Upload
voxuyen
View
217
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
BORANG INI PERLU DIISI DALAM 2 SALINAN
BORANG PERMOHONANSKIM BANTUAN MATRIKULASI/ASASI YAYASAN SARAWAK
Terbuka kepada pelajar yang mengikuti pengajian di peringkat Matrikulasi/Asasi KementerianPendidikan Malaysia bagi Kemasukan Tahun 2004 di Pusat-Pusat Matrikulasi tempatan.Bantuan ini hanya diperuntukkan dengan kadar RM1,000.000 sahaja bagi menambah jumlahBiasiswa yang telah dibayai oleh Kementerian Pendidikan MalaysiaPermohonan adalah terhad dan kelulusan tertakluk kepada permohonan yang berjaya sahaja.
Bagi memudahkan proses permohonan, sila tanda ( ) dan kepilkan dalam kotak-kotak yangberkenaan dua (2) set salinan dokumen yang telah disahkan sahaja dengan mengikut susunan-susunan nombor seperti di bawah:
Letakan gambarBerukuran pasport
yang terkini
1. Surat Tawaran Kemasukan Matrikulasi 4 Sijil SPM & Tamat Sekolah
2 Sijil atau Resit Bayaran Pendaftaran 5. Kad Pengenalan & Sijil Lahir
3.
Slip Pendapatan Ibubapa/Borang JCukai Pendapatan
6
Tarikh Tutup
Surat Pengeshan pendapatan olehPenghulu/Pegawai Daerah jika tidakmempunyai slip gaji
Sila Ambil Perhatian:Borang yang tidak lengkap, tidak akan di proses dan dilayani.A. BUTIRAN PEMOHONNama (HURUF BESAR):
Alamat Pos: Alamat Tetap:
No Telefon No K/P Tarikh Lahir: Tempat Lahir:
Agama: Jantina: Keturunan: Bujang: Kahwin
B. BUTIRAN KURSUSNama Kursus:
Nama & Alamat Institusi
Tarikh Mula & Tamat Kursus: Tahun/Sesi Pengajian:
C. BUTIRAN KELAYAKAN AKADEMIK (SPM / SPVM)Sekolah Tahun Pangkat Agregat
D BUTIR-BUTIR PERIBADI IBUBAPA ATAU PENJAGAButiran Bapa / Penjaga Isteri / Isteri Penjaga
Nama
No Kad Pengenalan
Umur
Agama
Tarikh/Tempat Lahir
Keturunan
Hubungan
Alamat Pos
Pekerjaan
Majikan & Alamat
Telefon (R) (O) (R) (O)
E PENDAPATAN KELUARGA SEBULAN (Sila sertakan salinan gaji yang terakhir)
PENDAPATAN (Gaji Kasar) PERBELANJAAN
Bapa / Penjaga RM Persekolahan Anak-Anak RM
Isteri / isteri Penjaga RM Sarahidup RM
Pendapatan Lain RM Perbelanjaan Lain RM
JUMLAH RM JUMLAH RM
F TANGGUNGAN (Termasuk anak-anak yang belum bersekolah)
Nama(Tingkatan/Darjah) Umur Nama Sekolah Tajaan Biasiswa
G. PENGAKUAN DARIPADA PENJAGA YANG SAH (Legal Guardian)
Bahawasanya saya (Nama Penuh) … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … sebab
*Bapa/Ibu/Penjaga kepada pemohon … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .dengan ini mengesahkan
bahawa saya adalah bapa/ibu/penjaga yang sah kepada pemohon dan butir-butir mengenai pemohon dan saya
seperti di atas adalah benar.
Tarikh… … … … … … … … … . Tandatangan… … … … … … … .
H. SAKSI (Ketua Jabatan/Pegawai Kerajaan Kumpulan A/Pengetua Sekolah/Guru Besar/Ketua Kampung)
Nama Penuh Saksi
Alamat Saksi
No.K/P Pekerjaan Tarikh Tandatangan
I. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA
Saya mengesahkan bahawa butir-butir & dokumen-dokumen diatas telah disemak dan permohonan ini adalah
disokong/tidak disokong * untuk pertimbangan kerana telah/tidak* memenuhi syarat-syarat yang dikehendaki.
Catatan:
Tandatangan Pegawai:_______________________
Tarikh: _______________________
Status Permohonan: Lulus Tidak Lulus Jumlah Diluluskan:
Tandatangan Pegawai:________________________
Tarikh :________________________
©Hakcipta terpelihara Yayasan Sarawak