c a aly t n i i c i a l C l f M o de Akciğer Kanserinde ... · 32 | Journal of Clinical and Analytical Medicine Plevra Patolojilerinde Radyolojik Görüntüleme J o u r n a l e o

| Journal of Clinical and Analytical Medicine32

Plevra Patolojilerinde Radyolojik Goumlruumlntuumlleme

Journal o

f C

linic

al and Analytical M

edicine

Akciğer Kanserinde Genişletilmiş Rezeksiyonlar

Corresponding Author Pınar Yaran Dr Siyami Ersek Goumlğuumls ve Kalp Damar Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi Goumlğuumls Cerrahisi Kliniği İstanbul Tuumlrkiye Phone +905332189820 E-mail piyarengmailcomDOI 104328JCAM519 Received06122010 Accepted 13122010 Published Online 14122010

Genişletilmiş rezeksiyon lokal invazyon oluşturmuş akciğer kanserinde akciğerle birlikte tuumlmoumlruumln invaze olduğu doku ve organların bir buumltuumln olarak rezeksiyonunu tanımlamaktadır İlk kez Chamberlain 1959 yılında ldquoextendedrdquo rezeksiyon terimini kullanmayı oumlne suumlrmuumlştuumlr [1]Akciğer kanseri tuumlm duumlnyada kansere bağlı oumlluumlmlerin ilk sıra nedenidir Her yıl akciğer kanseri nedeniyle 12 milyon insan hayatını kaybetmektedir Kuumlccediluumlk huumlcreli dışı akciğer kanseri (KHDAK) tuumlm akciğer kanserlerinin 87rsquosini oluşturmaktadır Akciğer kanseri olgularının tanı konulduğunda ancak 15-25rsquoi operabl olup bunların da 25-35rsquoi evre I-IIlsquodir Olguların 30 kadarı lokal ileri hastalık olarak karşımıza ccedilıkmaktadır [2] Lokal ileri evre akciğer kanseri olgularından goumlğuumls duvarı rezeksiyonu yapılan hastalarda uzun doumlnem takip sonuccedillarının yuumlz guumllduumlruumlcuuml olması ve sağ kalım oranlarına katkısı genişletilmiş rezeksiyonlara karşı heyecan yaratmıştır Goumlğuumls duvarı vertebra cismi mediyasten ya da diyafragma invazyonu (T3-T4 hastalık) ccedilok nadir olmayıp bu bulguların prognoz accedilısından oumlnemi halen tartışmalıdır Goumlğuumls duvarı invazyonu olan tuumlmoumlr genellikle irrezektabilite kriteri olarak değerlendirilmemesine rağmen erken sonuccedillar uzun doumlnem yaşam suumlresi konusunda koumltuumlmser idi Benzer şekilde mediyastinal ve intratorasik invazyona dair erken bildiriler bunun akciğer rezeksiyonu iccedilin roumllatif kontrendikasyon olarak dikkate alınmasıyla bile daha fazla kaygı yarattı Son zamanlarda yayınlar daha iyimser olmakla beraber genişletilmiş rezeksiyon terimi tuumlmoumlruumln akciğerin dışında da yayıldığında tam olarak ccedilıkarmak iccedilin artan ccedilabaların goumlstergesi olarak kullanılmaya başlanmıştır Hemen her durumda genişletilmiş rezeksiyona aday olan hastalar goumlğuumls duvarı vertebra cismi perikard atriyum pulmoner damarlar aorta oumlzofagus veya diyafragmaya uzanan tuumlmoumlre sahiptirler [1-5]Akciğer kanserinde kuumlratif tedavi şansı olan tek youmlntem cerrahi olmakla beraber lokal ileri evre KHDAK (T3N0-N1 ve T4N0-N1) tedavisinde cerrahi rezeksiyonun bir etkinliği var mıdır Sağ kalıma katkısı nedir Hangi hastalara yapılmalıdır Ne kadar daha ileri rezeksiyon gibi sorulara yanıt halen araştırılmaya devam edilmektedir

Lokal ileri evre hastalık nedir- Evre III KHDAK- Primer tuumlmoumlruumln ekstrapulmoner yapılara (T3 veya T4) veya - Mediyastinal lenf bezlerine ( N2 veya N3) yayıldığı ve- Uzak metastazın olmadığı durumu ifade eder

T3 tuumlmoumlrler Goumlğuumls duvarı suumlperior sulkus diyafragma frenik sinir mediyastinal plevra pariyetal perikard karinaya 2 cmrsquoden yakın fakat karinayı tutmamış tuumlmoumlr primer tuumlmoumlr ile aynı lobda noduumll varlığı

T4 tuumlmoumlrler Karina trakea alt ucu vertebra cismi pulmoner damarların perikard iccedilindeki boumlluumlmuuml atriyum mediyasten vena

kava suumlperior aorta ve dalları oumlzofagus n larengeus rekuumlrrens ve aynı taraf akciğerde primer tuumlmoumlrden farklı lobda noduumll varlığı [6]

Genişletilmiş rezeksiyonlar hangi durumlarda yapılmaktadır- En blok-komplet rezeksiyonun (R0) yapılabildiği- N2 lenf nodu metastazının olmadığı T3 T4 tuumlmoumlrler

Lokal ileri KHDAK 5 yıllık sağ kalım oranı 24 olan Evre IIIA ve daha koumltuuml prognozlu ve 5 yıllık sağ kalım oranı 9 olan evre IIIB olmak uumlzere ikiye ayrılır Evre IIIA KHDAK tuumlmoumlr uzanımının etkilenmiş akciğer ile sınırlı olduğu (T3N1) heterojen bir hasta grubunu iccedilerir ancak ipsilateral mediyastinal lenf noduna metastazlı (T1-3N2) hastaları da iccedilermektedir Yeni tanı konulmuş vakaların yaklaşık 10-15 kadarı evre IIIA-N2 olarak sınıflandırılır Bu grup gizli mikroskobik lenf nodu metastazlı rezektabl tuumlmoumlrlerden bulky multipl lenf nodu tutulumlu irrezektabl olanlara kadar geniş bir yelpazede kendini goumlsterir Buumltuumln bu heterojen yapı goumlz oumlnuumlnde bulundurulduğunda evre III KHDAK 6 alt gruba ayrılmıştır (Tablo 1)

Tablo 1 Evre III subgrupları

Subgrup TanımIIIA-0 T3N1 veya T4N0-1 N2 tutulumu yokIIIA-1 Rezeksiyon materyalinin son patolojik değerlendirmesinde insidental lenf nodu metastazı IIIA-2 İntraoperatif tanımlanan lenf nodu (tek istasyon) metastazıIIIA-3 Torakotomi oumlncesi evrelemede saptanan [mediyastinoskopi lenf nodu biyopsisi veya tuumlm vuumlcut pozitron emisyon tomografisi (PET- BT)] lenf nodu metastazı (tek veya multipl istasyon)IIIA-4 Bulky ya da fikse multiistasyonel N2 hastalıkIIIB N3 lenf nodunda metastaz

Evre IIIA-0 en iyi prognoza sahip gruptur Tek başına cerrahi rezeksiyon ile duumlşuumlk sağ kalım boumllgesel tedaviye kemoterapi (KT) yaya da radyoterapi (RT) ilave etme ccedilabalarına neden olmuştur Yapılan metaanalizlerde evre IIIA (subgrup 0-2) hastalara adjuvan KT verilmesi ile oumlluumlm riskinde 17-20 azalma 5 yıllık sağ kalım oranlarında 13-15 artış bildirilmiştir Kuumlratif rezeksiyon duumlşuumlnuumllen bu olgularda invaziv mediyastinal evrelemeyi iccedileren değerlendirme yapılmalıdır İnsidental N2 tespit edilen evre IIIA 1-2 hastalarda adjuvan kemoterapiden sonra adjuvan RT lokal rekuumlrrensi azaltmak iccedilin oumlnerilmektedir Ancak bu hastalara kombine kemoradyoterapi (KRT) oumlnerilmemektedirEvre IIIArsquonın buumlyuumlk bir ccediloğunluğunu oluşturan ve tartışmalı olan santral mediyastinal lenf nodu invazyonun olduğu ve cerrahiye uygun olmayan N2 hastalık subgrubudur Bu grup lezyonların ccediloğu teknik olarak rezektabl olmasına karşın cerrahi tedavinin sağ kalıma katkısı goumlsterilememiştir Evre IIIA-3 hastalara neoadjuvan KT (induumlksiyon KT) oumlnerilmekte olup amaccedil tuumlmoumlr voluumlmuumlnuuml azaltarak sonraki tedavide daha iyi bir boumllgesel kontrol sağlamak ve mikrometastazların daha erken tedavisidir Potansiyel olarak rezeksiyona uygun

Pınar Yaran Uumllkuuml Yazıcı Aİrfan Taştepe

Journal of Clinical and Analytical Medicine | 33


ve patolojik olarak evre IIIA N2 olduğu kanıtlanmış hastalarda eşzamanlı KRTrsquoe goumlre KRT sonrası cerrahi yapılan hastaların alt grup analizinde yapılan cerrahi rezeksiyon pnoumlmonektomi değil ise sağ kalım avantajı sağlandığı goumlsterilmiştir Yine benzer hasta gruplarında neoadjuvan KT sonrası cerrahi ve RT uygulanan hastaların sağ kalım oranlarının benzer olduğu goumlruumllmuumlştuumlr Tek istasyon N2 (N2a) hastalığın prognozu multiistasyon N2 (N2b) ile karşılaştırıldığında rezeksiyon sonrası 5 yıllık sağ kalım oranları 34rsquoe 20rsquodir (plt0001) Bulky ya da fikse N2 hastalık varlığında cerrahi oumlnerilmemektedir ve KT radikal RT veya eşzamanlı KRTrsquonin kombinasyonları ile tedavi edilir İnduumlksiyon tedavisine cevap ve sonuccedillar pek accedilık değildir Yapılan bir metaanalizde N0rsquoa indirgenmiş hastalarda cerrahi rezeksiyon ile sağ kalım avantajları goumlsterilmiştir Ancak klinik olarak karar vermede daha oumlnemli olan bu indirgenmenin olmadığı hastalarda sağ kalımda goumlreceli bir fark bulunmaktadır Albain ve arkadaşları cerrahi uygulanan hastalarda 5 yıllık sağ kalımın N0 iccedilin 41 N1-3 iccedilin 24 ve cerrahi uygulanmayanlarda ise (sebebi ne olursa olsun) 8 olduğunu bildirmişlerdir Guideline Development Committee (GDC) multiistasyonel N2 hastalığı olan bazı hastalara multimodal tedavinin bir parccedilası olarak cerrahi tercihine sonuccedilların tamamen değerlendirildiğinde karar verilebileceğini bildirmişlerdir Sonuccedil olarak oumlnerileri T1-4N2 (bulky ya da fikse) M0 hastalığı olanlarda radikal RT yaya da KT olup T1-3N2 (bulky ve fikse olmayan ve tek istasyon) M0 hastalığı olan hastalarda ise multimodal tedavinin bir parccedilası olarak cerrahi dikkate alınmalıdır [1-8]Buumltuumln bu gelişmeler ışığında genişletilmiş rezeksiyona youmlnelik tartışmalar suumlrmekte ve daha fazla ccedilalışma sonuccedillarına ihtiyaccedil duyulmaktadır

1 Trakeal sleeve pnoumlmonektomi (Karinal pnoumlmonektomi)Trakeal sleeve pnoumlmonektomi (TSP) trakeobronşiyal accedilı trakea alt ucu karina ve akciğerin tuumlmoumlr ile invazyonunun genişletilmiş rezeksiyonudur En yaygın endikasyonu KHDAK olup karsinoid tuumlmoumlr adenoid kistik karsinom gibi diğer malignitelerde de sıklıkla uygulanabilir Bronş kanserlerinde karina tutulumu primer tuumlmoumlruumln mukozal submukozal veya peribronşiyal yayılımı ile ya da sekonder olarak trakeobronşiyal veya subkarinal lenf nodlarının invazyonunun sonucu olarak ortaya ccedilıkar Bu uygulamada hava yolunu distal trakeayı ve karşı bronşun belli bir segmentini iccedileren kısmı ile tutulan akciğerin tamamının en-blok ccedilıkarılması ardından trakeal uccedil ile kalan bronşiyal ucun birbirine anastomozu soumlz konusudur [89] Proksimale yakın yerleşen ya da karinayı tutan bronş kanserleri komplet rezeksiyona ulaşmayı uumlmit eden cerrahlar accedilısından zor bir problem olmayı suumlrduumlrmuumlştuumlr Dahası bu tuumlmoumlrlerin ccediloğu kuumlratif rezeksiyonun muumlmkuumln olmadığı kadar geniştir İlk kez 1950 yılında Abbott pnoumlmonektomiyle beraber karina trakea duvarı ve karşı taraf bronş rezeksiyonunu bildirmiştir 1959 yılında Gibbon 1966 yılında Avruparsquoda Mathey ve arkadaşları trakea ve trakeobronşiyal rezeksiyon yaptıkları ve uzun doumlnem yaşayan hastalarını bildirmişlerdir 1972rsquode Jensik sonraları Deslauriers ve Dartevelle artan sıklıkta ve sayıda trakeal sleeve pnoumlmonektomi olguları bildirmişlerdir Oumlnceleri komplike trakea ve karina rezeksiyonları kardiyopulmoner bypass tekniği kullanılarak yapılırken guumlnuumlmuumlzde ince endotrakeal tuumlplerin ve jet ventilasyon tekniğinin gelişmesi ile buna ihtiyaccedil duyulmamaktadır [10-12]Dikkatli hasta seccedilimi ve lezyonun ayrıntılı araştırılması trakeal sleeve pnoumlmonektomide iyi cerrahi sonuccedillar iccedilin

oumlnem arz etmektedir Karina tutulumu bronkoskopi ve toraks bilgisayarlı tomografisi (BT) ile değerlendirilir Bronkoskopide trakeobronşiyal accedilıda kalınlaşma ve raylanma tuumlmoumlruumln submukozal infiltrasyonu olabileceğini duumlşuumlnduumlrmelidir Ana bronşun proksimalde daralması standart pnoumlmonektomiden daha geniş bir operasyon gereksinimi hakkında uyarıcı bir bulgudur Ayrıca olası cerrahi rezeksiyon sınırlarını belirlemek iccedilin biyopsi alınmalıdır Deslauriers her şuumlpheli alandan ve karinanın 3 cm uumlzerindeki sağlıklı trakeal mukozadan biyopsiyi oumlnerirken Dartevelle distal trakea invazyonunun 2 cm ve karşı bronş invazyonunun 15 cmrsquonin uumlzerine ccedilıktığı olgularda rezeksiyonun tansiyona sebep olan anastomoz hattı yaratacağını bildirmiştir Başka bir grup ise distal trakea invazyonunun 3 trakeal halkadan fazla olmaması gerektiğini belirtmiştir [81012]Toraks BT ve magnetik rezonans goumlruumlntuumlleme (MRG) youmlntemleri tuumlmoumlruumln bronş dışında yayılımı konusunda yardımcı olacaktır Bu tetkikler ile pulmoner arter vena kava suumlperior distal trakea ve karşı bronş invazyon derecesi ve mediyastinal lenf nodları değerlendirilir Uzak metastazı olmadığı tespit edilen bu hastalarda oumlzellikle mediyastinal lenf nodu tutulumu accedilısından araştırılır Bazı yazarlar preoperatif mediyastinoskopi rutin olarak yapılmalı fikrindeyken bazıları radyolojik olarak buumlyuumlk lenf nodu varlığında yapılmasını oumlnermektedirler Mediyastinoskopi ameliyatla aynı aşamada yapılmalıdır Ancak suumlperior ve kontralateral mediyastinal lenf nodu tutulumunda uzun doumlnem sağ kalım sonuccedillarının koumltuuml olduğu son varılan nokta olmuştur Subkarinal lenf nodu tutulumu klasik N2rsquoden farklılık arz etmekte olup karina ile birlikte lenf nodunun komplet rezeksiyonu muumlmkuumln olduğu iccedilin kontrendikasyon kriteri olarak kabul edilmemektedir Vena kava suumlperior invazyonunun da tek başına trakeal sleeve pnoumlmonektomi planlanan hastada kontrendikasyon oluşturmadığı belirtilmiştir

Oumlzetle trakeal sleeve pnoumlmonektomi endikasyonları şunlardır- Kuumlccediluumlk huumlcreli dışı akciğer kanseri - Distal trakeadan itibaren 2 cmrsquoden daha az invazyon (en fazla 4 cmrsquolik segment rezeke edilebilir) (bronkoskopi ve BT ile)- N0-N1 ve subkarinal N2 hastalık - Mediyastinoskopi negatif (subkarinal hariccedil)- Standart pnoumlmonektomi sonrası pozitif bronş cerrahi sınırı

Pnoumlmonektomiyi tolere edecek ideali 70 yaşını aşmamış ve majoumlr kardiyak patolojinin olmadığı seccedililmiş hastalarda trakeal sleeve pnoumlmonektomi endikasyonu değerlendirilebilirSağ trakeal sleeve pnoumlmonektomi iccedilin en uygun yaklaşım geniş sağ posterolateral torakotomi olarak kabul edilir Son derece nadir uygulanan sol taraf iccedilin ise halen tartışmalı olan tek ya da iki aşamalı yaklaşım youmlntemleri bulunmaktadır Tek aşamalı operasyonda sol posterolateral torakotomi ile mediyan sternotomi uygulanır iken iki aşamalı operasyonda oumlnce sağ sonra sol posterolateral torakotominin yapıldığı bildirilmektedir Mediyan sternotomi ve buna eklenen sol anteriyor torakotomi de tercih edilmektedir [17-14] Resim 1-3rsquode Atatuumlrk Goumlğuumls Hastalıkları ve Goumlğuumls Cerrahisi Merkezinde (AGHM) Taştepe ve arkadaşlarının 58 yaşında erkek sağ ana bronşa invaze yassı huumlcreli akciğer karsinomu tanısı olan olguya yaptıkları sağ trakeal sleeve pnoumlmonektomi goumlruumlntuumlleri izlenmektedir Resim 4rsquode yine sağ ana bronşta lezyonu olan 58 yaşında erkek sağ trakeal sleeve pnoumlmonektomi yapılan olguya ait goumlruumlntuumller mevcutturPostoperatif doumlnemde iyi bir ağrı kontroluuml solunum fizyoterapisi gerekirse bronkoskopi ile sekresyon retansiyonu oumlnlenmelidir Bu hastalarda postoperatif pnoumlmoni ve buna bağlı solunum yetmezliği riski normal pnoumlmonektomi olgularına goumlre daha



sıktır Yayınlarda postoperatif komplikasyon oranı 29-49 olarak belirtilmiştir bu oran son yıllardaki ccedilalışmalarda 6-20rsquolere kadar duumlşmuumlştuumlr Bu komplikasyonların oumlnemli bir kısmı anastomoz kaynaklıdır ve hava yolunun rezeksiyonu ve rekonstruumlksiyonu sırasındaki teknik etkenlere bağlı olmaktadır 8-10 oranında anastomozda accedilılma-bronkoplevral fistuumll ve ampiyem goumlruumllebilir Mortalite en sık ARDS ve anastomoza bağlı komplikasyonlar nedeniyle olmaktadır1982 yılında Jensik ve arkadaşları perioperatif mortaliteyi 29 5 yıllık sağ kalımı 15 olarak bildirmişken o yıllarda en geniş seriyi yayınlamış olan Dartevellersquoin sonuccedilları cesaret verici olmuş ve 55 hastalık serisinde operatif mortaliteyi 11 ve 5 yıllık sağ kalımı 23 olarak bildirmiştir Son yapılan ccedilalışmalardan Raviaro ve arkadaşları bu sonuccedilları sırasıyla 75 ve 334 olarak belirtmiştir Taştepe ve arkadaşları yaş ortalaması 52 olan 13 hastaya 11 sağ ve 2 sol TSP uygulamışlar ve ortalama sağ kalım suumlresi 87 ay ve 5 yıllık sağ kalımı 77 olarak bildirmişlerdir [1215-17] Oumlzetle trakeal sleeve pnoumlmonektomide komplet rezeksiyon esas olup prognoz lenf nodu tutulumuna bağlıdır Cerrahi uygulamalardaki gelişmeler ve alınan sonuccedillar ile morbidite ve mortalite kabul edilebilir duumlzeye inmiş olup buguumln iccedilin standart pnoumlmonektomininkine yakındır

2 Suumlperior sulkus tuumlmoumlrlerinde genişletilmiş rezeksiyonSuumlperior sulkus tuumlmoumlrleri (SST) akciğerin ileri apeksinden kaynaklanan ve torasik inlete uzanan akciğer tuumlmoumlrleri olup ilerlemiş hali sekizinci servikal birinci ve ikinci torasik sinir koumlklerinin dağılımında sabit tedaviye direnccedilli ve şiddetli omuz ve kol ağrısı stellat gangliyonun invazyonu ile kendini goumlsteren Horner Sendromu (miyozis pitozis ve anhidrozis) ve elin intrinsik kaslarının zayıflaması ile atrofisine neden olan ve ldquoPancoast-Tobias Sendromurdquo olarak da isimlendirilen klinik tablodur [1819]İlk vaka 1838rsquode Hare tarafından bildirilmiş olup 1932rsquode Henry Pancoastrsquoun ldquoextreme apex of the chestrdquo olarak adlandırdığı bu lezyonların seri bildirimi ile buumlyuumlk yankı bulmuştur Macchiarini suumlperior sulkus yerleşimli lezyonun oluşturduğu bu tablonun Pancoast Sendromu olarak isimlendirilebilmesi iccedilin mutlaka patolojik olarak tanımlanması gerektiğini bildirmiştir Tobias periferik bir akciğer lezyonu olan bu durumu ve klinik goumlruumlnuumlmuuml

Pancoastrsquotan daha oumlnce 1931 yılında tanımlamıştır 1950rsquoli yıllara kadar tedavisi olmayan fatal bir tablo olarak bilinmekteyken radyoterapi sonrası en-blok rezeksiyonun potansiyel olarak kuumlratif olduğunun Shaw ve Paulson tarafından goumlsterilmesinin ardından geccedilen 40 yıl boyunca standard tedavi radyoterapi sonrası posterolateral torakotomi ile toraks duvarı ve akciğerin en-blok genişletilmiş rezeksiyonu olmuştur Yine de olguların 60rsquolık bir kısmında komplet rezeksiyon sağlanamamış ve 5 yıllık sağ kalım oranı 30rsquou aşamamıştır Dartevelle ve arkadaşları 1990rsquoların başında yeni bir youmlntem olarak anteriyor yaklaşımı geliştirerek damar tutulumu olan T4 tuumlmoumlrlere de muumldahaleleri başlatmış oldu İleri tedavi youmlntemlerinin geliştirilmesi ile oumlzellikle sisplatin bazlı KTrsquonin ve RT sonrası cerrahinin oluşturduğu uumlccedilluuml tedavinin Evre III Pancoast tuumlmoumlrleri tedavisinde guumlvenilir ve etkin olduğu 5 yıllık sağ kalımın 44-56 olarak bildirilmesi ile goumlsterilmiş oldu Standart olarak kabul goumlren cerrahi yaklaşım toraks duvarı ile birlikte invazyon goumlruumllen yapıların lobektomi ile birlikte en-blok rezeksiyonu olarak kabul edilmektedir [18-21]Kuumlccediluumlk huumlcreli dışı suumlperior sulkus lezyonları buumltuumln bronş kanserlerinin 5rsquoinden daha azını oluşturmaktadır Her bir uumlst lobdan koumlken alıp pariyetal plevraya endotorasik fasiyaya subklaviyan damarlara brakiyal pleksusa vertebral cisme veya birinci kaburgaya invaze olabilirler Klinik oumlzellikleri yerleşim yerine ve torasik inleti invazyon şekline goumlre değişir Anteriyor yerleşimli lezyonlar anteriyor skalen kasın oumlnuumlnde platysma ve sternokleidomastoid kaslarını omohyoid kasın alt kolunu subklaviyan ve juguler venleri ve skalen yağlı dokuyu invaze edebilir Goumlğuumls oumln duvarında uumlst kola uzanmayan ciddi ağrıya sebep olur bu da birinci interkostal sinir ve birinci kotun invazyonu nedeniyledir Anteriyor ve orta skalen kaslar arasına lokalize tuumlmoumlrler anteriyor skalen kası ve oumlnuumlnde yer alan frenik siniri subklaviyan arteri brakiyal pleksusun orta ve alt trunkuslarını orta skalen kası invaze edebilirler Omuz ve kola yayılan ağrı ve paresteziye neden olurlarOrta skalen kasların arkasında yerleşik tuumlmoumlrler kostovertebral olukta lokalizedir ve T1rsquoin sinir koumlklerini subklaviyan ve vertebral arterin arkasını paravertebral sempatik zinciri alt servikal gangliyonu (stellat gangliyonu) ve prevertebral kasları invaze ederler Hastalığın erken doumlnemlerinde oumlksuumlruumlk hemoptizi ve nefes darlığı gibi semptomlar nadirdir Aksillada ve uumlst kolun

mediyal kenarında interkostabrakiyal sinir uzanım alanında anormal his ve ağrı goumlruumllebilir Tuumlmoumlr buumlyuumlduumlkccedile hastalar Pancoast-Tobias Sendromunun tuumlm belirti ve bulgularını goumlsterirler [18-20]Torasik inlet tutulumu duumlşuumlnduumlren kitlesi olan ve semptomatik bulgu veren hastaya cerrahi yaklaşımın olabilirliğini ortaya koymak iccedilin dikkatli ve detaylı preoperatif inceleme ve histolojik teşhis

Resim 1a ve 1b Sağ ana bronştan karinaya uzanım goumlsteren kitlenin preoperatif toraks BT goumlruumlntuumlleri

Resim 2a ve 2b İntraoperatif goumlruumlntuuml (sol ana bronş okla işaretlidir)

Resim 3 Postoperatif parccedilaya ait goumlruumlntuumller

A B A B

Resim 4 (a-b) Olgunun preoperatif toraks BT ve cerrahi parccedilaya ait goumlruumlntuumlleri

A B



iccedilin transtorasik ince iğne aspirasyon biyopsisi yapılmalıdır Cerrahiye karar vermeden oumlnce olguların radyolojik ve klinik olarak değerlendirilmesi oumlnemlidir Bu hastalara rutin akciğer filminde klavikula ve 1 kaburganın arkasında gizlenmiş kuumlccediluumlk apikal lezyon ile tanı konur Suumlperior sulkus yerleşimli KHDAK evre IIB (T3N0) ve uumlzerindeki lezyonlar olarak kabul edilir Rezeksiyon planlanmadan oumlnce klinik evrelemenin tuumlmoumlr yaygınlığına ve nodal tutuluma goumlre uygun olarak değerlendirilmesi gerekir Tuumlm sistem taramalarını iccedileren toraks ve uumlst abdomen BT PET- BT ve beyin MRG yapılmalıdır Toraks BT ve PET-BTrsquode mediyastinal lenf nodu buumlyuumlmesi varsa evreleme amaccedillı mediyastinoskopi yapılmalıdır Noumlrolojik muayene ve elektromyografi tuumlmoumlruumln brakiyal pleksusa frenik sinire ve epiduritise yayılımını goumlsterir Vaskuumller invazyon venoumlz anjiyografi ve servikal dopler ultrasonografi (USG) ile anlaşılabilir MRG tuumlmoumlruumln brakiyal pleksusa frenik sinire vaskuumller yapılara vertebraya ve duramatere invazyon derecesini belirlemek iccedilin gerekebilir SST cerrahisinde komplet rezeksiyon oumlnemli ve temel olduğundan tuumlm cerrahi yaklaşımlar bilinmeli her hastaya goumlre ayrı ayrı ele alınmalı lezyonun tanısı yerleşim yeri anatomik yapılara yakınlığı ve invazyon durumu goumlz oumlnuumlne alınarak uygun yaklaşım yolu seccedililmelidirGenel bir kural olarak torasik inleti invaze eden damarsal ve sinirsel yapılarla ilişkili veya yakın komşuluk goumlsteren tuumlmoumlral lezyonlarda cerrahi olarak anteriyor yaklaşım uygulanmalıdır Operasyonun amacı komplet rezeksiyonu sağlamaktır bunun iccedilin uumlst lob invaze olmuş kostalar brakiyal pleksusun alt trunkusu stellat gangliyon ve uumlst dorsal sempatik zincirler dahil tuumlm invaze dokular rezeke edilmelidir Bu nedenle klasik yaklaşım şekli dışında tuumlm yaklaşım şekilleri bilinmeli rezeksiyon iccedilin uygun yaklaşım youmlntemi hasta bazında belirlenmelidirTorasik inleti invaze etmeyen tuumlmoumlral lezyonlarda genel olarak klasik Shaw-Paulson yaklaşımı uygulanır Olguların bir kısmında ise her iki youmlntem birlikte uygulanabilir Oumlnce anteriyor transklavikular yaklaşım ile lezyona ulaşılır sonra rezeksiyona Shaw- Paulson kesisi ile devam edilirBirccedilok Pancoast tuumlmoumlruuml pariyetal plevra ve brakiyal pleksus tutulumu nedeniyle T3 lezyonlardır Subklaviyan damar veya vertebral cisim tutulumları T4 hastalık olarak tanımlanır ve rezeksiyona giden hastalarda koumltuuml prognostik faktoumlrduumlr Subklaviyan damarların tutulumu komplet cerrahi rezeksiyon duumlşuumlnuumllduumlğuuml durumlarda kontrendikasyon teşkil etmez 1900rsquoluuml yılların sonuna kadar vertebra cismi invazyonu inoparabilite kriteri olarak goumlsterilmiş olsa da sonraki doumlnemlerde spinal enstruumlmentasyonun gelişimiyle beraber vertebra cerrahisinde daha agresif girişimler goumlsterilmiş ve vertebra cismi invazyonu inoperabilite kriteri olarak değerlendirme dışına ccedilıkarılmıştır Oumlzellikle intervertebral foraminadan spinal kanal tutulumu goumlsterilmedikccedile omurları tutan tuumlmoumlrler inoperabl olarak duumlşuumlnuumllmemelidir Ginsberg vertebral cisim invazyonlu 22 hastada rezeksiyon sonrası 5 yıllık sağ kalımı 9 olarak bildirmiştir Diğer hiccedilbir araştırmacı o yıllarda 5 yıllık sağ kalım bildirmemişlerdir 2008 yılında Yıldızeli ve arkadaşlarının retrospektif analizinde suumlperior sulkus tuumlmoumlrluuml 126 hastanın 28rsquoinde intervertebral foramina tutulumu nedeniyle komplet rezeksiyon sonrası 5 yıllık sağ kalımı 385 olarak bildirmişlerdir Yine aynı ccedilalışmada subklaviyan arter invazyonu olan hastalarda 5 yıllık sağ kalım 254 iken olmayanlarda 423 olarak belirtmişlerdir Dartevelle anteriyor yaklaşımla subklaviyan arter rezeksiyonu yaptığı 12 hastada 30 kadar 5 yıllık sağ kalım bildirmiştir Sonuccedil olarak vertebra cisimi ve subklaviyan arter tutulumları negatif prognostik faktoumlr olsa da cerrahi rezeksiyon

iccedilin kontrendikasyon oluşturmamaktadırMediyastinal lenf nodu tutulumu birccedilok ccedilalışmada negatif prognostik faktoumlr olarak bulunmuştur ve N2 hastalık cerrahi tedavi iccedilin kontrendikasyon teşkil etmektedir İpsilateral supraklavikuler lenf nodu tutulumu (N3-skalen) olan hastalar ipsilateral mediyastinal lenf nodu tutulumu (N2) olan hastalarla karşılaştırıldığında daha iyi prognoza sahip olduğuna dair bulgular vardır Ginsberg N3 hastalıklı hastalarda 5 yıllık sağ kalımı 14 N2 hastalık olanlarda 0 olarak bildirmiştir Pancoast tuumlmoumlrleri iccedilin farklı olarak diğer akciğer kanserlerinin aksine ipsilateral supraklavikuler lenf nodu tutulumu (N3) mediyastinal lenf nodlarına invazyon gibi uzak yayılım değil sınırlı lokal nodal genişlemeyi goumlsterirHorner Sendromunun olması negatif prognostik faktoumlr olarak goumlruumllmektedir Sartori Horner Sendromu bulunan 115 hastada 5 yıllık sağ kalımı 8 olarak bildirirken Horner Sendromu olmayan 27 hastada bu oran 35rsquotir Tuumlmoumlr histolojisinin sağ kalıma etkisi bilinmemektedir Preoperatif RTrsquonin tuumlmoumlruuml kuumlccediluumllttuumlğuuml ve daha geniş rezeksiyon sınırları sağladığı genel kabul goumlren yaklaşımdır Son zamanlarda preoperatif RTrsquonin sağ kalım uumlzerindeki olumlu etkileri de retrospektif yapılan ccedilalışmalarla desteklenmiştir Ancak birccedilok seride inkomplet rezeksiyon yapılan T4 tuumlmoumlruuml veya N2N3 hastalığı olanlarda postoperatif RT oumlnerilmiştir Sadece RT ile kuumlratif tedavi konusunda bildiriler net değildir ve 5 yıllık sağ kalım oranı 20rsquodir Yuumlksek doz RT ile lokal kontroluumln daha iyi sağlandığı bilinmektedirSon 15 yılda kombine tedavi konusunda artan deneyimlerle rezeksiyonun takip ettiği induumlksiyon KRT lokal ileri KHDAK de etkili tedavi youmlntemi olduğu bildirilmiş olup bu yaklaşımın suumlperior sulkus tuumlmoumlrleri iccedilin de uygun olabileceği kuumlccediluumlk ccedilalışmalarla goumlsterilmiştir Southwest Oncology Group (SWOG)rsquoun ccedilok merkezli geniş prospektif ccedilalışmasının sonuccedilları (Intergroup 0160) induumlksiyon KRT ve cerrahiye dayalı yoğun ccediloklu tedavinin Pancoast tuumlmoumlruumlnde modern standart yaklaşım olarak oumlnerilmesi gerektiğini goumlstermektedir Rush KRT sonrası komplet rezeksiyon yapılan hastalarda 2 yıllık sağ kalımı 70 Wright 2 ve 4 yıllık sağ kalım oranlarını sırasıyla 93- 84 olarak bildirmiştir Kombine radyocerrahi tedavisinin genel olarak 5 yıllık sağ kalım oranları 18-56 arasındadır Kesin cerrahi kontrendikasyonlar ekstratorasik metastaz varlığı ile klinik ve histolojik olarak goumlsterilen metastatik N2-N3 lenf nodu tutulumudur Medulla kılıfı ve vertebral kanal invazyonu ekstratorasik ve skalen kasların ileri derecede invazyonu mediyastinal lenf nodları metastazı ve oumlnemli kalp-akciğer hastalıkları radiyal ve mediyan sinir yayılımındaki his ve motor kaybı ile uyumlu T1 uumlzerindeki brakiyal pleksus invazyonu inoperabliteyi goumlsterir Kombine tedavi sonrası hastaların sağ kalımlarında anlamlı gelişmeler izlenmesine rağmen 25-70 arasında değişen lokal nuumlks oranları mevcuttur Uzak metastaz Pancoast tuumlmoumlrlerinde en sık oumlluumlm nedenidir [1 14 18-27]

3 Goumlğuumls duvarı rezeksiyonu Akciğer kanserinde goumlğuumls duvarı invazyonu ancak 5-8 oranında goumlruumllmektedir Goumlğuumls duvarı tutulumu olan akciğer lezyonları genellikle kaburgaların ve interkostal kasların invazyonu olsun olmasın visseral plevrayı aşmış lokal uzanım goumlsteren periferik tuumlmoumlrlerdir Goumlğuumls duvarı rezeksiyonu ile ilgili ccedilalışmalar ilk kez 1800rsquoluuml yılların sonlarında artmaya başlamış 1898 yılında Parham ilk kez goumlğuumls duvarı rezeksiyonunu tanımlamıştır 1947rsquoden oumlnce goumlğuumls duvarı tutulumu inoperabilite kriteri ve



koumltuuml prognostik faktoumlr olarak değerlendirilirdi Ancak 1947 yılında Colemanrsquoın goumlğuumls duvarı ve akciğer en-blok rezeksiyonu yaptığı akciğer kanserli beş hastanın ikisinde 8 ve 13 yıl sağ kalım suumlreleri bildirmesinden sonra benzer vakalar yayınlanmaya başlanmıştır Adeta bir doumlnuumlm noktası olan bu doumlnemden sonra genişletilmiş rezeksiyonlara karşı da ilgi artmaya başlamış bu yaklaşımın kabul edilebilir mortalite ve morbiditesi onaylanmış ve belirgin oumllccediluumlde sağ kalım avantajı vurgulanmıştır [12829] En yaygın şikayet ağrı olup hastaların 74-79rsquoda goumlzlenirken hastaların 20-30rsquou asemptomatiktir Lezyonlar rutin akciğer grafilerinde saptanır Preoperatif değerlendirme akciğer kanserli hastalar iccedilin standart değerlendirmeyi iccedilermelidir Kemik destruumlksiyonu olmadan BT ile goumlğuumls duvarı invazyonunun varlığını doğru olarak soumlyleyebilmek guumlccediltuumlr

Toraks BT de goumlğuumls duvarı invazyonunu duumlşuumlnduumlren bulgular aşağıda belirtilmiştir - Kitle ile plevra arası temasın 3 cmrsquoden daha fazla olması - Tuumlmoumlr ile goumlğuumls duvarı arasında geniş accedilı olması - Eşlik eden plevral kalınlaşma ve plevral ccedilekinti olması

Goumlğuumls duvarının kavis yaptığı apeks ve diyafragma boumllgelerinde koronal ve sagittal duumlzlemde goumlruumlntuumlleme ve ince ekstraplevral yağ ccedilizgisini daha iyi goumlsterme oumlzelliklerinden oumltuumlruuml MRG konvansiyonel BTrsquoden uumlstuumlnduumlr

Goumlğuumls duvarı invazyon derinliği patolojiye goumlre uumlccedil seviyede gruplandırılmıştır - Sadece pariyetal plevra - Pariyetal plevra ve yumuşak doku - Pariyetal plevra yumuşak doku ve kemik

Goumlğuumls duvarı tutulumu goumlzlenen hastalarda invazyon derinliğine goumlre operasyon seccedilenekleri- Extraplevral rezeksiyon Tuumlmoumlruumln goumlğuumls duvarındaki tutulum yerinin ekstraplevral mobilizasyonu ve akciğer parankiminin uumlzerindeki pariyetal plevra ile beraber devamlılığını kaybetmeden rezeksiyonu- En-blok rezeksiyon Akciğer parankiminin uumlzerindeki pariyetal plevra ve goumlğuumls duvarının yumuşak dokuyla beraber kemik yapılar dahil olarak bir buumltuumln olarak rezeksiyonu [2930]Goumlğuumls duvarını tutmuş tuumlmoumlrler ccediloğu zaman rezektabldır Tuumlmoumlruumln kemik ve yumuşak dokuyu invaze etmesi durumunda daima en-blok goumlğuumls duvarı rezeksiyonu yapılmalıdır Buna karşılık yalnızca pariyetal plevranın tutulması halinde plevra endotorasik fasiyadan kolayca ayrılabiliyorsa ve hızlı patoloji incelemeleri sınırda tuumlmoumlr goumlstermiyorsa goumlğuumls duvarı rezeksiyonuna gerek kalmayabilir Ancak sıkı yapışıklıklar nedeniyle goumlğuumls duvarı rezeksiyonu yapılan vakaların yaklaşık 30rsquounda patolojik olarak ve anatomik incelemelerde goumlğuumls duvarı tutulumu bulunmadığı goumlsterilmiştir

Postoperatif patoloji raporlarına goumlreR0 komplet rezeksiyonu patolojik olarak hastalıksız (negatif) doku sınırlarıR1 mikroskopik inkomplet rezeksiyon

R2 gross inkomplet rezeksiyonu tanımlamaktadır

Goumlğuumls duvarında komplet bir rezeksiyon iccedilin invaze kostaların altından ve uumlstuumlnden sağlam bir kostayı ccedilıkaracak şekilde laterallerde ise tuumlmoumlrden en az 4 cmrsquolik sağlam bir sınır bulunduracak uzaklıkta bir girişim yapılması oumlnerilmektedir [128-32]Genel kural olarak goumlğuumls duvarının neresinde olursa olsun en geniş ccedilapı 5 cmrsquoden kuumlccediluumlk defektlerin rekonstruumlksiyonuna gerek yoktur Ne var ki bu rezeksiyonlarda defektin ccedilapı genelde 5 cmrsquoden buumlyuumlk olmaktadır Defektin ccedilapı 5 cmrsquoden buumlyuumlk goumlğuumls duvarının anteriyor veya lateralinde ve skapulanın aşağısında ise toraks duvarının stabilizasyonunun sağlanması iccedilin

rekonstruumlksiyon gerekmektedir Goumlğuumls duvarındaki kayıpların solunum kapasitesini etkilemesi hastadan hastaya farklılık goumlstermektedir Solunum kapasitesi yeterli olanlar kayıpları rahatlıkla tolere edebildikleri halde amfizem ve benzeri nedenlerle solunum işlevleri zaten sorunlu olan kişilerde aynı buumlyuumlkluumlkteki kayıplar sorun yaratmaktadırRekonstruumlksiyon gerektiren goumlğuumls duvarı defektlerinde seccedililecek materyalin uygulama kolaylığı kolay biccedilim verilebilmesi intratorasik organları koruyabilecek sertlik ve dayanıklılıkta olması enfeksiyon riskinin az ve diğer materyallere goumlre ucuz olması gerekmektedir Bu amaccedilla pek ccedilok prostetik materyal olmakla birlikte yaygın olarak polipropilen (prolen) politetrafloroetilen (PTFE) mersilen-metil metakrilat sandviccedil yamalar en sık kullanılanlardır Bu materyallere istenilen gerginlik verilerek goumlğuumls duvarı stabilizasyonu sağlanabilir Daha oumlnceleri denenen ccedileşitli metal yamalardan pratik olmamaları nedeniyle vazgeccedililmiştir Prolen ve PTFE yamalar iki youmlne doğru sertlik sağlar Mersilen yama sadece tek youmlnluuml sertlik sağlayabildiği iccedilin daha nadir kullanılan bir yamadır PTFE sıvı ve hava geccedilimini engellemediği iccedilin mersilen yamaya goumlre daha uumlstuumln goumlruumllmekle beraber fiyatı oumlnemli bir dezavantaj olarak karşımıza ccedilıkar Mersilen ve metilmetakrilat kullanılarak yapılan sandviccedil yamalar (MM-MM) istenilen şeklin verilebilmesi sert ve radyolusen olması ve dokunun yama uumlzerine buumlyuumlyebilmesi ucuz olması gibi avantajları olması sebebiyle anterolateral geniş defektlerde tercih edilmesine karşın bazı yazarlar bu yamaların istenen sertliği sağlayamamış ve birccedilok kere enfeksiyona sekonder olarak ccedilıkarıldığını ve kullanımının sınırlı olduğunu duumlşuumlnmektedirlerGoumlğuumls duvarı rezeksiyonu sonrasında solunum yetmezliği goumlğuumls duvarı instabilitesi uzamış hava kaccedilağı ve yara yeri enfeksiyonu sık goumlruumllen komplikasyonlardandır [12931]Goumlğuumls duvarına invaze akciğer kanserlerinde komplet rezeksiyon sonrası 5 yıllık sağ kalım 15-40 arasında değişmektedir Sağ kalımı etkileyen en oumlnemli faktoumlrler komplet rezeksiyonun yapılıp yapılamadığı lenf nodu metastazının olup olmadığı invazyonun derinliği ve genişliğidir T3N0 hastalıkta (Evre IIB) 5 yıllık sağ kalım oranları 35- 50rsquodir Buumltuumln doumlnemlerde en yuumlksek sağ kalımı olan hastalar pariyetal plevraya tuumlmoumlr invazyonu olup kaburgaya olmayan goumlğuumls duvarı rezeksiyonu yapılmış evre IIB hastalardır En-blok komplet rezeksiyon sonrası 5 yıllık sağ kalım oranlarını McCaughen 48 Piehler 75 olarak bildirmişlerdir Lenf nodu metastazı varlığında sağ kalım oranları ciddi şekilde azalmakta olup N1 hastalık iccedilin 11-39rsquotan N2 varlığında 0rsquoa kadar değişmektedir Mediyastinal lenf nodu metastazının olmadığı komplet rezeksiyon uygulanan hastalarda 5 yıllık sağ kalım oranlarını Facciolo 67 Downey 50 Albertuchi 41 olarak bildiririrlerken metastaz varlığında bu oranlar sırasıyla 179-15-0rsquodırKomplet rezeksiyon yapılamayan olgularda postoperatif KT yaya da RT uygulanmalıdır Komplet rezeksiyon sağlanan olgularda adjuvan RT gerekmediğini bildiren yazarlara karşın adjuvan RT verilenlerde sağ kalımı artırdığını bildirenler de bulunmaktadır [128-32]

4 Vertebra rezeksiyonuVertebra ve ccedilevre dokulara doğrudan invazyon goumlsteren akciğer tuumlmoumlruumlnuumln cerrahi tedavisi koumltuuml prognozla birlikte lokal-boumllgesel rekuumlrrensten dolayı problem yaratmıştır 1989 yılında DeMeester ve arkadaşlarının 12 hastada vertebrektomi uyguladığı genişletilmiş akciğer rezeksiyonlarını bildirmesinden oumlnce lokal ilerlemiş akciğer kanserinde vertebra rezeksiyonları



nadiren yayınlanıyordu Ginsberg kolumna vertebralis invazyonu olan hastalarda uzun doumlnem sağ kalıma ulaşmak iccedilin komplet rezeksiyonun yapılması gerektiğini vurguladı Vertebrektomiyi takiben rekonstruumlksiyon ve ccediloklu tedavi yaklaşımlarının prognozu geliştirdiği bildirildi Cerrahi sınırları kontrol etmek iccedilin ccediloklu tedavi yaklaşımlarına ihtiyaccedil duyulabilir olmasına rağmen goumlğuumls cerrahı vertebra kortikal kemiğinin 30 ya da daha azı doğrudan invazyon ile tutulmuş ise total vertebrektomi uygulayıp uygulamayacağına karar vermelidir Daha oumlnceki ccedilalışmalara goumlre preoperatif ve postoperatif eş zamanlı KRT lokal rekuumlrrensleri oumlnlemek iccedilin oumlnerilmektedir [3334]Preoperatif değerlendirmede standart tetkiklere ilave olarak toraks ve spinal MRG vertebra tutulumunu ve yayılım derecesini araştırmak iccedilin ve dural sak invazyonu ya da kompresyonunu değerlendirmek iccedilin oumlnemlidir Sagittal ve koronal kesitler operasyon planlamasında yardımcı olur Guumlnuumlmuumlz MRG teknolojisiyle birlikte spinal kanal invazyonunu değerlendirmek iccedilin myelografiye pek ihtiyaccedil duyulmaz T2 ağırlıklı goumlruumlntuumller kasın duumlşuumlk sinyal yoğunluğu goumlstermesine karşın tuumlmoumlruumln parlak sinyal vermesinden dolayı oumlzellikle ccedilok yardımcıdır Spinal kord arteriyografi anteriyor spinal arterin intervertebral foraminal tuumlmoumlr tarafından tutulup tutulmadığından emin olmak iccedilin seccedililmiş vakalarda yapılmakta olup genelde vaskuumller tuumlmoumlrlerde oumlnerilmekte olup akciğer kanserinde pek gerekli değildir Kolumna vertebralis inavazyonu olan akciğer kanserli tuumlm hastalar muumlmkuumlnse kurumsal ya da ulusal ccediloklu tedavi protokoluuml youmlnuumlnden değerlendirilmelidir Vertebra cerrahisi konusunda oumlzelleşmiş ortopedi ya da beyin cerrahisi uzmanının katılımının olduğu bir ekip tarafından cerrahi planlanmalıdır Tek başına RT tedavisinin 2 yıllık sağ kalım oranı yalnızca 15rsquodir Cerrahiyle diğer tedavileri kombine etmek istenildiğinde iki yaklaşım soumlz konusudur induumlksiyon tedavisini (genellikle RT veveya KT) takiben cerrahi ya da cerrahiyi takiben adjuvan tedavi Eğer tuumlmoumlr invazyonu spinal kanal transvers ccedilıkıntı faset eklemleri ya da laminaya uzanım goumlsteriyorsa vertebranın komplet rezeksiyonu ve ccediloklu seviyede laminektomi oumlnerilmektedir Spaggiari ve ark apikal goumlğuumls tuumlmoumlruuml iccedilin hemivertebrektomi uygulanan hastaların klinik sonuccedillarını bildirdiler Buna goumlre vertebranın 50 ya da daha fazlası tutulmuş ise total vertebrektomi gerekebileceği birccedilok cerrah tarafından komplet rezeksiyona ulaşmak iccedilin hemi- ve total vertebrektomi uygulanması gerektiği bildirilmiştir Sonuccedil olarak vertebra invazyonunu kontrol etmek iccedilin komplet rezeksiyonun gerekli olduğunu vurgulamaktadırlar Tersi olarak da vertebra cisminin 30 ya da daha azının tutulması durumunda parsiyel vertebrektomi yapılabilir Parsiyel rezeksiyon ile hızlı patolojik inceleme kemik dokusu iccedilin muumlmkuumln olamayacağından dolayı temiz cerrahi sınırı belirlemek zor olmaktadır Vertebral tutulumun 10rsquodan daha fazla olduğu tuumlmoumlrlerde ccedilevre kemik dokuda temiz sınıra ulaşamamanın

olası olduğu oumlne suumlruumllmektedir Dolayısı ile ilave eş zamanlı KRT temel tedavi olarak kabul edilmiştir Komaki ve ark preoperatif ve postoperatif RT alan hastalarda lokal-boumllgesel rekuumlrrens saptanmadığını bildirdiler Rush ve ark etkili kombine tedavinin rezektabiliteyi artırdığı ve sağ kalım suumlresini uzattığını bildirdiler Sağ kalım cerrahi sınır durumuyla ccedilok yakın ilişkilidir negatif sınırlar iccedilin 2 yıllık sağ kalım oranı 80 iken pozitif iccedilin 0rsquodır Vertebral tutulumun yaygınlığı da sağ kalımı etkilemektedir Vertebra tutulumu 50rsquoden az olduğunda 2 yıllık sağ kalım 68 iken 50rsquoden fazla olduğunda 0rsquodır [14182033-37] Sonuccedil olarak vertebra rezeksiyonunun ne sınıra kadar yapılacağı veya optimum tedavi rejiminin ne olacağı konusunda bir fikir birliğine varılamamıştır Cevaplanmayı bekleyen sorular iccedilin prospektif randomize klinik ccedilalışmalara ihtiyaccedil devam etmekte gibi goumlzuumlkmektedirResim 5 ve 6 AGHMrsquode tarafımızdan yapılan vertebra korpusunu invaze etmiş sağ uumlst lob tuumlmoumlruuml olan 57 yaşında erkek hastaya sağ pnoumlmonektomi ve hemivertebrektomi uygulanması sonrası goumlruumlntuumlleri iccedilermektedir 5 Vena kava suumlperior rezeksiyonuVena kava suumlperior (VKS)rsquoun tuumlmoumlrle invazyonu ya primer tuumlmoumlruumln (T4) lokal uzanımıyla ya da buumlyuumlk mediyastinal lenf bezinin (N2) invazyonuyla oluşabilir hatta sıklıkla buumlyuumlk akciğer tuumlmoumlruuml karina sol atriyum gibi diğer mediyastinal yapıları da tutar Boumlylece VKSrsquoa invaze akciğer kanseri teknik (diğer mediyastinal yapılara tuumlmoumlruumln lokal invazyonu) yaya da bulky N2 varlığından dolayı onkolojik sebeplerden dolayı irrezektabl olabilir Ancak bazı vakalarda VKS tutulumu tuumlmoumlrle doğrudan invazyon şeklindedir ve sadece mediyastinal yapı tutulumu vardır boumlylece en-blok rezeksiyona ulaşılabilir [11438]Thomas 1959rsquoda VKSrsquou klempe ederek rezeksiyon denedi ancak hipoksik beyin hasarı ile sonuccedillandığını bildirdi 1970 ve 1980rsquolerdeki laboratuvar ccedilalışmaları ve klinik vaka takdimleri mediyastinal ve akciğer malignitelerinin genişletilmiş rezeksiyonunun teknik olarak muumlmkuumln olduğunu ve bazı durumlarda uzun doumlnem sağ kalımla sonuccedillanacağını bildirdiler O yıllarda Salsali (1966) Gomes (1975) ve Yoshimura (1979) tarafından eksternal ve internal şantlar kullanılarak serebral drenaj sağlamak yoluyla VKS rezeksiyonu ve rekonstruumlksiyonu gerccedilekleştirildi Ccedilalışmalarda VKSrsquoun basit olarak klempe edilmesinin 30 dakika suumlreyle noumlrolojik hasar olmadan tolere edilebileceği goumlsterildiBuumltuumln bu gelişmeler ışığında VKS replasmanı iccedilin uygun yama materyalinin olmayışı VKSrsquou klempleme etkinliği konusunda teknik kaygılar yama trombozu korkusu ve akciğer rezeksiyonu sonrası enfeksiyon ve de son olarak ilk VKS rezeksiyon deneyimlerinden sonra olumsuz onkolojik prognozlar cerrahi tedavinin guumlnuumlmuumlze kadar yaygınlaşmasını sınırlamıştır

A B C

Resim 5 (a) Vertebra invazyonu olan uumlst lob tuumlmoumlruumlnuumln preoperatif toraks BT goumlruumlntuumlsuuml (b ve c) Aynı olgunun torakal MRG goumlruumlntuumlleri

Resim 6 Sağ uumlst lobektomi ve vertebra rezeksiyonu sonrası akciğer grafisi



Preoperatif değerlendirmede standart youmlntemlere ilave olarak suumlperior vena kavografi yapılabilir ancak kaval obstruumlksiyonun yokluğunda sıklıkla invazyonu net olarak goumlstermez MRG damarın mevcut invazyonunu anatomik uumlccedil boyutlu değerlendirmesine imkan sağlar VKS rezeksiyonuna aday hastaların seccedilimine nasıl karar vereceğiz Hastalar genişletilmiş pnoumlmonektomiyi tolere edecek durumda ideali 70 yaşını geccedilmemiş performans durumu 1-2 postoperatif FEV1 40rsquodan fazla olmalı ve eşlik eden kardiyak komorbiditesi bulunmamalıdırVKS rezeksiyonu ve rekonstruumlksiyonu toraks ile sınırlı rezektabl ve tuumlmoumlrle invaze VKS boumlluumlmuumlnuumln rezeksiyonu teknik olarak muumlmkuumln olan olgularda uzak metastaz ve mediyastinal lenf nodu metastazının olmadığı durumlarda yapılmalıdır Serviko-sternotomi VKSrsquoun ccedilıkışının tutulduğu ve tamamen VKS kontroluumlnuumln gerektiği uumlst lobda lokalize tuumlmoumlrler iccedilin uygulanır gerccedilekten de bu yaklaşım hem sağ atriyuma hem de her iki innominate vene gerekli ulaşımı sağlar hatta tuumlmoumlr rezeksiyonunun distaline uygulanacak (oumlrnek sol brakiosefalik ven) proksimal anastomoza imkan sağlar Diğer vakalarda posterolateral torakotomi standart akciğer rezeksiyonu iccedilin de tercih edilir Peki hangi VKS rekonstruumlksiyon tekniği en iyi sonucu sağlar VKS infiltrasyonunun derecesine goumlre değişir Doğrudan onarım en basit rekonstruumlksiyondur ancak vaskuumller duvar rezeksiyonu VKSrsquoun gerccedilek ccedilapının 50rsquoden daha fazlasını tutmuşsa yama replasmanı zorunludur Boumlyle olmadığı durumlarda ancak VKS ccedilepeccedilevre rezeke edilmiyorsa VKS klempe edilir ve uzun doumlnem antikoaguumllasyon tedavisi gerektirmeyen otolog perikardiyal yama ile tamir edilir Tarihsel olarak VKS sentetik replasmanının altın standardı PTFErsquodir Tuumlp PTFE yaması iyi erken ve uzun doumlnem yama accedilıklık sonuccedilları ile guumlvenli VKS replasmanı sağlar Bunun da ana problemleri uzun doumlnem antikoaguumllasyon ihtiyacı ve trombozdur Ancak venoumlz rekonstruumlksiyon sonrası antikoaguumllasyonun roluuml halen tartışmalıdır Spaggiari tuumlm replasmanlarını genel heparinazyon ile yaptığını ve tuumlm hastaları antivitamin K tedavisi ile taburcu ettiğini ve de hastaların en az 6 hasta suumlreyle kumadin kullanması gerektiğini bildirmiştir Buumltuumln trombotik durumlar goumlz oumlnuumlnde bulundurulduğunda sentetik yamada tromboz risk oranı 22-50 arasında değişmektedir Teknik faktoumlrler bir yana (brakiosefalik ven rekonstruumlksiyon ihtiyacı ya da yamanın aşırı uzun olması gibi) VKSrsquoun yuumlksek akımduumlşuumlk basınccedillı bir ven olduğu sağ atriyumda oluşan negatif basınccedil VKS luumlmenine ulaşırken boşaldığı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır PTFE bu fizyolojik mekanizmayı sağlayamaz Bir de duvarı kaplayan fibrotik doku tromboz riskini daha da artırır Otolog perikard yamasının yetersiz kaldığı durumlarda heterolog (sığır) perikard kullanımı muumlmkuumlnduumlr Bu materyal genellikle doku dayanıklılığını artırmak ve antijenitesini azaltmak iccedilin gluteraldehid ile işlenmiştir Gluteraldehidin yumuşak dokuda

hasar yaptığının goumlsterilmesi uumlzerine yeni antikalsifikasyon tekniği ile ldquoNo React Tekniğirdquo inflamatuar cevap azaltılmış olup bu teknikle işlenen yamalarda teorik olarak duumlşuumlk tromboz riski olduğu bildirilmiştirDeneysel ccedilalışmalara goumlre yaklaşık 60 dk klempleme suumlresi hayvan modellerinde iyi tolere edildi Ancak insanlarda kesin bir sonuca varılmamakla beraber 30 dk klemp suumlresinin tolere edilebildiği kanaatine varılmaktadır Ne var ki beyine olabilecek hasardan kaccedilınmak iccedilin hızlı rekonstruumlksiyon zorunludurVKSrsquoun tam tıkalı olduğu olgularda rezeksiyonun kontrendike olduğu ccedileşitli yazarlar tarafından bildirilmektedir Dartevell ve ark VKSrsquoun tam tıkalı olduğu olgularda tromboz sonrası kollateral oluşmuşsa teknik olarak VKS rezeksiyonu muumlmkuumln olsa bile rekonstruumlksiyonun kontrendike olduğunu belirtmektedir Sadece RT ile tedavi edilen lezyonlarda 5 yıllık sağ kalım 5 iken KRT ile bu oran 5-17 arasında değişmektedir Oumlnceleri 5 yıllık sağ kalım sonuccedilları bildirilemezken son 15 yıldaki ccedilabalar bu oranı 31rsquoe kadar ccedilıkartmıştır Dartevelle 1997 de sentetik yama uyguladığı 14 hastada 5 yıllık sağ kalımı 31 mortaliteyi 7 olarak bildirmiştir Spaggiari 2000 yılında 25 olguyu iccedileren serisinde (7rsquosi sentetik grestli) 5 yıllık sağ kalımı 29 ve mortaliteyi 12 olarak bildirirken 2007 de 70 vakalık ccedilalışmada mediyastinal invazyon olmayanlarda 5 yıllık sağ kalımı 52 N2 varlığında 21 ve N3 de 0 olduğunu belirtmiştir Yıldızeli ve ark VKS invazyonu nedeniyle opere ettikleri 189 hastada 5 yıllık sağ kalımı 25 mortaliteyi 12 bildirmiştir [1131438-43]VKS sendromu gelişen olgular koumltuuml prognoza sahiptir Hastaların buumlyuumlk bir ccediloğunluğu uzak metastaz nedeniyle kaybedilmektedir Uzun sağ kalım iccedilin pek ccedilok yazar rezeksiyon sonrası KRT oumlnermektedirResim 7-10 yukarıda belirtildiği gibi aynı ekibe ait VKSrsquou invaze etmiş sağ uumlst lob tuumlmoumlruuml olan olguya sağ uumlst lobektomi VKS rezeksiyonu ve rekonstruumlksiyonuna ait goumlruumlntuumlleri iccedilermektedir

6 İntraperikardiyal pnoumlmonektomiİntraperikardiyal girişimin oumlzellikle perikardı invaze etmiş tuumlmoumlrlerde daha guumlvenli ve hızlı ccedilalışma şekli olduğu ilk kez 1946 yılında Allison tarafından bildirilmiştir 1948 yılında Brock tarafından daha kuumlratif bir ameliyat şekli olarak ldquoblok diseksiyon pnoumlmonektomirdquo ortaya atıldı Bu mediyastinal yapıların lenfatik ccedilıplaklaştırılmasının yanı sıra kısmi perikard eksizyonu ile birlikte pulmoner damarların intraperikardiyal bağlanması ilkesine dayanmaktaydı Bu ameliyat şeklinin denendiği doumlnem sonunda bunun beş yıllık sağ kalıma oumlnemli bir katkısının olmadığı fark edildi İlerleyen doumlnemlerde teknikteki ilerlemeler ve yenilikler sanıldığının aksine mortaliteyi artıran bir youmlntem olmadığını ortaya koyduİntraperikardiyal pnoumlmonektomi (İPP) rutin uygulanan bir youmlntem olmayıp santral yerleşimli bir tuumlmoumlr mevcutsa oumlzellikle pulmoner arter ve venler hilusta invaze ise veya tuumlmoumlr tarafından

ccedilekilmişse hilusta diseksiyonu engelleyen buumlyuumlk ve hareketsiz lenf gangliyonları varsa ya da sol atriyum invazyonu varsa kaccedilınılmaz olarak uygulanmaktadır Bu olgularda preoperatif tuumlm vuumlcut toraks BT MRG yanı sıra ekokardiyografi t r a n s ouml z o f a g e a l

A B

Resim 7a ve 7b VKSrsquou invaze etmiş sağ uumlst lobda yerleşik hiler kitlenin akciğer grafisi ve toraks BT goumlruumlntuumlsuuml

Resim 8 Aynı olguda peroperatif tuumlmoumlruumln VKS invazyon goumlruumlntuumlsuuml



endoskopik ekokardiografi (TEE) ve hatta intraoperatif TEE ile daha ayrıntılı olarak perikard pulmoner damarların intraperikardiyal boumlluumlmleri ya da sol atriyum ayrıntılı olarak değerlendirilirOperasyon kriterleri 75 yaşını geccedilmemiş yapılacak cerrahi konusunda her tuumlrluuml bilgilendirmenin yapıldığı beklenen postoperatif FEV1rsquoi 1 Lrsquonin uumlzerinde ve sistemik hastalığı olmayan olgulardır [11444]Tarafımızdan sağ hiler kitlesi olan hastaya yapılmış olan sağ pnoumlmonektomi ve atriyum rezeksiyonuna ait goumlruumlntuumller resim 11-14rsquode goumlsterilmiştir

Onkolojik kriterler- Bulky N2 hastalık preoperatif KTrsquoe iyi cevap verdiğinde bile cerrahi iccedilin kesin kontrendikasyondur- 2 numaralı sağ ve sol mediyastinal lenf nodlarında metastaz (mediyastinoskopi ile doğrulanmış) yayılmış metastatik hastalıktan dolayı preoperatif KTrsquoe iyi cevap vermiş olsa bile cerrahi iccedilin roumllatif kontrendikasyondur- Sağ 4 ve 7 numaralı lenf nodunda intranodal metastaz (mediyastinoskopi ile doğrulanmış) varlığında induumlksiyon KT eğer cevap alınmışsa takiben cerrahi oumlnerilirAnatomik sebeplerden dolayı sağ taraf tuumlmoumlrleri sağ uumlst pulmoner venin kısa olmasından sol atriyumu hızlı ve yaygın bir şekilde invaze edebilir Sol tuumlmoumlrlerle hızlı multiorgan infiltrasyonu (sol atriyum aorta oumlzofagus gibi) sık goumlruumlluumlr Boumlylece sol atriyumun parsiyel rezeksiyonu yapılan genişletilmiş rezeksiyon sayısı sağa goumlre daha azdır T3 akciğer kanserinin (kalp tutulumu olmayan) serbest sınır sağlamak iccedilin yapılan sol atriyum rezeksiyonunun sol atriyumun kas duvarını (T4 hastalık) doğrudan invaze eden akciğer rezeksiyonundan ayırt etmek pek muumlmkuumln değildir Atriyum duvarının klempe edilme gereksiniminden dolayı son rezeksiyon şeklinin zor olduğu aşikardır Bu nedendendir ki ldquosol atriyum rezeksiyonurdquo terimini aydınlatmak gerekir Gerccedilek atriyum rezeksiyonu patoloji parccedilasında sol atriyum kas duvarının bir parccedilasını iccedileren tutulan kalbin genişletilmiş rezeksiyonudur Sol atriyumun klemplenerek pulmoner venlerin ccedilıktığı yerde rezeksiyonu kalbi iccedileren genişletilmiş rezeksiyon olarak değerlendirilmemelidirİntraperikardiyal diseksiyonun en sık goumlruumllen komplikasyonları aritmi ve perikarddaki defektten kalbin herniye olmasıdır Genelde postoperatif 3 guumln iccedilinde gerccedilekleşir Sağdaki hernilerde VKS pulmoner arterin buumlkuumllmesi sonrasında ani hipotansiyon taşikardi siyanoz ve

venoumlz konjesyon meydana gelir Bu nedenle sağ tarastaki perikard defektleri mutlaka yama ile kapatılmalıdır Bu amaccedilla pariyetal plevra fasiya lata ve sentetik yamalar kullanılabilir Sol taraf defektleri muumlmkuumln olduğunca primer olarak kapatılmaya ccedilalışılmalıdır Sol tarasta kalbin herniyasyonu ile koroner arter basısı sonrası myokard iskemisi gelişebilir Sol tarastaki kuumlccediluumlk defektler ya kalbin intraperikardiyal veya intraplevral alanda rahat hareketi iccedilin buumlyuumltuumllmeli ya da kapatılmalıdırTuumlm ccedilalışmalar goumlz oumlnuumlne alındığında sınırlı perikard invazyonu olan ve mediyastinal lenf bezi metastazı olmayan olguların en iyi prognoza sahip olgular olduğu dikkati ccedilekmektedir İntraperikardiyal rezeksiyonun pulmoner arter ligasyonu iccedilin gerektiği olgular en iyi 5 yıllık sağ kalıma sahiptir Yang ve ark pulmoner damarların izole invazyonun sol atriyum ve VKS invazyonuna goumlre daha iyi prognoza sahip olduğunu bildirmiştir Wu sol atriyum ve intraperikardiyal pulmoner venlere invazyon nedeniyle rezeksiyon yaptığı 46 hastayı iccedileren ccedilalışmada 5 yıllık sağ kalım oranlarının pulmoner arter invazyonu iccedilin 528 sol atriyum invazyonu iccedilin 184 olarak bildirmiştir Spaggiari izole atriyum rezeksiyonu yaptığı 15 hasta iccedilin 3 yıllık sağ kalımı 39 olarak bildirmiştir Yıldızeli ve arkadaşları retrospektif ccedilalışmasında pulmoner arter koumlkuumlnuumln tuumlmoumlrle invazyonunun teknik olarak rezektabl ancak biyolojik olarak kuumlr sağlamadığını ve hastaların operasyon sonrası 30 ay iccedilinde kaybedildiğini bu nedenle bu konuda sınırlı yayınların olduğunun belirtmiştir [11444-47] 7 Diyafragma rezeksiyonuAkciğer kanserinde diyafragma invazyonu nadir olup lokal ileri evre olguların 05rsquoinden tuumlm olguların ise 01rsquoden daha azında saptanmıştır Akciğer kanserinde diyafragma rezeksiyonunu Warrenrsquoa goumlre ilk kez 1959 yılında Chamberlain gerccedilekleştirmiştirDiyafragma invazyonu saptanan hastaların ccediloğu semptomatiktir ancak bu semptomların ccediloğu nonspesifiktir Diyafragma invazyonuna toraks BT ile doğru tanı koymak zordur ccediluumlnkuuml akciğer tuumlmoumlrlerinin diyafragma invazyonunun tanısı iccedilin doğrulanmış tanı kriterleri bulunmamaktadır MRG diyafragmanın değerlendirmesine yardımcı olurken diyafragma invazyonu genellikle intraoperatif tespit edilmektedir Seccedililmiş olgularda hem akciğer hem diyafragmayı iccedileren kombine komplet rezeksiyon muumlmkuumln olup genellikle primer tamir ile oluşan defekt kapatılmaktadır Rekonstruumlksiyon gerektiğinde PTFE yama uygun bir materyaldir Akciğer kanserli olgularda diyafragma invazyonu sınırlı alanda ise ve komplet rezeksiyonu muumlmkuumlnse sağ kalımı artırdığı bildirilmektedir Yokoi ve ark diyafragma invazyonu olan akciğer kanserli 63 olguda komplet rezeksiyon sonrası 5 yıllık sağ kalımı 226 olarak bildirmiştir Aynı ccedilalışmada inkomplet rezeksiyon sonrası sağ kalım oranı bildirememiş bu hastalarda diyafragma tutulumunun derinliğinin anlamlı olarak prognozu etkilediğini belirtmiştir Sonuccedilta da diyafragma invazyonu olan akciğer

Resim 14 Olgunun postoperatif akciğer grafisi goumlruumlntuumlsuuml

Resim 11 Atriyum invazyonu goumlsteren kitlenin toraks BT goumlruumlntuumlsuuml

Resim 12 Peroperatif sağ pnoumlmonektomi+atriyum rezeksiyonu sonrası goumlruumlntuuml

Resim 13 Rezeke edilmiş atriyum duvarının patolojik parccedila goumlruumlnuumlmuuml

Resim 9 Peroperatif VKS rekonstruumlksiyonu tamamlanmış goumlruumlntuumlsuuml

Resim 10 Postoperatif akciğer grafisi goumlruumlntuumlsuuml



tuumlmoumlrleri oumlzellikle kas tabakası ya da derin dokuyu invaze etmişse T3 lezyonlar olarak değerlendirilmemesi gerektiğini teknik olarak kuumlratif olsa da onkolojik olarak kuumlratif olmadığını savunmaktadır Smith ve ark kombine akciğer diyafragma ve karaciğer rezeksiyonu yaptığı bir hastada 18 ay sağ kalım bildirmiştirRiquet diyafragmatik T3N0M0 tuumlmoumlrluuml hastaların koumltuuml prognozlu olduğunu bunun da diyafragmanın zengin lenfatik drenajının doğrudan mediyastinal lenf nodlarına ve de duktus torasikusa olmasından dolayı ileriki doumlnemde bu hastalarda yuumlksek oranda uzak metastaz saptanmasından kaynaklandığını belirtmiştir [148-50]

8 Ender genişletilmiş rezeksiyonlarEnder genişletilmiş rezeksiyonlar denilince oumlzofagusun muumlsuumlkuumller tabakasının aortanın ve diyafragmanın rezeksiyonu kastedilirdi Geccedilen yıllarda oumlzofagusun kas tabakasının rezeksiyonunun sağ kalımı uzatmadığı goumlruumllmuumlştuumlr Aortaya fikse olacak kadar invazyon yapmış olgularda deneyim oldukccedila sınırlı ve beklentilerin dışında sonuccedillanmıştırMithos ve ark aorta invazyonu olan 13 hastalık ccedilalışmasında ortalama sağ kalımı 38 ay 5 yıllık sağ kalımı 307 olarak bildirmiştir Ohta ve ark akciğer ve torasik aorta rezeksiyonu yaptığı 16 hastada mortaliteyi 125 5 yıllık sağ kalımı N0 iccedilin 70 N2-N3 hastalık iccedilin 167 olarak bildirmiştir Sonuccedil olarak aorta rezeksiyonu ileri agresif bir girişim olup ccedilok iyi seccedililmiş olgularda deneyimli merkezlerde yapılmalıdır[13414]

Kaynaklar1 Akay H Goumlğuumls Cerrahisi Oumlkten İ (Editoumlr) Kuumlccediluumlk huumlcreli dışı akciğer kanserinde ekstended rezeksiyonlar 1 baskı Ankara Sim Matb Ltd Şti 2003 s 523-5342 Crino L Weder W Meerbeeck J Felip E ve on behalf of the ESMO Guidelines Working Group Early stage and locally advanced (non- metastatic) non-small-cell lung cancer ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis treatment and follow-up Annnals of Oncology 201021103-1153 Pairolero PC Extended resections for lung cancer How far is too far Eur J Cardiothorac Surg 19991648-504 Pitz CCM Riviere AB Swieten HA Westermann CJJ Lammers JW ve Bosch JMM Results of surgical treatment of T4 non-small cell lung cancer Eur J Cardiothorac Surg 2003241013-10185 Chambers A Routledge T Bille A ve Scarci M Does surgery have a rolein T4N0 and T4N1 lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg 201011473-4796 Goldstraw P Crowley J Chansky K Giroux DJ Groome PA ve Rami-Porta R The IASLC Lung Cancer Project Proposals for he revision of the TNM stage groupings in the fourthcoming (seventh) edition of the TNM classification of malignant tumours J Thorac Oncol 20072706-7147 Lim E Baldwin D Beckles M Duffy J Entwisle J ve ark Guidelines on the radical management of patients with lung cancer Thorax 2010651-278 Deslauriers J Gregoir J Jacques LF ve Piraux M Sleeve pneumonectomy Thorac Surg Clin N Am 200414183-1909 Enoumln S Guumlngoumlr A Goumlğuumls Cerrahisi Oumlkten İ (Editoumlr) Trakeal sleeve pnoumlmonektomi 1 baskı Ankara Sim Matb Ltd Şti 2003 s 513-52110 Dartevelle PG Extended operations for the treatment of lung cancer Ann Thorac Surg 19976312-1911 de Perrot M General Thoracic Surgery In Shields TW LoCicero IIIJ Reed CE ve Feins RH (Eds) Tracheal sleeve pneumonectomy 7th Ed Philadelphia Lippincott Williams and Wilkins 2010 s 471-47812 Toker A Kalaycı G Goumlğuumls Cerrahisi Yuumlksel M Kalaycı G (Editoumlrler) Trakeal sleeve pnoumlmonektomi 1 baskı İstanbul Bilmedya Grup 2001 s 341-34513 Spaggiari L Pastorino U Combined tracheal sleeve and superior vena cava resections for non-small cell lung cancer Ann Thorac Surg 2000701172-117514 Yıldızeli B Dartevelle PG Fadel E Mussot S ve Chapelier A Results of primary surgery with T4 non-small cell lung cancer during a 25-year period in a single center The benefit is worth the risk Ann Thorac Surg 2008861065-107515 Rea F Marulli G Schiavon M Zuin A Hamad AM Feltracco P ve Sartori F Tracheal sleeve pneumonectomy for non small cell lung cancer (NSCLC) short and long-term results in a single institution Lung Cancer 200861202-20816 Raviaro G Vergani C Macciocco M Varoli F Francese M ve Despini L Tracheal sleeve pneumonectomy long-term outcome Lung Cancer 200652105-11017 Taştepe I Gezer S Oumlz G Ege T Guumllhan E Yazıcı Uuml ve ark Tracheal sleeve pneumonectomy Analysis of 13 cases TGKDCD kabul notu18 Yuumlksel M Yıldızeli B Goumlğuumls Cerrahisi Yuumlksel M Kalaycı G (Editoumlrler) Suumlperior sulkus tuumlmoumlrlerinde cerrahi tedavi 1 baskı İstanbul Bilmedya Grup 2001 s 273-29019 Altınok T Topccedilu S Goumlğuumls Cerrahisi Oumlkten İ (Editoumlr) Suumlperior sulkus tuumlmoumlrleri 1 baskı Ankara Sim Matb Ltd Şti 2003 s 535-55020 Dartevelle P Mussot S Hoang C Anteriyor approach to superior sulcus lesions In Shields TW LoCicero IIIJ Reed CE ve Feins RH (Eds) General Thoracic Surgery 7th Ed Philadelphia Wolters Kluwer Lippincott Williams and Wilkins 2010 s 541-549 21 Rusch VW Management of Pancoast Tumours Lancet Oncology 20067 997- 100522 Ginsberg RJ Martini N Zaman M Armstrong JG Bains MS Burt ME ve ark Influence of

surgical resection and brachytherapy in the management of superior sulcus tumor Ann Thorac Surg 1994571133-113923 Rusch VW Parekh KR Leon L Venkatraman E Bains MS Downey RJ ve ark Factors determining outcome aster surgical resection of T3 ve T4 lung cancers of the superior sulcus J Thorac Cardiovasc Surg 20001191147-115324 Gandhi S Walsh GL Komaki R Goumlkaslan ZL Nesbitt JC Putnam JB ve ark A multidisciplinary surgical approach to suumlperior sulcus tumors with vertebral invasion Ann Thorac Surg 1999681778-178525 Coleman FP Primary carcinoma of the lung with invasion of the ribs Ann Surg 1947126156-16826 Wright CD Moncure AC Shepard JA Wilkins EW Mathisen DJ ve Grillo HC Superior sulcus lung tumors Results of combined treatment (irradiation and radical resection) J Thorac Cardiovasc Surg 1987946927 Shimizu K Nakata M Maeda A Yukawa T Hirami Y ve ark Induction chemoradiation therapy with cisplatin plus irinotegan followed by surgical resection for superior sulcus tumor AnnThorac Surg 201016326-33028 Casillas M Paris F Tarrazona V Padilla J Paniagua M ve Galan G Surgical treatment of lung carcinoma involving the chest wall Eur J Cardiothorac Surg 1989 3425-42929 Allen MS Chest wall resection and reconstruction for lung cancer Thorac Surg Clin 200414211-21630 Akciğer kanseri tanı ve tedavi rehberi Tuumlrk Toraks Dergisi Ek 200671-3531 Okay T Doğusoy I Goumlğuumls Cerrahisi Oumlkten İ (Editoumlr) Goumlğuumls duvarı rekonstruumlksiyonu 1 baskı Ankara Sim Matb Ltd Şti 2003 s 551-56132 Uccedilvet A Guumlrsoy S Erbaycu A Kul C Tozum H ve ark Factors affecting the prognosis of non-small cell lung cancer with chest wallparietal pleural invasion (T3) following resection UHOD 20102089-9533 Koizumi K Haraguchi S Hirata T Hirai K Mikami I ve ark Surgical treatment of lung cancer with vertebral invasion Ann Thorac Surg 200410229-23434 Martin LW Walsh GL Vertebral body resection Thorac Surg Clin 200414241-25435 Ginsberg RJ Martini N Zaman M Armstrong JG Bains MS Burt ME ve ark Influence of surgical resection and brachytherapy in the management of superior sulcus tumor Ann Thorac Surg 1994571440-144536 DeMeester TR Albertucci M Dawson PJ ve Montner SM Management of tumor adherent to the vertebral column J Thorac Cardiovasc Surg 198997373-37837 Grunenwald D Mazel C Girard P Berthiot G Dromer C ve Baldeyrou P Total vertebrectomy for en bloc resection of lung cancer invading the spine Ann Thorac Surg 199661723-72538 Spaggiari L Regnard JF Magdeleinat P Jauffret B Puyo P ve Levasseur P Extended resections for bronchogenic carcinoma invading the superior vena cava system Ann Thorac Surg 200069233-23639 Spaggiari L Leo F Veronesi G Solli P Galeta D Tatani B ve ark Superior vena cava resections for lung and mediastinal malignancies A single-center experience with 70 cases Ann Thorac Surg 200783223-230 40 Okereke IC Kesler KA Rieger KM Birdas TJ Mi D Turrentine MW ve Brown JW Results of superior vena cava reconstruction with externally stend-polytetrafluoroethylene vascular prostheses Ann Thorac Surg 201090383-38741 Suzuki K Asamura H Watanabe S Tsuchiya R Combined resection of superior vena cava for lung carcinoma prognostik significance of patterns of superior vena cava invasion Ann Thorac Surg 2004781184-118942 Dartevelle PG Chapelier AR Pastorino U Corbi P Lenot B Cerrina J ve ark Long-term follow-up aster prosthetic replacement of the superior vena cava combined with resection of mediastinal-pulmonary malignant tumors J Thorac Cardiovasc Surg 1991102259-26543 Grunenwald DH Resection of lung carcinomas invading the mediastinum including the superior vena cava Thorac Surg Clin 200414255-26344 Oumllccedilmen A Kutlu CA Dinccediler Sİ Bekar Y Oumllccedilmen M Akciğer rezeksiyonlarında intraperikardiyal yaklaşım (27 olgu) TGKDCD 19994109-11345 Spaggiari L DrsquoAiuto M Veronesi G Pelosi G ve ark Extended pneumonectomy with partial resection of the lest atriyum without cardiopulmonary bypass for lung cancer Ann Thorac Surg 200579234-24046 Fakuse T Wada H Hitomi S Extended operation for non small cell lung cancer invading great vessels and lest atriyum Eur J Cardiothorac 199711664-66947 Bobbio A Carbognani P Grapeggia M Rusca M Sartori F Bobbio P ve Rea F Surgical outcome of combined pulmonary and atrial resection for lung cancer Thorac Cardiovasc Surg 2005129804-80848 Smith J Karthik S Lodge JPA ve Thorpe JAC Successful outcome aster resetion of lung liver and diaphragm for locally advanced lung cancer Eur J Cardiothorac 200426652-65449 Yokoi K Tsuchiya R Mori T Nagai K Furukawa T Fujimura S ve ark Result of surgical treatment of lung cancer involving the diaphragm J Thorac Cardiovasc Surg 2000120799-80550 Riquet M Lazdunski LL Result of surgical treatment of lung cancer involving the diaphragm To the editor J Thorac Cardiovasc Surg 20011211224-1225



ve patolojik olarak evre IIIA N2 olduğu kanıtlanmış hastalarda eşzamanlı KRTrsquoe goumlre KRT sonrası cerrahi yapılan hastaların alt grup analizinde yapılan cerrahi rezeksiyon pnoumlmonektomi değil ise sağ kalım avantajı sağlandığı goumlsterilmiştir Yine benzer hasta gruplarında neoadjuvan KT sonrası cerrahi ve RT uygulanan hastaların sağ kalım oranlarının benzer olduğu goumlruumllmuumlştuumlr Tek istasyon N2 (N2a) hastalığın prognozu multiistasyon N2 (N2b) ile karşılaştırıldığında rezeksiyon sonrası 5 yıllık sağ kalım oranları 34rsquoe 20rsquodir (plt0001) Bulky ya da fikse N2 hastalık varlığında cerrahi oumlnerilmemektedir ve KT radikal RT veya eşzamanlı KRTrsquonin kombinasyonları ile tedavi edilir İnduumlksiyon tedavisine cevap ve sonuccedillar pek accedilık değildir Yapılan bir metaanalizde N0rsquoa indirgenmiş hastalarda cerrahi rezeksiyon ile sağ kalım avantajları goumlsterilmiştir Ancak klinik olarak karar vermede daha oumlnemli olan bu indirgenmenin olmadığı hastalarda sağ kalımda goumlreceli bir fark bulunmaktadır Albain ve arkadaşları cerrahi uygulanan hastalarda 5 yıllık sağ kalımın N0 iccedilin 41 N1-3 iccedilin 24 ve cerrahi uygulanmayanlarda ise (sebebi ne olursa olsun) 8 olduğunu bildirmişlerdir Guideline Development Committee (GDC) multiistasyonel N2 hastalığı olan bazı hastalara multimodal tedavinin bir parccedilası olarak cerrahi tercihine sonuccedilların tamamen değerlendirildiğinde karar verilebileceğini bildirmişlerdir Sonuccedil olarak oumlnerileri T1-4N2 (bulky ya da fikse) M0 hastalığı olanlarda radikal RT yaya da KT olup T1-3N2 (bulky ve fikse olmayan ve tek istasyon) M0 hastalığı olan hastalarda ise multimodal tedavinin bir parccedilası olarak cerrahi dikkate alınmalıdır [1-8]Buumltuumln bu gelişmeler ışığında genişletilmiş rezeksiyona youmlnelik tartışmalar suumlrmekte ve daha fazla ccedilalışma sonuccedillarına ihtiyaccedil duyulmaktadır

1 Trakeal sleeve pnoumlmonektomi (Karinal pnoumlmonektomi)Trakeal sleeve pnoumlmonektomi (TSP) trakeobronşiyal accedilı trakea alt ucu karina ve akciğerin tuumlmoumlr ile invazyonunun genişletilmiş rezeksiyonudur En yaygın endikasyonu KHDAK olup karsinoid tuumlmoumlr adenoid kistik karsinom gibi diğer malignitelerde de sıklıkla uygulanabilir Bronş kanserlerinde karina tutulumu primer tuumlmoumlruumln mukozal submukozal veya peribronşiyal yayılımı ile ya da sekonder olarak trakeobronşiyal veya subkarinal lenf nodlarının invazyonunun sonucu olarak ortaya ccedilıkar Bu uygulamada hava yolunu distal trakeayı ve karşı bronşun belli bir segmentini iccedileren kısmı ile tutulan akciğerin tamamının en-blok ccedilıkarılması ardından trakeal uccedil ile kalan bronşiyal ucun birbirine anastomozu soumlz konusudur [89] Proksimale yakın yerleşen ya da karinayı tutan bronş kanserleri komplet rezeksiyona ulaşmayı uumlmit eden cerrahlar accedilısından zor bir problem olmayı suumlrduumlrmuumlştuumlr Dahası bu tuumlmoumlrlerin ccediloğu kuumlratif rezeksiyonun muumlmkuumln olmadığı kadar geniştir İlk kez 1950 yılında Abbott pnoumlmonektomiyle beraber karina trakea duvarı ve karşı taraf bronş rezeksiyonunu bildirmiştir 1959 yılında Gibbon 1966 yılında Avruparsquoda Mathey ve arkadaşları trakea ve trakeobronşiyal rezeksiyon yaptıkları ve uzun doumlnem yaşayan hastalarını bildirmişlerdir 1972rsquode Jensik sonraları Deslauriers ve Dartevelle artan sıklıkta ve sayıda trakeal sleeve pnoumlmonektomi olguları bildirmişlerdir Oumlnceleri komplike trakea ve karina rezeksiyonları kardiyopulmoner bypass tekniği kullanılarak yapılırken guumlnuumlmuumlzde ince endotrakeal tuumlplerin ve jet ventilasyon tekniğinin gelişmesi ile buna ihtiyaccedil duyulmamaktadır [10-12]Dikkatli hasta seccedilimi ve lezyonun ayrıntılı araştırılması trakeal sleeve pnoumlmonektomide iyi cerrahi sonuccedillar iccedilin

oumlnem arz etmektedir Karina tutulumu bronkoskopi ve toraks bilgisayarlı tomografisi (BT) ile değerlendirilir Bronkoskopide trakeobronşiyal accedilıda kalınlaşma ve raylanma tuumlmoumlruumln submukozal infiltrasyonu olabileceğini duumlşuumlnduumlrmelidir Ana bronşun proksimalde daralması standart pnoumlmonektomiden daha geniş bir operasyon gereksinimi hakkında uyarıcı bir bulgudur Ayrıca olası cerrahi rezeksiyon sınırlarını belirlemek iccedilin biyopsi alınmalıdır Deslauriers her şuumlpheli alandan ve karinanın 3 cm uumlzerindeki sağlıklı trakeal mukozadan biyopsiyi oumlnerirken Dartevelle distal trakea invazyonunun 2 cm ve karşı bronş invazyonunun 15 cmrsquonin uumlzerine ccedilıktığı olgularda rezeksiyonun tansiyona sebep olan anastomoz hattı yaratacağını bildirmiştir Başka bir grup ise distal trakea invazyonunun 3 trakeal halkadan fazla olmaması gerektiğini belirtmiştir [81012]Toraks BT ve magnetik rezonans goumlruumlntuumlleme (MRG) youmlntemleri tuumlmoumlruumln bronş dışında yayılımı konusunda yardımcı olacaktır Bu tetkikler ile pulmoner arter vena kava suumlperior distal trakea ve karşı bronş invazyon derecesi ve mediyastinal lenf nodları değerlendirilir Uzak metastazı olmadığı tespit edilen bu hastalarda oumlzellikle mediyastinal lenf nodu tutulumu accedilısından araştırılır Bazı yazarlar preoperatif mediyastinoskopi rutin olarak yapılmalı fikrindeyken bazıları radyolojik olarak buumlyuumlk lenf nodu varlığında yapılmasını oumlnermektedirler Mediyastinoskopi ameliyatla aynı aşamada yapılmalıdır Ancak suumlperior ve kontralateral mediyastinal lenf nodu tutulumunda uzun doumlnem sağ kalım sonuccedillarının koumltuuml olduğu son varılan nokta olmuştur Subkarinal lenf nodu tutulumu klasik N2rsquoden farklılık arz etmekte olup karina ile birlikte lenf nodunun komplet rezeksiyonu muumlmkuumln olduğu iccedilin kontrendikasyon kriteri olarak kabul edilmemektedir Vena kava suumlperior invazyonunun da tek başına trakeal sleeve pnoumlmonektomi planlanan hastada kontrendikasyon oluşturmadığı belirtilmiştir

Oumlzetle trakeal sleeve pnoumlmonektomi endikasyonları şunlardır- Kuumlccediluumlk huumlcreli dışı akciğer kanseri - Distal trakeadan itibaren 2 cmrsquoden daha az invazyon (en fazla 4 cmrsquolik segment rezeke edilebilir) (bronkoskopi ve BT ile)- N0-N1 ve subkarinal N2 hastalık - Mediyastinoskopi negatif (subkarinal hariccedil)- Standart pnoumlmonektomi sonrası pozitif bronş cerrahi sınırı

Pnoumlmonektomiyi tolere edecek ideali 70 yaşını aşmamış ve majoumlr kardiyak patolojinin olmadığı seccedililmiş hastalarda trakeal sleeve pnoumlmonektomi endikasyonu değerlendirilebilirSağ trakeal sleeve pnoumlmonektomi iccedilin en uygun yaklaşım geniş sağ posterolateral torakotomi olarak kabul edilir Son derece nadir uygulanan sol taraf iccedilin ise halen tartışmalı olan tek ya da iki aşamalı yaklaşım youmlntemleri bulunmaktadır Tek aşamalı operasyonda sol posterolateral torakotomi ile mediyan sternotomi uygulanır iken iki aşamalı operasyonda oumlnce sağ sonra sol posterolateral torakotominin yapıldığı bildirilmektedir Mediyan sternotomi ve buna eklenen sol anteriyor torakotomi de tercih edilmektedir [17-14] Resim 1-3rsquode Atatuumlrk Goumlğuumls Hastalıkları ve Goumlğuumls Cerrahisi Merkezinde (AGHM) Taştepe ve arkadaşlarının 58 yaşında erkek sağ ana bronşa invaze yassı huumlcreli akciğer karsinomu tanısı olan olguya yaptıkları sağ trakeal sleeve pnoumlmonektomi goumlruumlntuumlleri izlenmektedir Resim 4rsquode yine sağ ana bronşta lezyonu olan 58 yaşında erkek sağ trakeal sleeve pnoumlmonektomi yapılan olguya ait goumlruumlntuumller mevcutturPostoperatif doumlnemde iyi bir ağrı kontroluuml solunum fizyoterapisi gerekirse bronkoskopi ile sekresyon retansiyonu oumlnlenmelidir Bu hastalarda postoperatif pnoumlmoni ve buna bağlı solunum yetmezliği riski normal pnoumlmonektomi olgularına goumlre daha










A B A B


A B






















A B C









A B





























A B A B


A B






















A B C









A B









































A B C









A B




































A B C









A B
























A B C









A B


























A B











































Documents

c a aly t n i i c i a l C l f M o de Akciğer Kanserinde ... · 32 | Journal of Clinical and Analytical Medicine Plevra Patolojilerinde Radyolojik Görüntüleme J o u r n a l e o