BORANG YANG PERLU DIISI - bpa.ums.edu.mybpa.ums.edu.my/SemakanUMS/semakan_prasiswazah/panduan/boran… · IKRAR BAHAWASANYA saya sebagai mahasiswa Universiti Malaysia Sabah BERIKRAR

BORANG - BORANG

YANG PERLU DIISI

IKRAR

BAHAWASANYA saya sebagai mahasiswa Universiti Malaysia Sabah BERIKRAR dan

MENGAKU bahawa saya akan :

Nama : .................................................................................................................... ..............

No. Kad Pengenalan : ........................................... Tandatangan : ....................................

No. Pelajar : ....................................................... Tarikh : .......................................... .......

UMS/HEP/01

MEMATUHI AKTA, PERLEMBAGAAN, STATUT, PERATURANDAN TATATERTIB YANG BERKUATKUASA DI UNIVERSITI INI.

MENCAPAI KECEMERLANGAN KESARJANAAN AKADEMIKDAN MEMPERTAHANKAN KEBEBASAN BERBUAT DEMIKIAN.

MENJADI WARGA YANG BERDISIPLIN DAN MENGUTAMAKANKUALITI DALAM PERLAKSANAAN AKTIVITI.

MENINGKATKAN MARTABAT DAN PRESTIJ UNIVERSITI INI DANBERBAKTI MENCAPAI KESEJAHTERAAN MASYARAKAT DAN NEGARA

IKRAR



Nama : .................................................................................................................... ..............



UMS/HEP/01





IKRAR



Nama : .................................................................................................................... ..............



UMS/HEP/01





* WAJIB DILENGKAPKAN OLEH PELAJAR muka 1/2

Nama (Huruf Besar) :

No. Kad Pengenalan : Semester : Satu

Ditawarkan Sekolah :

Program Pengajian :

Alamat Tetap :

No. Telefon Rumah : No. H/P :

Jantina : Bangsa :

Agama : Tarikh Lahir :TempatKelahiran(seperti dalamsijil kelahiran)

: Umur :

Nama Bapa/Penjaga(Huruf Besar) :

No. Kad Pengenalan : Pekerjaan :

Alamat Surat Menyurat :

No. Telefon : No. H/P :

Nama Waris* :

Perkerjaan : Pertalian :


No.telefon yang bolehdihubungi :

* Makluman: Nama saudara terdekat selain dari bapa/penjaga yang boleh dihubungi semasa waktu kecemasan

No.Pelajar

Sila LekatkanGambar

UMS/HEP/02

BORANG PEMERIKSAAN KESIHATAN PELAJAR

-BUTIRAN PERIBADI

Lelaki Perempuan

MAKLUMAT KELUARGA





Program Pengajian :

Alamat Tetap :


Jantina : Bangsa :


: Umur :





Nama Waris* :





No.Pelajar

Sila LekatkanGambar

UMS/HEP/02


-BUTIRAN PERIBADI

Lelaki Perempuan

MAKLUMAT KELUARGA





Program Pengajian :

Alamat Tetap :


Jantina : Bangsa :


: Umur :





Nama Waris* :





No.Pelajar

Sila LekatkanGambar

UMS/HEP/02


-BUTIRAN PERIBADI

Lelaki Perempuan

MAKLUMAT KELUARGA

Laporan X-RAY DADA

Nombor X-Ray

Sila isikan maklumat

KEADAAN TUBUH BADANTinggi (Height) cm

Berat Badan (Weight) kg

Kadar Nadi (Pulse) /min

Tekanan Darah (Blood Pressure)

Tandakan √ di kotak yang berkenaanBiasa Luarbiasa

(Normal) (Abnormal)Kulit (Skin)Paru-paru (Lung)Jantung (Heart)Abdomen (Abdomen)Gigi (Teeth)Telinga (Ear)Sistem Urat Saraf (Neuro System)Sistem Otot dan Rangka (Musculoskeletal System)

PEMERIKSAAN MATATanpa Kacamata/kanta lengkapBerkacamata/Kanta LengkapRabun Warna

PEMERIKSAAN AIR KENCING (Sila tandakan √ diruang berkenaan)

a. Glukos (Glucose) Ada Tiadab. Albumin Ada Tiadac. Darah (Blood/RBC) Ada Tiadad. Dadah (Drugs) Ada Tiadae. Kehamilan (Pregnancy) Ada Tiada

UJIAN PEMERIKSAAN KESIHATAN ( DIISI OLEH DOKTOR)

Laporan X-Ray:

Nota: Filem X-Ray perlu dibawa bersama semasa Pendaftaran Kolej Kediaman

User

Typewriter

User

Typewriter

User

Typewriter

Sila tandakan di kotak berkenaan

1. PENYAKITPernahkah anda mempunyai masalah/menerima rawatan bagipenyakit berikut ?

YA TIDAK YA TIDAK

Lelah (Asthma) Batuk Kering (Tuberculosis)

Sakit Jantung (Heart Disease) Darah Tinggi (High blood)

Kencing Manis (Diabetes) Penyakit buah pinggang(Kidney Disease)

Sawan (Fit) Penyakit Jiwa (Mental Illness)

Penyakit Kulit KronikBarah (Cancer) (Chronic Skin Disease)

Alahan Ubat/ Makanan Lain-lain penyakit kronik(Allergy to medicine/Food) (Other Chronic Disease)

Sila nyatakan penyakit sekiranya menghidap penyakit kronik :

2. PERAKUAN PELAJAR *

Saya ........................................................................................ No. Kad Pengenalan ............................

(Nama seperti tertera dalam kad pengenalan)

Dengan ini mengaku bahawa segala maklumat dinyatakan di atas adalah benar.

............................................................ .............................................( Tandatangan Pelajar ) Tarikh

* Hendaklah ditandatangani di hadapan pegawai perubatan

3. PERAKUAN PELAJAR (PEREMPUAN YANG MENGANDUNG LEBIH 6 BULAN) *

Saya ........................................................................................ No. Kad Pengenalan ............................

(Nama seperti tertera dalam kad pengenalan)

Dengan ini mengaku bahawa segala maklumat dinyatakan di atas adalah benar.

............................................................ .............................................( Tandatangan Pelajar ) Tarikh

* Hendaklah ditandatangani di hadapan pegawai perubatan

PERAKUAN KESIHATAN PELAJAR ( DI HADAPAN PEGAWAI PERUBATAN )

PENGESAHAN PEGAWAI PERUBATAN (SILA TANDAKAN ‘ ‘ PADARUANG BERKENAAN).

Saya ................................................................................................................................ ..........( Nama Pegawai Perubatan seperti yang tertera dalam kad pengenalan )

pemegang kad pengenalan ........................................................ mengakui bahawa saya

telah memeriksa pelajar ........................................................................................................(Nama calon seperti yang tertera dalam kad pengenalan)

dan mendapati pelajar ini :

Sihat dan tidak mempunyai apa-apa masalah kesihatan dan layak untuk belajardi Universiti Malaysia Sabah

Menghidap penyakit ringan dan sedang/sudah dirawat dan beliau layak untukmendaftar di Universiti Malaysia Sabah.

Penyakit : .........................................................

Rawatan : .........................................................

Tidak sihat dan dinasihatkan supaya mendapatkan rawatan lanjut sebelummendaftar di Universiti Malaysia Sabah.

..................................................................Tandatangan Pegawai Perubatan

Tarikh : ...................................................

.....................................................................

Cop Rasmi

Saya *(Nama ibu/bapa/Penjaga) .................................................................................... No. Kad

Pengenalan................................................................................................................... , Beralamat

....................................................................................................................... ............................

............................................................................................................................. .......... dengan inisecara rela hati membenarkan Universiti Malaysia Sabah bertindak sebagai “Next of kin” untukmenandatangani borang keizinan pembedahan bagi pihak saya jika berlaku apa-apa kemalanganatau kecederaan yang memerlukan pembedahan terhadap penama dibawah;

*Encik/Cik/Tuan/Puan (Nama Pelajar)

..................................................................................................................................................dan saya mengaku bahawa saya akan melepaskan atau membebaskan tanggungan UniversitiMalaysia Sabah dari sebarangan tuntutan sama ada daripada saya atau pihak-pihak lain sekiranyaberlaku apa-apa perkara, kesan atau akibat dari pembedahan tersebut.

Tandatangan : ................................................................

Nama : ................................................................

Hubungan dengan calon : ................................................................

No. Kad Pengenalan : ................................................................

Tarikh : ................................................................

Dihadapan : ................................................................

........................................ .....................................................................Tandatangan Saksi Nama Saksi

(seperti tertera dalam Kad pengenalan)


Jawatan Saksi : ..............................................................

Alamat: ...................................................................................................................................................

............................................................................................................................. .................................... Saksi hendaklah terdiri daripada salah seorang yang berikut:

1. Pegawai Daerah2. Penolong Pegawai Daerah3. Penghulu4. Pegawai Kerajaan, Pegawai Badan Berkanun atau Majlis Tempatan dalam

Kumpulan Pengurusan dan Profesional (Dahulunya Kumpulan A)5. Guru Besar6. Pegawai Pendidikan Daerah

*Potong mana yang tidak berkenaan

SURAT KEBENARAN PEMBEDAHAN

UMS/HEP/03



....................................................................................................................... ............................




Tandatangan : ................................................................

Nama : ................................................................



Tarikh : ................................................................

Dihadapan : ................................................................




Jawatan Saksi : ..............................................................

Alamat: ...................................................................................................................................................






UMS/HEP/03



....................................................................................................................... ............................




Tandatangan : ................................................................

Nama : ................................................................



Tarikh : ................................................................

Dihadapan : ................................................................




Jawatan Saksi : ..............................................................

Alamat: ...................................................................................................................................................






UMS/HEP/03

Saya bersetuju akan mematuhi etika dan tatatertib pelajar seperti yang ditetapkan didalam AUKU Universiti Malaysia Sabah dan berjanji akan patuh sepanjang tempohpengajian di Universiti Malaysia Sabah. Saya sedar bahawa jika saya melanggarperaturan etika berpakaian atau peraturan-peraturan lain yang telah ditetapkan olehpihak Universiti, pihak Universiti berhak mengambil sebarang tindakan yang sewajarnyaterhadap saya pada bila-bila masa sepanjang pengajian saya.

Nama : ..........................................................................................................................( Seperti tertera dalam kad pengenalan)

No. Kad Pengenalan : ......................................................................

Sekolah : ................................................................................................................(seperti dalam surat tawaran)

.....................................................(Tandatangan Pelajar)

Diperakukan Oleh:

Nama Ibu/Bapa/Penjaga : .................................................................................................

No. Kad Pengenalan : ..................................................................................................

Alamat :

............................................................ Tarikh: .............................................(Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga)

AKUJANJI ETIKA BERPAKAIAN

UMS/HEP/04






Diperakukan Oleh:



Alamat :



UMS/HEP/04






Diperakukan Oleh:



Alamat :



UMS/HEP/04

29

AKU JANJISaya……………………………………………………………………………………………………………………....................................................

No. Kad Pengenalan.....................................................................................................................dengan sesungguhnya dan sebenarnya berjanjibahawa saya akan mematuhi semua undang-undang, statut, peraturan-peraturan, kaedah-kaedah dan apa-apa arahan yang terpakai kepadapelajar-pelajar Universiti Malaysia Sabah (selepas daripada ini disebut “Universiti), yang dibuat dari semasa ke semasa sepanjang sayamenjadi pelajar Universiti. Maka dengan ini saya berjanji bahawa saya antara lain:

1. akan mematuhi subseksyen 15 (1) Akta Universiti dan Kolej Universiti 1971 [Akta 30]. Untuk tidak menjadi ahli, atau apa-apa carabersekutu dengan, mana-mana persatuan, parti politik, kesatuan sekerja atau apa-apa jua lain pertubuhan, badan atau kumpulan orang,sama ada atau tidak ianya ditubuhkan di bawah mana-mana undang-undang , sama ada ianya di dalam Universiti atau luar Universiti dansama ada ianya di dalam Malaysia atau di luar Malaysia, kecuali sebagaimana yang diperuntukkan oleh atau di bawah perlembagaanUniversiti, atau kecuali sebagaimana yang diluluskan terlebih dahulu secara bertulis oleh Naib Canselor.

2. akan mematuhi subseksyen 15(3) Akta Universiti dan Kolej Universiti 1971 untuk tidak menyatakan atau berbuat sesuatu yang bolehmentafsirkan sebagai menyatakan sokongan, simpati atau bangkangan terhadap mana-mana parti politik atau kesatuan sekerja atau sebagaimenyatakan sokongan atau simpati dengan mana-mana pertubuhan, badan atau kumpulan orang yang haram;

3. akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatatertib am sebagaimana yang dinyatakan dalam kaedah-kaedah Universiti Malaysia Sabah(Tatatertib Pelajar-pelajar [1991] termasuklah;

a. tidak akan melanggar peruntukan berhubungan dengan tatatertib am, yang antara lain termasuklah:

i. Tidak akan merosakkan atau memudaratkan kepentingan, kesejahteraan dan nama baik Universiti, mana-mana pelajar,kakitangan, pegawai atau pekerja Universiti.

ii. Tidak akan merosakkan atau memudaratkan ketenteraman atau keselamatan awam, moral, kesopanan atau tatertib; daniii. Tidak akan mencabuli apa-apa peruntukkan mana-mana undang-undang bertulis, sama ada di dalam atau di luar kampus.

b. peruntukan berkenaan dengan kehadiran dalam kuliah, sekatan tentang penggunaan teks kuliah dan plagiarisme;c. peruntukan berkenaan dengan peperiksaan dan kelakuan pelajar semasa peperiksaan dijalankan;d. peruntukan berkenaan dengan perhimpunan, penggunaan pembesar suara dan sepanduk;e. peruntukan berkenaan dengan kegiatan pelajar di luar kampus dan penglibatan pelajar dalam bidang pekerjaan;f. peruntukan berkenaan dengan larangan berjudi, minum minuman keras, berkelakuan tidak senonoh, memilikig. bahan lucah, memiliki dan menggunakan dadah dan racun; dan Peruntukan berkenaan dengan kebersihan di dalam kampus dan pakaian

pelajar.

4. akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatertib asrama sebagaimana yang dinyatakan dalam kaedah-kaedah Universiti MalaysiaSabah (Tatatertib Pelajar-pelajar) [1991]; dan

5. akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatertib lalu lintas jalan sebagaimana yang dinyatakan dalam kaedah-kaedah UniversitiMalaysia Sabah (Tatatertib Pelajar-pelajar) [1999]

Saya sesungguhnya faham bahawa sekiranya saya tidak mematuhi mana-mana peruntukan dalam undang-undang, statut, peraturan-peraturan,kaedah-kaedah atau arahan tersebut, maka tindakan boleh diambil ke atas saya menurut undang-undang , statut, peraturan-peraturan, kaedah-kaedah atau arahan berkenaan termasuklah disingkirkan daripada Universiti.

............................................................................................ .............................................................................................Tandatangan Tandatangan

Nama :______________________________________ Nama Saksi :_______________________________

No. Pelajar :_______________________________ Cop Rasmi :

Sekolah : _____________________________________ Tarikh :___________________________________

Documents

BORANG YANG PERLU DIISI - bpa.ums.edu.mybpa.ums.edu.my/SemakanUMS/semakan_prasiswazah/panduan/boran… · IKRAR BAHAWASANYA saya sebagai mahasiswa Universiti Malaysia Sabah BERIKRAR