28
Bed Side Teaching Hafizh Budhiman Preseptor : Yoyoh Yusroh, dr., Sp.A SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUD AL IHSAN BANDUNG 2015 1

BST Hafizh Al Ihsan 1

Embed Size (px)

DESCRIPTION

bst al ihsan pediatric

Citation preview

Page 1: BST Hafizh Al Ihsan 1

Bed Side Teaching

Hafizh Budhiman

Preseptor :Yoyoh Yusroh, dr., Sp.A

SMF ILMU KESEHATAN ANAKRSUD AL IHSAN BANDUNG

2015 1

Page 2: BST Hafizh Al Ihsan 1

IDENTITAS PASIEN

• Nama : An. F• Jenis Kelamin : Laki-laki• Umur : 7 tahun 10 bulan• Tanggal lahir : 12-7-2007• Anak ke- : 2 dari 3 Bersaudara• Alamat : Bojong waru• Tgl Pemeriksaan : 21 mei 2015

2

Page 3: BST Hafizh Al Ihsan 1

IDENTITAS ORANG TUA

• Nama Ibu : Ny. E• Umur : 35 tahun • Pekerjaan Ibu : IRT• Nama Ayah : Tn. Y• Umur : 39 tahun• Pekerjaan Ayah : Wiraswasta

Page 4: BST Hafizh Al Ihsan 1

ANAMNESIS (heteroanamnesa dari ibunya)

Keluhan Utama

Demam

Page 5: BST Hafizh Al Ihsan 1

Sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, orang tua pasien mengeluhkan anaknya mengalami demam yang mendadak tinggi dan muncul tiba-tiba. Demam dirasakan terus menerus, tidak ada perbedaan antara siang dan malam. Ibu pasien tidak pernah mengukur demam anaknya. Keluhan demam membaik ketika diberi obat tetapi beberapa jam kemudian demam muncul kembali.

ANAMNESIS KHUSUS

Page 6: BST Hafizh Al Ihsan 1

keluhan demam disertai dengan nyeri kepala yang dirasakan seperti diikat, mual, muntah sebanyak satu kali pada saat demam hari ke 5, muntah berisi air dan makanan sebanyak ½ gelas aqua tidak terdapat darah. Sulit BAB sejak 3 hari yang lalu. Nyeri dibagian ulu hati. Ibu mengaku saat di IGD pasien diperiksa darah dan hasil trombositnya menurun hingga 60.000, tetapi tidak disertai adanya manifestasi perdarahan seperti bintik-bintik merah, mimisan, perdarahan dari gusi, BAB hitam. Perut membuncit disangkal oleh pasien.Keluhan tidak disertai dengan pembesaran kelenjar getah bening di leher atau belakang telinga, mata merah, batuk, pilek, warna lidah merah seperti strawberry, keluar cairan dari telinga, nyeri telinga, nyeri sendi, nyeri badan sehingga tidak bisa bangun, kejang, dan penurunan kesadaran. Keluhan tidak disertai sakit pada saat buang air kecil. Hari ini pasien sudah tidak demam namun orang tua menyangkal akral tangan dan kaki menjadi dingin, kebiruan di ujung tangan dan kaki atau di sekitar mulut.

Page 7: BST Hafizh Al Ihsan 1

Orang tua pasien mengatakan bahwa keluhan ini baru pertama kali dialami pasien. Di rumah tidak terdapat terdapat baju yang menggantung dibelakang pintu, vas bunga di ruangan, tidak ada riwayat foging dalam 3 bulan terakhir. Di sekitar rumah tidak terdapat selokan yang menggenang, tetapi orang tua mengatakan selokan di sekolahan menggenang. Di lingkungan rumah tidak terdapat tetangga yang menderita Demam berdarah, namun anaknya mengaku teman sekolahnya ada yang terken demam berdarah. Pasien sudah pernah berobat ke dokter dan diberi obat penurun panas, keluhan demamnya tidak membaik sehingga pasien dibawa ke IGD Al ihsan. Pasien telah dirawat selama 1 hari dan demam sedang turun, mual muntah tidak ada, makan dan minum baik, BAK banyak tidak ada keluhan. Pasien sudah terpasang infus RL dan diberikan terapi obat penurun panas.

Page 8: BST Hafizh Al Ihsan 1

• Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dikeluarga pasien, disekitar lingkungan sekolah terdapat tetangga yang mengalami demam berdarah.

• Riwayat Penyakit DahuluKeluhan belum pernah dialami pasien sebelumnya. Orang tua mengaku baru pertama dirawat di RS

• Riwayat Makanan0 - 6 bulan : ASI eksklusif6 – 12 bulan : ASI + bubur susu12 bulan – 2 tahun : ASI + bubur saring2 tahun – sekarang : Pola makan keluarga + susu formula

Page 9: BST Hafizh Al Ihsan 1

RIWAYAT VAKSIN Pasien diimuniasai di bidan, sudah mendapatkan imunisasi tambahan saat kelas 1 SD. Umur 1,5 dan 2 tahun pasien tidak mendapat imunisasi tambahan vaksin umur

Hepatitis B 0 bl

BCG, polio 1 1 bl

DPT-HB, polio 2 2 bl

DPT-HB, polio 3 3 bl

DPT-HB, polio 4 4 bl

Campak -

Page 10: BST Hafizh Al Ihsan 1

Riwayat kehamilan dan Persalinan:• Selama mengandung pasien, gizi

kehamilan ibu pasien cukup baik dan tidak pernah sakit ataupun konsumsi obat-obatan tertentu. Pasien lahir dari ibu P3A0, cukup bulan, letak kepala, lahir spontan, ditolong oleh bidan, langsung menangis, air ketuban jernih, dengan berat badan 3000 gr dan panjang badan 50 cm.

Page 11: BST Hafizh Al Ihsan 1

RIWAYAT PERKEMBANGANRiwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Keluarga pasien mengaku pertumbuhan dan perkembangan anaknya sama seperti anak-anak sebayanya. Sekarang pasien sudah sekolah (kelas 1 SD)

Motorik • Mengangkat kepala : 8 minggu • Duduk : 6 bulan • Merangkak : 7 bulan • Berjalan : 1 tahun Bahasa• mulai bicara : 1 tahun Motorik halus :• Mengambil benda dengan dua jari usia 11 bulanSosial :• Di usia 4 tahun sudah bisa berpakaian

Page 12: BST Hafizh Al Ihsan 1

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum : sakit sedangKesadaran : Compos MentisTanda-tanda vitalNadi : 80 x/menit Respirasi : 22x/menit Suhu : 36,5o C TD : 90/60Rumple leed test : +AntropometriBerat badan : 22 kgTinggi badan : 125 cmBMI : 14,1PB/U : antara 0 s/d -1 SD (N)BB/U : -1 SD (N)BMI/U : antara -1 s/d -2 SD (N)Status Gizi : Kesimpulan baik

Page 13: BST Hafizh Al Ihsan 1
Page 14: BST Hafizh Al Ihsan 1
Page 15: BST Hafizh Al Ihsan 1
Page 16: BST Hafizh Al Ihsan 1

• Kulit : Ptechiae (-), purpure (-), ecchymosis (-)

• Otot : Tidak ada kelainan • Tulang : Tidak ada kelainan • Sendi : Tidak ada kelainan

Page 17: BST Hafizh Al Ihsan 1

Kepala

• Bentuk : normocephal, simetris• Rambut : hitam halus, tidak mudah rontok• Wajah : ruam (-), edema (-)• Mata : simetris, pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+, konjungtiva

anemis -/-, sklera ikterik -/-, konjungtivis -/-• Hidung : simetris, deviasi septum (-), sekret -/- , mimisan -/-• Telinga : letak normal, Sekret -/-• Mulut : perioral sianosis -, mukosa mulut basah, strawberry tongue (-),

gusi berdarah -• Tonsil : T1/T1• Faring : tidak hiperemis • Leher : pembesaran KGB (-). Retroaurikular (-)

Page 18: BST Hafizh Al Ihsan 1

Thoraks

• Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris, retraksi interkostal (-), ptechiae (anterior -, posterior -)

• Paru-paru depan• Inspeksi : bentuk normal• Perkusi : sonor • Palpasi : gerakan dada simetris • Auskultasi : VBS ka=ki, rh -/-, wh -/-

• Paru-paru Belakang• Inspeksi : bentuk normal

• Perkusi : sonor • Palpasi : gerakan dada simetris • Auskultasi : VBS ka=ki, rh -/-, wh -/-

• Cor• Inspeksi : iktus kordi tidak tampak• Palpasi : iktus kordis teraba di ICS IV mid clavicula sinistra, thril(-)• Auskultasi : bunyi jantung murni reguler

Page 19: BST Hafizh Al Ihsan 1

• Abdomen• Inspeksi :datar, retraksi epigastrik (-),

ptechiae (-)• Auskultasi : Bising usus (+) • Palpasi : Lembut, pembesaran

hepar dan lien (-)• Perkusi : Timpani, pekak pindah (+), pekak

samping (+)

Abdomen

• Atas : simetris, tidak sianosis, ruam -/-, ptechiae -/-, hangat, CRT <2 detik

• Bawah : simetris, tidak sianosis, ruam -/-, ptechiae -/-, hangat, CRT <2 detik

Ekstrimitas

Page 20: BST Hafizh Al Ihsan 1

Pemeriksaan Neurologis Refleks fisiologi : biceps +/+; patella

+/+ Refleks patologis : babinski -/-

Rangsang meningenKaku kuduk : (-)Brudzinski I/II/III : (-/-/-)Laseque : (-)Kernig : (-)

Page 21: BST Hafizh Al Ihsan 1

RESUMEPasien anak F berusia 7 tahun dengan gizi baik datang ke

IGD Al ihsan dengan keluhan demam sejak 4 hari SMRS mendadak tinggi dan dirasakan terus menerus. keluhan demam disertai dengan nyeri kepala, mual, muntah, sulit BAB sejak 3 hari yang lalu, nyeri dibagian ulu hati, trombosit menurun hingga 60.000.

Pemeriksaan fisik keadaan umum sakit sedang, dari ttv terdapat hipotensi, tanda vital lain dalam batas normal. Rumple leed test (+). Dari hasil pemeriksaan abdomen ditemukan pekak samping (+), dan pekak pindah (+) menandakan asites minimal.

Page 22: BST Hafizh Al Ihsan 1

DIAGNOSIS BANDING

• DHF grade I• Chikungunya

Page 23: BST Hafizh Al Ihsan 1

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Lab darah rutin (Hb, Ht, Leukosit, trombosit)• Diff count• IgM, IgG dengue• IgM, IgG anti chikungunya

Page 24: BST Hafizh Al Ihsan 1

DIAGNOSIS KERJA

DHF GRADE 1

Page 25: BST Hafizh Al Ihsan 1

PENATALAKSANAAN

Umum• Tirah baring• Diet 1.540 kkal terdiri dari makanan lunak (TD 3).

Khusus• Kebutuhan cairan 1540 ml + 5% = 2.600 mL/hari

terdiri dari banyak minum dan infus RL = 20 gtt/menit (makrodrip)

• Paracetamol syr forte (15-20 mg/kgbb/kali) 3x 1 1/2 cth bila demam

• Monitoring tanda vital dan perdarahan• Pemeriksaan darah rutin serial setiap 24 jam• Monitoring balance cairan input dan output

Page 26: BST Hafizh Al Ihsan 1

EDUKASI

• 4 M plus : menguras bak mandi, mengubur sampah, menutup genangan air, memantau jentik

Plus : jangan menggantung pakaianmemelihara ikanhindari gigitan nyamukbubuhi abate

• Lapor ke dinas kesehatan untuk dilakukan fogging

Page 27: BST Hafizh Al Ihsan 1

PROGNOSIS

• Quo ad vitam : ad bonam• Quo ad fungsionam : ad bonam• Quo ad sanationam : ad bonam

Page 28: BST Hafizh Al Ihsan 1

TERIMAKASIH