1

MDKL/JPKP/AM/L/390/PLPPI/B07-2017

JABATAN PELESENAN DAN KESIHATAN PERSEKITARAN MAJLIS DAERAH KUALA LANGAT

Persiaran Majlis, Jalan Sultan Alam Shah, 42700 Banting, Selangor.

Tel: 03-3187 2825 / 2732 / 8597 Faks: 3187 9304 Web: http://www.mdkl.gov.my Email : admin@mdkl.gov.my

BORANG PERMOHONAN PENAMBAHAN / PENUKARAN JENIS PERNIAGAAN / ALAMAT PREMIS / PAPAN IKLAN

ARAHAN : 1. SILA ISIKAN BORANG PERMOHONAN INI DENGAN LENGKAP, TERANG DAN

JELAS (HURUF BESAR) MENGGUNAKAN PEN BERDAKWAT HITAM ATAU BIRU SERTA KOSONGKAN MANA-MANA YANG TIDAK BERKENAAN

2. SILA TANDA ( / ) PADA PETAK YANG BERKENAAN

A) PERMOHONAN PENAMBAHAN LESEN PERNIAGAAN

B) PERMOHONAN PENAMBAHAN ALAMAT PERNIAGAAN

C) PERMOHONAN PENUKARAN ALAMAT PERNIAGAAN

D) PERMOHONAN PENAMBAHAN PAPAN IKLAN

E) PERMOHONAN PENUKARAN PAPAN IKLAN

SYARAT-SYARAT PERMOHONAN Kembalikan borang ini beserta dokumen-dokumen berikut:

Bil Senarai Dokumen Keperluan Semakan

PENAMBAHAN LESEN / ALAMAT PREMIS

1. Salinan Lesen Perniagaan MDKL

2. Salinan Perakuan Pendaftaran Perniagaan (ROB) (Borang D beserta maklumat perniagaan dan pemilik) (ALAMAT BAHARU)

3. Salinan Pendaftaran Syarikat (ROC) / Pertubuhan (ROS) (Borang 9, Borang 24 dan Borang 49) (ALAMAT BAHARU)

4. Salinan surat perjanjian @ kebenaran (JKKK/ sewa / MDKL / resit bayaran terkini) (ALAMAT BAHARU)

5. Salinan dokumen jual beli premis perniagaan (S & P) (ALAMAT BAHARU)

6. Lakaran pelan lokasi premis perniagaan (ALAMAT BAHARU)

7. Lakaran pelan lantai premis perniagaan (TERKINI)

8. Gambar premis perniagaan (ALAMAT BAHARU)

9. Lain-lain :

PENAMBAHAN / PENUKARAN PAPAN IKLAN

1. Lakaran Papan Iklan beserta ukuran

2. Pengesahan daripada Dewan Bahasa dan Pustaka (DBP)

3. Lain-lain :

1.0 BUTIRAN PEMOHON

1.1 Nama : …………………………............................………………….......................……

1.2 No.K/P : ………………...................................................................................................

1.3 Bangsa :

1.4 No. Pasport (jika ada) : .....………………….…………………………………...............

1.5 Alamat Kediaman : …….........………………………….........................………….................

............................................................................................................

1.6 No. Tel : .........………………........(R) ............................…….......(HP)

Melayu India

Cina Lain-lain: __________________

2

MDKL/JPKP/AM/L/390/PLPPI/B07-2017

1.0 BUTIRAN SYARIKAT

1.1 Nama Syarikat / Perniagaan : ..................................................................................

1.2 No. Pendaftaran Syarikat / Perniagaan : ..................................................................................

1.3 Alamat Perniagaan (LAMA) : ..................................................................................

...................................................................................

...................................................................................

1.4 Alamat Perniagaan (BAHARU) : ..................................................................................

...................................................................................

...................................................................................

1.5 No. Fail Lesen Perniagaan : ..................................................................................

1.6 Jenis Perniagaan : ..................................................................................

1.7 Masa Perniagaan :Dari : ................................... hingga .........................

1.8 No. Telefon : ..................................................................................

2.0 PREMIS

2.1 Status Premis : Sendiri Sewa

2.2 Jenis Premis :

2.3 Kedudukan Premis :

3.0 PAPAN IKLAN

BIL. UKURAN (METER) BIL. UNIT

JENIS

BERCAHAYA TIDAK BERCAHAYA

1.

2.

3.

PENGAKUAN PEMOHON

Dengan ini saya mengaku bahawa semua maklumat yang dinyatakan di dalam borang ini dan lampiran-lampiran yang disertakan adalah benar dan akan mematuhi segala bayaran serta syarat-syarat yang telah ditetapkan oleh Majlis Daerah Kuala Langat.

………………………………………….......… ……………. Tandatangan Pemohon & Cop Perniagaan Tarikh

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Disemak oleh : ………………………..........… Tarikh : ……………………

i. Rumah Kedai Tingkat No. :

ii. Kompleks Beli-belah Tingkat No. :

iii. Lain-lain (nyatakan) ........................ Tingkat No. :

i. Lot Tengah

ii. Lot Tepi

iii. Bersendirian