Braucht es bei jedem Kopfschmerz ein CT? ?? Erhöhter Hirndruck (Tumor, Pseudotumor cerebri) – Persistierendes…

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  • Braucht es bei jedem Kopfschmerz ein CT?Marcel Arnold, Neurologische Klinik

  • Kopfschmerz und CT

    Bei welchen Patienten braucht es keine Bildgebung?

    Bei welchen Patienten braucht es eine Bildgebung?

    In welcher Situation gengt ein CT nicht?

  • Patient 1, 1960

    Seit 1990 Anflle von strksten, stechenden, rechtsseitigen retro- und supraorpitalen Schmerzen, meist in den Wintermonaten

    Trnenfluss, Rhinorrhoe, konjunktivaleInjektion

    Keine Aura, keine Nausea Gelegentlich leichte Photophobie

  • Dauer (unbehandelt): ca. 60-90 Min. Schmerzmaximum: nach ca. 5 Minuten Schmerzintensitt: VAS 7-10 Zeitpunkt: meistens in den frhen Morgenstunden Frequenz: meistens 1-5x tgl. Therapie: Zeitweise gutes Ansprechen auf Imigran 6 mg s. c. Auslsende Faktoren: keine Abklrungen: MRI Schdel vor 3 Jahren (damals Zunahme

    der Anfallsfrequenz)

    Patient 1, 1960

  • Aktuell Zunahme der Anfallsfrequenz seit 6 Tagen (7-9 x tglich)

    Schmerzcharakter, Dauer etc. unverndert Ansprechen auf Imigran s. c. weiterhin gut,

    jedoch limitiert auf maximal 2 Mal tglich

    Patient 1, 1960

  • Diagnose: Cluster-Kopfschmerz mit Zunahme der Anfallsfrequenz, Ansprechen auf Imigran

    Procedere: Keine Bildgebung Anfallstherapie: O2 und Imigran s. c. Basistherapie: Verapramil

    Patient 1, 1960: Diagnose, Procedere

  • Nikotinabusus, orale Antikonzeption Seit 3 Wochen zunehmende holokranielle

    Dauerkopfschmerzen VAS 3 bis 6 Maximale Intensitt am morgen Mehrmals morgendliches Erbrechen Konzentrationsstrung bei der Arbeit Normaler internistischer Status und Neurostatus Non-Contrast CT extern normal

    Patientin 2, 1980

  • Am folgenden Tag leichte transiente Arm- und Beinschwche links (wenige Minuten) und vermehrte Schlfrigkeit

    Zuweisung auf die Notfallstation

    Patientin 2, 1980

  • Neurostatus

    Patientin 2, 1980: Befunde

    CT extern nativ CT Notfall

    nativ

    +KM

  • Diagnose: Hirnvenenthrombose Procedere: Hospitalisation,

    Vollliqueminisierung, Novalgin, Paracetamol

    Patientin 2 : Diagnose, Procedere

  • Patient 3, 1968

    Am Abend nach einer langen Radfahrt stechende Kopfschmerzen periorbital und frontal links (VAS 7)

    Bei Persistenz der Schmerzen nach 2 Tagen Notfallkonsultation

  • Neurostatus auf der Notfallstation

    Ansonsten Normalbefunde im neurologischen Status

    Patient 3, 1968

  • Patient 3, 1968

    Verdachtsdiagnose?

    Weiterfhrende Diagnostik?

  • MRI: Wandhmatom A. carotis interna li hochzervikal

    Diagnose: Karotisdissektion Procedere: Antikoagulation fr 3 bis 6 Monate

    Patient 3, Diagnose und Procedere

  • Seit 4 Wochen lageabhngige holokranielle occipital betonte Kopfschmerzen, aufgetreten im Anschluss an leichtes Schdel-Hirntrauma

    Schmerzen verschwanden beim Liegen und traten jeweils 5 bis 10 Minuten nach dem Aufstehen auf (VAS maximal 7)

    Seit 3 Tagen Dauerkopfschmerzen gleichen Charakters, im Liegen Schmerzlinderung, aber Schmerzen gehen nicht mehr ganz weg

    Neurostatus und internistischer Status beim Hausarzt normal

    Patientin 4, 1955

  • Patient 4: Diagnose, Procedere

    D: Hypoliquorrhoe-Syndrom

    P: Liegekur, Lecksuche

  • Kopfschmerz und CT: Einleitung

    Primre Kopfschmerzen Leidensdruck ungefhrlich

    Sekundre Kopfschmerzen seltener zum Teil hohe Mortalitt, Morbiditt Ursache vielfach gut behandelbar bei rechtzeitiger

    Diagnose Klinische Symptome und Befunde sind oft

    wegweisend und bestimmen die weitere Diagnostik

  • Kopfschmerz auf dem Notfall: Hufigkeit

    1 5% aller Notfallkonsultationen

    66% - 81% primre Kopfschmerzen

    19% - 34% sekundre Kopfschmerzen

    5% - 10% lebensgefhrliche Kopfschmerzen 1% SAB

    Agostino E. Neurol Sci 2004; 25, Suppl 3: 187;Davenport R. JNNP 2002; 72, Suppl 2: ii33

  • Kopfschmerz und CT

    Bei welchen Patienten braucht es keine Bildgebung?

    Bei welchen Patienten braucht es eine Bildgebung?

    In welcher Situation gengt ein CT nicht?

  • Keine Bildgebung Primre Kopfschmerzen mit frherer Bildgebung

    Primre Kopfschmerzen seit Jahren ohne nderung von Frequenz, Qualitt und Intensitt

  • Keine Bildgebung Cave: Die Diagnose von primren Kopfschmerzen

    erfordert mehrere Episoden Migrne ohne Aura: 5

    Migrne mit Aura: 2

    Episodische Spannungskopfschmerzen: 10

    Cave: Migrne ist ein Risikofaktor fr zervikale Gefssdissektionen

    Cave: Symptomatischer Clusterkopfschmerz

  • Kopfschmerz und CT

    Bei welchen Patienten braucht es keine Bildgebung?

    Bei welchen Patienten braucht es eine Bildgebung?

    In welcher Situation gengt ein CT nicht?

  • Bildgebung obligat Verdacht auf sekundre Kopfschmerzen

    Vaskulr: SVT, Dissektion, SAB, ICB, SDH

    Posttraumatisch

    Entzndlich (Meningitis, Encephalitis, Abszess)

    Erhhter Hirndruck (Tumor, Pseudotumor cerebri)

    Persistierendes Hypoliquorrhoesyndrom

    Hypertensive Krise

    Reversibles zerebrales Vasokonstriktionssyndrom

  • Bildgebung nur bei diagnostischerUnsicherheit

    Verdacht auf sekundre Kopfschmerzen Glaukom

    Arteritis temporalis

    Sinusitis, Otitis

    Toxisch, medikaments (Medikamente, CO, Industriegifte)

    Stoffwechsel (Hypoxie, Dialyse, Hypoglykmie)

  • Kopfschmerz und CT

    Bei welchen Patienten braucht es keine Bildgebung?

    Bei welchen Patienten braucht es eine Bildgebung?

    In welcher Situation gengt ein CT nicht?

  • CT ungengend

    Dissektionen (MRI) Brckenvenenthrombose (MRI) Hypophysenapoplexie (MRI) SAB > 24 - 48 Stunden (MRI, LP) Hypoliquorrhoesyndrom (MRI) Reversibles zerebrales Vasokonstriktionssyndrom (MRI, MRA,

    Angiographie) Hirnmetastasen (MRI) Infektise und autoimmune ZNS-Erkrankungen (LP, evtl. MRI)

  • Anamnestische Wegweiser

    Donnerschlag-Kopfschmerz SAB (cave warning leak) wenn rezidivierend reversibles zerebrales

    Vasokonstriktionssyndrom selten Sinusvenenthrombose, Dissektion,

    Hypophysenapoplexie, Kolloidzyste 3. Ventrikel

  • Anamnestische Wegweiser

    Morgendlich betont, morgendliches Erbrechen, Zunahme bei Valsalva, Somnolenz, beim Liegen Hirndruck (Tumor, Pseudotumor cerebri, Abszess..)

    Lageabhngigkeit (verschwindet beim Liegen) Hypoliquorrhoesyndrom

    Claudicatio masticatoria Arteritis temporalis

  • Anamnestische Wegweiser HIV

    Abszess, Meningitis

    Tumorleiden Hirnmetastasen

    Systemerkrankungen, z. B. M. Behcet: Sinusvenenthrombosen oder entzndliche fokale

    Lsionen Lupus: Neurolupus, Antiphospholipid-AK-Syndrom

  • Wegweisende Befunde

    Stauungspapillen (Hirndruck: Tumor, Pseudotumor, SVT)

    Retinale Blutungen: SAB

    Steinharter Bulbus: Glaukom

  • Wegweisende Befunde Fieber, Meningismus, Brudzinski, Kernig, Hautlsionen:

    Meningitis

  • Wegweisende Befunde Ipsilaterales Horner-Syndrom, Hirnnervenausflle,

    pulssynchroner TinnitusKarotisdissektion

  • Wegweisende Befunde Okulomotoriusparese (besonders innere mit Pupillenbefall) SAB bei Aneurysma der A. communicans posterior

  • Wegweisende Labor-Befunde Senkung, CRP

    Arteritis temporalis, Meningitis, Encephalitis, aber bei 50% der P. mit Hirnabszess normal

    D-Dimere Hirnvenenthrombose, aber bei >10% der P. mit

    isolierten Kopfschmerzen normal

  • Wegweisende Befunde Cave hypertensive Krise

    Blutdruck oft sekundr erhht bei SAB, intracerebralen Blutungen, Dissektionen

    Potentieller Schaden durch abrupte Blutdrucksenkung Cave Trauma: Sturz evtl. sekundr bei SAB, SVT

  • Zusammenfassung I Keine Bildgebung bei eindeutig primren Kopfschmerzen mit langer

    Anamnese Bildgebung bei Verdacht auf sekundre Kopfschmerzen mit einigen

    Ausnahmen Aufgrund der hohen Morbiditt und Mortalitt sekundrer

    Kopfschmerzen sind unverzgliche Abklrungen auch bei relativ geringer Wahrscheinlichkeit sinnvoll

    Auch transiente Donnerschlag-KS sind abklrungsbedrftig CT muss qualitativ gut und fein geschichtet sein (< 3 mm) Gabe von Kontrastmittel bei normalem Nativ-CT Ein normales CT schliesst einen gefhrlichen Kopfschmerz nicht aus

  • Zusammenfassung II MRI und/oder LP abhngig von anamnestischen und

    klinischen Wegweisern

    Red flags (Dr. Hans Marty) bercksichtigen

    Hoher Blutdruck heisst nicht hypertensive Krise

    Einige Engramme mit nach Hause nehmen

  • Zusammenfassung III

    Auch bei sorgfltiger Anamnese und Untersuchung werden einige sekundre Kopfschmerzen verzgert diagnostiziert (z. B. bei monosymptomatischer SVT oder Vertebralisdissektion(50% der Patienten erleben Schmerzen nicht als aussergewhnlich)

  • Herzlichen Dank!

    Kopfschmerz und CT Patient 1, 1960Patient 3, 1968Patient 3, 1968Patient 3, 1968Patient 3, Diagnose und ProcederePatient 4: Diagnose, ProcedereKopfschmerz und CT: EinleitungKopfschmerz auf dem Notfall: HufigkeitKopfschmerz und CTKeine BildgebungKeine BildgebungKopfschmerz und CTBildgebung obligatBildgebung nur bei diagnostischer UnsicherheitKopfschmerz und CTCT ungengendAnamnestische WegweiserAnamnestische WegweiserAnamnestische WegweiserWegweisende BefundeWegweisende BefundeWegweisende BefundeWegweisende BefundeWegweisende Labor-BefundeWegweisende BefundeZusammenfassung IZusammenfassung IIZusammenfassung IIIHerzlichen Dank!