BÜYÜME GERİLİĞİ OLAN

ÇOCUKLARDA ENTERAL

BESLENME DESTEĞİ

Prof Dr YaĢar Doğan

Fırat Üniversitesi Tıp FakültesiÇocuk Sağlığı ve Hastalıkları AbD

Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme BD, Elazığ

Diyarbakır Mart 2013

Sunum AkıĢı

TanımEndikasyonlarKontraendikasyonlarEnteral beslenme yollarıEnteral beslenme yöntemleriEnteral beslenmede dikkat edilecek hususlarKomplikasyonlarSonuç

Tanımlar

Malnutrisyon; büyüme ve gelişme için gerekli olan bir yada daha fazla besin öğesinin vücut dengesini bozacak şekilde yetersiz veya dengesiz alınması durumunda ortaya çıkan klinik bir tablodur.

Enteral Beslenme: Fonksiyonel olarak gastrointestinal sistemi (GİS) normal olan bireylerde; ihtiyaç duyulan besinleri oral yoldan alamayan veya almak istemeyen ya da yeterli alamayan hastalarda, besinlerin ağız veya tüp yardımı ile GİS’e verilmesidir.

Malnutrisyonda risk ?

5 yaşın altında malnutrisyondan ölüm;

3-3,5 milyon /yıl.

Ölümlerin %97’si az gelişmiş ve gelişmekte

olan ülkelerde

Malnutrisyonun %80’i hafif ve orta derecede

manutrisyon (Klinik bulgu belirgin değil,

tehlikeli durum?)

Malnutrisyon

Malnutrisyona bağlı ölümlerin %80’i hafif ve orta malnutrisyon grubunda Enfeksiyonlara eğilim

Gizli malabsorbsiyon

Vitamin eksikliği

Element eksikliği

Malnutrisyon

Ülkemizde <5 yaş

Hafif % Ağır %

1993 10.4 1,9

1998 8,3 1,4

2003 3,9 0,6

2007 8,2 -

Hastane malnutrisyonu

%31-%52 arasında değişmektedir

Doğan Y et al. 2005

Enteral beslenme niçin önemli?

Öncelikle doğal beslenmeye en yakın yoldur.

Enteral nütrisyon GİS’te nöroendokrin sistemi uyararak sindirim ve motilite için gerekli olan enzimleri uyarır

Bağırsak mukoza kitlesinin devamlılığını sağlar

Diğer beslenme şekillerine göre karşılaştırıldığında oldukça ucuz

Komplikasyon gelişme ihtimali oldukça azdır.

Beslenme desteği için gerekli koĢullar

10 günden fazla süre ile kişinin günlük gereksiniminin %60 ile %80 arasında almamasıBir yaşından büyük çocuklarda; 5 gün, bir yaş altı çocuklarda 3 günden fazla oral alım eksikliğinin olmasıÖzürlü bir çocuğun günlük beslenme süresi 4-6 saat arasında sürüyorsaZayıflık ve kısa boy (Gelişme geriliği)İki yaşından küçük çocuklarda bir aydan fazla süre ile büyümede ve ağırlık artışında duraklama

Yetersiz oral alım

Beslenme desteği için gerekli koĢullar

İki yaşından büyük çocuklarda üç aydan fazla süre ile ağırlık kaybı veya duraklama Yaşa göre ağırlık büyüme eğrisinde iki büyüme eğrisinde azalmaYaşa göre triseps deri kalınlığı ölçümünün 5P altında olması durumuYıllık boy artış hızında azalma

Yetersiz oral alım

Yetersiz Oral Alım

Çiğneme ve yutma bozukluğu Prematür Nörolojik Bozukluk (Serebral palsi, disfaji) GİS’ konjenital anomalileri Trakeoözefageal fistül. Tümörler Oral kanserler Baş ve boyun kanserleri Travma ve yaygın yüz yanıkları Kritik hasta Mekanik ventilasyon Ağır GÖR hastalığı Gida reddi, anoreksi, depresyon

Sindirim ve emilim bozuklukları

Kistik fibrozis Kısa barsak sendromu Enflamatuvar barsak hastalığı Gıda alerjisinden dolayı malabsorbsiyon sendromları İneksütü protein alerjisi Kronik enfeksiyondan dolayı ishal Giyardiya enfeksiyonu Uzamıış ishal Primer veya kazanılmış ağır immün yetersizlik Kronik karaciğer yetersizliği Graft versus host hastalığı İntestinal fistül

GĠS motilite bozukluğu

Kronik intestinal psödoobstürüksiyon

İleokolonik Hirschsprung hastalığı

ArtmıĢ intestinal ihtiyaç ve kayıplar

Kistik fibrozis

Kronik solid organ hastalığı: Böbrek, kalp, karaciğer

Enflamatuvar barsak hastalığı (Ülseratif kolit, Crohn

Ağır travma, Ağır derecede yanık

GeliĢme geriliği veya kronik malnutrisyon

Anoreksiya nervoza

Organik olmayan yutmada zorluk

Crohn hastalığı: Remisyonun devamı için

primer hastalık tedavisi

Metabolik hastalıklar

Enteral beslenme için kontraendike durumlar

Paralitik ve mekanik ileus İntestinal obstürüksiyon Perforasyon Nekrotizan enterokolit Diffüz peritonit

Kesin kontraendikasyonlar

Enteral beslenme için kontraendike durumlar

İntestinal dismotilite Toksik megakolon Gastrointestinal kanama Yüksek çıkışlı enterik fistül Ağır derecede kusma Giderek artan ishal Rölatif kontraendike olan durumlarda hastanın

tolere edebileceği minimal enteral beslenme sağlanmalıdır.

Rölatif Kontraendikasyonlar

Değerlendirme

Çocukluk yaş grubunda beslenme durumunu ve Yönetimini tek başına iyi bir şekilde yansıtan gösterge yoktur.

PrenatalNatalPostnatal öyküBeslenme ÖyküsüFizik MuayeneAntropometriLaboratuvar

Beslenmedurumu

Hangi yolla beslenmeEnteral (Oral?, Tüple?)ParenteralKombine

Enteral Beslenme Yolları

Oral

Az bile olsa özel bir nedeni olmadıkça her zaman en doğal olan yöntem seçilmeli.

Mümkün olan en kısa zamanda daha doğal olana geçilmelidir.

Yutma işlev bozukluğu yoksa tüple beslenme sırasında oral beslenme sürdürülebilir.

Enteral Beslenme Yolları

Nazoenteral tüpler

Nazogastrik

Nazoduodenal

Nazojejunal

Endoskopik olarak

yerleĢtirilen tüpler

Perkütan endoskopik

gastrostomi

Perkütan endoskopik

gastrojejunostomi

Direk perkütan

endoskopik

gastrojejunostomi

PVC tüpler: Çok sert, kolay takılır, aspirasyon kapasitesi çok iyi, hasta açısından rahatsızlık verici, sağlam ancak sertleştiğinde kırılabilir. 2-4 günde değiştirilmesi gerekir

Silikon Tüpler: Çok yumuşak yerleştirilmesi güç, aspirasyon kapasitesi yetersiz, tıkanma riski yüksek, hasta açısından rahat, kolay deforme olur, dayanıksız, bir ay boynca kullanırlır

Poliüretan Tüpler: Kolay yerleştirilir, Aspirasyon kapasitesi iyi, Hasta açısından rahat, sağlam ve dayanıklı, 1-2 ay kullanılabilir

Enteral Beslenme Tüpleri

Hafif / Orta Malnutrisyonda kalori

Günlük kalori

0-1 yaş : 110-120 kcal/kg

1 yaş üzeri: 1000+(yaşx100)

Günlük protein

0-1 yaş : 1,5 gr / kg

1 yaş üzeri: 1gr / kg

Ağır Malnutrisyonda kalori

Günlük kaloriBaşlangıç: 80/kg1. hafta: 100 kcal/kg1 haftadan sonra 150-200 kcal /kg

Günlük proteinBaşlangıç: 0,7 gr / kgSonra: 2-3 gr / kg

EB KarıĢımının Ġçeriği

GĠS’in iĢlev durumuna,Hastanın yaĢınaHastanın hastalığına ve beslenme durumuna

göre hazırlanmalıdır.

Yeni doğan ve süt çocuğunda :Anne sütü veya “adapte” sütlü mamalar

6-18 ay arsı çocukta;laktoz içerikli enteral beslenme solus

1-10 yaĢ arasındaki çocuklarda:Özel hazırlanmıĢ formülalar

10 yaĢ üzeri çocuklarda:EriĢkinlerde kullanılan formülalar önerilir.

Hangi hastaya hangi enteral solusyon ?

EriĢkinlerde kullanılan formülaların:

Solüt yükü fazladır

Yeterli vitamin ve mineral içermez

Hangi hastaya hangi enteral solusyon ?

EB KarıĢımının Ġçeriği

Formülalar:

Polimerik

Elementer

Semi-elementer

Modüler

Polimerik Formülalar

Standart EB formülaları polimeriktir

Protein + oligosakkarid + bitkisel yağ + orta zincirli trigliserid + vitamin + mineral içerir

Az posa bırakır

Osmolalitesi: 300-650 mOsm/kg

Kalorisi: 1-2 kcal/ml

Nitrojen kaynağı tam proteindir.

Protein kaynağı (kazein, soya, whey)

Enerjisi : 1-1.5 kcal/ml

Toplam enerjinin %11-25’i proteinden gelir

Karbohidrat genellikle kısmi hidrolize

niĢastadır(maltodekstrin,oligosakkarit/sukroz)

Çoğunlukla laktoz içermezler

Polimerik Formülalar

Yağ içeriği bitkisel kaynaklıdır(soya, ayçiçek, mısır, kanola). Bazıları MCT’de içerir.

Yağlar total enerjinin %30-45’ini karĢılar ω-6/ω-3 oranı 5-10:1 Ozmolariteleri 300mOsm/L civarındadır. Yeterli miktarda verildiklerinde besin ögeleri yönünden eksiksizdir

Polimerik Formülalar

Biosorb pediatric standard

Pediasure (kazein+whey, sukroz, aroma, <10 yaş)

Biosorb standart (>6 yaş)

Ensure (sukroz, soya, >10 yaş)

İsosource junior (whey+kazein, <12 yaş)

Biosorb oral (sukroz, aroma, 385mOsm/l)

1-1.2 kkal/ml

Polimerik Enteral Beslenme Ürünleri

Biosorb pediatric energyBiosorb energy plus (>6 yaş)Ensure plus (soya, sukroz)Biosorb energie (sukroz, aroma, 445mOsm/l)

1,5 kkal/ml

İsosource junior (1,22 kcal/ml, whey+kazein,

279 mOsmol/l, <12 yaş)

İsosource standard (1 kcal/ml, vanilyalı, >12 yaş)

İsosource enerji (1,6 kcal/ml, 298 mOsmol/l,

vanilya)

Polimerik Enteral Beslenme Ürünleri

GeçiĢ formulaları

Peptisone (Whey hidroliz. 40 gr/l, %69 CHO,

yağ %50 MCT, 440 mOsmol)

Osmolite (Kazeinat+soya, MCT+soya+ayçiçek

yağı, 244 mOsmol, 1 kkal/ml)

Novasource start (0,75 kcal/ml, buğday

proteini+kazein, MCT+ayçiçek yağı, glutamin,

benefiber)

Polimerik Enteral Beslenme Ürünleri

Lif Ġçeren Polimerik Enteral Ürünler

~15 gr posa/L

Posa kaynağı

soya polisakkaritleri (insoluble)

fruktooligosakkaridler

inulin

buğday

benefiber

guar gum

Laktozsuz

Prebiyotik, %100 soluble

Ġsosource lifli (1 kcal/ml, 317 mOsmol)

Jevity plus (1.2 kcal/ml, FOS 12g/L)

Lif Ġçeren Polimerik Enteral Ürünler

Pediasure fiber (1 kcal/ml, 13.5 g/L lif, 4.2 g/L scFOS)Enrich (1 kcal/ml, 13.5 g/L lif, sukroz,

366 mOsmol)

Fortini multi fibre (1.5 kcal/ml, 15 g/L lif)Biosorb fibre (1 kcal/ml, 15 g/L lif)Bioplus (1.5 kcal/ml, 23 g/L lif, 445 mOsmol)

Elementer / Semi elementer formülalar

Protein hidrolizatı içerirler (peptit, a.a’ler)

Çoğunluğunda %50 orta zincirli trigliserit

Oligosakkarit

Eser element, vitamin, mineraller açısından desteklenmelidir.

Modüler formülalar

Tek baĢına KH veya protein içeren ürünlerdir.

Hidrolize Proteinli Polimerik Enteral Ürün

Peptisone Whey hidrolizatı 40 g/L,

Enerji: %69 CHO, %50 MCT,

440 mOsmol/L, 1 kcal/ml

Vital Jr. %100 hidrolize whey ağırlıklı

MCT:LCT 50:50 ve scFOS içerir

Novasource start 0,75 kcal/ml, 10 g/L glutamin

5 g/L benefiber %30 MCT

Glukoz intoleransı

Akciğer hastalığı

Böbrek yetersizliği

Karaciğer hastalıkları (Dallı zincirli aa)

Metabolik stres

Hastalığa özel formülalar

% 17-20 protein% 30-35 karbonhidrat% 30-50 yağ

~ 15 gr posa/lt

~ 1 kcal/ml

Laktozsuz

Osmolarite: 300-400 mOsmol/l

Endikasyonları: Tip 1-2 DM

Metabolik strese bağlı hiperglisemi

Glucerna SRGlucerna>10yaĢ

Glikoz intoleransına yönelik ürünler

Özel Enteral Ürünler (Akciğer Hastalıkları)

%50-60 yağ

%28 CHO

1.3-1.5 kcal/ml

Osmolarite: 385 mOsmol/l

Endikasyonları:

Kistik fibrozis

Mekanik ventilasyon

Pulmocare

Oxepa (mek.ven)

%6-14 protein

2 kcal/ml

Elektrolit içeriği düşük

Vitamin A, D, Mg kısıtlı

Osmolarite: ~ 450 mOsmol/l

Endikasyonlar:

ABY, KBY

Böbrek tx

Nutrena

Novasource Renal

Özel Enteral Ürünler (Böbrek Hast.)

Glutamin

Arginin

RNA nükleotidleri

Omega-3 yağ asitleri

Endikasyonları:

Büyük travma, ameliyat

İmmünosüpresyon

Nutrison protein plus

Nutrison plus multi fibre

Perative

Alitraq

Impact

Oral Impact >10 yaş

Impact Glutamine

Özel Enteral Ürünler (Ġmmün beslenme ürünleri)

Ġnfantrini

1 kcal/ml,Protein:2.5g (E%10.2)

CHO:10.3g (%50 laktoz,E%40.7)

Yağ:5.4g (E%48), DHA+AHA

Lif:0.6g GOS+FOS,Nükleotidler 2.8mg, Osm:295, (Nutricia)

Similac High Energy (0-18 ay)1 kcal/ml,Protein:2.6g (E%11)

CHO:10.1g (%50 laktoz,MD)

Yağ:5.4g (E%48), DHA+AHA

Lif:0.4g GOS,Nükleotidler 2.8mg, Osm:284,(Abbott)

<1 YaĢ Enteral Ürünler

Enteral Beslenme Uygulanma ġekli

Sabit hızla sürekliAralıklı bolus Ģeklinde

&

Tam günKısmi / sadece gece

Rutinde sık kullanılan uygulama

Verilmesi gereken dozun yarısı ile baĢlanır.

Doz kademeli olarak giderek artırılır, 1-2 gün içinde tam doza çıkılır

ENTERAL BESLENME DESTEĞĠ HANGĠ YOLDAN VERĠLMELĠ?

Mide boĢalması normal

Gastrik aspirasyon

riski olmayan

MĠDE

PROKĠNETĠK AJANLAR

ENTERAL BESLENME DESTEĞĠ HANGĠ YOLDAN VERĠLMELĠ?

Mide boĢalması uzamıĢ

Gastrik aspirasyon

riski olan

POSTPĠLORĠK

(DUODENUM / JEJUNUM)

GASTROPAREZİ, REFLÜ, PANKREATİT

Mide Yerine Barsağa Beslenme

Kimlere Uygulanmalıdır?

Ciddi gastroözofageal reflüsü olan

Aspirasyon riski yüksek

Gastrik dismotilite /gastroparezisi olan

devamlı sedasyon + kas gevşetici verilen

supin pozisyonda yatan

ventilatör tedavisi alan (aspirasyon riski

yüksek)

Komplikasyonlar

Mekanik

Metabolik

Gastrointestinal

Enfeksiyöz

Mekanik komplikasyonlar(%2-10)

Tüpün yerleştirilememesi

Tüpün malpozisyonu (trakea, intrakranial yerleşim)

Tüpün çıkması

Tüpün tıkanması

Nazofarengeal ağrı, erozyon, nekroz, kanama

Sinüzit, otit

Ösofajit, varis rüptürü

Trakeoösofageal fistül

Ses kısıklığı, laringeal nekroz

Aspirasyon pnömonisi

Çok sık

Metabolik komplikasyonlar

Malnutrisyon, fazla beslenme

Fazla hidrasyon, dehidratasyon

Hiper / hipoglisemi, Hiper / hipokalemi

Hiper / hipofosfatemi

Hiponatremi, Hipomagnezemi

Cu , Zn

Transaminaz

K vit eksikliği

Esansiyel yağ asidi eksikliği

Parenteral beslenmeden daha az görülür

GĠS komplikasyonları(%30-38)

İshal

Bulantı / kusma

Şişkinlik, reflü

Regurjitasyon

Konstipasyon

KarıĢımın kontamine olması

AĢırı bakteri çoğalması

AOM

Aseptik siyaladenit

Enfeksiyöz Komplikasyonlar

Enteral beslenme komplikasyonriskini artıran durumlar

GĠS disfonksiyonu

GeçirilmiĢ abdominal cerrahi

Bilinç bulanıklığı

Korunmasız havayolu

Alt ösofagus sfinkter disfonksiyonu, GER

Ġmmun yetmezlik

Ġleri malnutrisyon

Enteral beslenme konusunda deneyimsiz personel

Elektrolitler (günlük, 1-3 ay)

Glukoz (günlük, 1-3 ay)

Ca, P, mg (haftallık, 1-3 ay)

Aminotransferaz, bilirübin, albümin

BUN/Kr (haftalık, 1-3 ay)

Hg (yıllık)

Demir, ferritin

Yağda eriyen vitaminler

B12, folat, Eser elementler

Endikasyon varsa

Metabolik izlem

Refeeding sendromu

Katabolik hastalarda başlıca enerji kaynağı yağ ve kaslardır.

Vucütün total nitrojen, fosfat, magnezyum ve potasyum depoları azalmıştır.

Nutrisyonel destek ile birlikte katabolik süreç durmakta ve olay aniden tersine dönmektedir.

Refeeding sendromu

Özelliklede karbonhidrat yoğunluklu beslenme ile birlikte insülin salgılanmakta ve magnezyum, fosfat ve potasyum gibi elementlerin hücre içine geçişi ile birlikte serum seviyeleri azalmaktadır. Hemolitik anemi

Kas zayıflığı, rabdomiyoliz

Bozulmuş kadiyak fonksiyon,

Sıvı yüklenmesi, kalp yetersziliği, aritmi, ve ani ölüm gerçekleşir.

Konik ağırlık kaybı olan çocuklar nutrisyonel

destekleğin ilk haftasında en büyk risk

grubunu oluşturur.

Riski azaltmanın en önemli yolu nutrisyonel

tedaviye başlamadan önce sıvı kayıpları ile

birlikte hastanın elektrolit açığı açısından

değerlendirilmesi gerekir.

Kalp fonksiyonları değerlendirilmeliir.

Refeeding sendromu

Refeeding sendromu

Başlangı nutrisyonel destek aşağıdaki şekilde yapılmalıdır.

Ağır olgularda total enerjinin %75’i oranında başlamak gerekir;

<7 yaş, 60 kcal kg / gün 7–10 yaş, 50 kcal kg /gün 11–14 yaş, 45 kcal kg /gün 15–18 yaş, 40 kcal kg / gün

Na, K, Mg ve fosfor desteği sağanmalıdır.

Beslenme tolere edilmişse 3-5 gün içinde ihtiyaç düzeyine çıkılabilir.

Beslenme ürünleri küçük porsiyonlar halinde ve 1 kcal / 1 ml konsantrasyonunda olması gerekir.

Protein miktarı 0,6-1g / kg/Gün düzeyinde başlanıp giderek 1,2-1,5 gr /kg / gün düzeyine çıkılmalı

Refeeding sendromu

Tiamin, riboflavin, folik asit, riboflavin, folik asid, C vitamini, piridoksin, yağda eriyen vitminler ve eser elementler eklenmlidir.

Günlük monitörizasyonun yapılamadığı koşullarda enerji ve günlük protein kişinin ihtiyacının %50’si oranında başlanmalıdır.

Refeeding sendromu

Oral Beslenmeye GeçiĢ

Pratik olarak günlük gereksinimin %75’i ağız yolu ile sağlanır duruma gelindiğinde EB kesilir.

Mesajlar

Hastanın beslenme durumu her muayenede değerlendirilmeli

Öncelikle oral yol seçilmeli

EB endikasyonlarına özen gösterilmeli

Başlangıçta kademeli artırılmalı, keserken azaltarak kesilmeli

Hijyen koşullarına uyulmalı

Ekip işi olduğu bilincine önem verilmeli

WHEN THE GUT WORKS, USE IT

IF DON’T USE, YOU WILL LOSE IT

Sabrınız için teşekkürler