Embed Size (px)
Citation preview
SAR/BPM-MENTORING B02 (Pin.: 7)
MAC 2017
KOLEJ UNIVERSITI ISLAM ANTARABANGSA SELANGOR
BORANG PERSETUJUAN
MENTI MENYERTAI AKTIVITI LUAR MENTORING CONSENT FORM
PARTICIPATION IN MENTORING OUTDOOR ACTIVITIES
MAKLUMAT MENTI
NAMA MENTI : Mentee’s Name
NO. PELAJAR : Student’s matric No.
NO. KP/ PASSPOT : ID/ Passport No.
NO. TELEFON : Handphone No.
KURSUS PENGAJIAN : Course
FAKULTI/PUSAT : Faculty / Centre
NAMA PROGRAM : Name of Programme
NAMA MENTOR : Mentor’s Name
TARIKH & HARI PROGRAM : Date & Day Programme
TEMPAT : Venue
MAKLUMAT IBUBAPA/PENJAGA
NAMA IBUBAPA/PENJAGA : NO. TELEFON :
P Parent’s/Guardian’s Name Phone No.
ALAMAT RUMAH :
Home Address
AKUJANJI :
Saya mengakui bahawa segala maklumat berikut adalah benar dan sepanjang perjalanan program tersebut
adalah di bawah tanggungjawab sendiri. Pihak saya atau waris saya tidak akan mengambil sebarang tindakan
undang-undang ke atas pihak penganjur atau Kolej Universiti Islam Antarabangsa Selangor sekiranya
kecuaian tersebut disebabkan oleh saya.
Declaration:
I acknowledge that the following information is true. I am fully responsible upon any consequences resulted from the programme. In
relation to that, my family and I will not take any legal action towards the organizer of the programme or International Islamic
University College Selangor if it is caused by my own negligence.
TANDATANGAN MENTI : TANDATANGAN MENTOR :
Mentee’s Signature Mentor’s Signature
………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
THIS FIELD MUST BE STAMPED BY MENTOR Ruangan ini perlu dicop oleh Mentor
Untuk maklumat lanjut, sila emelkan kepada [email protected] atau hubungi sambungan 3543/3544/3545/3547
(Seksyen Alumni & Rundingcara). For more information, please email us at [email protected] or call ext. 3543/3544/3545/3547 (Consultation & Alumni Section).
