1 

Executive Master of Business Administration (EMBA) for First Peoples Students Université du Québec en Abitibi‐Témiscamingue (UQAT) 

Preliminary Survey 

The  aim  of  this  form  is  to  analyse  your  eligibility  for  the  EMBA  program  and  to  know  your  preferences with regard to the organization of the program that would be offered when there will be a minimum of 20 eligible and registered students. 

Before filling out this form, please read the EMBA Program brochure. 

Please answer all questions of this form and save onto a new file on your computer. Then send it to: Suzanne.Durand@uqat.ca. 

Personal Information 

Name:  

Phone number:  

Email:  

Street address:  

Studies 

Bachelor degree    Yes    no 

Discipline:  

Grade Point Average:     / 4.3 

2 

Professional Experience 

Actual Professional Occupation 

Since MM/YY 

Employer  Functions 

Other Professional Experiences 

From MM/YY  

To MM/YY 

Employer  Functions 

3  

English Language Level Please identify your written and spoken English language level according to the list below  

Written   

Spoken   

English Language Levels 

A1 Elementary user ‐ Basic language knowledge 

You understand short phrases if you are already familiar with them or if they are repeated to you. You know how to express basic needs. You 

can introduce yourself and ask somebody their name, where they live, family etc. and reply to this type of question if the speaker speaks slowly 

and clearly.  

A2 Elementary user ‐ Basic language structure mastery 

You understand practical information in daily life as well as simple messages. You can make yourself understood in situations that you are 

already familiar with or that you can guess. You can ask for goods in shops where goods are on display, order a meal in a restaurant if dishes are 

displayed on the menu, ask simple questions of a host family. You can describe in simple terms a person, place or object.  

B1 Independent user ‐ Limited language mastery 

You understand the main gist of texts or oral production, covering areas that you are already familiar with or that you can guess. You express 

yourself understandably on topics covering everyday life. You can ask about dishes on a menu, book a hotel room, deal with routine situations in 

a bank, ask for information from a Tourist Information office and give a simple explanation of a problem to a doctor or pharmacist. You can talk 

about an event, an experience or a dream and give reasons or explanations for a plan or an idea.  

B2 Independent user ‐ General language mastery 

You understand detailed information in texts or oral production covering a familiar topic, concrete or abstract. You express yourself clearly on 

topics relating to your centre(s) of interest. In social conversation you can talk about a range of topics and express opinions to a limited extent. 

You can give a short simple presentation on a familiar topic and can talk about advantages and disadvantages.  

C1 Experienced user ‐ Good language mastery 

You understand complex texts and oral production in detail in situations where you are speaking professionally or socially. You express yourself 

with self‐assuredness and precision on various topics without too much hesitation or searching for words. You can take part in lengthy casual 

conversations and discuss abstract or cultural topics fluently and with a good range of expression.  

C2 Experienced user ‐ Total language mastery 

You understand everything you read or listen to in various areas. You grasp language nuances and interpret complex documents discerningly. 

You can express yourself spontaneously, correctly and fluently. You can give arguments on complex topics.  

http://www.eurolingua.com/programmes‐mainmenu‐100/language‐programmes/check‐your‐level‐mainmenu‐106 

    

4  

Preferences about some features of the program 

 Are you interested in a full‐time program? 

  Yes      no  Are you interested in a part‐time program?  

  Yes      no  Are you interested in courses every week day (Monday to Friday)?  

  Yes      no  Are you interested in courses during the weekends (Friday, Saturday and Sunday)  

  Yes      no  Where do you want to attend your EMBA studies?  

UQAT in Val‐d’Or  

UQAT in Chibougamau  

in community, specify the location:   

other(s), please specify:    For Terms 4 and 5, do you prefer:  General Program:   Specialization in Mineral Industry Management    If you want UQAT to take goose break and moose break into account when planning courses, please tell us when, typically, these two cultural events take place in your community:   Goose break:   Moose break:    vdzŜǎǘƛƻƴǎ ŀƴŘ ŎƻƳƳŜƴǘǎ Υ