Universiti Malaysia Sabah BORANG PERMOHONAN PELEPASAN DENGAN IZIN UNTUK BERKHIDMAT DISEKTOR KERAJJAAN/

BERKAMNUN/ TEMPATAN

BORANG 2.2.2

Bahagian Sumber Manusia Rujukan A

Diluluskan oleh Pendaftar

01/02/2011

Dokumen ini adalah DIKAWAL Mukasurat 1 dari 6

BORANG PERMOHONAN PELEPASAN DENGAN IZIN UNTUK BERKHIDMAT

DI SEKTOR KERAJAAN/ BERKANUN/ TEMPATAN

[BORANG YANG TIDAK LENGKAP AKAN MENYEBABKAN KELEWATAN KELULUSAN] **Sila kepilkan surat tawaran pekerjaan daripada Agensi lain

BAHAGIAN I : UNTUK DIPENUHI OLEH PEMOHON

A. Maklumat Diri

Dengan hormatnya saya seperti penama di atas memohon pelepasan dengan izin

jawatan…………………………………….Gred………...............bagi membolehkan saya menjawat

jawatan………………………………Gred…………….di………………………………………………

mulai………………….. .

………………………..... Tandatangan Pemohon

Tarikh & Masa:

Nama : ……………………………………………………………

UMS PER : ……………………………………………………………

J/S/P/I/U : ……………………………………………………………

Tarikh Lantikan : ……………………………………………………………

No. Telefon : ……………………………………………………………

Universiti Malaysia Sabah BORANG PERMOHONAN PELEPASAN DENGAN IZIN UNTUK BERKHIDMAT DISEKTOR KERAJJAAN/

BERKAMNUN/ TEMPATAN

BORANG 2.2.2

Bahagian Sumber Manusia Rujukan A

Diluluskan oleh Pendaftar

01/02/2011

Dokumen ini adalah DIKAWAL Mukasurat 2 dari 6

B. Maklumat Perkhidmatan

BAHAGIAN II : UNTUK DIPENUHI OLEH PENYELIA CUTI / PP JSPIU

i: Pengesahan baki cuti Saya dengan ini mengesahkan bahawa baki cuti rehat pegawai setakat

…………………………...adalah sebanyak ……………………hari.

Disahkan Oleh: …………………………… Tandatangan & Cop Rasmi

Tarikh & Masa:

BAHAGIAN III : UNTUK DIPENUHI OLEH UNIT PENGAJIAN LANJUTAN AKADEMIK (JIKA

BERKENAAN)

ii: Pengesahan Bon Cuti Belajar Dengan ini saya mengesahkan bahawa pegawai mempunyai/ tidak mempunyai baki

Bon Cuti Belajar (jika ada sila nyatakan Jumlah) RM…………….

(Ringgit Malaysia)………………………………………………………………………………………….

Disahkan Oleh: ……………………………… Tandatangan & Cop Rasmi

Tarikh & Masa:

Universiti Malaysia Sabah BORANG PERMOHONAN PELEPASAN DENGAN IZIN UNTUK BERKHIDMAT DISEKTOR KERAJJAAN/

BERKAMNUN/ TEMPATAN

BORANG 2.2.2

Bahagian Sumber Manusia Rujukan A

Diluluskan oleh Pendaftar

01/02/2011

Dokumen ini adalah DIKAWAL Mukasurat 3 dari 6

BAHAGIAN IV : UNTUK DIPENUHI OLEH BAHAGIAN PERUNDANGAN DAN TATATERTIB

iii: Pengesahan Tindakan Tatatertib Dengan ini saya mengesahkan bahawa pegawai mempunyai/ tidak mempunyai rekod

dikenakan tindakan tatatertib di UMS.

Disahkan Oleh: ……………………………… Tandatangan & Cop Rasmi

Tarikh & Masa:

Universiti Malaysia Sabah BORANG PERMOHONAN PELEPASAN DENGAN IZIN UNTUK BERKHIDMAT DISEKTOR KERAJJAAN/

BERKAMNUN/ TEMPATAN

BORANG 2.2.2

Bahagian Sumber Manusia Rujukan A

Diluluskan oleh Pendaftar

01/02/2011

Dokumen ini adalah DIKAWAL Mukasurat 4 dari 6

C. Sokongan Ketua Jabatan/ Dekan/ Pengarah Saya menyokong/ tidak menyokong permohonan ini. Ulasan :

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

. ……………………………….. Tandatangan dan Cop Rasmi

Tarikh & Masa:

Universiti Malaysia Sabah BORANG PERMOHONAN PELEPASAN DENGAN IZIN UNTUK BERKHIDMAT DISEKTOR KERAJJAAN/

BERKAMNUN/ TEMPATAN

BORANG 2.2.2

Bahagian Sumber Manusia Rujukan A

Diluluskan oleh Pendaftar

01/02/2011

Dokumen ini adalah DIKAWAL Mukasurat 5 dari 6

BAHAGIAN V : UNTUK DIPENUHI OLEH BAHAGIAN SUMBER MANUSIA

iv: Pengesahan Seksyen Perkhidmatan Disahkan bahawa permohonan ini dilaksanakan/ tidak dilaksanakan melalui melalui Ketua

Jabatan. Permohonan pegawai telah dilaksanakan oleh Bahagian ini

pada………………………………… Bahagian ini telah menerima surat Permohonan Pelepasan

Dengan Izin dari pegawai pada……………………………..untuk berkhidmat di

………………………………………………………………………………….dan memohon

pelepasan dengan izin beliau berkuatkuasa mulai……………………………………

Setelah menyemak rekod perkhidmatan pegawai, beliau boleh diberikan pelepasan dengan izin

melalui 3 bulan notis kerana berjawatan tetap dan telah disahkan dalam jawatan.

Justifikasi Permohonan:

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

Syor:

Permohonan ini telah dilaksanakan mengikut prosedur yang betul/ tidak betul dan

mengemukakan permohonan Pelepasan Dengan Izin pegawai untuk Kelulusan pihak

Pengurusan Universiti.

Disahkan Oleh: Disemak Oleh:

……………………………… ………………………………

Tandatangan & Cop Rasmi Tandatangan & Cop Rasmi

Tarikh & Masa: Tarikh & Masa:

Universiti Malaysia Sabah BORANG PERMOHONAN PELEPASAN DENGAN IZIN UNTUK BERKHIDMAT DISEKTOR KERAJJAAN/

BERKAMNUN/ TEMPATAN

BORANG 2.2.2

Bahagian Sumber Manusia Rujukan A

Diluluskan oleh Pendaftar

01/02/2011

Dokumen ini adalah DIKAWAL Mukasurat 6 dari 6

D. Perakuan Pendaftar Permohonan ini adalah diperaku/ tidak diperaku. Ulasan: ………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………….. Tandatangan dan Cop

Tarikh & Masa: