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Punkte sammeln auf... springermedizin.de/ eAkademie Teilnahmemöglichkeiten Diese Fortbildungseinheit steht Ihnen  als e.CME und e.Tutorial in der Springer  Medizin e.Akademie zur Verfügung.  –   e.CME: kostenfreie Teilnahme im  Rahmen des jeweiligen Zeitschriften- abonnements –   e.Tutorial: Teilnahme im Rahmen des  e.Med-Abonnements Zertifizierung Diese Fortbildungseinheit ist mit 3 CME- Punkten zertifiziert von der Landesärzte- kammer Hessen und der Nord  rheinischen  Akademie für Ärztliche Fort- und Weiter- bildung und damit auch für   andere Ärzte- kammern anerkennungsfähig.   Hinweis für Leser aus Österreich Gemäß dem Diplom-Fortbildungs-Pro- gramm (DFP) der Österreichischen Ärzte- kammer werden die in der e.Akademie erworbenen CME-Punkte hierfür 1:1 als fachspezifische Fortbildung anerkannt. Kontakt und weitere Informationen Springer-Verlag GmbH Springer Medizin Kundenservice Tel. 0800 77 80 777 E-Mail: [email protected] Hautarzt 2014 · 65:133–145 DOI 10.1007/s00105-013-2744-5 Online publiziert: 14. Februar 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 W.G. Philipp-Dormston Hautzentrum Köln (Cologne Dermatology) Botulinumtoxin in der Dermatologie Zusammenfassung Die Behandlung mit Botulinumtoxin (BTX) Typ A spielt in der Dermatologie in verschie- denen Indikationsgebieten eine zunehmende Rolle. Besonders verbreitet ist sie bei mimisch bedingten Falten im Rahmen der ästhetischen Dermatologie – dabei handelt es sich um die weltweit am häufigsten durchgeführte Maßnahme zur Faltenreduktion. Aber auch in der ku- rativen Dermatologie ist BTX von zunehmender Bedeutung. BTX-Injektionen sind die effek- tivste, nichtoperative Therapie bei fokalen Hyperhidroseformen. Es werden wesentliche In- dikationen für die Behandlung mimischer Falten mit BTX vorgestellt und die Therapie der Glabellafalten, für die eine Zulassung besteht, detailliert besprochen. Auch die Behandlung der fokalen Hyperhidrose mit dem Schwerpunkt der Hyperhidrosis axillaris wird themati- siert. In der Hand des erfahrenen Therapeuten sind BTX-Injektionen bei geeigneter Indika- tion ein sehr sicheres und effektives Behandlungsverfahren mit bemerkenswerten Resultaten und sehr hoher Patientenzufriedenheit. Schlüsselwörter Botulinumtoxin A · Mimische Falten · Glabella · Hyperhidrose · Rejuvenation CME  Zertifizierte Fortbildung © Klaus Rüschhoff, Springer Medizin Redaktion M. Meurer, Dresden S. Ständer, Münster R.-M. Szeimies, Recklinghausen 133 Der Hautarzt 2 · 2014 |

Botulinumtoxin in der Dermatologie; Botulinum toxin in dermatology;

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ZertifizierungDiese Fortbildungseinheit ist mit 3 CME-Punkten zertifiziert von der Landesärzte-kammer Hessen und der Nord rheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiter-bildung und damit auch für  andere Ärzte-kammern anerkennungsfähig.  

Hinweis für Leser aus ÖsterreichGemäß dem Diplom-Fortbildungs-Pro-gramm (DFP) der Österreichischen Ärzte-kammer werden die in der e.Akademieerworbenen CME-Punkte hierfür 1:1 alsfachspezifische Fortbildung anerkannt.

Kontakt und weitere InformationenSpringer-Verlag GmbHSpringer Medizin KundenserviceTel. 0800 77 80 777E-Mail: [email protected]

Hautarzt 2014 · 65:133–145DOI 10.1007/s00105-013-2744-5Online publiziert: 14. Februar 2014© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

W.G. Philipp-DormstonHautzentrum Köln (Cologne Dermatology)

Botulinumtoxin in der DermatologieZusammenfassungDie Behandlung mit Botulinumtoxin (BTX) Typ A spielt in der Dermatologie in verschie-denen Indikationsgebieten eine zunehmende Rolle. Besonders verbreitet ist sie bei mimisch bedingten Falten im Rahmen der ästhetischen Dermatologie – dabei handelt es sich um die weltweit am häufigsten durchgeführte Maßnahme zur Faltenreduktion. Aber auch in der ku-rativen Dermatologie ist BTX von zunehmender Bedeutung. BTX-Injektionen sind die effek-tivste, nichtoperative Therapie bei fokalen Hyperhidroseformen. Es werden wesentliche In-dikationen für die Behandlung mimischer Falten mit BTX vorgestellt und die Therapie der Glabellafalten, für die eine Zulassung besteht, detailliert besprochen. Auch die Behandlung der fokalen Hyperhidrose mit dem Schwerpunkt der Hyperhidrosis axillaris wird themati-siert. In der Hand des erfahrenen Therapeuten sind BTX-Injektionen bei geeigneter Indika-tion ein sehr sicheres und effektives Behandlungsverfahren mit bemerkenswerten Resultaten und sehr hoher Patientenzufriedenheit.

SchlüsselwörterBotulinumtoxin A · Mimische Falten · Glabella · Hyperhidrose · Rejuvenation

CME  Zertifizierte Fortbildung

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RedaktionM. Meurer, DresdenS. Ständer, MünsterR.-M. Szeimies, Recklinghausen

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Lernziele

Nach Lektüre dieses BeitragsF  verstehen Sie den Wirkmechanismus und die medizinischen Grundlagen von BTX-A

(Botulinumtoxin Typ A), F  sind Sie in der Lage, geeignete Indikationen für eine BTX-Therapie zu definieren,F  können Sie nach Vertiefung Ihrer anatomischen Grundkenntnisse eine Glabellafalten-

behandlung mit BTX durchführen,F wissen Sie, wie eine Therapie der axillaren Hyperhidrose mit Onabotulinumtoxin durch-

geführt wird.

Hintergrund

Seit dem ersten Einsatz von BTX zur Therapie mimischer Falten Anfang der 1990er Jahre nahm die Zahl der BTX-Behandlungen unentwegt zu [1]. Auch außerhalb der Ästhetik gibt es kaum eine medi-zinische Fachrichtung, in der diese Substanz nicht eingesetzt wird. In den über 20 Jahren seiner bishe-rigen Anwendung überzeugte BTX [OnaBTX-Zulassung (Onabotulinumtoxin) in der Neurologie seit 1989], das jährlich weltweit millionenfach Verwendung findet, durch seine extrem hohe Sicherheit.

Auf dem Markt verfügbare Produkte

Die drei auf dem deutschen Markt zugelassenen BTX-A-Formulierungen unterscheiden sich bezüg-lich ihres Herstellungsprozesses sowie ihres Wirkverhaltens und sind, wie auch aus den behördlichen Zulassungstexten hervorgeht, nicht gegeneinander austauschbar [2, 3]. Um Verwechslungen zu ver-meiden und ersichtlich zu machen, dass die unterschiedlichen Botulinumtoxine nicht gegeneinan-der austauschbar sind, wurden in den USA 2009 auf Veranlassung der FDA („Food and Drug Admi-nistration“) neue Wirkstoffbezeichnungen, nämlichF   Ona- (OnaBTX), F  Abo- (AboBTX) und F  Incobotulinumtoxin (IncoBTX),

eingeführt [4].Für OnaBTX A und AboBTX A liegen die meisten Kurz- und Langzeitstudien sowie zahlreiche

Konsensusempfehlungen vor [2, 5, 6, 7, 8, 9]. Auch die neue S1-Leitlinie „Ästhetische Botulinum- toxin-Therapie“ basiert teilweise auf diesen Konsensuspublikationen, wenngleich diese im Literatur-verzeichnis der Leitlinie nur unvollständig zitiert wurden [10].

BTX findet in der Medizin weltweit in verschiedensten Fachgebieten jährlich millionenfach Anwendung

Ona-, Abo- und Incobotulinum- toxin sind nicht gegeneinander austauschbar

Botulinum toxin in dermatology

AbstractTreatment with botulinum toxin (BTX) type A has become increasingly important in various clini-cal areas in dermatology. Particularly popular is the therapy with BTX for hyperkinetic lines associ-ated with muscles of facial expression in aesthetic dermatology, which is the most frequent wrinkle treatment undertaken worldwide. Therapy with BTX also ranks high in curative dermatology. Injec-tions with BTX are the most effective nonoperative therapy for hyperhidrosis. Common indications for the treatment of hyperkinetic lines with BTX are presented in this publication. Therapy of glabel-lar lines, which has received regulatory approval, is presented in detail. In the second part, treatment of focal hyperhidrosis with emphasis on axillary hyperhidrosis is addressed. In the hand of the expe-rienced practitioner, treatment with BTX in a suitable area of indication is a very safe and effective procedure that leads to remarkable treatment results, associated with a very high patient satisfaction.

KeywordsBotulinum toxins, type A · SMimic wrinkles · Glabella · Hyperhidrosis · Rejuvenation

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Aus . Abb. 1 sind die in Deutschland auf dem Markt befindlichen BTX-A-Präparate im Über-blick ersichtlich. Alle hier aufgeführten und in Europa zugelassenen BTX-Formulierungen sind für die Behandlung der Glabellafalte zugelassen und zeichnen sich durch ihr hohes Sicherheitsprofil und ihre effektive Wirkweise aus.

OnaBTX verfügt als einzige BTX-Formulierung über eine Zulassung zur Behandlung der axil-laren Hyperhidrose. Die im Folgenden angegebenen Dosierungsangaben beziehen sich vor diesem Hintergrund auf OnaBTX-Einheiten. Ein exakter, wissenschaftlich belastbarer Umrechnungsfaktor zwischen den Einheiten („international units“) von Ona,- Abo- und IncoBTX konnte noch nicht de-finiert werden.

Wirkmechanismus

BTX blockiert die Freisetzung des Neurotransmitters  Azetylcholin an den präsynaptischen Nerven-endigungen und damit die Impulsübertragung vom Nerv zum Muskel [15]. Es besteht aus einer leich-ten („light chain“) und einer schweren Kette („heavy chain“), die über eine Disulfidbrücke mitein-ander verbunden sind (. Abb. 2). Für die Entfaltung der Wirkung sind 3 Schritte erforderlich [16]:

Internalisierung

Nach der Injektion bindet das Toxin mit Hilfe der H-Kette rasch und spezifisch an einen speziellen Rezeptor der cholinergen präsynaptischen Membran. Anschließend wird es durch Endozytose mit-tels lysosomaler Vesikel der präsynaptischen Nervenendigung aufgenommen.

Alle in Europa zugelassenen BTX-Formulierungen sind für die Be-handlung der Glabellafalten zuge-lassen

Abb. 1 8 Charakteristika der verschiedenen in Deutschland zugelassenen Botulinumtoxine Typ A (Reihenfolge nach Zulassungsdatum), ästh. ästhetisch, Da Dalton, med. medizinisch, s. SPC („summary of product characteristics“) der jeweiligen Präparate. (Aus [11, 12, 13, 14])

Wirksto�name Onabotulinumtoxin Abobotulinumtoxin IncobotulinumtoxinBotox®/Vistabel® Dysport®/Azzalure® Xeomin®/Bocouture®

Zulassung Glabella

Zulassung Krähenfüße

Vistabel® (2006)

Vistabel® (2013)

Azzalure® (2009) Bocouture® (2009)

Zulassung axillareHyperhidrosis

Botox® (2003) Ø Ø

Ø Ø

Hersteller/Vertrieb AllerganPharmaceuticals

Ipsen/Galderma Lab. Merz Pharmaceuticals

SerotypStamm HallRezeptor/Ziel SV2/SNAP-25Herstellungsprozess Ethanolpräzipitation

und KristallisationIonenaustausch Ionenaustausch und

pH-Veränderung

Komplexgröße ca. 900 kDaHomogen

≤ 500 kDaHeterogen

150 kDaHomogen

Proteingehalt (ng) 5 pro 100 U 4,35 pro 500 U 0,6 pro 100 UGehalt an humanemSerumalbumin (mg)

0,5 pro 100 U 0,125 pro 500 U 1 pro 100 U

Weitere Hilfssto�e NaCl (0,9 mg) Laktose (2,5 mg) Saccharose (5 mg)

Stabilisierung Vakuumtrocknung Lyophilisierung LyophilisierungLösungsmittel Normale Salzlösung Normale Salzlösung Normale SalzlösungHerstellerspezi�scheEinheiten/Ampulle

Botox® 200,100Vistabel® 50

Dysport® 500, 300Azzalure® 125

Xeomin® 100Bocouture® 50

Anzahl publizierterStudien ("peer reviewed")

2887 999 95

Handelsnamemed./ästh. Indikation

A

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Disulfidreduktion und Trennung der beiden Ketten

Die Disulfidbrücke wird gespalten. Die leichte Kette, der eigentlich wirksame Teil des Toxins, wird durch Vermittlung der N-terminalen Hälfte der H-Kette durch die endosomale Membran ins Zyto-sol geschleust.

Proteolytische Wirkung der leichten Kette

Die L-Kette wirkt als  zinkabhängige Endoprotease mit proteolytischer Aktivität. Sie spaltet das Protein SNAP-25, einen Bestandteil des SNARE-Fusionskomplexes (SNARE: „soluble N-ethylmal-eimide-sensitive-factor attachment receptor“), an verschiedenen Stellen. Dadurch ist keine Fusion des azetylcholinhaltigen Vesikels mit der Membran mehr möglich und damit auch keine Freisetzung von Azetylcholin aus den cholinergen Nervenendigungen. Dies führt zur schlaffen Lähmung der be-troffenen Muskulatur.

Die Wirkung der therapeutischen Applikation tritt frühestens 24–72 h nach der Injektion ein, da diese Zeit erforderlich ist, um den synaptosomalen Prozess zu unterbrechen. Das Neurotoxin wird im Folgenden durch Proteasen abgebaut. Das für die Exozytose notwendige Fusionsprotein SNAP-25 wird neu gebildet, sodass die Nervenenden ihre Funktionen etwa 3 Monate nach der De-nervierung durch BTX wiedererlangen. Bis zu diesem Zeitpunkt erfolgt die Remission der Synapse über ein kollaterales Aussprossen des Axons. Dieser Prozess der Bildung neuer Nervenendigungen wird als Sprouting bezeichnet.

Allgemeine Behandlungsvoraussetzungen

Vor der Behandlung ist ein Patientengespräch erforderlich, in dem der Patientenwunsch und das gemeinsame ästhetische Ziel definiert werden sollten. Für dieses Gespräch muss genügend Zeit ein-geplant werden, seine Bedeutung wird auch in den aktuellen deutschen Konsensusempfehlungen be-tont [6]. Durch das Erreichen einer realistischen Erwartungshaltung können die Compliance und Zufriedenheit signifikant gesteigert werden.

In einer gezielten Anamnese gilt es, absolute und relative Kontraindikationen sowie eventuel-le Vortherapien zu erfassen. Zudem sollte der Ausgangsbefund mittels Foto dokumentiert werden.

Mögliche Nebenwirkungen und Schmerzen bei der Injektion sollten offen angesprochen werden. Außerdem sollte jeder Patient über die Notwendigkeit regelmäßiger Wiederholungsbehandlun-gen informiert werden. Bei erstmaliger BTX-Behandlung empfiehlt es sich, einen Kontrolltermin mit eventueller Nachbehandlung nach 10 bis 14 Tagen anzubieten.

Im Rahmen des Erstgesprächs sollte der Behandler auch beurteilen, ob es überhaupt sinnvoll ist, die vom Patienten gewünschte Indikation mit BTX zu behandeln, da die Patientenauswahl ganz ent-scheidend zum Behandlungserfolg beiträgt. So müssen die Falten primär eine muskuläre Genese aufweisen. In diesem Kontext sei auf . Abb. 3 verwiesen, welche die mimische Gesichtsmuskula-tur im Überblick zeigt.

Laut Fachinformationen sind die 3 BTX-Präparate für Patienten im Alter zwischen dem 18. und 65. Lebensjahr zugelassen. Eine Behandlung ist aber auch im höheren Lebensalter möglich und sinn-voll; allerdings liegen bei älteren Patienten oft andere, nichtmuskulär bedingte Faktoren, z. B. eine Elastose oder Fettdescensus vor, die eine Kombinationstherapie erfordern.

Kontraindikationen

Patienten mit den im Folgenden aufgeführten absoluten Kontraindikationen dürfen nicht behan-delt werden:F  bekannte Allergien auf einen der Inhaltsstoffe einschließlich Albumin,

Die leichte Kette ist der eigentlich wirksame Teil des Toxins

Etwa 3 Monate nach der Denervie-rung durch BTX erholen sich die Funktionen der betroffenen Ner-venenden

Durch das Erreichen einer realisti-schen Erwartungshaltung können die Compliance und Zufriedenheit signifikant gesteigert werden

Die Patientenauswahl trägt ganz entscheidend zum Behandlungs- erfolg bei

Bei älteren Patienten liegen oft an-dere, nichtmuskulär bedingte Fak-toren vor, die eine Kombinations-therapie erfordern

s

NH2

s

L-Kette50kDa

H-Kette100kDA COOH

Abb. 2 9 Struktur von Botulinumto-xin Typ A: L-Kette leichte Kette, S-S Di-sulfidbrücke, H-Kette schwere Kette

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F  Infektionen an der geplanten Einstichstelle,F  Schwangerschaft und Stillzeit, obwohl in der Literatur beschriebene Daten nicht auf erhöhte

Komplikationen bei Schwangeren hinweisen [17],F  Vorliegen peripherer motorischer Neuropathien oder neuromuskulärer Dysfunktionen, z. B.

Myasthenia gravis.

Zu den relativen Kontraindikationen gehören Koagulopathien sowie die Einnahme von Antikoagu-lanzien. Nach erfolgter Abwägung und Aufklärung über ein erhöhtes Hämatomrisiko ist eine The-rapie jedoch in der Regel möglich. Patienten mit Zeichen der Dysmorphophobie sollten prinzipiell nicht behandelt werden.

Praktisches Vorgehen

Die verschiedenen BTX-Präparate werden als vakuumgetrocknetes Pulver in Glasampullen gelie-fert. Die Auflösung mittels NaCl erfolgt entsprechend der jeweiligen Fachinformation. Die fertige In-jektionslösung sollte innerhalb von 24 h nach Rekonstitution bei Lagerung zwischen 2 und 8°C ver-braucht werden. Es können sowohl Spritzen mit integrierter als auch solche mit frei wählbarer Na-del verwendet werden. Der Einsatz von 1,0- oder 0,3-ml-Spritzen ist aufgrund der feinen Skalierung besonders empfehlenswert. Es sollten Nadeln von 30 oder 32 G zur Anwendung kommen, um eine möglichst atraumatische Injektion zu gewährleisten. Vor der Behandlung muss die Haut desinfi-ziert werden. Eine topische Anästhesie ist in der Regel nicht erforderlich.

Patienten mit Zeichen der Dysmor-phophobie sollten prinzipiell nicht behandelt werden

Die fertige Injektionslösung sollte innerhalb von 24 h nach Rekonsti-tution bei Lagerung zwischen 2 und 8°C verbraucht werden

Abb. 3 8 Gesichtsmuskeln. (Graphik: W. Philipp-Dormston, M. Gründl, 2012; mit freundl. Genehmigung)

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Insbesondere bei weniger erfahrenen Therapeuten empfiehlt es sich, die Injektionspunkte mit einem Kajalstift anzuzeichnen, wobei ein Einstich unmittelbar durch die Markierung vermieden wer-den sollte, um eine iatrogene Pigmentverschleppung zu vermeiden. In der Regel sollten die Injektio-nen intramuskulär an der Stelle der stärksten Muskelaktivität (jedoch im entspannten Zustand) er-folgen. Der Einstichwinkel richtet sich nach der Muskeltiefe. Neueinsteiger sollten zunächst die be-währten Indikationen, insbesondere die Behandlung der Glabellafalte, beherrschen, bevor sie sich schwierigeren Indikationen zuwenden.

Komplikationen

Die ästhetische BTX-Therapie ist ein äußerst sicheres und nebenwirkungsarmes Verfahren. Den-noch kann es zu injektionsbedingten Nebenwirkungen, unerwünschten Behandlungseffekten oder sehr selten auch zu echten Komplikationen kommen. Injektionsbedingte Nebenwirkungen sind sol-che, die primär mit der Injektion in Zusammenhang stehen und damit keine spezifische Nebenwir-kung des Präparats darstellen. Dazu gehören Einstichschmerzen und Hämatome an der Einstich-stelle. Allgemeine oder systemische Komplikationen sind eine Seltenheit.

Regionale unerwünschte Behandlungseffekte sind eine zu schwache bzw. zu starke Ruhigstel-lung der Zielmuskulatur oder eine unerwünschte Wirkung auf angrenzende Muskeln. Gerade Anfän-ger sollten vorsichtig und eher unterdosiert behandeln. Grundsätzlich ist zu beachten, dass eine ge-wisse Restmimik erhalten bleibt. Maskenartige Gesichter, sog. „frozen faces“, infolge zu hoher Do-sierungen sind unbedingt zu vermeiden. Regionsspezifische Komplikationen können je nach Indi-kationen stark divergieren und sind im Einzelnen zu beachten.

Besonders für eine BTX-Therapie geeignete Regionen

Glabella

Glabellafalten, umgangssprachlich häufig als Zornesfalte bezeichnet, sind sehr gut für eine BTX-The-rapie geeignet und auch deren häufigster Einsatzbereich.

Die Injektionen sollten intramusku-lär an der Stelle der stärksten Mus-kelaktivität im entspannten Zu-stand erfolgen

Allgemeine oder systemische Kom-plikationen sind eine Seltenheit

Abb. 4 9 Injektionsschemata, schwarze Punkte Glabella; rote Punk-te Stirnfalten; blaue Punkte Perior-bitalregion, weitere Erläuterungen s. Text. (Graphik: W. Philipp-Dorm-ston, M. Gründl, 2012; mit freundl. Genehmigung)

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Anatomische Zielmuskeln dieser Region sind der M. corrugator supercilii (Corrugatur), der M. procerus (Procerus) und der M. depressor supercilli/medialer Anteil des M. orbicularis oculi. Das Standardinjektionsschema besteht aus 5 Punkten, wobei pro Injektionspunkt 4 IE OnaBTX (s. auch Herstellerfachinformationen zu Ona,- Abo- und IncoBTX) verabreicht werden (Injektionsschema s. . Abb. 4, schwarze Punkte). Variationen können nach individuellem Muskelzug und Stärke er-forderlich sein, im Allgemeinen wird bei der Behandlung von Männern eine höhere Dosis benötigt.

Bei sämtlichen Injektionen müssen neben den zweidimensionalen Injektionsschemata auch die Tiefe und Gewebeschicht der Zielmuskulatur berücksichtigt werden. So ist der mediale Injektions-punkt des Corrugators wesentlich tiefer zu wählen (profunder Anteil) als im superfizielleren late-ralen Teil. Vor diesem Hintergrund ersetzt das theoretische Studium nicht die Teilnahme an anato-mischen Präparationskursen, Hospitationen oder Hands-on-Trainings, welche in jedem Fall absol-viert werden sollten.

Der Behandlungseffekt hält etwa 4 bis 6 Monate an. . Abb. 5 zeigt ein Behandlungsbeispiel.Eine sehr seltene, aber mögliche Komplikation bei der Behandlung im Bereich der Glabella ist die

Lidptosis. Um diese zu verhindern, sind tiefe Injektionen am Orbitarand zu vermeiden, da es bei einer Durchbrechung des Septum orbitale zu einer Diffusion in den M. levator palpebrae superioris kom-men kann. Die Injektionsrichtung sollte zudem nicht abwärts in Richtung Orbita gewählt werden.

Mit folgenden Praxistipps können unerwünschte Behandlungseffekte im Bereich der Glabella vermieden werden:F  Vor der Injektion sind eine genaue Inspektion und Palpation der Muskulatur in Ruhe und An-

spannung zur Feststellung der Muskelkraft sinnvoll.F  Weisen die Falten bereits eine statische Komponente auf, ist mit BTX keine vollständige Falten-

glättung zu erwarten. Solche Restfalten können bei Bedarf in einem zweiten Behandlungsschritt mit einem Hyaluronsäure-Filler korrigiert werden.

F  Die vorbestehende Brauenposition muss stets beachtet werden, da die Glabellabehandlung hier-auf einen Einfluss hat.

F  Besteht bereits vor der Behandlung eine stärkere Kinese des M. nasalis, sollte dieser mit behan-delt werden, da es anderenfalls zu einer kompensatorischen Verstärkung der Nasenfalten kom-men kann.

Die Behandlung der Glabellafalten mit BTX wurde erstmalig vor 22 Jahren publiziert und gilt als Goldstandard [1, 18]. Die erste Zulassung in Deutschland erfolgte im Januar 2006 für das Präparat Vistabel®. In der Literatur gibt es zahlreiche Belege für die Effektivität der Therapie und die damit einhergehende Patientenzufriedenheit [18, 19]. Zudem ist belegt, dass BTX prophylaktisch bezüg-lich der Entwicklung der statischen Komponente der Glabellafalten wirkt [20].

Das Standardinjektionsschema zur Behandlung von Glabellafalten be-steht aus 5 Punkten, in die jeweils 4 IE OnaBTX injiziert werden

Bei sämtlichen Injektionen sind die zweidimensionalen Injektionssche-mata sowie die Tiefe und Gewebe-schicht der Zielmuskulatur zu be-rücksichtigen

Eine sehr seltene, aber mögliche Komplikation bei der Behandlung der Glabellafalte ist die Lidptosis

Die Behandlung der Glabellafalten mit BTX gilt als Goldstandard

Abb. 5 7 Behandlung der Glabella-falte, oben Zustand in Anspannung vor der Injektion, unten Zustand in 

Anspannung 3 Tage nach der Be-handlung

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Stirnfalten

Horizontale Stirnfalten, umgangssprachlich meist als Sorgenfalten bezeichnet, eignen sich gut für die BTX-Therapie. Allerdings setzt die Injektion eine gewisse Erfahrung voraus. Anatomischer Zielmus-kel dieser Region ist der M. frontalis bzw. der Venter frontalis des M. occipitofrontalis. Für ein gleich-mäßiges Behandlungsergebnis werden 5 Punkte horizontal über die Stirnmitte verteilt (Injektions-schema s. . Abb. 4, rote Punkte). Bei Menschen mit hoher Stirn oder starker Muskelaktivität sind zusätzlich zu dem abgebildeten Schema 2 oder mehr Punkte zwischen Haaransatz und der horizon-talen Linie möglich. Dabei darf die geplante Gesamtdosis nicht überschritten werden.

Mögliche Komplikationen der Behandlung der Stirnfalten sind eine Brauenptosis, d. h. das Her-absinken der Augenbrauen, oder ein Anheben des lateralen Anteils der Augenbraue, die sog. Spock-Augenbraue.

Zur Vermeidung unerwünschter Behandlungseffekte im Bereich der Stirnfalten sollten folgende Regeln berücksichtigt werden:F  Bei vorbestehender Brauenptosis (häufig physiologisch bei Männern) sollte auf einen ausrei-

chenden Abstand der Frontalisinjektionen zum oberen Orbitarand geachtet werden. Je nach Ausprägung der Ptosis kann es sinnvoll sein auf eine BTX-Therapie der Stirn zu verzichten.

F  Injektionspunkte dürfen nicht zu stark zentralisiert werden, da sonst der laterale Anteil des M. frontalis die Braue nach oben zieht (Spock-Augenbraue oder Mephistozeichen).

Oft ist empfehlenswert, die horizontalen Stirnfalten zeitgleich mit den vertikalen Glabellafalten zu behandeln, da es so zu einer ausgewogeneren Balance der nach kranial und kaudal ziehenden Mus-kelvektoren kommt. Auch in der Literatur finden sich Belege dafür, dass die zeitgleiche Behandlung beider Regionen zu einem harmonischeren Gesamtergebnis führt [21].

Periorbitale Falten

Die sog. Krähenfüße lassen sich sehr gut mit BTX behandeln [21]. Eine Zulassung besteht bei dieser periokkularen Indikation ausschließlich für OnaBTX [22].

Anatomischer Zielmuskel dieser Region ist der M. orbicularis oculi. Das Standardinjektionssche-ma besteht aus 3 Injektionspunkten in den lateralen Teil des M. orbicularis oculi ungefähr 1,5–2,0 cm vom lateralen Augenwinkel entfernt (Injektionsschema s. . Abb. 4, blaue Punkte), was auch der Do-sisfindungsstudie mit OnaBTX (Vistabel®) in dieser Indikation entspricht [22]. Es sollte sehr ober-flächlich injiziert werden.

Insgesamt ist der Behandlungseffekt von BTX am Auge im Vergleich zu anderen Regionen von kürzerer Dauer – er beträgt etwa 3,5 bis 4,5 Monate – worüber die Patienten vor der Behandlung auf-geklärt werden sollten.

Folgende Punkte sollten berücksichtigt werden:F  Um eine Hämatombildung zu vermeiden, sollte auf den Verlauf oberflächlicher Venen geachtet

und oberflächlich injiziert werden.F  In diesem Bereich ist Kühlen nach der Behandlung besonders empfehlenswert. Sollte ein Gefäß

tangiert worden sein, ist es ratsam, für 1–2 min einen punktuellen Druck zur Hämatomprophy-laxe auszuüben.

F  Sicherheitshalber sollte die Injektionsrichtung mit der Nadel vom Auge weg bevorzugt werden, nicht zuletzt wegen unerwarteter Bewegungen des Patienten.

Weitere Indikationsgebiete für die Behandlung mit OnaBTX-A

Eine weitere, sehr wirksame, aber nur für erfahrene Anwender geeignete Indikation ist die Korrek-tur der Augenbraue [23].

Auch im mittleren und unteren Gesichtsbereich gibt es zahlreiche und in der täglichen Praxis häufig gestellte Indikationen für den Einsatz von BTX. Dazu gehört die Behandlung der Perioral-falten, des Zahnfleischlächelns, der Kinnregion, der Marionettenfalten und des Platysmas. Eine me-dizinische Indikation besteht zudem bei Bruxismus, bei dem in den M. masseter injiziert wird. Da-rüber hinaus kann durch die Behandlung einer Masseterhypertrophie eine eckige Gesichtsform zu

Bei Menschen mit hoher Stirn oder starker Muskelaktivität kann das 5-Punkte-Schema unter Einhaltung der Gesamtdosis um ≥2 Punkte er-weitert werden

Die zeitgleiche Behandlung der Gla-bella- und der Stirnfalten führt zu einem harmonischeren Gesamt-ergebnis

Das Standardinjektionsschema der Behandlung von Periorbitalfalten beinhaltet 3 Injektionspunkte in den lateralen Teil des M. orbicula-ris oculi

Auch im mittleren und unteren Ge-sichtsbereich gibt es zahlreiche und in der täglichen Praxis häufig ge-stellte Indikationen für den Einsatz von BTX

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einer ovalen abgemildert werden (Konturierung des sog. Square-Face-Syndroms; [24]). Zu den zahl-reichen anderen Indikationsgebieten für BTX sei auf weiterführende Literatur verwiesen [6, 7, 8, 9].

Behandlung der fokalen Hyperhidrose

Schwitzen ist ein physiologischer Mechanismus. Aber pathologisch gesteigertes Schwitzen, die Hyperhidrose, kann zu einem erheblichen Leidensdruck führen. Dabei werden generalisierte und fokale Hyperhidrosen unterschieden. Die primäre fokale Hyperhidrose entsteht idiopathisch bei an-sonsten Gesunden. In jedem Fall muss vor Einleitung einer OnaBTX-Therapie eine systemische bzw. organische Genese ausgeschlossen werden [25].

Die Therapie mit OnaBTX ist die wirkungsvollste nichtoperative therapeutische Maßnahme bei der fokalen Hyperhidrose. Dabei wird die Schweißbildung durch Blockade überaktiver sudomotori-scher cholinerger Nervenfasern gehemmt.

Primäre axillare Hyperhidrose

OnaBTX-A ist seit 2003 in Deutschland zur Behandlung der starken primären axillaren Hyperhidro-se zugelassen, die sich auf Alltagsaktivitäten störend auswirkt und auf topische Behandlung nicht hin-reichend anspricht. Die Wirkdauer liegt bei dieser Indikation zwischen 4 und 7 Monaten.

Die Durchführung der Behandlung ist einfach und in der Regel nebenwirkungsarm. In den meis-ten Fällen kann auf eine Lokalanästhesie verzichtet werden, bei empfindlichen Patienten ist die Ap-plikation einer topischen lokalanästhetikahaltigen Creme möglich. Der häufig geforderte Jod-Stär-ke-Test zur Darstellung des übermäßig schwitzenden Areals ist aus Sicht des erfahrenen Behandlers nicht notwendig. Eine Gravimetrie scheint aus dokumentatorischen Gründen sinnvoll.

Zur Behandlung wird BTX (etwa 5 IE pro Punkt) mit einer 30 G Kanüle in 10–15 gleichmäßig ver-teilte Injektionspunkte pro Axilla und an mehreren, etwa 1–2 cm auseinanderliegenden Stellen intra-kutan injiziert [26]. Die Gesamtdosis bei der Hyperhidrosis axillaris beträgt 100 Einheiten OnaBTX (50 IE OnaBTX pro Axilla, [25]). In der Regel tritt eine klinische Besserung innerhalb der ersten Wo-che nach der Injektion ein. Falls die Wirkung nachlässt, können die Injektionen mit einem Mindest-abstand von 16 Wochen wiederholt werden.

Die Effektivität der Therapie der axillaren Hyperhidrose mit OnaBTX wurde in mehreren gro-ßen plazebokontrollierten und doppelblinden Studien über einen Zeitraum von bis zu 16 Monaten eindrucksvoll belegt; hier verringerte sich die Schweißproduktion auf 1/6 der ursprünglichen Men-ge [27].

Weitere Hyperhidroseformen

BTX wird auch erfolgreich zur Behandlung der palmaren, plantaren oder palmoplantaren Hyper-hidrose eingesetzt. Nachteilig sind hier die größere Schmerzhaftigkeit, und die erforderliche höhere Dosierung. Erstere macht zusätzliche lokalanästhetische Maßnahmen notwendig, um den erhebli-chen Typ-1-Schmerz zu reduzieren. Effektiv und einfach ist die externe Kühlung. Topische lokalan-ästhetikahaltige Cremes haben aufgrund des dicken Stratum corneum nur einen geringen Effekt. In Einzelfällen sind Leitungsblöcke (Hand-, Fußblock) notwendig. Eine sehr effektive und nebenwir-kungsarme Maßnahme ist die Lachgassedierung, welche aber speziellen Zentren vorbehalten blei-ben sollte. Ein Aspekt ist darüber hinaus die geringere Effektivität und Wirkdauer im Vergleich zur Therapie der Axillae [27]. Wird die BTX-Injektion jedoch mit der entsprechenden Erfahrung und Dosis durchgeführt, profitieren gerade Patienten mit starker Hyperhidrosis palmaris erheblich von diesem Verfahren.

Ein weiteres Indikationsgebiet stellt die v. a. bei Männern auftretende Form der kraniofazialen Hyperhidrose dar, die entweder auf die Stirn begrenzt ist oder die behaarte Kopfhaut, die Schläfen und andere Regionen des Gesichts einschließt [28].

Pathologisch gesteigertes Schwit-zen kann zu erheblichem Leidens-druck führen

Die Therapie mit OnaBTX ist die wir-kungsvollste nichtoperative thera-peutische Maßnahme bei der foka-len Hyperhidrose

In den meisten Fällen kann bei der Hyperhidrosebehandlung mit BTX auf eine Lokalanästhesie verzich-tet werden

Die Gesamtdosis für die Therapie der Hyperhidrosis axillaris beträgt 100 Einheiten OnaBTX, also 50 IE pro Axilla

Bei der BTX-Behandlung der palma-ren, plantaren oder palmoplanta-ren Hyperhidrose sind zusätzliche lokalanästhetische Maßnahmen er-forderlich

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CME

Fazit für die Praxis

F  Die Behandlung mimischer Falten mit BTX ist – eine entsprechende Expertise des Therapeuten vorausgesetzt – eine gleichermaßen hocheffektive und sichere Behandlung, die mit einer ho-hen Patientenzufriedenheit einhergeht.

F  Vor der Therapie müssen in einem ausführlichen Patientengespräch das ästhetische Ziel und die Vorstellungen des Patienten erfragt werden. Es dient auch der Feststellung, ob die Vorausset-zungen für eine Behandlung mit BTX gegeben sind.

F  Areale im oberen Gesichtsdrittel sind besonders für die Behandlung mit BTX geeignet und soll-ten von weniger erfahrenen Therapeuten zunächst beherrscht werden.

F  Grundsätzlich sollte gerade von weniger erfahrenen Therapeuten eine zurückhaltende Dosie-rung gewählt werden; unnatürliche Behandlungsergebnisse sind auf jeden Fall zu vermeiden.

F  OnaBTX gilt als Goldstandard zur Therapie der axillaren Hyperhidrosis und ist auch bei anderen Formen der fokalen Hyperhidrose eine effektive und sichere Behandlungsoption.

Korrespondenzadresse

Dr. W.G. Philipp-DormstonHautzentrum Köln (Cologne Dermatology)Schillingsrotter Straße 39–41, 50996 Kö[email protected]

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt.  W. G. Philipp-Dormston war für alle 3 pharmazeutischen Unternehmen, die Ona-, Abo- und Inco-BTX A in Europa herstellen/vertreiben (Allergan, Ipsen/Galderma, Merz) als wissenschaftlicher Berater, Studien-Investigator sowie Referent tätig und hat an Publikationen und wissenschaftlichen Beiträgen zu allen zugelassenen Botulinumtoxinen mitgewirkt. Er gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Alle Patienten, die über Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts zu identifizieren sind, haben hierzu ihre schriftliche Einwilligung gegeben. Im Falle von nicht mündigen Patienten liegt die Einwilligung eines Erziehungsberechtigen oder des gesetzlich bestellten Betreuers vor.  Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

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142 | Der Hautarzt 2 · 2014

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CME

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26.  Heckmann M, Ceballos-Baumann A, Plewig G et al (2001) Botulinum to-xin A for axillary hyperhidrosis (ex-cessive sweating). N Engl J Med 344:488–493

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144 | Der Hautarzt 2 · 2014

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?Welche Aussage trifft zu? BTX-A blo-ckiert die Freisetzung von Azetylcholin an den präsynaptischen Nervenendigun-gen durch …

 Blockade des muskarinergen Rezeptors M1.

 Spaltung des Proteins SNAP-25 durch die L-Kette.

 Spaltung des Proteins SNAP-25 durch die H-Kette.

 Erhöhung der Azetylcholinkonzentration im synaptischen Spalt.

 Hemmung der Endozytose von Azetyl-cholin.

?Ein 76-jähriger Patient wird Ihnen zur Beratung einer Behandlung mit BTX vor-gestellt. Im Gespräch informieren Sie ihn über Folgendes:

 Die Wirkung tritt unmittelbar nach der In-jektion ein.

 Eine Behandlung mit BTX ist für Patienten bis zu einem Alter von 65 Jahren zugelas-sen.

 Die Wirkung hält in der Regel 1 Jahr.  Bei erstmaliger Behandlung ist eine Nach-

behandlung am Folgetag anzubieten.  Die gleichzeitige Einnahme von Antiko-

agulanzien ist absolut kontraindiziert.

?Eine Patientin stellt sich mit dem Thera-piewunsch bei axillarer Hyperhidrose vor. Sie stellen die Indikation zur Behand-lung mit BTX …

 da Sie eine ausgeprägte generalisierte Hyperhidrose diagnostizieren.

 und verwenden hierzu den Wirkstoff Inco-botulinumtoxin.

 und verwenden hierzu den Wirkstoff Ab-obotulinumtoxin.

 da die Wirkdauer zwischen 2 und 3 Jahren liegt.

 da sie bisher auf keine topische Behand-lung angesprochen hat.

?Eine 35-jährige Patientin stellt sich in Ihrer Sprechstunde mit störenden Ge-sichtsfalten vor. Sie stellen die Indikation zu einer Behandlung mit BTX …

 da eine Dysmorphophobie vorliegt.  auch bei bestehender Schwangerschaft, 

da eine systemische Wirkung nicht zu er-warten ist.

 da die Falten v. a. neuropathisch bedingt sind.

 da die Falten v. a. muskulär bedingt sind.  da eine ausgeprägte solare Elastose vor-

liegt.

?Wie können Komplikationen/un-erwünschte Effekte bei der Behandlung der Glabella vermieden werden?

 Tiefe Injektionen am Orbitarand sind zu vermeiden, da sonst die Gefahr einer Mio-sis besteht.

 Zur Sicherheit sollte die Injektionsrichtung nicht aufwärts in Richtung Orbita erfolgen. 

 Eine Mitbehandlung des M. mentalis führt zu einer kompensatorischen Verstärkung der Glabellafalte.

 Bei vorbestehender stärkerer Kinese des M. nasalis sollte dieser gleich mit behan-delt werden, da es andernfalls zu einer kompensatorischen Verstärkung der Na-senfalten kommen kann.

 Weisen die Glabellafalten bereits eine sta-tische Komponente auf, ist in jedem Fall eine Dosiserhöhung von BTX erforderlich.

?Eine Patientin (* 1946) konsultiert Sie mit dem Wunsch nach Behandlung der Glabellafalten. Was ist bei der Aufklä-rung und in der Behandlung der Glabel-lafalten bei ihr zu berücksichtigen?

 Diese Patientin profitiert in keinem Fall von einer Monotherapie mit BTX.

 Nach der Injektion sind eine genaue Ins-pektion und Palpation der Muskulatur in Ruhe und Anspannung zur Feststellung der Muskelkraft und Dosisfindung sinnvoll.

 Oberflächliche Injektionen am Orbitarand sind zu vermeiden, um eine Lidptosis zu verhindern.

 Bei der Patientin ist durch die Monothera-pie mit BTX eine vollständige Faltenglät-tung auch der statischen Falten zu erwar-ten. 

 Für die Patientin wäre eine Kombinations-therapie aus BTX und Fillern geeignet, ins-besondere wenn die Falten auch eine sta-tische Komponente aufweisen.

?Ihnen wird ein Patient mit axillarer Hyperhidrose überwiesen. Was ist bei der Indikationsstellung einer Behand-lung mit BTX zu überlegen?

 Eine chronische Erkrankung muss bei fo-kaler, im Gegensatz zur generalisierten Hyperhidrose nicht ausgeschlossen wer-den. 

 Die Schweißbildung wird von BTX durch Blockade überaktiver sudomotorischer cholinerger Nervenfasern gehemmt.

 Die Schweißdrüsenexzision sollte als Erst-therapie durchgeführt werden.

 Die Wirkdauer bei der Initialtherapie der Hyperhidrose mit BTX beträgt 2 Jahre.

 Die Behandlung der axillaren Hyperhydro-se ist schmerzhafter als die der palmaren Hyperhidrose.

Für Zeitschriftenabonnenten ist die Teilnahme am e.CME kostenfreiD

Bitte beachten Sie: • Teilnahme nur online unter: springermedizin.de/eAkademie•  Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. • Es ist immer nur eine Antwort möglich.

CME-Fragebogen

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Page 13: Botulinumtoxin in der Dermatologie; Botulinum toxin in dermatology;

CME-Fragebogen

145Der Hautarzt 2 · 2014 |

?Welche Wirkung ist bei der Behandlung der Hyperhidrose mittels BTX zu erwar-ten?

 Der Wirkeintritt bei der axillaren Hyper-hidrose beträgt 4 Wochen.

 Eine kraniofaziale Hyperhidrose spricht auf eine Behandlung mit BTX an.

 Bei der palmoplantaren Hyperhidrose sind niedrigere Dosierungen erforderlich als bei der Hyperhidrose der Stirn.

 Bei Nachlassen der Wirkung einer vorigen Injektion bei axillarer Hyperhidrose sollte bei der nächsten Injektion die Dosis ver-doppelt werden.

 BTX-Injektionen bei der Hyperhidrosethe-rapie im Bereich der Stirn führen zu einer Elevation der Augenbraue. 

?Zur Behandlung von Glabellafalten möchten Sie eine 58-jährige Patientin mit BTX behandeln. Was müssen Sie bei der Anatomie des Gesichts berücksich-tigen?

 Der laterale Anteil des M. corrugator inse-riert am Knochen.

 Der M. frontalis ist ein klassischer Brauen-depressor. 

 Der Vektor des M. corrugator zieht nach lateral.

 Der M. orbicularis oculi ist ein sehr superfi-ziell gelegener Muskel.

 Der M. risorius ist ein wichtiger Zielmuskel bei der Behandlung der Glabella.

?Welche Aussage zur Sicherheit der in Europa zugelassenen BTX-A-Präparate ist korrekt? Ona-, Inco- und AboBTX ….

 werden aus dem Toxin der Natrix natrix (Ringelnatter) hergestellt.

 haben im Vergleich zu Digitalis, Insulin oder Lidocain eine sehr große therapeuti-sche Breite, was ein positives Sicherheits-merkmal ist.

 müssen wegen ihrer hohen Konzentration vor der Injektion mit mindestens 10 ml Ringer-Lösung verdünnt werden. 

 sind frei verkäuflich und dürfen auch von Kosmetikerinnen injiziert werden. 

 werden wie hyaluronhaltige Füllsubstan-zen als Medizinprodukte gehandelt.

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