegunaan pejabat ]

Permohonan lengkap.

Permohonan tidak lengkap. Sila kemukakan dokumen no. ___________

Permohonan lesen dibekukan.

Bersama-sama ini dikembalikan borang permohonan beserta dengan Wang Proses untuk dilengkap sepenuhnya.

Permohonan Lengkap (Hendaklah dipenuhi oleh pemohon) Bayaran: RM _____________________ Bank Draf/Wang Pos No: __________________________

(Nama dan Tandatangan Petugas Kaunter)

Tarikh:

(Nama dan Tandatangan Penyerah)

Tarikh:

(Nama dan Tandatangan Penerima)

Tarikh:

12