Pembimbing:dr. Kamal Basri Siregar, Sp.B (K) ONK

PRIMARY SURVEY

Anamnesis PribadiNama : Tn. AUmur : 34 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiAlamat : Desa Bogak Gang Bidan Dusun VIII

Kecamatan Tanjung Tira, Batu BaraAgama : IslamSuku : jawa Status : MenikahPekerjaan : WiraswastaBB : 60 kgNo.MR : 53.24.28Tgl masuk : 3 oktober 2012

Anamnesis Penyakit Keluhan Utama : penurunan kesadaran

Telaah : Hal ini dialami pasien sejak 8 jam sebelum masuk rumah sakit, setelah pasien mengalami kecelakaan sepeda motor yang tidak jauh dari tempat kerja pasien. Kecelakaaan terjadi pada saat pasien hendak pulang kerja, pada saat itu pasien mengemudi kendaraan dengan kecepatan tinggi dan tidak memakai helm.

Berdasarkan keterangan keluarga, pada saat kejadian kecelakan, pasien dalam keadaan mabuk. . Mekanisme jatuh dan dan arah jatuh tidak diketahui. Oleh masyarakat sekitar tempat kejadian, pasien kemudian dibawa ke puskesmas terdekat, karena puskesmas tidak mampu untuk melakukan penanganan terhadap pasien ini, maka pasien dirujuk ke rumah sakit kisaran

di rumah sakit kisaran pasien didiagnosa dengan head injury GCS 6 dan diberikan terapi ATS 3000 unit, injeksi socet 1 gram, injeksi zanadin 1 ampul, injeksi soholin 1 ampul, obat – obat ini diberikan sekitar jam 22.30 WIB. Kemudian untuk penanganan lebih lanjut pasien dirujuk ke Rumah Sakit Haji Adam Malik.

Riwayat muntah menyembur dan kejang – kejang setelah kecelakaan tidak dijumpai. riwayat henti nafas tidak dijumpai, riwayat biru tidak dijumpai. Riwayat epilepsi disangkal keluarga pasien, riwayat pemakaian obat-obat narkotika juga disangkal oleh keluarga pasien.

Time Sequence

2 oktober 2012 Pukul 20.00

Terjadi kecelakaan

2 oktober 2012 Pukul 22.30 OS

tiba di RS.Kisaran

3 oktober 2012 Pukul 03.55 OS

tiba di IGD RSUP HAM

PRIMARY SURVEY

Primary Survey1. Airway dengan proteksi servikal

Masalah: Obstruksi parsial, snooring dijumpai, gurgling tidak dijumpai, crowing tidak dijumpai. penatalaksanaan:-chin lift dan jaw thrust-suction-pasang orofaringeal tube

2. Breathing dan terapi oksigenInspeksi : Trakea medial, frekuensi nafas: 32x/i reguler, penggunaan otot bantu pernafasan tidak dijumpai, pernafasan cuping hidung tidak dijumpai.Palpasi : SF kanan = kiriPerkusi : Sonor pada kedua lapangan paruAuskultasi : Sp : vesikuler pada kedua paru

St : tidak dijumpaiDilakukan pemberian oksigen dengan masker 10 l/iSaturasi O2 98%

Primary Survey3. Circulation dengan kontrol pendarahan Nadi : 110 x/i, reguler, T/V: kuat/cukup, akral hangat, merah, kering. TD : 130/80 mmHg. Denyut jantung : 110 x/i regulerPasang IV line Ringer laktat 30 gtt/IPasang kateter folley setelah satu jam urine 90 cc4. Disability dengan pemeriksaan status neurologi Kesadaran : respon terhadap nyeri Refleks cahaya (+); Pupil isokor diameter 3mm

Primary Survey

5. Exposure dengan pencegahan hipotermia

Lepaskan seluruh pakaian pasien, lakukan logroll dan lakukan inspeksi menyeluruh dan selimuti pasien.pada pasien ini dijumpai jejas pada temporal kiri dan regio deltoidea kiri

DiagnosisModerate Head Injury

Dokumentasi

Dokumentasi

Terima Kasih