Nota : 1. Sila sertakan dokumen sokongan seperti jadual program, nama pemudahcara / peserta / dokumen sokongan yang lain. 2. Senarai nama pemudahcara, peserta beserta no K/P, no staf dan jabatan bertugas hendaklah diserahkan selepas kursus dijalankan bagi tujuan rekod dan mata CPD. 3. Pengiraan mata CPD ialah berdasarkan jumlah jam sebenar pembelajaran ( 1 jam = 1 mata ) tidak termasuk waktu rehat/jamuan.

BORANG PERMOHONAN MENDAPATKAN MATA CPD USM(Penganjur perlu melengkapkan Bahagian A dan permohonan hendaklah sampai terus ke Unit Latihan)

BAHAGIAN A

Nama Program :

Nama Penganjur :

Alamat E-mel : Sambungan :

Tarikh :

Tempat :

Masa :

Jumlah Mata CPD yang dipohon :

Matlamat Program :

Nyatakan justifikasi permohonan mata CPD untuk program ini :

Tandatangan Pemohon Cop Rasmi Tarikh

* Kegunaan PenganjurUSM/PTJNC/UL/BK04

BAHAGIAN B

TarikhCop RasmiTandatangan Ketua Jabatan /

Penyelaras Latihan PTJ

Pengesahan oleh Ketua Jabatan / Penyelaras Latihan PTJ

Sokong Tidak Sokong

Komen,

BAHAGIAN C

Perakuan Penyelaras CPD USM / Unit Latihan / Ketua Sektor

Tidak DiperakuDiperaku

Komen,

TarikhCop RasmiTandatangan

Jumlah mata diperakui Kompetensimata

USM/PTJNC/UL/BK04

*** Bahagian ini hendaklah diserahkan bersama-sama senarai peserta selepas tamat program bagi tujuan rekod mata ke sistem MyCPD:

Bersama-sama ini dilampirkan maklumat mengenai : 1. Senarai nama pemudahcara 2. Peserta beserta no K/P ATAU No. Staf seperti mana maklumat program yang dipohon, Tarikh hantar borang permohonan mata CPD : Nama Program : Tarikh Program : Nama Penganjur : Alamat e-mail : Sambungan :

LAMPIRAN SENARAI PESERTA

BAHAGIAN E

Potong Di Sini