BAHAGIAN PERHUBUNGAN AWAM KEMENTERIAN HAL EHWAL DALAM NEGERI

NEGARA BRUNEI DARUSSALAM

BORANG PERMOHONAN BAGI MENDAPATKAN KEBENARAN MENGGUNAKAN LOGO / LAMBANG

PERHATIAN : 1. Kuasa untuk memberikan kebenaran bagi penggunaan

Logo/Lambang adalah Menteri Hal Ehwal Dalam Negeri, Negara Brunei Darussalam Di Bawah Akta Penggunaan Nama-Nama / Lambang-Lambang [Pencegahan Penggunaan Yang Salah] 1967.

2. Permohonan bagi mendapatkan kebenaran menggunakan

Logo/Lambang hendaklah dibuat dengan melengkapkan borang ini dan dihadapkan kepada Kementerian Hal Ehwal Dalam Negeri tidak kurang daripada tiga [3] bulan sebelum cadangan tarikh menggunakan logo. Permohonan ini akan diproses dalam tempoh satu [1] bulan.

3. Dokumen-dokumen yang perlu disertakan bersama permohonan

ini adalah seperti berikut :-

a) Salinan Kad Pengenalan saya [ ]

b) Salinan Sijil Pendaftaran Perniagaan/Syarikat/Pertubuhan [ ]

c) Contoh Logo/Lambang dalam 4 salinan asal berserta tafsiran [ ]

d) (i) Surat mengenai penggunaan tulisan JAWI daripada Jabatan

Dewan Bahasa dan Pustaka,

(ii) Surat Pengesahan daripada Dewan Bahasa dan Pustaka sama

ada logo tersebut betul dan teratur.

BAHAGIAN ‘A’

1. KETERANGAN MENGENAI PEMOHON

1.1 Nama Penuh Pemohon :

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

1.2 No. Kad Pengenalan : ……………………… Warna : …………………….

1.3 Alamat Persuratan : ………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

Pos Kod : …………………………..

1.4 Alamat Pejabat : ……………………………………………………………...

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

Pos Kod : …………………………..

1.5 No. Telefon : …………………… [Pejabat] ……………………... [Rumah]

1.6 No. Faks : ……………….………

-1/2-

BAHAGIAN ‘B’

2. KETERANGAN PERNIAGAAN / SYARIKAT / PERTUBUHAN

2.1 Nama Perniagaan / Syarikat / Pertubuhan :

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

2.2 Alamat : ……………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

Pos Kod : …………………………..

2.3 No. Pendaftaran : ……………..… Tarikh Pendaftaran : ………………… [Sila sertakan salinan]

2.4 Aktiviti / Jenis Perniagaan : …………………………………………………

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

2.5 No. Telefon : …………………… [Pejabat] ……………………... [Rumah]

2.5 No. Faks : ………………….……

-2/3-

BAHAGIAN ‘C’

3. KETERANGAN MENGENAI LOGO/LAMBANG

3.1 Nyatakan tujuan pemakaian / penggunaan Logo/Lambang :

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

3.2 Sebutkan tempat pemakaian / pengunaan Logo/Lambang :

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

BAHAGIAN ‘D’

4. PENGAKUAN PEMOHON

Saya ………………………………………………………………….… no. kad pengenalan ………………………… warna …………………..……… mengaku dan mengesahkan bahawa semua keterangan yang diberikan ini adalah benar. Saya juga mengaku akan mematuhi peruntukkan Undang-Undang serta syarat-syarat kebenaran penggunaan Logo/Lambang ini.

Tarikh : …………………………… ………………………………….

[Tandatangan]

Bahagian Perhubungan Awam

Kementerian Hal Ehwal Dalam Negeri

Bandar Seri Begawan BS8610

Negara Brunei Darussalam.

Kpa(Hi)2006