Mukasurat 1/2

WWW.BANKRAKYAT.COM.MY

BP 5

BORANG PERMOHONAN SKIM PEMBIAYAAN MIKRO

Untuk kegunaan Pe jaba t

No. CIF : Kod. Koperasi : Kod SHG :

A. BUTIRAN PERMOHONAN

Jumlah Permohonan: RM Modal Perbelanjaan Perbelanjaan Kapital

Tempoh: ____ tahun

D. MAKLUMAT KUMPULAN BANTU DIRI (SHG)

22. Nama Kumpulan SHG :

E. MAKLUMAT PASANGAN PEMOHON (SEKIRANYA BERKAHWIN)

23. Nama Pasangan :

24. No. Kad Pengenalan Baru : 25. No. Kad Pengenalan Lama :

26. Warganegara : 27. Jawatan :

28. Alamat Tempat Pekerjaan :

Poskod : Bandar : Negeri :

29. No. Telefon (Pejabat) : 30. No. Telefon (Telefon Bimbit) :

B. MAKLUMAT PEMOHON

1. Nama Pemohon :

2. No. Kad Pengenalan Baru : 3. No. Kad Pengenalan Lama :

4. Jantina : Lelaki Perempuan 5. Tarikh Lahir : ____ /____ /____ ( Hari / Bulan / Tahun )

6. Taraf Perkahwinan : Bujang Berkahwin Duda/Janda 7. Umur :_____ tahun

8. Warganegara :

9. Bangsa : Melayu Cina India Lain-lain (Nyatakan )___________________________________________________

10. Agama : Islam Kristian Buddha Hindu Lain-lain (Nyatakan)___________________________________________

11. Alamat Kediaman :

Poskod : Bandar : Negeri :

12. No. Telefon (Kediaman) : 13. No. Telefon (Telefon Bimbit) :

14. Bilangan Tanggungan : 0 hingga 2 orang 3 hingga 5 orang 6 hingga 8 orang Melebihi 8 orang

15. Nama Ibu : 16. Alamat Emel :

C. MAKLUMAT PERNIAGAAN

17. Pemilikan Perniagaan : Pemilik Tunggal / Individu Perkongsian Syarikat Sdn. Bhd.

18. Nama Perniagaan :

19. Alamat Perniagaan :

Poskod : Bandar : Negeri :

20. No. Telefon (Pejabat) : 21. No. Lesen/Permit Perniagaan :

Mukasurat 2/2

F. MAKLUMAT PEMBIAYAAN SEDIA ADA

Bank & Cawangan / Agensi-agensi Lain

Jenis Pembiayaan (RM)

Tarikh Pembiayaan Diambil

Baki Semasa (RM)

G. RUJUKAN (2 RUJUKAN TERDIRI DARIPADA AHLI-AHLI SHG DAN KOPERASI)

Nama & No. Kad Pengenalan

Alamat Rumah

No. Telefon (Rumah & Telefon Bimbit)

H. AKUAN PEMOHON I. UNTUK KEGUNAAN BANK

Bahawa Saya mengesahkan dan menyatakan perkara-perkara berikut : Kod Diterima : Tarikh Diterima : Diterima Oleh : Nama

1. Maklumat yang diberikan di dalam borang permohonan pembiayaan ini dan dokumen-dokumen lain adalah benar tanpa menyembunyikan maklumat yang mungkin mempengaruhi permohonan saya.

2. Saya bukanlah seorang yang muflis seperti yang tertakluk di bawah Seksyen 3 Akta Kebangkrapan 1967. Saya akan memaklumkan kepada pihak Bank dalam tempoh 7 hari sekiranya saya berada dalam proses kebangkrapan.

3. Saya membenarkan pihak tuan menghubungi majikan atau mana-mana pihak untuk mendapatkan sebarang keterangan mengenai diri saya dan seterusnya membenarkan mereka memberi keterangan yang diperlukan oleh pihak tuan.

4. Pihak Bank berhak menolak permohonan saya pada bila-bila masa tanpa meberi apa-apa sebab. Pihak Bank juga berhak menarik balik segala pembiayaan yang diluluskan sekiranya maklumat-maklumat yang saya berikan didapati tidak benar.

5 Saya mengaku bahawa saya tidak mempunyai kemudahan di Institusi Kewangan lain selain dari maklumat yang diberikan di atas.

6 Saya mengaku bahawa isteri/suami dan/atau ibu/bapa dan/atau anak-anak saya tidak bekerja dengan Bank Rakyat atau mana-mana anak syarikat Bank Rakyat.

7 Saya mengaku bahawa saya bukanlah pengarah dan/atau warga kerja Bank Rakyat

8. Saya dengan ini memberikan kebenaran kepada Bank yang tidak boleh dibatal tanpa syarat untuk mendedahkan apa-apa maklumat berkaitan dengan kemudahan kewangan saya di Bank bagi apa-apa tujuan sekalipun kepada Cawangan Bank. Anak-anak Syarikat Bank, Bank Negara Malaysia (BNM), Unit Kredit Berpusat (Central Credit Unit), Sistem Maklumat Kredit Berpusat (CCRIS), Biro Maklumat Cek, Institusi-institusi Kewangan dan agensi lain yang diluluskan oleh BNM atau mana-mana pihak berkuasa lain yang mempunyai bidang kuasa ke atas Bank, pemegang serahan hak yang dibenarkan dan diberikuasa oleh Bank.

________________ Nama Pemohon : Tarikh :