Bratucu - Manual de Chirurgie Pentru Studenti V2

  • Published on
    02-Dec-2015

  • View
    1.508

  • Download
    11

Embed Size (px)

Transcript

  • sub redacia Eugen Brtucu

    editura universitar carol davilabucureti, 2009

    ISBN: 978-973-708-377-7

    ISBN: 978-973-708-422-4

    MANUAL DE CHIRURGIEPENTRU STUDENI

    VO

    LUM

    UL

    II

    sub

    reda

    cia

    Eug

    en B

    rtu

    cu

    M

    AN

    UA

    L

    DE

    C

    HIR

    UR

    GIE

    PE

    NT

    RU

    ST

    UD

    EN

    I

    VO

    LUM

    UL

    II

  • sub redacia

    Eugen Brtucu _____________________________________________________________________

    MANUAL DE CHIRURGIE PENTRU STUDENI

    VOLUMUL 2

    EDITURA UNIVERSITAR CAROL DAVILA

    BUCURETI, 2009

  • ISBN: 978 973 708 377 - 7 ISBN: 978 973 708 422 - 4

    Editura Universitar Carol Davila Bucureti a U.M.F. Carol Davila Bucureti este acreditat de

    Consiliul Naional al Cercetrii tiinifice din nvmntul superior (CNCSIS), cu avizul nr.

    11/23. 06. 2004

    n conformitate cu prevederile Deciziei Nr. 2/2009 a Consiliului Naional al Colegiului Medicilor din Romnia, privind stabilirea sistemului de credite de educaie

    medical continu, pe baza cruia se evalueaz activitatea de perfecionare profesional a medicilor, a criteriilor i normelor de acreditare a educaiei medicale continue, precum i a criteriilor i normelor de acreditare a furnizorilor de educaie

    medical continu, Colegiului Medicilor din Romnia acrediteaz (recunoate) EDITURA UNIVERSITAR CAROL DAVILA BUCURETI

    ca furnizor de EMC.

  • Cuprins Cap. 12. Patologia chirurgical a intestinului subire - C. avlovschi, S. Grdinaru, R. Borcea ......479

    - Boala Crohn a intestinului - Boala diverticular - Tuberculoza intestinal - Invaginaia intestinal - Volvulusul intestinal - Ischemia cronic mezenteric - Enterita radic - Tumorile intestinului subire

    Cap. 13. Patologia apendicelui cecal Tr. Ptracu.........................................................................523 Cap. 14. Patologia chirurgical a colonului Fl. Popa ...................................................................537

    - Boala diverticular a colonului - Fl. Popa, Cristina Pucu, C. Iorga, Radu Petru - Bolile inflamatorii ale colonului - Fl. Popa, Cristina Pucu, C. Iorga, Radu Petru - Rectocolita ulcero-hemoragic - Fl. Popa, Cristina Pucu, C. Iorga, Radu Petru - Cancerul de colon - Fl. Popa, V. Strmbu

    Cap. 15. Patologia chirurgical a rectului - Tr. Ptracu, H. Doran ...............................................569 - Tumori benigne - Tumori maligne

    Cap. 16. Patologie ano-perineal - Tr. Burco ..................................................................................589 - Boala hemoroidal - Tr. Burco, M. Brbulescu, N. Berevoescu - Fisura anal - Tr. Burco, M. Brbulescu, N. Berevoescu - Leziuni ano-perianale inflamatorii - Tr. Burco, M. Brbulescu, N. Berevoescu - Rectitele - Tr. Burco, M. Brbulescu, N. Berevoescu - Leziuni ano-perianale n boli dermatologice - Tr. Burco, M. Brbulescu, N. Berevoescu - Supuraii ano-perianale - Tr. Burco, M. Brbulescu, N. Berevoescu - Fistule perianale - Tr. Burco, M. Brbulescu, N. Berevoescu - Tumori benigne - Tr. Burco, M. Brbulescu, N. Berevoescu - Tumori maligne - Tr. Burco, M. Brbulescu, N. Berevoescu

    Cap. 17. Patologia chirurgical a ficatului I. Popescu ..................................................................607 - Abcesele hepatice B. Dorobanu, I. Popescu - Chistul hidatic hepatic Mirela P. Srbu-Boei, I.. Popescu - Tumori maligne primare - Mirela P. Srbu-Boei, I.. Popescu - Tumori secundare hepatice S. Alexandrescu, I. Popescu

    Cap. 18. Patologia chirurgical a cilor biliare R. Palade............................................................641 - Litiaza biliar - Colecistopatii cronice nelitiaziace - Neoplasmul veziculei biliare - Icterul mecanic:

    Litiaza cii biliare principale Ictere mecanice neoplazice

    Cap. 19. Patologia chirurgical a pancreasului S. Gavrilescu, V. Grigorian ...............................675 - Pancreatita acut - Pancreatita cronic - Chisturi i pseudochisturi pancreatice - Tumorile pancreatice - Tumorile pancreasului endocrin

  • Cap. 20. Patologia chirurgical a splinei E. Brtucu, Cl. Daha ....................................................703 - Hipersplenismul - Splenopatii chirurgicale - Tratamentul chirurgical - Hipertensiunea portal

    Cap. 21. Abdomenul acut chirurgical M. Beuran..........................................................................733 - Traumatismele abdominale Cl. Turcule, M. Beuran, S. Motreanu - Peritonitele M. Beuran, I. Lic - Hemoragiile digestive superioare M. Beuran, A. Sptariu - Ocluzia intestinal - M. Beuran, S. Motreanu

    Cap. 22. Exploarea imagistic n chirurgie - E. Brtucu, M. Marinca ...........................................801 Cap. 23. Noiuni de chirurgie miniinvaziv - M. Beuran, Tr. Burco ..............................................821

    - Elemente de chirurgie laparoscopic - M. Beuran, S. Pun - Elemente de chirurgie endoscopic D. Cristian

    Cap. 24. Radiologie intervenional - E. Brtucu, M. Marinca.......................................................871 Cap. 25. Transplantul de organe I. Popescu, E. Matei ..................................................................881 Cap. 26. Piciorul diabetic- Tr. Ptracu, E. Catrina .........................................................................893 Cap. 27. Aspecte juridice i deontologice ale practicii medico-chirurgicale n Romnia M. Beuran, S. Pun ..............................................................................................................................918

  • PATOLOGIA CHIRURGICAL A INTESTINULUI SUBIRE

    C. avlovschi

  • - Manual de chirurgie pentru studeni -

    481

    INTESTINUL SUBIRE COSTEL SAVLOVSCHI profesor universitar

    SEBASTIAN GRADINARU asistent universitar RAZVAN BORCAN preparator universitar

    1. BOALA CROHN A INTESTINULUI

    Boala Chron (BC) reprezinta o inflamatie cronica granulomatoasa a intestinului subtire descrisa de Crohn, Ginzburg si Openheimer in 1932.

    Poate afecta orice segment al tractului digestiv si este caracterizata prin inflamatia predominanta a submucoasei cu extensie spre mucoasa si seroasa avand un carcater transmural.

    Inflamatia duce la constituirea depozitelor de colagen, cu contractia acestor structuri si aparitia stenozelor. Predomina colagenului de tip 1 si 5. Acest element face practic diferenta intre BC si colita ulceroasa in care leziunea este in exclusivitate mucoasa.

    Epidemiologie y Dupa unii autori este cea mai frecventa afectiune chirurgicala a intestinului subtire. y Apare predominant la rasa alba, fiind rar intalnita la negrii si asiatici. y Dezvoltarea socio-economica este un factor de crestere a incidentei cu predilectie in

    populatia nordica. y Exista doua varfuri de incidenta maxima a acestei afectiuni, la 20 si la 50 de ani, dar

    boala predomina la populatia tanara.

    Etiopatogeneza Mecanismul de producere al BC nu este precizat, dar sunt incriminati o serie de factori: y genetici: nu s-a putut identifica nici un marker genetic de valoare, dar s-a observat ca

    manifestarea bolii este mai precoce pornind de la generatia a II a. y infectiosi: s-au incriminat o serie de factori infectiosi fara a se putea pune in evidenta

    nici unul dintre acestia. y imunologici:

    - arterita, colangita, uveita sunt manifestari extraintestinale autoimune ale BC - terapia imunosupresiva este eficienta - anticorpii umorali fata de celulele colonice par a fi consecinta leziunilor

    epiteliale si nu cauza lor - s-a constatat ca in BC apar niveluri crescute ale IgA, IgM si IgE.

    y vasculari: se sugereaza ca poate exista si o disfunctie a barierei epiteliale intestinale, care, prin cresterea permeabilitatii, poate determina cresterea penetratiei antigenice la populatia de risc.

    y alti factori: - prin inter-relatia stress mucoasa intestinala sistem imun local, factorii

    psihosomatici sau psihoneuroimuni pot agrava puseul inflamator; - fumatul confera un risc crescut pentru BC - cresterea incidentei BC in relatie cu contraceptia orala.

  • - sub redacia Eugen Brtucu -

    482

    Anatomie patologica Aspect macroscopic:

    o caracteristic pentru BC este discontinuitatea leziunilor, existand teritorii neafectate, intercalate cu zone afectate de BC in diferite stadii evolutive;

    o intestinul are aspect hiperemic cu pereti ingrosati, iar grasimea din mezenter are tendinta de acoperire digitiforma a suprafetei intestinale afectate;

    o mezenterul corespunzator este indurat cu ganglioni tumefiati; o leziunile pot fi izolate sau multiple; o primele leziuni ce apar in BC sunt reprezentate de ulceratiile aftoide: initial

    sunt suple, orientate longitudinal in marginea mezostenica a intestinului subtire; intre aceste ulceratii mucoasa poate avea aspect normal determinand aspectul de pietre de pavaj (cobble stone).

    o stenozele apar pe de-o parte datorita progresiunii lezionale dar si din cauza procesului de remaniere colagenica.

    o fistulele se pot produce spre: colon, rect, vezica, vagin, tegument. Aspect microscopic

    o leziunea patognomonica este granolomul epitelioid gigantocelular; o infiltrat inflamator cronic mononuclear in lamina propria si submucoasa; o adancirea criptelor si turtirea vilozitatilor; o hipertrofia neuronala: terminatiile nervoase devin proeminente iar la

    imunohistochimie se coloreaza intens pentru VIP; o vasele limfatice apar obstruate iar ganglionii cu inflamatie gigantocelulara.

    Prezentare clinica In marea majoritate a cazurilor debutul BC este insidios si poate avea atat predominenta

    digestiva cat si extradigestiva. De cele mai multe ori simptomatologia este discontinua revenind in puseuri.

    Semnele generale de debut: o inapetenta si scadere ponderala asociata cu fatigabilitate si pierderea fortei

    musculare; o subfebrilitate si transpiratii nocturne; o tulburari de crestere la copii si adolescenti.

    Semnele digestive: o Diareea este moderata, neinsotita de dureri, putand avea un caracter nocturn. diaree,; o Durerea este difuza sau localizata in cadranul inferior drept, apare la 1-3 ore

    postprandial ca expresie clinica a unei stenoze, are de regula un caracter de crampa si insoteste pasajul bolului alimentar prin zona afectata

    o Steatoreea si hematochezia. o Greata, varsaturile si borborismele. o Aparitia fistulelor si abceselor perianale poate precede cu 24-36 de luni

    diagnosticarea bolii. Simptomele extradigestive (mai rare in localizarea ileala a bolii)

    o Eritemul nodos si altralgiile; o Sacroileita evolueaza independent de puseele evolutive si de tratamentul BC; o Litiaza biliara prin tulburari de rezorbtie a sarurilor biliare; o Anemia prin hemoragii oculte si prin deficit de vitamina B12, Fe; o Ulceratiile metastatice (granulomatoase) apar in regiunea submamara, pubiana si la

    nivelul peretelui abdominal; o Trombofeblita apare probabil datorita stazei si deshidratarii.

    Diagnostic La un pacient cu fistula perianala, scadere ponderala, transpiratii nocturne si dureri

    abdominale moderate trebuie intotdeauna suspicionata BC. Ultrasonografia (US), computer tomografia (CT) si rezonanta magnetica nucleara (RMN) pot pune in evidenta ingrosarea peretelui si ingustarea lumenul intestinal.

  • - Manual de chirurgie pentru studeni -

    483

    Aspectele radiologice tipice sunt reprezentate de piatra de pavaj, semnul franghiei (segmentul ileal afectat apare stenozat si rigid cu aspect de franghie scamosata), ulcere fisurare si fistule. Aparitia unor modificari la pasajul baritat standard impune explorari complementare. Entereoclisma se asociaza cu examinarea in dublu contrast a intestinului subtire. Irigografia poate pune in evidenta incompetenta si rigiditatea valvulei Bauhin. Ileocolonoscopia si ileoscopia orala pot oferi date de acuratete diagnostica pemitand si efectuarea biopsiei.Leococitele marcate cu TC99 sau IN 111 ofera date utile privind evolutia si extensia BC.

    Diagnosticul diferential Colita ulceroasa (tabelul 1); Tuberculoza ileocecala: testul la tuberculina, evidentierea tuberculilor si a necrozei

    cazeoase orienteaza diagnosticul; Sindromul JOHNE (paratuberculoza) este o zoonoza ce poate fi transmisa si la om; Limfomul: biopsia prin laparotomie sau punctie ghidata stabileste diagnosticul; Ileitele acute distale: evidentierea popularii cu H. pylori poate transa diagnosticul; Endometrioza: poate mima BC prin apritia stricturilor; Tumorile carcinoide ileale: rezistenta la tratament si markerii urinari pot orienta

    diagnosticul. Tabelul 1 Boala Crohn Colita ulceroasa

    Clinic y Diaree + ++ y Rectoragii +/- ++ y Dureri abdominale ++ + y Mase abdominale palpabile ++ 0 y Fistule ++ +/- y Stricturi ++ +/

    Histopatologie y Localizare segmentara a

    inflamatiei ++ 0

    y Fibroza ++ +/- y Fisuri, Fistule ++ +/- y Grasime mezenterica,

    afectare ganglionara ++ 0

    y Granuloame ++ 0 0 = niciodata; + = ocazional; +/- = rar; ++ = frecvent. Complicatiile Bolii Crohn Complicatiile in BC au urmatoarele caracteristici: sunt evolutive, secundare procesului de

    fibroza parietala (obstructie) sau progresinuii transmurale a procesului inflamator (fistule, perforatii, abces)

    1. Ocluzia intestinala: - poate fi acuta sau cronica, este aproape constant incompleta. - reprezinta cea mai frecventa indicatie chirurgicala

    2. Perforatia are trei aspecte: - perforatia in cavitatea peritoneala este rara, determina peritonita si impune

    interventia chrirugicala de urgenta; - perforatia subacuta cu formare de abcese intraabdominale enteroparietale,

    interileale, intramezenterice, retroperitoneale care pot sa dreneze la suprafata sau in organele invecinate determinand aparitia fistulelor;

    - perforatii cronice cu aparitia fistulelor externe sau interne;

  • - sub redacia Eugen Brtucu -

    484

    3. Hemoragia - este de regula oculta determinand un sindrom anemic secundar. 4. Uropatia obstructiva apare in cazul unei fibroze postoperatorii sau prin

    compresiunea externa a ureterului de catre o colectie de vecinatate. 5. Malignizarea

    Tratamentul Bolii Crohn

    1. Tratamentul medical: A. Alimentatia:

    a) enterala are la baza regimul hipercaloric si hiperproteic; tratament medicamentos care are doua aspecte: simptomatic si patogenic

    b) parenterala in varianta sa de nutritie parenterala totala (NPT) nu trebuie aplicata primar decat in situatii nutritionale extreme si ca pregatire pentru chirurgia programata.

    B. Tratamentul medicamentos: a) Patogenic:

    - Sulfasalazina - Acid 5- aminosalicilic - Imunosupresoare:

    o Steroizii pot fi utilizati sistemic sau topic avand efect de stimulare a absorbtiei principiilor nutritive

    o Azatioprina poate fi utila atunci cand doza de steroizi este in crestere sau in conditii de risc mare chirurgical

    o Ciclosporina poate fi utilizata in formele refractare. - Antibiotice:

    o Metronidazolul izolat sau asociat cu ciprofloxacina este bine tolerat favorizand remisia.

    b) Simptomatic: - Tratamentul anemiei: preparate de Fe, acid folic, vitamine din

    grupul B si oligoelemente; - Tratamentul diareic: colestiramina, loperamid, metamucil.

    C. Tratamentul chirurgical

    1. Indicatii operatorii: - ocluzia partiala sau completa - prezenta abceselor intraabdominale sau a peritonitei - lipsa de raspuns la tratamentul medic...

Recommended

View more >