Disusun oleh :Irvan Herdian 12100112001

SMF ANASTESI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG

RS. AL ISLAMBANDUNG

2013

dr. Husi Husaeni, Sp.An, KIC, M.Kes

Nama : Tn. A Usia : 42 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Buah Batu Tgl Masuk : 13 Juni 2013 Tgl Periksa: 14 Juni 2013

Nyeri pada Bahu kiri

Pasien mengeluhkan Nyeri pada Bahu depan kiri akibat keserempet sepeda motor 30 menit sebelum masuk rumah sakit. Bahu pasien terbentur ketika terjatuh. Nyerinya seperti berdenyut dan terasa terus menerus. Pasien tidak merasa pingsan, mual dan muntah. Sesak, bengkak, luka terbuka, darah, kebiruan.

Setelah kejadian pasien dibawa ke UGD dan dilakukan pemasangan bidai pada tangan kirinya dan diberi obat penghilang rasa nyeri.

Pasien memiliki riwayat alergi obat antipiretik dan riwayat maag. Pasien menyangkal memiliki penyakit asma, kelainan jantung, ginjal.

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Kompos mentis (GCS

15) Tanda vital Tekanan darah = 140/90 mmHg

Nadi = 92 x/menit Respirasi = 20 x/menit Suhu = 370 C

Berat badan : 67 Kg

Pemeriksaaan Lab (Hb, leukosit, Ht, trombosit)

Foto thoraks Foto abdomen U/ fluid air

Hasil laboratorium Hb : 14,2 g/ dl (13 – 18)Leukosit : 17.300 sel/uL (4.000 - 10.000) u/ SIRSTrombosit : 175.000sel/uL (150.000 - 450.000)Ht : 50,2 % (40 - 54)Masa Perdarahan/BT : 1’00” (1-3 menit)Masa Pembekuan/CT : 8’00” (5-11 menit)Masa Prothrombin (PT) : 13 (11,6-15,8 detik)APTT : 29,1 (23,3 – 42,3 detik)

Hasil Radiologi Abdomen 3 posisi 14 Mei 2013

Terdapat fraktur pada daerah tulang clavicula kiri

Kesan : close fraktur clavikula dekstra

ORIF

General Anestesi ( ASA II )

Status pasien : Pasien mengeluhkan Nyeri pada Bahu kiri akibat keserempet sepeda motor 30 menit sebelum masuk rumah sakit. Bahu pasien terbentur trotoar ketika terjatuh. Nyerinya seperti berdenyut dan terasa terus menerus. Pasien menyangkal mengalami tidak sadarkan diri, mual dan muntah.

PF : Terdapat oedama dan nyeri tekan padadaerah clavikula

Lab : leukositosisRadiologi : close fraktur clavikula dekstra

↓ASA : II → Puasa 8 jam sebelum operasi

1. Tehnik Anastesi umum↓

Balance : induksi (IV) Hypnotic : Recofol 100 mg

Analgesik : Fentanil 50 μgMuscle relaxan : Tramus 20 mg

Maintenance : Inhalasi N20+O2+Sevoflurane

2. Siapkan obat

3. Alat : static ( ETT)

4. Persiapan pasien →induksi

Jam Nadi (x/mnt) TD (mmHg) SpO2 (%)13.30 105 170/110 99

13.45 95 130/90 99

14.00 85 120/75 95

14.15 84 106/67 99

14.30 92 116/76 92

Recopofol 100 mg Granon 1 mg Phetidin 50 mg Tramus 20 mg Dycinone 120 mg

5mg Dexamethason 5mg

Vit c 100mg Ketese 30 mg Ketorolax 60 mg Tramadol 100 mg Pronalges 100 mg

sup

Fimahes 500 mlNACL 500 ml

Masuk ruang pemulihan jam 14.35

Instruksi Pasca Operasi : Puasa sampai dengan bising usus + Tramadol 100 mg + ketorolax 60 mg

dalam NaCl 15 gtt/menit

JAM T

(mmHg)

N

(x/menit)

R

(x/menit)

SPO2

%

14.35 119/79 90 20 99

ALDRETTE Score : Setelah 30 menit diobservasi, didapatkan :

1.Kesadaran : sadar penuh (2)2.Pernafasan : nafas baik (2)3.Tekanan darah : tekanan darah naik turun

<20% preop (2)4.Warna kulit : kemerahan (2)Pergerakan otot :

dapat menggerakkan kedua anggota gerak (1)

5.Nilai Aldrrette Score : 9 (pasien dapat pindah ke ruangan / pulang)

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Terima Kasih