Capitolul III – partea 1-a

PATOLOGIA DIGESTIVÃ

A) PATOLOGIA ESOFAGULUI

Anomalii congenitale ale esofagului

1. atrezia esofagianã = localizatã mai frecvent superior, are caracter segmentar şi este caracteriztã prin absenţa focalã a lumenului; esofagul apare ca un un cordon fibros între douã segmente cu lumen care au fiecare aspect de deget de mãnuşã

incidenţa: 1:2.500 naşteri (rarã)simptome: precoce sub formã de regurgitãri post prandiale

2. fistula eso-trahealã: comunicare între porţiunea de esofag cu lumen şi trahee (lângã bifurcaţie) sau bronşia principalã-se asociazã cu alte anomalii: ex. cardiace, gastro-intestinale

consecinţe: -bronhopneumonie de aspiraţie -aerogastrie

3. ectopia gastricã esofagianã (heterotopie gastricã): în 1/3 superioarãendoscopie: arie circularã, roşie, catifelatãconsecinţe: disfagie, senzaţie de arsurã, ulceraţii, hemoragii

4. ectopie pancreaticã în esofag (heterotopie pancreaticã) – se poate localiza de altfel oriunde în TGI

5. stenoza - congenitalã sau dobânditã:

etiologie: îngroşarea fibroasã a peretelui prin reflux gastro-esofagian, iradiere, sclerodermie (SD)

6. inele esofagiene – formaţiuni concentrice care îngusteazã lumenul esofagului inferior, deasupra joncţiunii esogastrice sau în joncţiunea esogastricã-congenitale (sau dobândite - dupã ingestia de lichide caustice)ex. inelul Schatzchi – este un inel permanent, relativ dificil de evidenţiat prin examen baritat, mai evident însã prin cineradiografie; localizat mai frecvent în esofagul inferior, pe care îl îngusteazã uşor de obicei-m: mucoasã, submucoasã şi muscularã (!)

7. pliurile mucoasei - cute ale mucoasei, cu o grosime de 2-4 mm, care proeminã în lumenul esofagului superior Consecinţa clinicã: disfagieUneori clinic: pliuri esogagiene + glositã + cheiloschizis +anemie feriprivã

= sindrom Plummer Vinson Pliurile şi inelele sunt mai frecvente la femei şi, în 10% din cazuri, constituie suportul pentru apariţia cancerului esofagian.

1

 LEZIUNILE PRODUSE PRIN TULBURÃRI ALE MOTILITÃŢII ESOFAGIENE

ACHALASIA

definiţie: achalazia [pronunţie: „aşalazia”] este o afecţiune a musculaturii care determinã modificarea peristaltismuluiprintr-un deficit al neuronilor inhibitori din esofagul distal

frecvenţa: 1/100.000 persoane clasificare: primarã

secundarã [(pt. Forma secundarã, leziunile produse prin tulburãri ale motilitãţii sunt cauzate de: 1. Disfuncţionalitãţi ale muşchilor striaţi din esofag – achalazia. 2. Boli sistemice ale muşchilor scheletici - ex. miatenia gravis, dermatomiozita, amiloidoza, hipertiroidismul, mixedemul.3. Boli neurologice care afecteazã musculatura scheleticã - ex. accidente cerebro-vasculare, scleroza amiotroficã lateralã (SLA). 4. Neuropatii periferice legate de DZ sau alcoolism)]

mecanism: lipsa de relaxare a sfincterului esofagian inferior ca rãspuns la fenomenul de deglutiţie şi absenţa peristaltismului în esofagul situat deasupra sfincterului → ca urmare, peretele esofagian se hipertrofiazã (sem. I) şi ulterior se dilatã

cauza: -forma primarã: absenţa celulelor ganglionare din plexurile mienterice -Meissner şi -Auerbach

-etiologie necunoscutã-forma secundarã: în boala Chagas (protozoarul Trypanosoma cruzi distruge

celulele ganglionare + infiltrat inflamator)clinic: disfagie, regurgitarea conţinutului esofagiancomplicaţii: carcinom scuamos

tratament: -dilatare mecanicã -chirurgical -injecţii cu Botox (neurotoxina botulinicã) – pentru relaxarea sfincterului

inferior al esofagului

HERNIA

2

Definiţie: hernierea stomacului în torace printr-un defect al diafragmului care prezintã un hiatus esofagian prea larg.

Clasificare - în funcţie de mecanismul de producere: I. Brachi-esofagul, esofagul scurt (congenital sau câştigat), care trage în torace complexul eso-cardial (2%). II. Hernia hiatalã prin rostogolire (paraesofagianã) (8%), când complexul esocardial rãmâne în situaţia sa anatomicã normalã (subdiafragmaticã), iar efracţia herniarã între cele douã fascicule se produce imediat lângã hiatusul propriu-zis. III. Hernia hiatalã prin alunecare (90%), când laxitatea ligamentarã, lãrgimea anormalã a hiatusului şi presiunea abdominalã crescutã împing treptat complexul eso-cardio-tuberozitar în cavitatea toracicã printr-un mecanism de alunecare, de du-te-vino

Clinic: pirozis, regurgitare (boala de reflux gastroesofagian= GERD), disfagie, deglutiţie dureroasã

ESOFAGITA

Definiţie: leziuni epiteliale ale mucoasei esofagiene acompaniate de inflamaţie.

Esofagita de reflux

Etiologie: abuz de alcool, tutun, ciocolatã, grãsimi, lichide şi mâncãruri fierbinţi

3

Mecanism: regurgitarea conţinutului gastric (HCl, sãruri biliare) Factori favorizanţi: -hernia prin alunecare

-insuficienţa sfincterului esofagian inferior Patologie: M: iniţial - congestie

-ulterior- eroziunea /ulceraţia epiteliului superficial sub forma unor striuri verticale

m: iniţial - intumescenţa hidropicã a celulelor epitelialeulterior: acantozã (epiteliul îngroşat), congestie, infiltrat inflamator intraepitelial cu

Ly, Eo şi neutrofile

LACERAŢIA – sau sindromul Mallory Weiss

definiţie: ulceraţii ale mucoasei inferioare esofagiene şi ale mucoasei gastrice superioare etiologie: traumatisme mari

instrumente medicale voma prelungitã (post alcoolism frecvent)

mecanism: -creşterea presiunii în lumenul esofagului, diafragmul coboarã repede şi porţiunea cardialã gastricã ajunge deasupra hiatusului diafragmatic

-urmare: apariţia unor ulceraţii superficiale ale mucoasei esofagiene, ulceraţii care debuteazã în porţiunea superioarã a stomacului

evoluţie: -hemoragie, uneori severã, cu sânge proaspãt -posibilã perforaţie mediastinalã

Esofagul Barrett

definiţie: metaplazie intestinalã a mucoasei esofagiene din 1/3 inferioarãetiologie: refluxul gastroesofagianfrecvenţa: în creştere

10% din pacienţii cu reflux g-evârsta: 40-60 anisex: masculinsemnificaţie clinicã: -stare premalignã (displazia epitelialã de grad redus sau înalt este

prezentã cu o frecvenţã de 0,2%-2%) -risc de adenocarcinom (într-un organ cu mucoasã epidermoidã !)

Patologie: M: benzi roşietice verticale în 1/3 inferioarã a esofagului care intereseazã şi joncţiunea

gastroesofagianã şi alterneazã cu mucoasa obişnuitã, normalã a esofagului şi cu mucoasa normalã gastricã

m : mucoasã intestinalã (cu celule caliciforme) care coexistã cu mucoasa epidermoidãDg. clinic: prin endoscopie urmatã de monitorizare (control) periodicã.

CARCINOMUL EPIDERMOID ESOFAGIAN

4

definiţie: carcinom cu trãsãturi scuamoasearia geograficã: Africa de Sud, Brazilia, Iran (mai frecvent în mediul rural şi în

regiunile subdezvoltate)vârsta: 45-50 anietiologie: 1. alcool +/- tutun cronic

2. achalazie3. sindromul Plummer-Vinson4. lichide fiebinţi5. iradiere în antecedentele personale (aprox. 10 ani)6. alimente contaminate cu nitriţi, nitrozamine, aspergillus7. modificãri ale unor gene supresoare: p53, p16

Patologie: M:

localizare : - 1/3 superioară - 12%- 1/3 mijlocie - 56%- 1/3 inferioară - 32%

forma:- vegetant- 60%- ulcerativ- 25%

- infiltrativ - 15% cu invazia structurilor învecinate (cãile respiratorii, aorta, pericardul, mediastinul)

m: debut = displazie scuamoasã carcinom scuamos mediu sau bine diferenţiat evoluţie: diseminare circumferenţialã şi longitudinalã

- diseminare în lggl cervicali (carcinomul localizat superior), lggl mediastinali (carcinomul regiunii mijlocii), lggl gastrici şi celiaci (carcinomul regiunii inferioare)

clinic: disfagie, odinofagie (durere la înghiţire), obstrucţie, în Gprognostic: în stadiile avansate supravieţuirea la 5 ani este de 9%.

ADENOCARCINOMUL ESOFAGIAN

Condiţii favorizante: 1. esofagul Barrett2. refluxul gastro-esofagian3. iradiere4. fumat 5. obezitate

sex: B>Fincidenţa: în creşterearia geograficã: frecventa mare în Anglia, Olanda, Canada, SUA, Brazilialocalizare anatomicã: 1/3 distalã a esofagului

Patologie:

M: localizare anatomicã: 1/3 distalã a esofagului

5

forma: placã vegetant ulcerativculoare: albicios-cenuşiu cu necrozã şi hemoragienumãr: tumorã solitarã

m : adenocarcinom de tip intestinal (mai frecvent) cu esofag Barrett în vecinãtate clinic: disfagie, hematemezã, vãrsãturi, în Gevoluţie: infiltreazã rapid peretele, disemineazã limfaticprognostic: supravieţuirea la 5 ani este sub 25%

B) PATOLOGIA STOMACULUI

Malformaţii congenitale1. hernia transdiafragmatică: stomacul herniază în absenţa totală/parţială a

diafragmului-mai frecvent pe stânga+/- intestinul subţire şi ficatul

consecinţe: hipoplazie pulmonară, hematemeză, ulcer peptic 2. stenoza hipertrofică congenitală a pilorului: frecvenţa 1:300 - 1:900 de naşteridefiniţie: îngroşarea concentrică a sfincterului piloric şi îngustarea canalului piloric

-frecvent la sexul masculin, la primul născutclinic: -regurgitări, vomă - la 2-3 săptămâni de viaţă

-peristaltism vizibil-palpatoric – formaţiune ovoidă (pilor hipertrofiat)

M: stromacul = pilor gros, lumen piloric îngustat

m: hipertrofia musculaturii pilorului + edem +/- inflamaţii ale mucoasei şi ale submucoasei gastrice

Tratament: piloromiotomie

Stenoza pilorică dobândită - la adulţi cu: -ulcer piloric-carcinom gastric-limfom -carcinom de cap de pancreas

3. Incluzie de ţesut pancreatic în peretele gastric - în stratul muscular sau în submucoasă – Rx: confuzie cu cancerul

4. Stomac dublu congenital5. Hernia diafragmatică - printr-un canal pleuroperitoneal persistent

Mecanismele De Protecţie Ale Mucoasei Gastrice

a) secreţia de mucus = barieră pentru mucoasa gastrică; glandele expulzează jetul de acid şi de pepsinogen direct în lumen, fără contactul cu epiteliul

gastric

6

b) secreţia de bicarbonat: - epiteliul superficial din stomac şi duoden => bicarbonat interpus între mucus şi epiteliu => pH-neutru în apropierea

epiteliuluic) bariera epitelială: -joncţiunile intercelulare = barieră pentru ionii de H+

-eroziunile distrug acest al 3-lea mecanism de protecţie (regenerarea se face rapid)

d) fluxul sangvin adecvat: - sângele aduce O2, bicarbonat şi factori nutritivi =>îndepărtează eventualii ioni difuzaţi

GASTRITA ACUTÃ

Definiţie: inflamaţie acută, tranzitorie, a mucoasei gastrice +/- hemoragii şi eroziuniEtiologie:

-substanţe iritante (antiinflamatorii nesteroidice: aspirina, exces alcool, fumat, soda caustică)

-infecţii bacteriene/virale (stafilococ, salmonella)-afecţiuni severe: traumatisme, intervenţii chirurgicale, arsuri extinse-uremie-şoc, ischemie

Patogenie: lezarea celulelor mucoasei prin afectarea unuia din mecanismele de protecţie

PATOLOGIEM: hipersecreţie de mucus, congestie, tumefiere, +/- mici hemoragii focale, +/- ulceraţii mici, m: -hemoragie plurifocala în corionul superficial (gastrita acută hemoragică)

-infiltrare cu PMN neutrofile în epiteliul glandelor (criptitã)-congestie, edem-necroza unor celule superficiale ale mucoasei (din epiteliul superficial) => eroziuni-exsudat pe suprafaţa mucoasei: fibrină, mucus, PMN

formă particulară = gastrita acută erozivã: numeroase eroziuni + hemoragie Clinic: asimptomatic sau - vomă, senzaţie de disconfort --> durere, hematemezăEvoluţie: vindecare.

GASTRITA CRONICÃ

Definiţie: grup de inflamaţii ale mucoasei gastrice cu histologie, etiologie şi evoluţie diferită care au ca rezultat atrofia mucoasei +/- metaplazie epitelială, risc crescut de ulcer peptic şi cancer

Clinic: simptome mai reduse, însã persistente – disconfort gastric, rar greaţã, rar vomã

Etiologie: -infecţia cronică cu Helicobacter pylori

-boli autoimune -tutun, fumat

7

-post operator (rezecţie antrală cu anastomoză gastro-enterala şi reflux duodenal

-alte cauze: iradiere, amiloidoză, transplant, stress psihicmai multe tipuri de gastrita cronica în funcţie de severitate şi localizareA) GASTRITA DE TIP A: -cea mai frecventã cauzã de gastritã atroficã-reprezintã 10% din totalitatea gastritelor cronicelocalizare - iniţial corp gastric; ulterior – şi fornix (extindere)Etiopatogenie: = anticorpi anti-celule parietale şi anti-factor intrinsec = autoimună (demostrabil prin anticorpi fluorescenţi)Consecinţe: -nu se mai produce factor intrinsec (celule parietale) deficit în absorbţia vitaminei B12 anemie pernicioasă-nu se mai produce acid (celule parietale) - mecanism de feedback stimularea celulelor G producătoare de gastrină => hipergastrinemie factor trofic pentru celulele ECL (enterocro-maffin-like) => hiperplazie – displazie - microcarcinoid – carcinoid

B) GASTRITA CU HELICOBACTER PYLORI (HP)

Definiţie: gastrită cronică de mediu produsă de bacili care se ataşează (prin intermediul adhesinei bacteriene) de epiteliul gastric

-frecvenţa creşte odată cu vârsta (media = 50 ani)HP = bacterie spiralată, aerobă, ajunge în stomac pe cale orală (alimente, obiecte) Localizare topograficã: în prima fază: antrul piloric +++; în timp se extinde ---> cardiaPatogenia: HP eliberează urează care lizează glicoproteinele din mucusul gastric -> mucoasa devine lipsită de unul din mecanismele de protecţie, este expusã contactului cu secreţia de HCl (celulele superficialeinţial, ulterior sunt lizate celulele gastrice din profunzimea mucoasei => HP favorizează apariţia ulceruluim: microbii ataşaţi de epiteliul gastric în mucus, au aspect de virgulă sau/şi pasăre în zbor – metode de evidenţiere: col. Giemsa modificată, Ag.Iniţial = mici eroziuni ---> inflamaţie acută (PMN) cu eroziuni - datorită unor peptide

elaborate: cagA şi vagA (cu rol proinflamator); faza acutã evolueazã cu simptome minime

Patologie: -iniţial - inflamaţie acută (PMN) + trăsături clinice de gastrită acută-ulterior -infiltrat inflamator mixt (PMN + Li, Pl)

-foliculi limfoizi (tipic) -Helicobacter pylori -leziuni ale epiteliului de suprafaţă (eroziuni iniţial, ulterior distrucţii ale celulelor glandulare din corion) + simptomele clinice cedează

-pe mãsura dispariţiei glandelor din corion => fibrozã + Li, Pl (cronicizare progresivã)

semnificaţie clinică: evoluţie spre ulcer peptic (la tipurile de HP care posedă genele cagAşi vacA), adenocarcinom, limfom (MALT-om)

8

-- Caracteristicile gastritei cu Helicobacter pylori în raport cu gastrita autoimunã (dupã Robbins, ed a 8-a)

  Gastrita cu H. pylori Gastrita autoimunã

Localizare Antrul gastric Corpul gastric

Infiltratul Inflamator

Neutrofile, Plasmocite situate subepitelial

Limfocite, macrofage

Secreţia de HCl

Crescutã /uşor scãzutã Scãzutã

Gastrina Normalã/ scãzutã Crescutã

Alte leziuni Polipi hiperplazici/inflamatori Hiperplazie neuroendocrinã

Serologie Anticorpi anti-H. pylori Anticorpi anti-celule parietale (H+, K+-ATP-azã, factor intrinsec)

Consecinţe Ulcer peptic, adenocarcinom Atrofie, anemie pernicioasã, adenocarcinom, carcinoid

Asocieri Sãrãcie, condiţii socio-economice precare, mediul rural

Boli autoimune; tiroidite, diabet zaharat, boala Graves (Basedow)

GASTRITA LIMFOCITARĂSexul: mai ales femininetiologie: b. celiacã, H,p., boala Crohn, HIV, limfom, carcinom esofagian, polip inflamator

PATOLOGIEM:  localizare antrala (b. celiaca) sau corp (Hp); în funcţie de gravitatea bolii:

a) în gastrita de grad redus: aspect endoscopic normalb) în gastrita de grad mediu: rare eroziuni ale mucoasei produse de foliculii limfoizi

(prin compresiune)c) în gastrita limfociticã severã: pliurile mucoasei largi, seamãnã cu boala Menetrier

+ pierdere de proteine m: esenţial pt. dg. = minimum 25 Ly (T)/100 celule epiteliale; cele mai multe cazuri

prezintã 30-65 Ly/100 celule epiteliale

Complicaţiile gastritei cronice1. Ulcerul peptic 2. Atrofia mucoasei gastrice şi metaplazia intestinalã – gastrita cronicã (cu H. pylori şi autoimunã) deter-minã pierderea celulelor parietale +/- metaplazie intestinalã (cu celule caliciforme); urmarea este riscul crescut de apariţie a adenocarcinomului gastric; de

9

menţionat cã metaplazia intestinalã apare şi în cazul infecţiei cronice cu H. p. şi poate regresa dupã eradicarea agentului patogen 3. Displazia – asocierea diferiţilor agenţi patogeni determinã în timp modificãri genetice care pot evolua spre un carcinom; leziunea premalignã poartã numele de displazie şi seamãnã mult cu ceea ce se întâmplã în regenerarea epitelialã; totuşi: în displazie celulele sunt imature şi nu se matureazã, în timp ce în regenerare maturarea are loc.

ULCERUL PEPTICEtimologie: pepsis = digestieDefiniţie: leziune cronică, cu minus de substanţă, care apare în orice parte a tractului alimentar, cauzată de acţiunea HCl şi care interesează musculara mucoasei, submucoasa organului sau şi mai profund Frecvenţa: 30-40 ani, mai frecvent la bărbaţiPatogenia ulcerului:

1. mecanismele de apărare ale mucoasei gastrice2. secreţia acidă înaltã

a) afectarea apărării: -şoc, ischemie

-evacuarea tardivă a conţinutului gastric-reflux duodeno- gastric

-infecţia cu Hp – la toţi pacienţii cu UD şi la 70% din cei cu UG: * secreţia de urează, protează, fosfolipază * distrucţia celulelor mucoasei - PMN

b) hiperaciditatea gastrică– când e prezentă => ulcercauze: -creştera numărului de celule parietale

-creşterea sensibilităţii la stimulii secretori-exces de gastrină (gastrinom în sd. Zollinger Ellison)-utilizare cronică de antiinflamatoare nesteroidice (aspirina) care inhibă

PG-fumat, alcool, corticosteroizi, hipercalcemie (insuficienţă renală

cr, hiperparatiroidism)patogenia ulcerului duodenal: exces de HCL şi pepsină, prin hiperplazia

celulelor parietale-secreţia bazală acidă –crescută + golirea rapidă a stomacului => expune

mucoasa la secreţia acidă-persoane predispuse la apariţia ulcerului duodenal: - stresate, anxioase, obosite

+ influenţe externe: contaminarea cu Helicobacter pylori, consum de alcool, fumat, medicamente: aspirină, antiinflamatoare – lezează direct mucoasapatogenia ulcerului gastric - secreţie acidă normală/scăzută -defect: bariera mucoasei gastrice care permite retrodifuzia ionilor H+- UG survine pe fond de -gastrită cronică atrofică, probabil rol cauzal = scăderea

tonusului sfincterului piloric à reflux duodeno-gastric-Aspirina-Fenomene ischemice

10

-Antiinflamatoare nesteroidice-Helicobacter pylori

PATOLOGIEMacroscopia ulcerului: -UG se localizează mai frecvent de-a lungul micii curburi -UD se localizează mai frecvent în prima porţiune a duodenului, pe peretele

anteriorForma: rotundă/ovalară privit frontal; secţiune antero-posterioară: formă conică

cu baza spre lumen, vârful spre seroasăNumărul: de obicei unic, rareori dublu –> se privesc faţă în faţă (ulcer în oglindă),

foarte rar există ulcere multiple (sindrom Zolinger-Ellison)Diametrul: mici, < 2 cm în general, > 4 cmBaza ulecrului – fermă, curată, marginile ferme, net conturate, uşor elevatePliurile mucoasei din jurul leziunii – converg spre leziunem: - 4 straturi dinspre lumen -> mucoasă:

*exsudat: fibrină, neutrofile*necroză fibrinoidă*ţesut de granulaţie*fibroza = formează cicatricea de vindecare: vase sanguine cu perete îngroşat

(asociere cu atrofia zonei), +/- tromboză, infiltrat inflamator perivascularClinic: durere- în UD durerea apare la 1,5-3 ore post prandial => pacient: lapte, făinoase

pentru a tampona secreţia acidă, provocarea vomei- în UG: 30 minute după mâncare, nu e influenţat de antiacideComplicaţii:1. –ulcerul traversează cele 4 straturi ale tubului digestiv:

a) perforaţia: rară => peritonită generalizată sau abces subhepatic -> deces 60%

b) penetraţia: în decursul avansării spre seroasă apare un “tunel” pe unde va pătrunde ulcerul; se poate deschide în pancreas, rinichi, ficat

c) comunicare dintre stomac şi colon = fistula gastro-colică: => vărsături fecaloide2. vindecarea care generează complicaţii prin localizare:

a) stenoza piloricăb) stenoza medio-gastrică -> stomac “în clepsidră”

3. hemoragia -> deces 1/3 din cazuri; de obicei e moderată -> hematemeză şi melenă; mai frecventă la vârstnici cu ATS

4. malignizare: numai la UG ? apariţia unui carcinom ulcerativ

tehnici de dg.: anamneza, investigare de laborator pentru dozarea acidităţii bazale, Rx, examen gastroscopic, examen histopatologic.

EROZIUNI şi ULCERAŢII

11

Definiţie: leziuni acute întotdeauna, caracterizate prin minus de substanţă cu profunzime variabilă (de la epiteliul superficial până în submucoasă uneori)

Eroziunile = lipsa focală a epiteliului superficial al mucoaseiUlceraţiile = interesează mucoasa până în submucoasăEtiologie:

-stress sever → şoc-septicemie-traumatisme-sindrom de HT craniană produs de o: tumoră cerebrală, chirurgie cerebrală,

traumatism cerebral, AVC cerebral (hematom)= ulcerele Cushing -alcool-cofeină-corticosteroizi-aspirina-fenilbutazona-indometacin

arsuri extinse = ulcerele CurlingPatogenie = teoriea) ? ischemie → hipoxie locală => lezarea barierei mucoasei gastrice + retrodifuzia

H+ (toxici)

b) prin acţiunea directă a agentului patogen asupra celulelor epiteliului superficial

M: leziuni multiple, superficiale, rotunde/alungite, au dimensiuni mici sub 1 cm -baza = brun-negricioasă digestia hematiilor din hemoragiile produse

-baza şi marginile sunt moi, marginile slab demarcatem: epiteliul superficial lipseşte, zona e acoperită cu fibrină şi hematii, infiltratul inflama-tor e absent

Simptomatologie: de obicei absentă, uneori e dată de prezenţa unei hemoragii masive cu deces

Evoluţie: asimptomatic -> epiteliul regenerează, zona se reepitelizează în zile/ săpt.

GASTROPATIILE HIPERTROFICE

definiţie: afecţiuni caracterizate prin lãgirea pliurilor gastrice cu aspect cerebriform, fãrã infiltrat inflamatormecanism: execes de factori de creştereforme: gastropatia Ménétrier şi sindromul Zollinger- Ellison

Gastropatia MÉNÉTRIER incidenţa: rarã

12

mecanism: secreţie exageratã de TGF-α (transforming growth factor α) cu pierdere intestinalã marcatã de proteine

M: pliurile mucoasei cu aspect cerebriform în corp şi fornix (nu şi în antru)m : hiperplazie difuzã a epiteliului foveolar (cilindric) din corp şi fornix clinic: adult - ↓ în G, diaree, edeme periferice (hipoproteinemie !)

copil : aceleaşi simptome, boala limitatã, survine dupã o infecţie respiratoryrisc: adenocarcinom

tratament: paleativ (administrare de albuminã, aminoacizi parenteral), +/- medicamente-agenţi care blocheazã activarea TGF-α.

Sindromul ZOLLINGER-ELLISON

mecanism: -hipersecre ţ ie de gastrinã produsã de un gastrinom (localizat frecvent în intestinul subţire sau în pancreas)

M: pliurile mucoasei gastrice fundice mult lãrgite, aspect cerebriform m : ↑ marcatã a nr. de celule parietale (secretante de HCl)

hiperplazia celulelor mucinoase, cu secreţie ↑ de mucinã proliferarea celulelor endocrine situate printer celulele parietale => +/- microcarcinoide, +/- carcinoide consecinţa: ulcere multiple în tractul G-I.

Gastropatiile hipetrofice în comparaţie cu polipii şi adenoamele gastrice (dupã Robbins, ed. a 8-a)

Parametrul Gastropatia Ménétrier (adult)

Sd. Zollinger-Ellison

Polipii inflamatori şi hiperpla-zici

Gastrita chisticã

Polipii fundici şi polipii glandu-lari

Adenoa-mele gastrice

Vârsta (ani) 30–60 50 50–60 Variabilã 50 50–60

Localizarea Corp şi fornix Fornix Antru > corp

corp Corp şi fornix

Antru > corp

Tipul celular predominant

Mucinoase Parietale > mucinoase, endocrine

Mucinoase Mucinoase, tapeteazã chiste

Parietale şi principale

Displazice, intestinale

Infiltratul inflamator

Redus, Ly

PMN-Ne PMN-Ne şi Ly

PMN-Ne şi Ly

-

Variabil

Simptome Hipoproteine-mia, ↓ în Gdiaree

Multiple ulcere peptice

Gastritacronicã

Gastritacronicã

-Greaţã

Gastritacronicã

Factorii de risc -

Neoplaziaendocrinã multiplã

Gastrita cronicã, H. pylori

Traumatis-me, Pre

PPIs, FAP

Gastritacronicã, atrofie,

13

Parametrul Gastropatia Ménétrier (adult)

Sd. Zollinger-Ellison

Polipii inflamatori şi hiperpla-zici

Gastrita chisticã

Polipii fundici şi polipii glandu-lari

Adenoa-mele gastrice

(MEN)chirurgical metaplazie

intestinalã

Asocierea cu adenocarcino-mul

Da Nu Ocazional Nu Nu Frecvent

FAP, familial aderomatous polyposis; PPIs, proton pump inhibitors.

TUMORILE STOMACULUI

Polipii gastrici - generalitãţi

Definiţie: leziuni vegetante care depãşesc suprafaţa mucoaseiIncidenţa: aproximativ 5% din gastroscopiiTermenul “polip” = noţiune exclusiv macroscopicã, fiindcã poate reprezenta o

hiperplazie, inflamaţie, ectopie sau tumorã a) Polipii inflamatori şi hiperplazici

frecvenţa: mult crescutã (75% din polipii gastrici)vârsta: 50-60 anicondiţii de apariţie: în asociere cu gastrita cronicã corelaţie între dimensiunea leziunii şi displazie: cu cât este mai mare polipul cu atât şansele

displaziei sau ale carcinomului cresc risc: polipii > 1,5 cm trebuie rezecaţi şi examinaţi histologic localizare: corpul sau fornixul gastric

antru – la pacienţii cu H. pyloriPatologie: M: majoritatea polipilor au dimensiunisub 1 cm, sunt unici sau multipli, ovalari, suprafaţa netedã, +/- eroziunim : -cripte alungite, ramificate

-glande neregulate, dilatate chistic-lamina propria edemaţiatã-infiltrat inflamator mixt (acut şi cronic)

Semificaţie clinicã: nu se malignizeazã

b) Polipii glandelor fundice

condiţii de apariţie: -sporadic-pe fond de polipoza (adenomatoza) familialã a colonului (FAP)

14

-terapia cu inhibitori ai pompei de protonimecanism: ↑ secreţiei de gastrinã ca rãspuns la ↓ aciditãţii gastrice; efect: hiperplazie

glandularã vârsta: 50anisexul: mai frecvent la femei (B:F= 1:5)clinic: asimptomatic sau greaţã, vomã, dureri epigastricelocalizare: corp/ fornix

ADENOMUL GASTRIC

incidenţa: 10% din polipii gastrici; ↑ cu vârstavârsta: 50-60 anisexul: B:F=3:1factori favorizanţi: FAP, gastrita cronicã cu atrofie şi metaplazie intestinalãsemnificaţie: -risc de ADK în funcţie de dimensiuni - ↑ la polipii > 2 cm

-ADK present la > 30% din adenoamePatologie: M: polip unic

localizat: antrum : -majoritatea adenoamelor au epiteliu cilindric de tip intestinal cu displazie de grad

redus sau înalt (prin definiţie adenomul are arii displazice) -displazia: celule epiteliale cu atipii nucleare de formã, mãrime, culoare, stratificãri, mai accentuate în displazia de grad înalt, cu formare de “glande în glande” sau cu aspecte cribriforme.

CARCINOMUL GASTRICAdenocarcinomul este cea mai frecventã tumorã a stomacului (90% din tumorile maligne gastrice)frecvenţa scãzutã în SUA, Grecia, Suedia, Anglia, crescutã în Japonia, Islanda, Scoţia, China)Clinic: simptome nespecifice – dispepsie, disfagie, greaţã => dg. este tardiv;

în faze avansate de boalã: în G, anemie, anorexie, modificãri ale scaunuluiMecanism: neclar = multifactorial 1. factori alimentari: prezenţa nitraţilor, alimente sãrate, afumate, alcool, tutun, consum

redus de vegetale şi fructe2. factori locali: infecţia cu H. pylori (favorizant)

-hipo/aclorhidria-gastrita tip A -polipii adenomatoşi-gastrectomia parţialã datoritã refluxului duodenal

3. factori genetici: grupa sanguina Ac-met, K-sam, erb -în cc. gastric - tipul intestinal

tipul difuz – de novoPatologie: -localizarea în ordinea frecvenţei: regiunea piloricã sau/şi antropiloricã

-peretele anterior şi posterior al stomacului-curbura micã

15

-curbura mare

Histogeneza carcinomului gastric: displazie carcinom in situ carcinom gastric precoce carcinomul invaziv

clasificarea cc. gastric se face în funcţie de profunzimea invaziei : -precoce-invaziv

A) Carcinomul gastric precoce (incipient)definiţia: adenocarcinom care infiltreazã mucoasa şi -maximum- submucoasa stomaculuiEarly gastric cancer is strictly a pathologic diagnosis based on depth of invasion; the term does not refer to the duration of the disease, its size, presence of symptoms, absence of metastases or curability. Up to 20% of early gastric cancers have already metastasized to lymph nodes at the time of detection. Forme de carcinom precoce:

-carcinom in situ - fãrã depãşirea membranei bazale a glandei-carcinom intramucos - fãrã depãşirea musculoasei mucoasei

(tumora invadeaza corionul mucoasei)-asociere între carcinomul intramucos şi carcinomul din submucoasã

M: carcinomul precoce e vizibil endoscopictipul I: proeminent – usor elevat la nivelul mucoaseitipul II: superficial (placã) poate fi elevat, deprimat, aplatizat (mucoasa îngroşatã)tipul III: excavat (asociat cu UG)

Semnificaţia prognosticã a carcinomului precoce (incipient): peste 20% din carcinoamele precoce diagnosticate au deja metastaze limfoganglionare, dar rata de supravieţuire la 10 ani este de 95% post chirurgical chiar în cazul metastazelor, comparativ cu rata de 20% pentru cancerul gastric avansat.

B) Carcinomul gastric avansat

definiţie: pãtrunde în musculoasa organului, poate ajunge în seroasã sau o depãşeşte

Patologie

16

M: mai multe forme: carcinom – vegetant, ulcerativ, schiros (infiltrativ)consistenţa: fermã/gelatinoasã (carcinomul mucinos)dimensiunea: 4-10 cmlocalizare: mai ales antrul gastric

m: a) clasificarea OMS a cc. Gastric – mai multe forme:1. adenocarcinom: derivã din epiteliul metaplaziat intestinal -> asemenea

adenocarcinoamelor - bine, mediu sau slab diferenţiat - adesea coexistã 2 sau 3 forme/grade în aceeaşi tumorã

2. carcinomul coloid (mucigen): cantitatea de mucus secretat e înaltã, sub formã de lacuri care dilacereaza straturile organului

3. carcinom în inel cu pecete: celule rotunde, nuclei la periferie datorita mucusului din citoplasma

4. carcinom nediferenţiat: celule izolate, unele conţin mucus5. carcinom adenoscuamos: rar6. carcinom spinocelular: prin metaplazie epidermoidã - rar7. carcinoidul: celule uniforme - origine in SED - rar8. limfom gastric = MALT-în relaţie cu prezenţa Hp

b) clasificarea Lauren – numai pentru adenocarcinom -de tip intestinaltip difuz

i) cc. gastric intestinal - ¯ ca frecvenţãvârsta: 50 anietiologie - factori de mediufactori de risc: nitraţi, alimente afumate/sãrate, fumatfactori genetici: grupa sangvinã A, antecedente familialeantecedente personale patologice: gastrita cronicã, H.pylori, gastrectomia parţialã,

adenomul gastric, esofagul Barrett M: tumorã vegetantãm: glande tumorale cu mucus în lumen +/- arii papilare sau solide

ii) cc. gastric difuz – nemodificat ca frecvenţãafecteazã în special tinerii

M: linitã plasticã tumoralã/carcinom schiros, cu perete îngroşat, ferm, albiciosm: celule izolate cu aspect de « inel cu pecete » sau dispuse în mici insule care

infiltreazã straturile organului; stroma dominã, este bine reprezentatã.

Metastazele carcinomului gastric: - limfoganglioni semnul Virchow-Troisier- ovare tumora Krukenberg- transperitoneal carcinomatoza peritonealã-sangvin ficat, plãmân

Clinic: mult timp asimptomatic, G scade progresiv, dureri abdominale, +/- sidroame paraneoplazice (acanthosis nigricans)ulterior: anorexie, vomã, modificãri ale tranzitului intestinal

* alteori - simptome date de organele cu metastaze: ficat, plãmân, ovar, lggl

17

LIMFOMUL GASTRIC

incidenţa: limfoamele extra-lggl (de ex. stomac) sunt frecvente în TGI, mai ales în stomac (5% din toate tumorile maligne gastrice)

patogeneza – proliferare tumoralã pe fond de inflamaţie cronicã, ex. H. pylori care stimuleazã ţesutul limfoid asociat mucoasei (MALT) şi care poate evolua pânã la MALT-om care se poate transforma în limfomul difuz B cu celule mari (mai sever, invadeazã stratul muscular - musculara propria). -transformarea în MALT-om are la bazã trei translocaţii: t(11;18)(q21;q21) frecvent, t(1;14)(p22;q32) şi t(14;18)(q32;q21) – mai rare.

Eradicarea Hp => poate determina dispariţia şi +/- vindecarea limfomului (în funcţie de profilul genetic al translocaţiilor)

PatologieM: tumorã nodularã, albicioasã, cãrnoasãm: iniţial infiltrat limfoidal marcat în lamina propria şi leziuni limfoepiteliale =

infiltrarea epiteliului glandular cu limfociteproliferare de Ly tumorale, palide, dens dispuse, +/- foliculi limfoizi reactivi

IHC: CD19, CD20FISH: (analiza molecularã citogeneticã: hibridizarea fluorescentã in situ) identificã

translocaţiile tumorilor rezistente la terapieClinic: dispepsie, dureri epigastrice, hematemezã, melenã

-asocierea dintre H.pylori şi MALT-om întârzie dg. corect mai ales pe piesele de biopsie

Evoluţie: diseminare cu mici noduli

TUMORA STROMALĂ GASTRO-INTESTINALĂ (GIST)

Definiţie: tumorã mezenchimalã alcãtuitã din fascicule de celule fusiforme, care a fost denumitã în funcţie de tipul celular, ex. leiomiom, leiomiosarcom, schwannom, tumora glomicã

Fecvenţa: 1% din tumorile maligne gastriceOrigine: celulele interstiţiale Cajal (celule pacemaker) localizate în musculara propria

şi cu rol în peristaltismul intestinal Sexul: B:F = 2:1Vârsta: douã vârfuri de incidenţã, primul < 40 ani şi al doilea la 60 ani Condiţii favorizante: -triada Carney- la femei tinere care prezintã GIST gastric,

paragangliom şi condrom pumonar -boala von Recklinghausen (NF 1)

Forme: -sporadic-ereditar – rar, sex-linkat

Patogenie: -75% din GIST au mutaţia genei care codificã o tirosin-kinaza c-KIT, receptor pentru factorul celulelor stem

18

-8% GIST au o mutaţie legatã de un derivat al tirozin-kinazei numit factorul plachetar al receptorului α (PDGFRA)Celulele GIST exprimã (ca şi celulele Cajal) antigenul c-KIT (CD117), detectabil începând de la tumori foarte mici, de 3 mm diametru

PatologieM: tumorã nodularã, mare, 30 cm diametru, bine delimitatã, cãrnoasã, acoperitã de

mucoasa sau de seroasa stomaculuim: proliferare de -celule fusiforme

-celule epitelioide-celule mixte

metastazele: noduli multipli în peritoneu, în ficat clinic: hemoragie (prin ulcerarea mucoasei), anemie

compresiuni (pentru tumorile mari) IHC: markerul c-KIT + în 95% din cazurile de GISTTratament: IMATINIB (un inhibitor al tirozin-kinazei c-KIT şi PDGFRA) pentru tu. mari, inoperabile

C) Patologia intestinului

ANOMALII CONGENITALE:

A) ANOMALIILE INTESTINULUI SUBŢIRE

1. defecte de rotaţie2. reduplicare (pe anumite porţiuni: câte 2 anse)3. atrezie - cu transformarea segmentului afectat într-un cordon fibros4. diverticulii: multiplii/unici Ex. în apropierea valvulei ileocecale, la aprox. 70-100 cm – DIVERTICULUL

MECKELorigine: ductul omfalo-mezenteric parţial involuatM: aspect în deget de mãnuşã, cu lungime variabilã de 4-10 cm

2 forme: -liberã-fixã, ataşatã de ileon sau, mai rar, de ombilic sau mezenter

-vascularizaţia: din artera mezentericã superioarã m: alcãtuit din toate straturile intestinului subţire

-în 1/3 din cazuri conține insule de țesut heterotopic: gastric, duodenal, jejunal, pancreatic

complicaţii: rare (de obicei este descoperit întâmplãtor), ex. ulcer diverticular, hemoragie, diverticulită, ocluzie intestinală, hernie, cancer.

5. stenoza: lumen îngustat, simptomatologie severã, oprirea tranzitului6. pancreas ectopic:

M: leziune pseudotumoralã de culoare gãlbuie, lobulatã --> pancreas ectopic 7. omfalocel = absenţa musculaturii abdominale

19

8. gastroschizis = absenţa unei porţiuni a peretelui abdominal cu hernierea anselor intestinale

B) ANOMALIILE COLONULUI (INTESTINUL GROS)

1. MEGACOLONUL CONGENITAL (BOALA HIRSCHPRUNG) definiţie: absenţa plexurilor nervoase Auerbach (musculara) şi Meisner (submucoasa)

din regiunea anorectalã = defect de inervaţiefrecvenţa: 1:5.000 naşteri viisexul: în 80% cazuri - masculin

-dupa naştere => constipaţie obstructivã-leziunea = în regiunea anorectala => tot colonul proximal este dilatat, hipertrofiat

mucoasa ulceratã şi inflamatãpatogeneza: -rect aganglionic contractat în permanenţã, împiedicã intrarea materiilor

fecale în segmental distal (obstrucţie distalã funcţionalã) şi ca urmare segmental proximal se dilatã-absenţa celulelor ganglionare determinã acumulare de acetilcolinesterazã (care poate fi evidenţiatã biochimic) şi de acetilcolinã

forme de boalã Hirschprung: -sporadic (majoritatea)-cogenital (10% cazuri) – unele cazuri caracterizate prin

inactivarea receptorului RET al tirozin-ki- nazei de pe cromosomul 10q- altele au mutaţia în receptorul endotelinei-B-în sd. Down (2% cazuri)

PatologieM: regiunea rectalã = aganglionicã, spasticã

tot segmentul supraiacent (proximal) este dilatat, cu ulceraţii şi inflamaţiem: absenţa celulelor ganglionare pe piesa de biopsie rectalãclinic: constipaţie funcţionalã în primele zile post natal, vomã, distensie abdominalã complicaţii: enterocolitãtratament: chirurgical (ablaţia segmentului aganglionic) urmat de reconstrucţie

2. malrotaţia 3. reduplicarea 4. imperforaţia analã: asociatã cu atrezia canalului anal, agenezie şi stenozã

INFLAMAŢIILE INTESTINALE

PATOLOGIA INFLAMATORIE NESPECIFICÃ

20

ENTEROCOLITELE NESPECIFICE

etiologie: 1. VIRUSURI: caliciviride, adenovirusuri enterice, astroviride m: leziuni superficiale, localizate la mucoasã

-scurtarea vilozitãţilor intestinale -pierderea marginii în perie -hiperplazia criptelor -Li în lamina propria

2. BACTERII - mecanism şi etiologie: a) ingestia de alimente care conţin toxine preformate: Stafilococul aureus,

Vibriocholerae, Clostridium perfringens -alte specii

clinic: diaree explozivã, crampe abdominale, la interval de câteva ore de la ingestia

alimentului contaminat b) infecţia cu bacterii toxigene: Escherichia coli toxigen, vibrio cholerae – prolifereazã în intestin şi produc toxine c) infecţia cu bacterii enteroinvazive: Shigella, Salmonella, Yersinia, Escherichia coli enteroinvaziv – prolifereazã, invadeazã, distrug celulele mucoasei

m: lezarea epiteliului superficial, congestie, edem, PMN clinic: diaree, deschidratare, dizenterie

tratament: antibiotice

COLITA PSEUDOMEMBRANOASÃ

etiologie: Clostridium difficile pe fond de AB-terapie prelungitã care favorizeazã proliferarea germenului

A! Pseudomembranele nu sunt specifice, pot apare în ischemie, infecţii, volvulus dg: prin evidenţierea toxinei în scaun

Definiţie = inflamatie acuta a colonului caracterizata prin formarea de false membrane

Etiologie: toxina bacilului Clostridium difficilaediverşi germeni enteraliischemie

Patogenie: boli debilitante, stãri postoperatorii (afecteazã microbiocenoza normalã a intestinului)

M: false membrane albicioase -cenuşii ulceraţii focale aspectul mucoasei între pseudomembrane: edem, congestie

3. PARAZIŢI: a) nematode : -ascarizi-transmitere fecal-oralã;

21

efecte: obstrucţie intestinalã sau în cãile biliare, abces hepatic -viermi cu „cioc”-se hrãnesc cu sângele extras din duoden-plãmân-piele =>

leziuni ale mucoasei şi anemie feriprivã b) protozoare: GIARDIA LAMBLIA: neinvazivã, produşii ei de secreţie produc malabsorbţie

Clinic: diaree +/-dureri abdominale, deshidratare, exudat purulent / hemoragic, malabsorbţie

a) TUBERCULOZA INTESTINALÃ

forme: secundarã unui focar pulmonar primarã - prin ingestia laptelui infectat

debut: în jejun şi ileon = frecvent (pentru cã aici sunt numeroase limfatice), de asemenea în apendice, colon, rect, duoden

rar - esofag, stomac, regiunea anorectalã M şi m: formele de TBC secundar + aspectul histologic clasic

-cazeoasã -ulcerativã: leziunile sunt în plãcile Payer şi au diametrul dispus perpendicular pe diametrul lung al intestinului (diagnosticul diferenţial cu alte boli - forma ulceraţiei)-stenozantã: leziunea -> ţesut conjunctiv cicatricial

ENTEROCOLITA NECROTIZANTÃ NEONATALÃ

definiţie: infecţie acutã, necrotizantã localizatã în i.s. şi colonlocalizare: ileonul terminal, colonul ascendent vârsta: copii prematuri sau debutul alimentaţiei cu lapte (nu cel matern) la 2- 4 zile de viaţã cauza: sistemul imun al intestinului este imatur şi elibereazã citokine proinflamatorii la

care se adaugã eventual bacterii sau o irigare sangvinã defectuoasã clinic: scaune hemoragice - în forma uşoarã; gangrenã intestinalã, perforaţie,

septicemie, şoc- în forma severãm: iniţial – edem, congestie, focare de hemoragie, necroza celulelor mucoasei

ulterior – extinderea necrozei à gangrenã, stenoze, pneumatozã (gaze în lumen care destind intestinul)

tratament: perfuzie, excizia segmentelor intestinale afectate complicaţii: malabsorbţie (datoritã exciziei chirurgicale), stenoze, recidivã

BOALA INFLAMATORIE IDIOPATICÃ A INTESTINULUI

Forme: 1. Boala Chron 2. Colita ulcerativa

Trãsãturi generale -patogenie: a) geneticã

HLA-DR1/DQw5 -> pentru boala Chron

22

HLA-DR2 -> pentru colita ulcerativã (cromosomul 6)b) infecţioasã c) imunã

-inflamaţie

BOALA CROHN (ENTERITA REGIONALÃ)

Definitie = boala cronica, caracter mai frecvent granulomatos, strict delimitatã = plurisegmentara şi transmurala

Localizare: în oricare parte a tractului gastro-intestinal, mai frecvent la nivelul ileonului terminal +/- interesarea cecului

Incidenta - rarã Varsta: 10-20 ani, femei Rasa: albã – mai frecventM: iniţial - edem, congestie, ulceraţii focale (“aftoase”)

-în evoluţie -> segmentul intestinului interesat = gros, rigid, lumen micşorat -mucoasa: ulcere serpiginoase; mucoasa normala - aspect de piatrã de pavaj

-seroasa: cenuşie, granularã, eventual cu fistule şi abcese m: -ulceratii (criptita)

-infiltrat inflamator in toata grosimea intestinului-granuloame asemanatoare sarcoidozei (fãrã necrozã)-dilatare limfatice-prezenţa unor aglomerari de limfocite-in zona liberã a intestinului mucoasa prezintã: metaplazie, displazie, aplatizarea vilozitatilor intestinale

Clinic: diaree in episoade => disproteinemiefebra coliciapar in legatura cu stressul psihic -intre 2 episoade exista o perioada de ordinul

saptamani / luniBiochimic - complexe imune circulante, + fenomene de artrita reumatoida, uveita, spondilita anchilozanta In evolutie - risc crescut de carcinom Complicatii: fistule cu alte anse intestinale/colon/ vezica urinara

23

- abcese peritoneale- malabsorbtie- steatonecroza - amiloidoza sistemica

COLITA ULCERATIVÃ-boalã sistemicã-afecteazã exclusiv mucoasa + submucoasa! localizare: -mai frecvent rect, dar poate cuprinde retrograd colonul stâng sau tot

colonul = pancolita -mai frecvent la femei, in jurul aproximativ a 20 ani (20-25 ani) -mai frecvent la rasa albã clinic: poliartrita migratorie, uveitã, colangitã M: debut rectal, se extinde continuu, fãrã arii libere -faza iniţialã: -congestie

-edem-scãderea secreţiilor mucoase

m: în mucoasa rectului sau a întregului colon (eventual ulterior şi în submucoasã)sunt:-abcese şi hemoragii în cripte -criptitã (infiltrarea PMN neutrofile intraepitelial – în epiteliul glandelor)-ulceraţii la început mai mici, ulterior extinse -în corion: Ly, Pl, PMN + hemoragii -displazie epitelialã -pseudopolipi - sunt alcãtuiţi din ţesut de granulaţie

A! NU GRANULOAME, NU TRANSMURAL!!!-faza avansatã: confluarea abceselor din cripte => ulceraţii focale/extinse -între zonele ulcerate existã pseudopolipi inflamatori si fenomene displazice la nivelul mucoasei

-fibroza, atrofie a mucoasei Clinic : diaree, dureri abdominale

rar: colon toxicComplicatii: carcinomul ! multifocal, +/- mascat de fenomenul inflamator

Comparaţie între cele douã afecţiuni (– dupã Robbins, ed. a 8-a)

Trãsãturi Boala Crohn Colita Ulcerativã

MACROSCOPIE

regiunea intestinului ileon ± colon exclusiv colon

distribuţia leziunilor segmentare difuze (pancolitã)

stricturi da rare

24

Trãsãturi Boala Crohn Colita Ulcerativã

aspect perete îngroşat subţire

MICROSCOPIE

inflamaţie transmuralã limitatã la mucoasã

pseudopolipi moderat marcat

ulceraţii profunde, ca “tãiate cu cuţitul” superficiale, cu baza largã

reacţie limfoidã marcatã moderatã

fibroza marcatã uşoarã sau absentã

inflamaţia seroasei marcatã uşoarã sau absentã

granuloame

abcese criptice

da nu

nu

caracteristice

fistule da nu

CLINIC

fisuri perianale da (în afectarea colonului) nu

malabsorbţie grãsimi /vitamine da nu

risc malignizare dacã este afectat colonul da

recurenţe post-chirurgical obişnuit nu

megacolon toxic nu da

SINDROAME DE MALABSORBŢIE

1. ENTEROPATIA GLUTEN SENZITIVÃ (SPRUE CELIAC)

Frecventã, evolueazã cu sindrom de malabsorbţie etiologie: intoleranţa la gluten (la gliadinã)tratament: - scoaterea glutenului din alimentaţie (grâu, secarã, orzoaicã) DG prin: -excluderea altor cauze de malabsorbţie

25

-proba la gluten: dacã se scoate din alimentaţie, pacientul îşi revine în 6 luni (biopsie de mucoasã intestinalã la care se vede starea vilozitãţilor; dacã sunt în continuare aplatizate = sindrom prezent)

M: mucoasa intestinalã este aplatizatã (vilozitãţi mici/absente); -proximal modificãrile sunt mai accentuate

m: 1. atrofia vililor pânã la dispariţie2. infiltrat inflamator cu Li T în epiteliul enterocitelor3. criptele glandelor sunt alungite, au mitoze numeroase4. în corionul vilozitãţilor infiltrat LyT, Pl, Mf, Eo

IHC: tehnica imunoperoxidazei evidenţiazã Ac anti-gliadin = IgAComplicaţii:

-anemie-parestezii-crampe musculare-osteoporoza -limfom al tractului gastrointestinal-carcinom

2. BOALA WHIPPLE

Etiologie: bacili - Tropheryma whippelii (conţin o unicã secvenţã bacterianã ARN)-nu pot fi cultivaţi !

-afecţiune sistemicã: manifestãri - enterale + tegumentare, SNC, plãmâni, inima, vase sanguine, articulaţii, splinã, limfoganglioni

- albi, 30-40 ani, barbati M: dg. = modificãri ale intestinului subţire - pliuri largi cu aspect de blanã de urs

(vilozitãţile largite) m:-infiltrare difuzã cu macrofage care conţin granule PAS+ (= bacili) în diferitele

organe-în intestin: -numeroase Mf lãrgite în lamina propria

- vase limfatice dilatate -în limfoganglionii regionali – infiltrare abundentã cu macrofage PAS+-fãrã celule inflamatorii !

Clinic: malabsorbţie, diaree, steatoree, crampe abdominale, febrã, scãdere în GForme atipice de boala: poliartrita reumatoida

afectare a SNCEvolutia: daca boala nu e tratatã cu AB -> deces

PATOLOGIA TUMORALĂ INTESTINALĂ

A) Tumori benigne - nu dau simptomatologie (dacã au dimensiuni mici)mezenchimale: leiomiom, hemangiom

epiteliale: -polipi neneoplazici = polipul hiperplazic, polipul juvenil, polipul hamartomatos, polipul Peutz-Jeghers

-polipii neoplazici = polipul adenomatos (adenom)

26

POLIPII NENEOPLAZICI

Polipul hiperplazicÎn 90% din cazuri este asimptomatic, frecvenţa de 75% la persoanele peste 60 ani localizare: 80% rectosigmoidian

20% in colonul ascendentmecanism: proliferare şi maturare defectuoasã a epiteliului criptelor

(proliferarea are loc la baza criptei, migrarea înspre suprafaţã este întârziatã şi, drept urmare, celulele se diferenţiazã în caliciforme şi absorbante la bazã, nu superficial; celulele superficiale au turoverul întârziat)

semnificaţie clinicã: risc de malignizare conform ultimelor cercetãri diagnostic diferenţial: cu adenomul serat sesil care are risc de malignizarevârsta: 60 -70 aniM: leziune vegetantã, unicã/multiplã, sesilã/pediculatã, diametrul < 5 mm= polipi mici,

cu suprafaţã netedãlocalizare: în colonul stâng mai alesm: stroma conţine numeroase glande (hiperplazie), tapet de celule cilindrice,

numeroase celule caliciforme şi absorbante, fãrã displazie -exceptie: un grup din aceşti polipi (adenomul serat - caracterizat prin hiperplazie celularã cu aspect dens, în “dinţi de fierãstrãu” în secţiune longitudinalã şi, în secţiune transversalã, cu aspect stelat) prezintã instabilitate microsatelitã care îi conferã risc de malignizare (adenocarcinom de colon)

De reţinut: dimensiunea este cel mai important parametru corelat cu malignizarea – exemplu: adenoamele mai mici de 1 cm prezintã foarte rar focare de malignizare, în timp ce adenoamele peste 2 cm conţin frecvent (> 40%) focare de carcinom

POLIPOZA ADENOMATOASĂ FAMILIALĂ (FAP)

definiţie: afecţiune ereditarã, transmisã AD, cu sute/mii de adenoame colo-rectale la tineri (10-20 ani)

cauza: mutaţia genei supresoare APC (adenomatous polyposis coli) de pe cromosomul 5

M/m: > 100 polipi adeomatoşi de tip plan, deprimat, tubular, vilos + adenoame microscopice

-aspect identic cu adenoamele sporadiceClinic: manifestãri extra-intestinale(gena APC), ex. sd. Gardner (FAP+ polipi

adenomatoşi + osteoame mandibulã, chiste epidermale, tumori desmoide abdominale, tumori tiroidiene) şi sd. Turcot (FAP+ polipi adenomatoşi + tumori ale SNC, ex. meduloblastom)

tratament: colectomie profilacticã, cu persistenţa riscului neoplazic în alte localizãri ale TGI (ampula lui Vater, stomac)

27

SINDROAMELE NON-POLIPOZICE EREDITARE

Polipoza intestinalã este o boalã ereditarã gravã care apare la pubertate şi se caracterizeazã prin apariţia de polipi multipli la nivelul mucoasei intestinale. Clinic: dureri abdominale difuze, melenã, modificãri de tranzit intestinal.Caractere comune:

vârsta: tânãrã localizare: colonul drept de obiceicaracteristic: aglomerare familialã (transmitere AD) de carcinoame cu

localizãri multiple – colorectal, gastric, endometrial, ovar, creier, intestine subţire, tegument

mecanism - genele implicate: oncogena ras (Ki-ras) şi genele supresoare ale cancerului APC, DDC, 17p

1. SINDROMUL LYNCH - Sd. non-polipozic ereditare (notat HNPCC =  hereditary nonpolyposis colorectal cancer) transmitere AD, cu risc înalt de cancer de colon asociat cu alte cancere: endometru, ovar, stomac, intestinul subţire, hepatobiliar, creier, rinichi, tegument.Etiologie: riscul crescut de apariţie al cancerului se datoreazã mutaţiei ereditare în sistemul de mismatch repair al ADN.

Sd. Lynch I = cancer de colon şi rectsindromul Lynch II = cancer de colon şi rect + de endometru, ovar, pancreas

2. SINDROMUL GARDNER:  polipi adenomatosi pe întreg tractul gastrointestinal acompaniaţi de manifestãri extracolonice: adenoame periampulare, carcinom papilar al tiroidei, hepatoblastom, osteoame ale mandibulei şi craniului, chiste epidermoide.

3. SINDROMUL TURCOT:  transmis AR (rar), tumori cerebrale (glioblastom multiform, meduloblastom şi polipi adenomatoşi ai colonului care frecvent se malignizeazã înaintea vârstei de 30 de ani. 

4. SINDROMUL PEUTZ-JEGHERS:   malignizarea polipilor gastrointestinali şi neoplasme extraintestinale de pancreas, testicul, ovar, uter şi ginecomastie (precede de obicei dezvoltarea neoplasmelor testiculare sau ginecologice). În sindromul Peutz-Jeghers polipii pot apare oriunde în tractul digestiv, cel mai frecvent în jejun, acompaniaţi de pete melanice ale buzelor şi degetelor. 

5. SINDROMUL CRONKHITE-CANADA: polipi intestinali multipli, hiperpigmentarea pielii, alopecie şi atrofie a unghiilor.

6. SINDROMUL COWDEN:  transmitere AD; polipi hiperplazici hamartoşi în tractul gastrointestinal, incluzând esofagul, polipoza colorectala + tumori şi pseudotumori piele, -mucoase, -viscere (sân, tiroidã, colon), hamartoame pulmonare. 7. POLIPOZA COLONICÃ JUVENILÃ: polipi inflamatori multipli, hemoragie rectalã nedureroasa, prolaps rectal şi lipsa scaunului. Riscul de malignizare este mult mai înalt decât la sd. Gardner.

28

SECVENŢA ADENOM-ADENOCARCINOM

80% din tumorile sporadice ale colonuluiAtenţie - în realitate adenomul (noţiune microscopicã) este o leziune premalignã şi nu

una benignã, el conţine arii de displazie care evolueazã pânã la carcinomul invaziv

-riscul de apariţie al carcinomului invaziv depinde de mãrimea adenomului: -adenom mai mic de 1 cm = risc de 1%-adenom mai mare de 2 cm = risc de 10%-risc crescut în caz de adenom (polip) vilos

-riscul de malignizare al adenomului creşte în funcţie de : mãrimea polipului (peste 2 cm)aspectul clinic/histologic (polipul vilos) gradul de displazie (grad înalt)

- mecanismul: *mutaţia genei supresoare APC /cromosom 5*deleţia p53/cromosomul 17*deleţia genelor supresoare DCC/cromosomul 18 *mutaţii punctiforme ale oncogenelor K-ras – eveniment tardiv prezent

în 10% din adenoamele < 1 cm, în 50% din adenoamele > 1 cm şi în 50% din adenocc. invazive

invazia: pe fond de displazie înaltãdefiniţie: celulele tumorale invadeazã submucoasa = asta înseamnã

adenocarcinom !-invazia este în funcţie de: -dimensiunea polipului şi de

-tipul histologic: -polipul tubular < 1 cm = invaziv < 1% cazuri -polipul vilos > 2 cm = invaziv > 50% cazuri

CARCINOMUL COLORECTAL

frecvenţa: este de 99% din totalitatea tumorilor intestinale => cea mai frecventã localizare

În România incidenţa (estimată pentru anul 2000) a fost de 26,43 la 100.000 de locuitori iar mortalitatea de 15,27 la 100.000 de locuitori. originea: din adenom (polipi) simptome: destul de precoce (diametrul) => diagnostic rapidrasa: neagrã – mai frecvent afectatãvarsta: aproximativ 60 anisex - ♀:♂ = 2:1 Cauze: -modificãri genetice + dieta + insuficienţa vitaminelor A, C, şi E care au rol

anti-radicali liberi Mecanism: 1- factori genetici:-gene implicate: ONCOGENE:

29

*ras (activarea Ki-ras) frecventã în tumorile colorectale (adenom > 1 cm + cc)

GENE SUPRESOARE: *APC = (adenomatous polyposis coli) în mod normal are rol în eliminarea celulelor mutante (sd. polipozice familiale)*DCC = (deleted colonic cancer) scade

supravieţuirea la 5 ani a pacienţilor aflaţi în stadiul II TNM

*17 p = în 75% din cc. colorectale -A! sunt necesare mecanisme genetice multiple pentru aparitia cancerului; alterãrile cumulative în genom se reflectã în creşterea progresivã a gradului de displazie2 -distribuţie geograficã: carcinomul are o frecvenţã crescutã în Europa, America de N,

Australia şi redusã în Africa, Asia, America de Sud 3 -alimentaţia = rol important:

.concentraţie crescutã de carbohidraţi

.consum crescut de grãsimi (carne)

.alimentaţie sãracã în celulozã şi fibre vegetale (absenţa lor --> stagnarea materialelor fecale --> alterarea florei intestinale --> apariţia substanţelor carcinogene)

4. fenotipul APC = minimum 100 polipi în colon ( 5000) -vârsta de apariţie -a polipilor = dupa naştere- oricând (» 35 ani), iar -a carcinomului = 39 ani -aspect M: a) de “covor” (leziuni multiple)

b) sau leziuni individuale -caracteristic: risc de malignizare în alte localizãri, ex. duoden, tiroidã, ileon, creier

Clinic: simptomele diferã în funcţie de localizarea tumorii -pentru partea stângã = carcinomul colorectal = simptome precoce - rectoragie,

modificãri ale consistenţei scaunului; {-pentru partea dreaptã (simptome tardive) - anemie, dureri difuze abdominale;

tumorile cecale mimeazã simptomatologia unei apendicite} -gene implicate: oncogene: ras (Ki-ras), gene supresoare ale cc. (APC, DDC, 17p) -factori prognostici *modul de dezvoltare (vegetant/infiltrativ)

*extindere în circumferinţa colonului *cantitatea de ţesut fibros din tumorã *+/- ulceraţie *cantitatea de mucinã

Localizarea adenocarcinomului în colon – adenocarcinomul este egal distribuit ca frecvenţã pe toatã lungimea colonului:în dreapta: calibrul este mare, larg (cec, colon ascendent) unde carcinomul are dezvoltare vegetantã, polipoidã, extinsã de-alungul unui perete => simptome tardive, rar obstrucţie

30

în stânga: calibrul este îngust (rect, sigmoid), dezvoltarea este circumferenţialã, stenozantã => obstrucţie M: -forma tumorii:

1. tu. vegetantã - o parte din circumferinţã-cec, colon = Ø mare => simptome tardive (locale si generale)

-melena = n ! precoce ! 2. tu.ulcero-infiltrativã = margini rotunde, rasucite exterior (rect, colonul sigmoid) 3. tu. infiltrativa – circumferential, stenozant => obstrucţie (colon descendent, semne tardive, materiile fecale lichide) 4. tu. mucigene, coloide – aspect gelatinos

m : 1. Adenocarcinom NOS –frecvent, tip tubular cu grade diferite de diferenţiere2. carcinom mucigen –coloid 3. carcinom cu celule în “inel cu pecete”4. carcinoid - origine în SED5. carcinom nediferenţiat, se poate asocia cu oricare din tipurile anterioare6. carcinom scuamos

Extindere: 1. direct prin peretele intestinal 2. calea limfaticã– lggl regionali, la distanţã3. calea sanghinã – vene de calibru mare = semnificaţie prognosticã4. calea peritonealã – carcinomatoza peritonealã

Tratament: chirurgicalPrognostic: supravieţuirea la 5 ani este de 40-60% cu recidive la 2 ani - de cele mai

multe ori

Clasificarea carcinomului colorectal în sistemul TNM conform American Joint Committee on Cancer (AJCC)( dupã Robbins, ed. a 8-a)-

TNM

TUMORA = T

Tis Displazia in situ sau carcinomul intramucos

T1 Tumora invadeazã submucoasa

T2 Tumora invadeazã în, dar nu trece prin musculara proprie

T3 Tumora invadeazã prin musculara proprie

 T3a Invazia <0.1 cm dincolo de musculara proprie

 T3b Invazie de 0.1 pânã la 0.5 dincolo de musculara proprie

 T3c Invazie >0.5 pânã la 1.5 cm dincolo de musculara proprie

31

TNM

 T3d Invazie >1.5 cm dincolo de musculara proprie

T4 Tumora invadeazã organele adiacente sau peritoneul visceral

 T4a Invazia în alte organe sau structuri

 T4b Invazia în peritoneul visceral

LGGL REGIONALI = N

NX Invazia în lggl nu poate fi apreciatã

N0 NU sunt lggl cu depozite tumorale

N1 Metastaze în 1 pânã la 3 lggl regionali

N2 Metastaze îin 4 sau mai mulţi lggl regionali

METASTAZE LA DISTANŢÃ

MX Nu se poate aprecia existenţa metastazelor la distanţã

M0 NU sunt metastaze la distanţã

M1 Metastaze la distanţã sau infiltrarea organelor abdominale

Stadializarea şi supravieţuirea cancerului colorectal confrm American Joint Committee on Cancer (AJCC) (dupã Robbin, ed. a 8-a) –

STADIUL

  T N M Supravieţuirea la 5 ani (%)

I T1, T2 N0 M0 93

II

IIA T3 N0 M0 85

IIB T4 N0 M0 72

III

IIIA T1, T2 N1 M0 83

IIIB T3, T4 N1 M0 64

IIIC Orice T N2 M0 44

IV Orice T Orice N M1 8Stadializarea cancerului colorectal se bazeazã pe clasificarea TNM – ex. o tumorã T3 fãrã metastaze lggl regionale sau la distanţã este în stadiul II A şi are o ratã de supravieţuire de 85%.

32

-cercetãri recente evidenţiazã rolul medicamentelor nonsteroidice de sintezã care par sã aibã efect protector (ex. regresia polipilor din FAP)

III. Limfomul gastrointestinal

-intestinul = cea mai frecventa localizare pt. limfomul extra-ganglionar

Avantajul localizarii gastrointestinale: in timpul dg. NU existã diseminareForme: -sporadic (emisfera vesticã) – limfom cu celule B

-aglomerari populaţionale: 1. pacienţi infectaţi cu H.p. (cu celule B, derivat din ţesutul limfoid asociat mucoasei => MALT-om (mucosa associated lymphoid tissue)-la adulţi-mai frecvent în stomac, urmat de i.s. şi de colon

2. reg. mediteraneanã -copii, adulţi tineri cu antecedete mediteraneene, pe fond de inflamaţie cronicã a mucoasei cu plasmocite; Pl sintetizeazã lanţurile grele anormale ale IgA

3. pacienţi cu sd. de malabsorbţie îndelungat- 30-

40 ani, limfom cu celule TM: -placã (iniţial) -vegetant (în forma avansatã)m: infiltrat Li abundent, cu celule atipice, care înlocuiesc structura de organ limfomul cu celule B = frecvent, cu grad redus sau înalt de mlg. limfomul cu celule T = rar, întotdeauna cu grad înalt de mlg.Clinic: limfomul sporadic – tratabil, prognostic bun în funcţie de dimensiuni, grad

histologic, extindere -limfomul MALT = tratabil prin tratarea infectiei cu H.p.

TUMORILE STROMALE ale tractului digestiv

– GIST intestinal – de completat cu GIST gastricDefiniţie: tumorile stromale gastrointestinal (GIST)sunt cele mai frecvente tumori

mezenchimale ale TGI cauzate de mutaţia genei Kit sau PDGFRA Frecvenţa: stomac= aprox. 70%

i.s. = 20%esofag = sub 10%

Evoluţia: GIST de dimensiuni mici = benigne în general-mari = maligne, metastazeazã în ficat, oment, cavitate peritonealã

Origine: celulele interstiţiale ale lui Cajal cu rol de pacemaker în controlul motilitãţii Localizare: oriunde în i.s., mai frecvent în jejunM: tumorã nodularã, cãrnoasã localizatã în grosimea peretelui, acoperitã de mucoasãEvoluţie: agresivã, comparativ cu GIST gastric

33

PATOLOGIA APENDICULARÃ

Definiţie: inflamatiile apendicelui se numesc apendicite Clasificare - acute: cea mai frecventa cauzã de intervenţie chirurgicalã

croniceApendicita acutã: -la orice vârstã, mai frecvent la adolescenţi şi adulţii tinerietiopatogenie: obstrucţia lumenului prin:

- fecalom - calcul (fecalit)- paraziţi (oxiuri, limbrici)- tumori proprii/metastatice

patogenie: obstrucţia lumenului creşte presiunea intraluminalã --> comprimarea lumenului venos (din submucoasã) --> ischemie în peretele apendicular (mai ales în mucoasã) --> invazie bacterianã --> + edem, congestie, exsudat inflamator forme de apendictã acutã:a) apendicita acuta precoce (cataralã):M: -seroasa congestionatã, tumefiatã, aspect mat m: PMN în numãr redus în toate straturile, inclusiv musculoasã şi seroasã, congestie în subseroasãb) apendicita acuta avansatã (supurativã):M: -abcese în perete, seroasa cu exudat fibrino-purulent m: -ulceraţii ale mucoasei, necroza supurativã

-infiltrat neutrofilic abundent în toate straturile c) apendicita acutã gangrenoasã: M: -perete apendicular verzui-negricios, friabil, +/- perforaţie m: necroza extinsã ruptura peretelui complicaţii: peritonitã localizatã à generalizatã, tromboza venei porte, abcese

hepatice, bacteriemieClinic: faza a I-a : durere difuzã

Faza a II-a: -> durere localizatã în flancul dreptProgresie -> greaţã, vomã, abdomen acut, febrã moderatã, leucocitozã (> 15.000/mm3) Menţiune: dg. de apendicitã acutã la copii şi persoane în vârstã este dificil din cauza

simptomatologiei atipicec => aşa se explicã apendicele normal la ex. histopatologic

3. Tractul gastrointestinal (1 subiect din totalul celor 22)

1. Achalazia: definiţie, anatomie patologică, complicaţii. Sindromul Mallory-Weiss. 2. Esofagita de reflux3. Esofagul Barrett4. Carcinomul esofagian

34

5. Gastrita acută: anatomie patologică6. Gastrita cronică: anatomie patologică (trăsături generale)7. Ulcerul peptic cronic: macroscopie, microscopie, complicaţii8. Eroziuni şi ulceraţii acute gastrice9. Adenocarcinomul gastric: adenocarcinomul de tip intestinal şi adenocarcinomul difuz 10. Adenocarcinomul gastric: incipient; avansat11. Diverticulul Meckel. Boala Hirschsprung. 12. Apendicita acută13. Tuberculoza intestinală14. Enterocolita necrotizantă neonatală 15. Boala Crohn (anatomie patologică)16. Colita ulcerativă (anatomie patologică)17. Comparaţie între boala Crohn şi colita ulcerativă (tabelul)18. Boala celiacă (trăsături generale, anatomie patologică)19. Boala Whipple 20. Polipii hiperplazici ai colonului21. Polipoza adenomatoasă familială a colonului, sindromul Gardner22. Carcinomul colorectal (localizare, trăsături clinicopatologice, microscopie, extindere)

35