Botulinumtoxin in der Dermatologie; Botulinum toxin in dermatology;

  • Published on
    23-Dec-2016

  • View
    229

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

  • Punkte sammeln auf...

    springermedizin.de/eAkademieTeilnahmemglichkeitenDieseFortbildungseinheitstehtIhnenalse.CMEunde.TutorialinderSpringerMedizine.AkademiezurVerfgung.e.CME:kostenfreieTeilnahmeimRahmendesjeweiligenZeitschriften-abonnements

    e.Tutorial:TeilnahmeimRahmendese.Med-Abonnements

    ZertifizierungDieseFortbildungseinheitistmit3CME-PunktenzertifiziertvonderLandesrzte-kammerHessenundderNordrheinischenAkademiefrrztlicheFort-undWeiter-bildungunddamitauchfrandererzte-kammernanerkennungsfhig.

    Hinweis fr Leser aus sterreichGemdemDiplom-Fortbildungs-Pro-gramm(DFP)dersterreichischenrzte-kammerwerdendieindere.AkademieerworbenenCME-Punktehierfr1:1alsfachspezifischeFortbildunganerkannt.

    Kontakt und weitere InformationenSpringer-Verlag GmbHSpringer Medizin KundenserviceTel. 0800 77 80 777E-Mail:kundenservice@springermedizin.de

    Hautarzt201465:133145DOI10.1007/s00105-013-2744-5Onlinepubliziert:14.Februar2014Springer-VerlagBerlinHeidelberg2014

    W.G. Philipp-DormstonHautzentrumKln(CologneDermatology)

    Botulinumtoxin in der DermatologieZusammenfassungDie Behandlung mit Botulinumtoxin (BTX) Typ A spielt in der Dermatologie in verschie-denen Indikationsgebieten eine zunehmende Rolle. Besonders verbreitet ist sie bei mimisch bedingten Falten im Rahmen der sthetischen Dermatologie dabei handelt es sich um die weltweit am hufigsten durchgefhrte Manahme zur Faltenreduktion. Aber auch in der ku-rativen Dermatologie ist BTX von zunehmender Bedeutung. BTX-Injektionen sind die effek-tivste, nichtoperative Therapie bei fokalen Hyperhidroseformen. Es werden wesentliche In-dikationen fr die Behandlung mimischer Falten mit BTX vorgestellt und die Therapie der Glabellafalten, fr die eine Zulassung besteht, detailliert besprochen. Auch die Behandlung der fokalen Hyperhidrose mit dem Schwerpunkt der Hyperhidrosis axillaris wird themati-siert. In der Hand des erfahrenen Therapeuten sind BTX-Injektionen bei geeigneter Indika-tion ein sehr sicheres und effektives Behandlungsverfahren mit bemerkenswerten Resultaten und sehr hoher Patientenzufriedenheit.

    SchlsselwrterBotulinumtoxin A Mimische Falten Glabella Hyperhidrose Rejuvenation

    CME ZertifizierteFortbildung

    Klaus Rschho

    ff, Sp

    ringe

    r Med

    izin

    RedaktionM.Meurer,DresdenS.Stnder,MnsterR.-M.Szeimies,Recklinghausen

    133Der Hautarzt 2 2014 |

  • CME

    Lernziele

    Nach Lektre dieses BeitragsF verstehen Sie den Wirkmechanismus und die medizinischen Grundlagen von BTX-A

    (Botulinumtoxin Typ A), F sind Sie in der Lage, geeignete Indikationen fr eine BTX-Therapie zu definieren,F knnen Sie nach Vertiefung Ihrer anatomischen Grundkenntnisse eine Glabellafalten-

    behandlung mit BTX durchfhren,F wissen Sie, wie eine Therapie der axillaren Hyperhidrose mit Onabotulinumtoxin durch-

    gefhrt wird.

    Hintergrund

    Seit dem ersten Einsatz von BTX zur Therapie mimischer Falten Anfang der 1990er Jahre nahm die Zahl der BTX-Behandlungen unentwegt zu [1]. Auch auerhalb der sthetik gibt es kaum eine medi-zinische Fachrichtung, in der diese Substanz nicht eingesetzt wird. In den ber 20 Jahren seiner bishe-rigen Anwendung berzeugte BTX [OnaBTX-Zulassung (Onabotulinumtoxin) in der Neurologie seit 1989], das jhrlich weltweit millionenfach Verwendung findet, durch seine extrem hohe Sicherheit.

    Auf dem Markt verfgbare Produkte

    Die drei auf dem deutschen Markt zugelassenen BTX-A-Formulierungen unterscheiden sich bezg-lich ihres Herstellungsprozesses sowie ihres Wirkverhaltens und sind, wie auch aus den behrdlichen Zulassungstexten hervorgeht, nicht gegeneinander austauschbar [2, 3]. Um Verwechslungen zu ver-meiden und ersichtlich zu machen, dass die unterschiedlichen Botulinumtoxine nicht gegeneinan-der austauschbar sind, wurden in den USA 2009 auf Veranlassung der FDA (Food and Drug Admi-nistration) neue Wirkstoffbezeichnungen, nmlichF Ona- (OnaBTX), FAbo- (AboBTX) und FIncobotulinumtoxin (IncoBTX),

    eingefhrt [4].Fr OnaBTX A und AboBTX A liegen die meisten Kurz- und Langzeitstudien sowie zahlreiche

    Konsensusempfehlungen vor [2, 5, 6, 7, 8, 9]. Auch die neue S1-Leitlinie sthetische Botulinum- toxin-Therapie basiert teilweise auf diesen Konsensuspublikationen, wenngleich diese im Literatur-verzeichnis der Leitlinie nur unvollstndig zitiert wurden [10].

    BTX findet in der Medizin weltweit in verschiedensten Fachgebieten jhrlich millionenfach Anwendung

    Ona-, Abo- und Incobotulinum- toxin sind nicht gegeneinander austauschbar

    Botulinum toxin in dermatology

    AbstractTreatment with botulinum toxin (BTX) type A has become increasingly important in various clini-cal areas in dermatology. Particularly popular is the therapy with BTX for hyperkinetic lines associ-ated with muscles of facial expression in aesthetic dermatology, which is the most frequent wrinkle treatment undertaken worldwide. Therapy with BTX also ranks high in curative dermatology. Injec-tions with BTX are the most effective nonoperative therapy for hyperhidrosis. Common indications for the treatment of hyperkinetic lines with BTX are presented in this publication. Therapy of glabel-lar lines, which has received regulatory approval, is presented in detail. In the second part, treatment of focal hyperhidrosis with emphasis on axillary hyperhidrosis is addressed. In the hand of the expe-rienced practitioner, treatment with BTX in a suitable area of indication is a very safe and effective procedure that leads to remarkable treatment results, associated with a very high patient satisfaction.

    KeywordsBotulinum toxins, type A SMimic wrinkles Glabella Hyperhidrosis Rejuvenation

    134 | Der Hautarzt 2 2014

  • CME

    Aus .Abb. 1 sind die in Deutschland auf dem Markt befindlichen BTX-A-Prparate im ber-blick ersichtlich. Alle hier aufgefhrten und in Europa zugelassenen BTX-Formulierungen sind fr die Behandlung der Glabellafalte zugelassen und zeichnen sich durch ihr hohes Sicherheitsprofil und ihre effektive Wirkweise aus.

    OnaBTX verfgt als einzige BTX-Formulierung ber eine Zulassung zur Behandlung der axil-laren Hyperhidrose. Die im Folgenden angegebenen Dosierungsangaben beziehen sich vor diesem Hintergrund auf OnaBTX-Einheiten. Ein exakter, wissenschaftlich belastbarer Umrechnungsfaktor zwischen den Einheiten (international units) von Ona,- Abo- und IncoBTX konnte noch nicht de-finiert werden.

    Wirkmechanismus

    BTX blockiert die Freisetzung des Neurotransmitters Azetylcholin an den prsynaptischen Nerven-endigungen und damit die Impulsbertragung vom Nerv zum Muskel [15]. Es besteht aus einer leich-ten (light chain) und einer schweren Kette (heavy chain), die ber eine Disulfidbrcke mitein-ander verbunden sind (.Abb. 2). Fr die Entfaltung der Wirkung sind 3 Schritte erforderlich [16]:

    Internalisierung

    Nach der Injektion bindet das Toxin mit Hilfe der H-Kette rasch und spezifisch an einen speziellen Rezeptor der cholinergen prsynaptischen Membran. Anschlieend wird es durch Endozytose mit-tels lysosomaler Vesikel der prsynaptischen Nervenendigung aufgenommen.

    Alle in Europa zugelassenen BTX-Formulierungen sind fr die Be-handlung der Glabellafalten zuge-lassen

    Abb. 18CharakteristikaderverschiedeneninDeutschlandzugelassenenBotulinumtoxineTypA(ReihenfolgenachZulassungsdatum),sth.sthetisch,DaDalton,med.medizinisch,s.SPC(summaryofproductcharacteristics)derjeweiligenPrparate.(Aus[11,12,13,14])

    Wirkstoname Onabotulinumtoxin Abobotulinumtoxin IncobotulinumtoxinBotox/Vistabel Dysport/Azzalure Xeomin/Bocouture

    Zulassung Glabella

    Zulassung Krhenfe

    Vistabel (2006)

    Vistabel (2013)

    Azzalure (2009) Bocouture (2009)

    Zulassung axillareHyperhidrosis

    Botox (2003)

    Hersteller/Vertrieb AllerganPharmaceuticals

    Ipsen/Galderma Lab. Merz Pharmaceuticals

    SerotypStamm HallRezeptor/Ziel SV2/SNAP-25Herstellungsprozess Ethanolprzipitation

    und KristallisationIonenaustausch Ionenaustausch und

    pH-Vernderung

    Komplexgre ca. 900 kDaHomogen

    500 kDaHeterogen

    150 kDaHomogen

    Proteingehalt (ng) 5 pro 100 U 4,35 pro 500 U 0,6 pro 100 UGehalt an humanemSerumalbumin (mg)

    0,5 pro 100 U 0,125 pro 500 U 1 pro 100 U

    Weitere Hilfsstoe NaCl (0,9 mg) Laktose (2,5 mg) Saccharose (5 mg)

    Stabilisierung Vakuumtrocknung Lyophilisierung LyophilisierungLsungsmittel Normale Salzlsung Normale Salzlsung Normale SalzlsungHerstellerspezischeEinheiten/Ampulle

    Botox 200,100Vistabel 50

    Dysport 500, 300Azzalure 125

    Xeomin 100Bocouture 50

    Anzahl publizierterStudien ("peer reviewed")

    2887 999 95

    Handelsnamemed./sth. Indikation

    A

    135Der Hautarzt 2 2014 |

  • CME

    DisulfidreduktionundTrennungderbeidenKetten

    Die Disulfidbrcke wird gespalten. Die leichte Kette, der eigentlich wirksame Teil des Toxins, wird durch Vermittlung der N-terminalen Hlfte der H-Kette durch die endosomale Membran ins Zyto-sol geschleust.

    ProteolytischeWirkungderleichtenKette

    Die L-Kette wirkt als zinkabhngige Endoprotease mit proteolytischer Aktivitt. Sie spaltet das Protein SNAP-25, einen Bestandteil des SNARE-Fusionskomplexes (SNARE: soluble N-ethylmal-eimide-sensitive-factor attachment receptor), an verschiedenen Stellen. Dadurch ist keine Fusion des azetylcholinhaltigen Vesikels mit der Membran mehr mglich und damit auch keine Freisetzung von Azetylcholin aus den cholinergen Nervenendigungen. Dies fhrt zur schlaffen Lhmung der be-troffenen Muskulatur.

    Die Wirkung der therapeutischen Applikation tritt frhestens 2472 h nach der Injektion ein, da diese Zeit erforderlich ist, um den synaptosomalen Prozess zu unterbrechen. Das Neurotoxin wird im Folgenden durch Proteasen abgebaut. Das fr die Exozytose notwendige Fusionsprotein SNAP-25 wird neu gebildet, sodass die Nervenenden ihre Funktionen etwa 3 Monate nach der De-nervierung durch BTX wiedererlangen. Bis zu diesem Zeitpunkt erfolgt die Remission der Synapse ber ein kollaterales Aussprossen des Axons. Dieser Prozess der Bildung neuer Nervenendigungen wird als Sprouting bezeichnet.

    Allgemeine Behandlungsvoraussetzungen

    Vor der Behandlung ist ein Patientengesprch erforderlich, in dem der Patientenwunsch und das gemeinsame sthetische Ziel definiert werden sollten. Fr dieses Gesprch muss gengend Zeit ein-geplant werden, seine Bedeutung wird auch in den aktuellen deutschen Konsensusempfehlungen be-tont [6]. Durch das Erreichen einer realistischen Erwartungshaltung knnen die Compliance und Zufriedenheit signifikant gesteigert werden.

    In einer gezielten Anamnese gilt es, absolute und relative Kontraindikationen sowie eventuel-le Vortherapien zu erfassen. Zudem sollte der Ausgangsbefund mittels Foto dokumentiert werden.

    Mgliche Nebenwirkungen und Schmerzen bei der Injektion sollten offen angesprochen werden. Auerdem sollte jeder Patient ber die Notwendigkeit regelmiger Wiederholungsbehandlun-gen informiert werden. Bei erstmaliger BTX-Behandlung empfiehlt es sich, einen Kontrolltermin mit eventueller Nachbehandlung nach 10 bis 14 Tagen anzubieten.

    Im Rahmen des Erstgesprchs sollte der Behandler auch beurteilen, ob es berhaupt sinnvoll ist, die vom Patienten gewnschte Indikation mit BTX zu behandeln, da die Patientenauswahl ganz ent-scheidend zum Behandlungserfolg beitrgt. So mssen die Falten primr eine muskulre Genese aufweisen. In diesem Kontext sei auf .Abb. 3 verwiesen, welche die mimische Gesichtsmuskula-tur im berblick zeigt.

    Laut Fachinformationen sind die 3 BTX-Prparate fr Patienten im Alter zwischen dem 18. und 65. Lebensjahr zugelassen. Eine Behandlung ist aber auch im hheren Lebensalter mglich und sinn-voll; allerdings liegen bei lteren Patienten oft andere, nichtmuskulr bedingte Faktoren, z. B. eine Elastose oder Fettdescensus vor, die eine Kombinationstherapie erfordern.

    Kontraindikationen

    Patienten mit den im Folgenden aufgefhrten absoluten Kontraindikationen drfen nicht behan-delt werden:Fbekannte Allergien auf einen der Inhaltsstoffe einschlielich Albumin,

    Die leichte Kette ist der eigentlich wirksame Teil des Toxins

    Etwa 3 Monate nach der Denervie-rung durch BTX erholen sich die Funktionen der betroffenen Ner-venenden

    Durch das Erreichen einer realisti-schen Erwartungshaltung knnen die Compliance und Zufriedenheit signifikant gesteigert werden

    Die Patientenauswahl trgt ganz entscheidend zum Behandlungs- erfolg bei

    Bei lteren Patienten liegen oft an-dere, nichtmuskulr bedingte Fak-toren vor, die eine Kombinations-therapie erfordern

    s

    NH2

    s

    L-Kette50kDa

    H-Kette100kDA COOH

    Abb. 29StrukturvonBotulinumto-xinTypA:L-KetteleichteKette,S-SDi-sulfidbrcke,H-KetteschwereKette

    136 | Der Hautarzt 2 2014

  • CME

    FInfektionen an der geplanten Einstichstelle,FSchwangerschaft und Stillzeit, obwohl in der Literatur beschriebene Daten nicht auf erhhte

    Komplikationen bei Schwangeren hinweisen [17],FVorliegen peripherer motorischer Neuropathien oder neuromuskulrer Dysfunktionen, z. B.

    Myasthenia gravis.

    Zu den relativen Kontraindikationen gehren Koagulopathien sowie die Einnahme von Antikoagu-lanzien. Nach erfolgter Abwgung und Aufklrung ber ein erhhtes Hmatomrisiko ist eine The-rapie jedoch in der Regel mglich. Patienten mit Zeichen der Dysmorphophobie sollten prinzipiell nicht behandelt werden.

    Praktisches Vorgehen

    Die verschiedenen BTX-Prparate werden als vakuumgetrocknetes Pulver in Glasampullen gelie-fert. Die Auflsung mittels NaCl erfolgt entsprechend der jeweiligen Fachinformation. Die fertige In-jektionslsung sollte innerhalb von 24 h nach Rekonstitution bei Lagerung zwischen 2 und 8C ver-braucht werden. Es knnen sowohl Spritzen mit integrierter als auch solche mit frei whlbarer Na-del verwendet werden. Der Einsatz von 1,0- oder 0,3-ml-Spritzen ist aufgrund der feinen Skalierung besonders empfehlenswert. Es sollten Nadeln von 30 oder 32 G zur Anwendung kommen, um eine mglichst atraumatische Injektion zu gewhrleisten. Vor der Behandlung muss die Haut desinfi-ziert werden. Eine topische Ansthesie ist in der Regel nicht erforderlich.

    Patienten mit Zeichen der Dysmor-phophobie sollten prinzipiell nicht behandelt werden

    Die fertige Injektionslsung sollte innerhalb von 24 h nach Rekonsti-tution bei Lagerung zwischen 2 und 8C verbraucht werden

    Abb. 38Gesichtsmuskeln.(Graphik:W.Philipp-Dormston,M.Grndl,2012;mitfreundl.Genehmigung)

    137Der Hautarzt 2 2014 |

  • CME

    Insbesondere bei weniger erfahrenen Therapeuten empfiehlt es sich, die Injektionspunkte mit einem Kajalstift anzuzeichnen, wobei ein Einstich unmittelbar durch die Markierung vermieden wer-den sollte, um eine iatrogene Pigmentverschleppung zu vermeiden. In der Regel sollten die Injektio-nen intramuskulr an der Stelle der strksten Muskelaktivitt (jedoch im entspannten Zustand) er-folgen. Der Einstichwinkel richtet sich nach der Muskeltiefe. Neueinsteiger sollten zunchst die be-whrten Indikationen, insbesondere die Behandlung der Glabellafalte, beherrschen, bevor sie sich schwierigeren Indikationen zuwenden.

    Komplikationen

    Die sthetische BTX-Therapie ist ein uerst sicheres und nebenwirkungsarmes Verfahren. Den-noch kann es zu injektionsbedingten Nebenwirkungen, unerwnschten Behandlungseffekten oder sehr selten auch zu echten Komplikationen kommen. Injektionsbedingte Nebenwirkungen sind sol-che, die primr mit der Injektion in Zusammenhang stehen und damit keine spezifische Nebenwir-...