Borang Tuntutan Elaun Pertukaran Ke Luar Stesen Permohonan Sendiri Spk 16

8/17/2019 Borang Tuntutan Elaun Pertukaran Ke Luar Stesen Permohonan Sendiri Spk 16

1/5

LAMPIRAN ̀ A`(SPK 16/1994)

Borang Permohonan Bayaran Perpindahan dan Pertukaran Bagi Kes-Kes

Pertukaran Atas Permohonan Sendiri

BAHAGIAN 1

1. Nama: …………………………………………… No Fail Peribadi: ……………………………

. !a"#i"a: …………………………………………………………………………………………….

$. %ara& Per'ai"a": ……………………………………………………………………………….

4. No Kad Pe"*e"ala": +ar, : …………………………… Lama: ………………………….……

-. !aa#a": …………………………………………………………………………………………... red/Ka#e*ori/K,m0,la" ()2/Pa"*'a#/Lai"3lai" (Sa#a): ……………………..

6. S'im Per'idma#a": ………………………………………………………………………………

5. %em0o Per'idma#a" : ari: ………………………..… i"**a ……………………………..di e'ola #era'ir

7. %em0a# ber#,*a ebel,m: ………………………………………………………………………+er#,'ar da" alama#"8a ……………………………………………………………………...

9. %em0a# ber#,*a ele0a: ……………………………………………………………………….+er#,'ar da" alama#"8a ………………………………………………………………………

1. !ara' Ib, Peaba# ebel,m ber#,'ar de"*a" Ib, Peaba# ber#,'ar: …………………………

11. No r,,'a" ,ra# araa" 0er#,'ara" : ………………………………………………………..(Seali"a" ,ra# e"da'la dier#a'a")

1. Sa8a memoo" 0er#,'ara" a#a 'adar (N8a#a'a" ber'el,ar*a / b,a"*) : ………………

1$. +,#ir ;b,#ir 'el,ar*a :

a. Nama S,ami / I#eri : …………………………………………………………………………b. No. Kad Pe"*e"ala" : ………………………………………………………………………..


2/5

h. Ada'a ,ami / i#eri memb,a# 0ermoo"a" : * YA !I"AK*+a8ara" 0er0i"daa" da" 0er#,'ara"= ……………………………………………..…….

(!i'a >A er#a'a" do',me"3do',me" ber'ai#a")

14. +ebera0a 'ali 0er"a ber#,'ar dalam #em0o 0er'idma#a". N8a#a'a" #ari' da" #em0a#

0er#,'ara":

Kali

%ari' %em0a#

14.1 ………………….. …………………………………………………………...

14. ………………….. …………………………………………………………...

14.$ ………………….. …………………………………………………………...

14.4 ………………….. …………………………………………………………...

14.- ………………….. …………………………………………………………...

1-. Sebab3ebab 0er#,'ara":

Kera"a me"*i',# ,ami / i#eri 8a"* #ela ber#,'ar #erlebi da,l,%ari' 0er#,'ara" ,ami / i#eri : ………………………………………(Kepilkan surat arahan pertukaran)

%ela lama ber'idma# di 'aaa" id,0 ,a da" me"erima ba8ara"

I"e"#i& 0e"dalama". (Pek. Perkhid. Bil. 1/91)

Sebab3ebab 'eia#a" 0e*aai / ali 'el,ar*a (a"a' da" i#eri / ,ami)

(Kepilkan surat pengesahan dari Pegawai Perubatan Kerajaan)

Me"a*a ib, / ba0a 8a"* a'i# da" ,?,r er#a memerl,'a" 0e"a*aa"

Ra0i. (Kepilkan surat pengesahan dari Pegawai Perubatan Kerajaan)

Me","#,# 'adar 'el,ar*a 'era"a ………………………………………………

……………………………………………………………………………………..

16. Sebab3ebab 0er#,'ara" elai" dari 0ara 1- di a#a. (Sila gunakan lampiran berasingan jika tidak mencukupi )………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………


3/5

15. Sa8a me"*ea'a" ma'l,ma#3ma'l,ma# 8a"* di"8a#a'a" di a#a adala be"ar da"

a8a me"*a',i #ela ber0i"da r,ma 'era"a 0er#,'ara" i"i.

%ari' : ……………………………. …………………………………

Nama da" %a"da#a"*a" Pemoo"

333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333BAHAGIAN # (Diisi leh Pegawai !tasan Pemhn)

ia'a" baaa ma'l,ma#3ma'l,ma# 8a"* diberi'a" ole 0emoo"

adala dida0a#i bear.

"arikh # $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$..

"andatangan

Pengetua / Pegawai Pelajaran Daerah

dan %p &awatan

'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

BAHAGIAN 3 (Diisi leh Ketua &abatan ang meluluskan permhnan)

Permhnan baaran perpindahan ncik / Puan / %ik

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$.

*diluluskan / tidak diluluskan.

"arikh # $$$$$$$$$$.. $$$$$$$$$$$$$$$.

"andatangan

Ketua &abatan

+ta # *Ptng ang tidak berkenaan

$A%PI&AN B

P'NG'SAHAN !(N!(!AN P'&PIN"AHAN

Sa8a me"*a', baaa:

(a) %ida' a'a" memb,a# #,"#,#a" 0er0i"daa" / 0er#,'ara" dari aba#a" a8a.(b) %,"#,#a" #ela dib,a# ole i#eri / ,ami

@"


4/5

+er,mla: dari

%a"da#a"*a": Nama: No. K/P:

Alama#:

Sa8a a'a" baaa:

Pe*aai #ereb,# #ida' memb,a# #,"#,#a" 0er0i"daa" / 0er#,'ara" 8a"* ber'e"aa" dari

!aba#a" / +aa*ia"/ e'ola i"i.

%ari': %a"da#a"*a":

Nama Pe*aai: !aa#a":

Bo0 Rami:

!aba#a":

S'NA&AI S'%AK

BA()'& BAYA&AN SPK 11++,

P'&%HNAN K'$($(SAN BAYA&AN P'&PIN"AHAN "AN P'&!(KA&AN BAGI K'S-

K'S P'&!(KA&AN A!AS P'&%HNAN S'N"I&I

$A%PI&AN A SPK 11++,/

1. +CRAN P@RMCDCNAN +A>ARAN P@RPINADAN AN P@R%EKARAN

+AI K@S3K@S P@R%EKARAN A%AS P@RMCDCNAN S@NIRI


5/5

. SALINAN KA P@N@NALAN P@MCDCN

$. SALINAN SERA% P@R%EKARAN

4. SALINAN SI!IL NIKAD

-. SALINAN KA P@N@NALAN SEAMI/IS%@RI

6. SALINAN SERA% P@R%EKARAN SEAMI/IS%@RI

5. SALINAN SERA% +@RANAK/KA P@N@NALAN ANAK (1 %ADEN K@ +AAD)

7. SALINAN KA P@N@NALAN/P@RMI% CRAN A!I

9. $A%PI&AN B (P@N@SADAN SEAMI/IS%@RI %IAK M@NEN%E%)

SILA DAN%AR P@RMCDCNAN K@LELESAN +A>ARAN P@RPINADAN AN

P@R%EKARAN +AI K@S3K@S P@R%EKARAN A%AS P@RMCDCNAN S@NIRI K@ (NI!

P'&KHI"%A!AN

G P'&INGA!AN : APA%KAN %ANA%ANAN P@N@SADAN CKEM@N

SCKCNAN ARIPAA K@%EA !A+A%AN

Documents

Borang Tuntutan Elaun Pertukaran Ke Luar Stesen Permohonan Sendiri Spk 16