C.16-17.Hepatite Virale Acute Si Cronice

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Hepatite virale acute si cronice

Citation preview

  • Hepatite acute si cronice

  • Hepatite virale Infectii cu virusuri hepatotrope ce afecteaza

    preferential ficatul, cu leziuni inflamatorii, cresterea transaminazelor

    Virusurile VHA, VHB, VHC, VHD, VHE, VHG sunt responsabile de hepatite acute

    VHB, VHC, VHD sunt responsabile de hepatita cronica, susceptibila sa se complice cu ciroza si carcinom hepatocelular

    EBV, CMV, HSV (non specific hepatotrope) produc mai rar hepatite

  • Infecia cu un virus hepatitic se poate manifesta:

    acut (incluznd forme fulminante)

    cronic - persistent - activ - ciroz hepatic - carcinom hepatic Boal hepatic sever (terminal)

  • Etiologia si epidemiologia hepatitelor virale A B C D E G

    Virus ARN ADN ARN ARN ARN ARN Surs Hepatit

    acut Hepatit acut i cronic

    Hepatit acut i cronic

    Hepatit acut i cronic

    Hepatit acut

    Hepatit acut i cronic

    Transmitere Fecal-oral Parenteral Sexual mam - ft IVDU transfuzii

    + +

    - - - - -

    -

    ++ +++ ++ + +

    -

    ++ +/- +/-

    +++ +++

    -

    ++ +

    +/- + +

    ++ - - - - -

    -

    ++ ? ? + +

    Rezistenta distrus prin fierbere

    Distrus prin fierbere

    ?

    Incubaie 21-45 z 28z-6l 28-45z 28-90z 21-45z ? % de forme simptomatice

    copil 70%

    10-25% 5-10% 50% 10%

    Risc de infecie cronic

    - 10-20% 85-90% Depinde de evoluia VHB

    - Descrise forme cronice la ID

    +

  • CLINIC Incubatie Debut Perioad

    preicteric Perioad icteric

    Convalescent

    A, E 3-7 zile 2-6 sapt 1-3 luni

    B 1-3 spt 2-6 sapt pana la 6 luni

    -PseudogripalA, E -Digestiv -Neurasteniform -Colicativ -Articular - B -Urticarian - B

    C cele mai multe cazuri sunt fr icter, fr simptome de boal

    Viraj clinic -icter, prurit -durere hipocondru, hepatomegalie -ameliorarea semnelor digestive dup aparitia icterului

    Obiectiv: Hepatosplenomegalie (ficatul mic este semn de gravitate!) Icter

    Great, vrsturi, astenie, dureri abdominale

  • Forme clinice

    Icterica Anicterica Colestatica Prelungita (6 sapt-6 luni) Manifestari extrahepatice:

    poliradiculonevrita, anemie hemolitica autoimuna, glomerulopatie

    Forma fulminanta

  • Hepatita acut fulminant Elemente clinice de gravitate

    Febra Debutul cutanat sau articular Mentinerea sau reaparitia simptomelor digestive dup aparitia icterului Sindromul hemoragipar Suferinta neurologic (encefalopatie la 50%

    Elemente paraclinice de gravitate CP < 25% (hepatita cu IP

  • PARACLINIC

    1. Sindrom hepatocitolitic

    TGP (ALT) specific pt ficat creste la valori de 20xVMN TGO LDH FFA fier, B12

    2. Sindrom colestatic BD Fosfataza alcalin GGT

    3. Hipofunctie hepatocitar

    Severitatea este apreciat cu ajutorul CP - CP normal 85-100% - form usoar 60- 80% - form medie < 50% - sever sub 25% - hep fulminant (dac test kohler e neg)

  • Alte examene

    Serologie

    Ecografie-irelevanta

    PBH-irelevanta

  • Hepatita A Epidemiologie Caracter endemo-epidemic Omul singurul rezervor de virus Contaminarea:

    cale digestiva fecal-orala (apa, alimente contaminate, contact manuportat)

    transmiterea prin lichide biologice (sange) este posibila, dar exceptionala

    Receptivitate: generala, infectia este frecventa la copil si la adultul tanar, in relatie cu conditii de igiena (boala mainilor murdare)

    In tarile subdezvoltate (igiena alimentara precara) copiii sunt contaminati inaintea varstei de 10 ani; in tarile industrializate o % mica din tineri au Ac naturali (trecere prin infectie)

    Contagiozitatea este legata de excretia de virus: inainte de debutul clinic al infectiei, si se mentine 7-10 zile dupa debutul icterului

  • Hepatite virale Clinic Incubatie 2-6 sapt Faza preicterica: 1-3 saptamani Faza icterica Examenul clinic este normal cu exceptia unei

    usoare hepatomegalii, eventual splenomegalie Formele asimptomatice sau anicterice (numai

    manifestari extrahepatice) sunt frecvente

  • Hepatite virale

    Laborator Citoliza constanta cu cresterea marcata a ALT, AST;

    (20-40 xN); ALT>AST Retentie biliara (variabila, cu predominenta bilirubinei

    directe) Concentratia de protrombina moderat scazuta (scaderea

  • 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 11 0

    Teste biologice anormale

    Virus n fecale

    Sptmni dup infecia primar Ac anti-HAV IgM Ac anti-HAV IgG

    Mom

    entu

    l in

    fectr

    ii Incubaie Convalescen

    14

    Hepatita acut viral cu HAV

  • Serologie: IgM diagnostic de boala acuta, IgG are interes epidemiologic (eventual pt indicatie de vaccinare dupa 40 ani)

    Hepatita cu virus hepatitic A

  • Hepatita A

    Evolutie Favorabila in cele mai multe cazuri in aprox 2 sapt. Vindecarea-fara

    sechele Forme prelungite (evolutie sapt, luni cu persistenta asteniei si/sau

    citolizei. Nu existe forme cronice Forme colestatice Recaderi: 1-2% din cazuri, dupa vindecare aparent completa sau

    remisie partiala. Recaderea este unica si survine la

  • Hepatita E

    Virus ARN Contaminare enterala, eliminare prin materii fecale Infectie frecventa in Asia, Africa (cazurile din Europa si

    America sunt cazuri de import; in Europa au fost raportate cazuri autohtone-Franta, Anglia)

    Clinic: incubatie 2-6 sapt, infectia este frecvent icterica Diagnostic:

    IgM VHE PCR pt detectarea ARN viral in sange sau scaun

    Evolutie de regula benigna, cronicizarea a fost raportata in caz de imunosupresie evolutia severa cu mortalitate 20-40% la varstnici, femeia

    gravida,(dar fara risc teratogen), hepatopatie cronica Ribavirina 12 sapt - eficacitate

  • Hepatita cu virus hepatitic E

  • Hepatita B

    Epidemiologie Sursa: omul infectat (simptomatic/asimptomatic),

    infectie acuta/cronica Transmitere:

    Parenterala (sange si derivati, injectii, hemodializa, toxicomani iv, personal medical-boala profesionala)

    Sexual, sarut - boala transmisa sexual Vertical:grava, infectia predispune la risc ridicat de

    cronicizare HAV la mama in trimestrul 3 sau perinatal nou nascut din mama infectata cronic, transmiterea

    realizandu-se la nastere sau perinatal, riscul fiind mare 85-90% la mama AgHBe (+) si 25% la mama Ag HBe (-)

  • Hepatita B

    Epidemiologie Prevalenta infectiei cu VHB

    Zona cu endemie scazuta: Europa de Vest, America de N, Australia

    0.1-0.5% portaj AgHBs, transmitere la varsta adulta pe cale sexuala sau sanguina

    Zona cu endemie medie: Bazinul Mediteraneean, Orientul Mijlociu, America de S, Europa de Est 2-7% purtatori cronici de AgHBs

    Zona cu endemie inalta: China, Asia de SE, Africa subsahariana

    8-15 % purtatori de AgHBs, transmiterea verticala=% importanta

  • Distribuia geografic a hepatitei B

  • 24.4

    Incidena hepatitei acute VHB n Romnia n perioada 1986-2004

    (Nr. cazuri/100.000 locuitori)

    32,5

    43,1

    24,4

    13,7

    8,5

    0

    5

    10

    15

    20

    25

    30

    35

    40

    451986

    1987

    1988

    1989

    1990

    1991

    1992

    1993

    1994

    1995

    1996

    1997

    1998

    1999

    2000

    2001

    2002

    2003

    2004

    32.5

    43.1

    8.5 13.7

    24.4

    Romania prevalenta medie

  • Adapted from Kann M and Gerlich WH. In: The Molecular Medicine of Hepatitis. 1997: 6377

    Structura HBV

    POL

    Core, AgHBc

    HBs mare

    HBs mediu

    HBs mic

    Ag HBs

    ADN partial dublu catenar

    42 nm (Cel mai mic virus ADN cunoscut)

  • Structura HBV

    Invelis ce contine AgHBs

    ADN polimeraza Catena dubla de ADN

    Catena simpla de ADN

    Capsida AgHBc AgHBe

  • Replicarea VHB

    Unii pacientii au in sange Ag HBs fara replicare ADN VHB

  • Etapele replicarii VHB (1) 1. Atasare si penetrare in celula hepatica 2. Decapsidarea (citoplasma hepatocit) 3. Transport in nucleu 4. DNA-repair (enzime din celula gazda) cccDNA

    (rezervor de virus, ce se integreaza in genom nu prin integraza ci prin deletii si rearanjamente=recombinari ilegitime)

    5. Transcriere (pe matrita cccDNA) cu formare de ARNm si ARN pregenomic (care trece in citoplasma)

    6. Translatie ARNm prot de invelis, prot nucleocapsida (core), polimeraze

  • Etapele replicarii VHB (2) 7. Asamblarea proteinelor incorporand ARN pregenomic (in

    citoplasma)-incapsidarea 8. Replicarea ADN si constituirea nucleocapsidei

    Transformarea ARN pregenomic in ADN, in prezenta ADN-polimerazei care are urmatoarele functii:

    priming (initierea lantului negativ) revers transcriere(generarea lantului negativ al ADN) sinteza ADN (generarea lantului pozitiv al ADN) 9. Glicozilarea proteinelor de invelis si atasarea aparatului

    Golgi 10. Eliberarea in circulatie

  • cccDNA

    HBV mRNA

    ER

    Golgi

    Replicarea VHB

    ADN polimeraza Polimeraza ARN dependenta

    Noi celule

    Reprodus din Antiviral Research, Vol 64, Zoulim, pp1-15, Copyright 2004

    Nucleu

    Hepatocite

    Atasare,penetrare Decapsidarea

    Transport in nucleu

    DNA-repair Transcriere Translatie

    Asamblarea proteinelor incorporand ARN pregenomic -incapsidarea

    Replicarea ADN si constituirea nucleocapsidei ARN pregenomic-ADN

    Glicozilarea

    Eliberarea in circulatie

  • Hepatita B

    Virusul este putin citopatogen, reactia gazdei explica polimorfismul clinic si evolutiv al acestei infectii

    Eliminarea virusului-imunitatea celulara, raspunsul imun umoral mult mai putin important

    Calitatea si intensitatea raspunsului imun CELULAR explica evolutia acestei infectii (schematic): RI hiperergic: HA fulminanta RI puternic: eliminarea virusului-HA simptomatica care se

    vindeca, RI slab, dar adecvat (elimina virusul)-HA asimptomatica care se

    vindeca RI slaba, inadecvata: toleranta partiala, cu replicare care se

    combina cu distrugerea silentioasa a tes hepatic, HC, evolutie catre ciroza cu sau fara transformare maligna

    RI nul: purtatori cronici asimptomatici ce tolereaza replicarea virala (uneori replicarea poate fi masiva)

  • RASPUNSUL IMUN celular este important in eliminarea VHB

  • Hepatita B Clinic: Infectia poate fi: acuta, supra-acuta, cronica Incubatia: 6 sapt -12 sapt Forme clinice:

    Formele asimptomatice: 90% din cazuri Formele simptomatice comune (asemanatoare hepatitei

    A, dar cu evolutie mai prelungita, cu manifestari extrahepatice mai frecvente), CP>60%

    Forme colestatice prelungite sau cu recaderi-evolutia este asemanatoare cu cele comune

    Forme fulminante-insuficienta hepatica acuta

  • Evolutia infectiei VHB

    Infectie acuta VHB

    Infectie cronica

    VHB

    Hepatita cronica virala B

    Ciroza HCC

    Deces Ciroza

    decompensata

    Insuficienta hepatica

    fulminanta

    1540%*

    ~2%

    80% infectie neonatala

    50% infectie in copilarie

    510% infectia adultului

    *Lok et al 2002

  • Spectrul clinic al infeciei

    Infecia acut VHB 80% nounscui 2530% copii

  • Prognosticul infeciei cu VHB n funcie de vrsta la infectare

    0

    1020

    3040

    50

    6070

    8090

    100

    Infecie cronic

    Infecie acut simptomatic

    Natere 16 luni 712 luni 14 ani Copil mai mare/adult

    Vrsta la infecie OMS 2001

    % d

    e in

    fec

    ii

  • Markeri virali in hepatita B HBs: AgHBs prezenta virusului, AcHBs-protectie >100u, (+) > 10u (trecere prin infectie/vaccinare) HBe: AgHBe asociat replicarii virale, corelat cu infectiozitate mare,

    poate lipsi (mutante AgHBe neg), AcHBe HBc: AcHBc IgM-infectie acuta/reactivare, IgG infectie cronica (persistenta/vindecata),

    Ag HBc nu se determina in sange ci numai in ficat ADN-VHB-PCR: cuantificarea replicarii virale are interes in hepatita cronica ADN viral integrat in genomul hepatocitelor -laboratoare specializate

    Hepatita B forma autolimitata

  • IgM anti-HBc

    Total anti-HBc

    HBsAg

    Acut (6 luni)

    AgHBe

    Cronic (ani)

    anti-HBe

    0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 ani

    Hepatita acut cu VHB evoluia ctre cronicizarea infeciei

    Sptmni dup contact infectant

  • Evolutia markerilor virali in hepatita acuta B

    Ag HBs Precede aparitia semnelor biologice (TGP) sau clinice (icter) cu 2-4 saptamani Se negativeaza la cateva saptamani dupa normalizarea TGP Este urmat de aparitia AcHBs dupa 1-3 luni (fereastra serologica) AcHBs apar dupa infectia autolimitata (sunt protectori) si persista cel putin 10 ani, dar exista si forme in care ei sunt fugace si dispar repede) AgHBe dispare in formele autolimitate inaintea AgHBs si este urmat fara fereastra serologica de aparitia AcHBe

  • < < > > AgHBe + AgHBe -/ anti-HBe +

    ALT

    ADN-VHB

    Normal/ HC usoar

    HC moderat/sever HC moderat/sever Normal/ HC usoar

    Ciroz Purttor inactiv AgHBe -

    Hepatit cronic AgHBe +

    Hepatit cronic

    Tolerana imun

    Clearance imun

    Faza cu replicare joas

    Faza de reactivare

    Ciroz

    1091010 cp/mL 107108 cp/mL

    105 cp/mL

    Ciroz inactiv

    Stadiile infeciei cronice cu VHB

    Adaptat dupa Fattovich. Sem Liver Dis 2003

  • Hepatita cronica B Apare in 10% din cazurile de infectie cu VHB (portaj de AgHBs > 6 luni).

    Portajul de Ag HBs apare dupa forme simptomatice sau asimptomatice, este mai frecvent la imunodeprimati.

    La imunodeprimatii sever s-au descris forme cu reaparitia AgHBs chiar la

    pacienti care aveau AcHBs (administrarea de corticoizi sau alte imunosupresoare necesita supraveherea TGP pt a diagnostica o eventuala reactivare)

    Rata de debarasare de virus 3%/an Cel mai adesea este asimptomatica sau cu astenie, durere in hipocondrul

    drept, ex clinic normal TGP moderat crescute ( in caz de reactivare AgHBs pozitiv ce persista 6 luni dupa diagnostic cu absenta AcIgM HBc afirma

    dg de hepatita cronica cu VHB Absenta AgHBs nu exclude o infectie cronica cu VHB (in prezenta Ac HBc si

    citoliza pentru care nu s-a precizat alta cauza se recomanda ADN-VHB)

  • Bilant Hepatic Serologie pt virusurile cu aceeasi

    modalitate de transmitere ADN-VHB PBH/Fibromax/Fibroscan Ecografie abdominala

    anual pt depistarea carcinomului hepato-celular, ce poate surveni si fara ciroza;

    in cazul cirozei, ecografia si alfa feto proteina din 6 in 6 luni

  • Hepatita B Tratament Curativ Forma acuta comuna:

    Nu este indicat tratament etiologic Corticoterapia amelioreaza tabloul clinic si biologic (cura

    cosmetica), dar este contraindicata deoarece agraveaza prognosticul atat pe termen mediu cat si lung

    Evitarea medicamentelor hepatotoxice Ancheta pentru depistarea sursei si supravegherea contactilor

    (familie) Forma fulminanta

    tratamentul este simptomatic si patogenic: edem cerebral, lupta impotriva hipoglicemiei, colapsului, controlul diurezei, al echilibrului hidroelectrolitic, acido-bazic si

    tulburarilor de coagulare. Transplant hepatic

  • Hepatita B Tratament Curativ-n formele cronice Indicat in

    formele biologic si histologic active, scor Metavir >A2, si/sau >F2,

    n cele cu replicare viral intens ADN >2000 ui/ml si/sau crestere persistenta a ALT

    Ciroza compensata chiar cu ADN

  • Cine i cu ce ar trebui tratat?

    Pacieni imunodeprimai

    Boal hepatic

    avansat

    Non responderi la IFN

    Pacieni tineri

    Pacieni imunocompeteni

    Boal hepatic

    compensat

    Nivelul ALT

    Nivelul ADN VHB

    Leziuni hepatice (PBH)

    Analogi nucleoz(t)idici Pegasys / IFN conventional

    Hadziyannis S, prezentare orala EASL 2006

  • Hepatita B Profilaxie Vaccinare Vaccinul contine numai AgHBs 10% nonresponderi Schema: 0-1-6 luni; rapelul nu se face sistematic; pt

    profesii la risc se determina titru de Ac si daca acesta nu este protector se face rapel

    Schema rapida: ziua 0, 7, 21-28, sau Z0-L1-L2-L12 Vaccin bine tolerat, ATCD de scleroza multipla, alta

    boala demielinizanta sau boala autoimuna ar putea constitui CI relative

    Vaccin combinat Twinrix (HA+HB), schema 0-1-6 luni

  • Hepatita B Profilaxie Vaccinare Indicatii: -personal sanitar, studeni la faculti de medicin, elevi la colile sanitare, -copiii nou-nscui, mai ales cei din mame cu infecie cu VHB; -persoanele din anturajul pacienilor cu infecie cu VHB, mai ales partenerii

    sexuali ai acestora; -persoane cu insuficien renal cronic, imunodeprimai, politransfuzai,

    candidai la transplant de organ; -persoane cu expunere accidental la snge contaminat cu VHB; -subieci cu risc de contaminare sexual (homosexuali, prostituate) sau prin

    utilizare de droguri intravenoase; Imunoglobuline anti HBs; asocierea lor la vaccinare este necesara in

    urmatoarele conditii: Copii nascuti din mame infectate (8u/Kgc, max 500ui) Expunere accidentala la sange infectat

  • Hepatita B

    In caz de expunere accidentala a unui subiect nevaccinat la sange de la un subiect infectat sau susceptibil sa fie contaminat serovaccinare (Ig + vaccin).

    Vaccinarea se continua in functie de rezultatele examenelor serologice:

    Subiect receptiv Ag HBs (-), Ac HBs (-)=continua vaccinarea

    Subiect infectat Ag HBs (+), Ac HBs (-)=bilant de infectie Subiect protejat Ag HBs (-), Ac HBs (+)=se continua sau

    nu in functie de titrul Ac

  • Hepatita B Profilaxia nespecific Utilizarea materialelor de unic folosin pentru toate manoperele de

    recoltare, tratament injectabil, vaccinri, intervenii stomatologice, chirurgicale, explorri endoscopice etc;

    Educaie sanitar a pacienilor dar i a ntregii populaii asupra posibilitilor de transmitere ale virusului astfel nct s poat fi puse n aplicare metode de prevenire a transmiterii virusului (folosirea de prezervativ, truse individuale de manichiur, truse de ras, periue de dini, etc);

    Folosirea de mnui, mti i ochelari de sticl de ctre personalul medical ce manipuleaz snge sau material potenial contaminat (precautiuni universale)

    Screeningul riguros al donatorilor de snge, controlul probelor recoltate (ALAT, AgHBs, AcHBc, Ac anti VHC sau dac este posibil ARN pentru VHC);

    Folosirea autotransfuziei, posibil n cazul interveniilor chirurgicale programate, pacientul avnd posibilitatea s stocheze pentru sine o cantitate de snge ce va fi pstrat pentru momentul interveniei;

  • Programe de imunizare

    Intervenie terapeutic pacienii infectai cronic

    Msuri educative pentru prevenirea transmiterii

    Abordarea infeciei cu VHB

    Screening pentru infecie cu VHB

  • AgHBs pozitiv

    IgM HBc

    pozitiv

    Hepatit acut VHB

    negativ

    Caut IgG

    pozitiv negativ

    Hepatit cronic HBV

    EROARE

  • AgHBs negativ

    IgM HBc

    pozitiv

    Hepatit acut VHB

    negativ

    Caut IgG HBc

    pozitiv negativ

    Infectie veche Infectie ocult HBV (ADN VHB)

    Caut alt virus

    Fereastr serologic HBs Mutant HBs Caut AC HBs

    pozitiv negativ

    Imunizare anti HBV

  • IgM HBc pozitiv

    AgHBe

    pozitiv negativ

    Replicare viral intens Virus slbatic

    Fereastr serologic HBe

    Caut HBV DNA

    HBV DNA pozitiv

    Replicare viral intens Virus mutant

    HBV DNA negativ

    Incetarea replicrii virale

    AC anti HBe

    pozitiv negativ Seroconversie HBe

  • Hepatita D

    Virus ARN defectiv, ce utilizeaza capsula VHB (AgHBs) avand o proprietate unica in patologia umana, aceea de a fi simbiotic cu un alt virus hepatotrop

    Epidemiologie Frecventa in bazinul mediteranean, Europa de

    Est, unele tari din Africa si America Latina Transmiterea- asemanatoare cu VHB (inoculare

    directa de sange/derivati sau contact direct) Preventia hepatitei cu VHD este cea a VHB

  • Hepatita D

    Clinic: 2 circumstante

    Coinfectia (infectia simultana VHB si VHD), ce se manifesta ca o hepatita B, cu un risc crescut de hepatita fulminanta Oprirea replicarii VHB este concomitenta cu cea a VHD

    Suprainfectie (a unei hepatite cronice cu VHB),

    manifestata ca o hepatita acuta ce evolueaza in 80% din cazuri catre o hepatita cronica ce complica hepatita cronica cu VHB crescand riscul de ciroza. Consecinta suprainfectiei: VHD determina diminuarea/disparitia markerilor de replicare

    tisulara sau serica a VHB VHD creste severitatea leziunilor hepatice

  • Hepatita D Diagnostic Indicatiile serologiei hepatitei D la subiecti cu AgHBs pozitiv Context epidemiologic: toxicomani, sau partenerii lor

    sexuali, homosexuali, pacienti din zone de endemie Context clinic: hepatita acuta VHB, hepatita acuta la un

    subiect infectat cronic cu VHB, hepatita cronica sau ciroza la un tanar , recaderea unei HA, hepatita fulminanta Coinfectie Suprainfectie Cronic

    VHB AgHBs + + +/- Ac IgM HBc + - VHD AgVHD Tranzitor Tranzitor - Ac IgM VHD + + -/+ Ac anti VHD(totali) + + +

  • Hepatita HBV-HDV: tablou clinic

    " Coinfecia (infecia simultan) cu HBV: - hepatit acut sever, dar nu crete riscul de

    cronicizare - uneori evoluie bifazic evident

    " Suprainfecia HDV la pacient infectat HBV: - risc important de evolutie catre hepatit cronic - precipit aparitia cirozei si a HCC

  • anti-HBs

    Simptomatologie

    ALT

    anti-VHD totali

    IgM anti-HDV

    ARN-VHD

    AgHBs

    Coinfecia VHB - VHD

    Timp de la contact infectant

  • Icter

    Simptomatologie

    ALT anti-VHD total

    IgM anti-VHD

    ARN-VHD AgHBs

    Suprainfecie VHD

    Timp de la contact infectant

  • La pacienii cu dubl infecie HBV-HDV: virusul dominant (cel care se replic) este de regul HDV:

    RNA-HDV seric +++ DNA-HBV seric: nedetectabil

    Tratament

    Cand VHD replica PegIFN alfa Asociat cu rata mare de recidive la oprire

  • Hepatita C Virus ARN, care nu a fost izolat, genomul sau fiind descris

    prin tehnici de biologie moleulara Epidemiologie Transmiterea se face prin modalitati asemanatoare cu

    VHB: Parenterala (riscul dupa expunere accidentala 3-10% daca

    pacientul este viremic-mai mic decat pt VHB); riscul rezidual de hepatita posttransfuzionala dupa detectare ALT sau serologie pozitiva este 1/300.000

    Sexuala si perinatala mult mai mica decat pentru VHB Necunoscuta in 30% din cazuri

    In tarile industrializate VHC este responsabil de 20% din HA 70% din HC 40% din cirozele decompensate 60% din hepatocarcinoame 30% din transplantele hepatice

  • Virusul hepatitic C Flavivirus ARN single strand Incapsulat 6 genotipuri

    1a si 1b mai ales la cei contaminati prin transfuzii sau mod de transmitere necunoscut,

    3a-toxicomani, 2a, 4, 5, 6 sunt mai rare

  • Epidemiologia VHC

    Factori de risc Transfuzii $ $ Transplant de organe $ $ Utilizatori de droguri iv # # Tatuaje, piercing # # Expunere nozocomial # Expunere ocupaional n Expunere intrafamilial, sexual n

  • Prevalena estimat a infeciei VHC n Europa

    < 0.5% < 0.5-1 % 1.1-1.5 % 1.6-2.5 % 2.6-3.5 % > 3.6 %

    Esteban J, et al. Journal of Hepatology 2008;48:148-162.

  • l Incubaie 15-180 zile (medie 45) l hepatit acut icteric 20% l Creterea ALT adesea < 15 x N, fluctuaii l Letalitate (acut) minim

    l Cronicizare 60%-85%

    l Ciroz 5%-20% l Letalitate atribuibil 3% infeciei cronice

    Hepatita VHC Date clinice

  • Hepatita C Clinic HA este cel mai frecvent subclinica, anicterica in 90% din cazuri Cresterea TGP este moderata (5-10N), cu fluctuatii frecvente Seroconversia survine 15-30 zile dupa atingerea valorii maxime a

    TGP Diagnostic Serologie: ELISA de generatia a 3-a, testul de confirmare RIBA a

    devenit inutil dupa generalizarea PCR cantitativ Testele serologice nu permit distingerea intre purtatorii cronici de VHC, pacientii imunizati si vindecati de hepatita C Diagnosticul sigur: seroconversia

    ARN-VHC folosit pentru confirmarea infectiei si cuantificarea viremiei (nu permite precizarea dg de infectie acuta)

    Genotipare; exista 6 genotipuri: 1a si 1b mai ales la cei contaminati prin transfuzii sau mod de transmitere necunoscut, 3a-toxicomani, 2a, 4, 5, 6 sunt mai rare

  • Hepatita C

    Evolutie Hepatita acuta 15 % vindecare Formele fulminante sunt exceptionale 85% cronicizare Hepatita cronica Forme cu activitate histologica si biologica

    minima 25% Ciroza in formele cu activitate (20% in 10-20 ani) Hepatocarcinom 1-4%/an din cei cu ciroza

  • Hepatita C Infectie VHC

    Asimptomatica > 85% Simptomatica 10-15%

    Infectie cronica 85% din cazuri

    Ficat normal

    Hepatita minima

    Hepatita cronica activa

    25%

    Manifestari extrahepatice

    Ciroza 20% la 15 ani

    Carcinom hepatocelular 1-4% pe an

  • Normal 0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 25 30

    AcHCV

    Luni Ani Timp dup infecie

    Titr

    u

    ALT

    Simptome

    HCV-RNA

    Infecia cronic cu HCV

  • Hepatita cronica C

    Cea mai frecventa dintre hepatitele cronice virale Riscul cirogen este majorat de varsta avansata, consum

    de alcool, coinfectie VHB, HIV De obicei descoperire in fata unui sindrom astenic sau

    cresteri TGP descoperite fortuit Poate fi responsabila de manifestari autoimune:

    crioglobulinemie, vascularita, hepatita autoimuna, glomerulonefrita, porfirie cutanata tardiva, tiroidita, lichen plan,

    Bilant de evolutivitate, urmareste stabilirea indicatiei de terapie (TGP, ARN-VHC, PBH)

  • Profilul etiologic al hepatitelor cronice virale

    B+C+D3,7%

    B+C6,94%B

    15,7%B+D9,61%

    C64%

    n = 864

  • B+D8% B16%

    C67%

    Altele9%

    Transilvania

    n = 459

    Banat

    n = 96

    Muntenia

    n = 156

    Moldova

    n = 120

    Dobrogea

    n = 33

    Altele2%

    C84%

    B10%

    B+D4%

    B+D17% B

    17%C58%

    Altele8%

    Altele30%

    C44%

    B15%

    B+D11%

    Altele6%

    C61%

    B30%

    B+D3%

  • VHC- afectarea multisistemic

    SNC depresie

    Limfoame

    Renal glomerulonefrit

    Vasculit sistemic

    Endocrin afectare tiroidian

    Ficat ciroz, carcinom

    Cutanat dermatit

  • Crioglobulinemie in infectie cu VH

  • Hepatita C

    Tratament HA este indicat un tratament de 3 luni HC:

    Oprirea consumului de alcool Interferon alpha + ribavirina (CI in caz de transplant,

    ciroza decompensata) Evolutia sub tratament: mai buna pt tipurile 2 si 3,

    incarcatura joasa, pacient tanar, infectie recenta, sex feminin, activitate histologica slaba (grad de ANI si F)

    Raspuns pt tipurile 2, 3 60-80% (RBS), pt 1a, 1b 50-60%

  • PEG-IFN IFN+RBV

    6-16% 18-23%

    47%- - - - 60%

    35-43%

    PEG-IFN+RBV

    1989 2012

    IFN

    Cresterea ecientei de-a lungul anilor 75%

    PEG-IFN + RBV + IP

    T. Asselah, Paris Hepa00s Conference, ianuarie 2009

  • 020

    40

    60

    80

    100

    RVS obinut cu SOC este suboptimal la pacienii VHC genotip 1 Pa

    cien

    i cu

    RVS

    (%)*

    1. Fried M, et al. N Engl J Med 2002;347:97582; 2. Manns M, et al. Lancet 2001;358:95865 3. Sulkowski M, et al. 43rd EASL 2008, Milan, Italy, April 2327 2008

    *Range of values reported, lower bar represents lower value; treatment duration (all studies) = 48 weeks SVR = sustained virological response; HCV = hepatitis C virus; IFN = interferon; Peg-IFN = pegylated IFN RBV = ribavirin

    IFN alfa-2a + RBV1,2

    Peg-IFN alfa-2b + RBV2,3

    Peg-IFN alfa-2a + RBV1,3

    3336 4042 4146

  • Dignosticul hepatitelor

    In practic diagnosticul pozitiv parcuge 2 etape: 1. diagnosticul pozitiv de hepatit acut viral i diagnosticul

    diferenial cu alte suferine responsabile de citoliz i icter, 2. diagnostic etiologic al hepatitelor acute virale (identificarea

    tipului de virus hepatitic). Ancheta epidemiologic argumente n favoarea unui contact

    infectant cunoscut focar familial, cazuri n colectivitile nchise sau probabil contaminare parenteral sau percutan prin tratamente stomatologice,

    injectabile, perforri le lobului urechii pentru cercei, tatuaje, utilizare de droguri, epilare, ras cu lame mprumutate, manichiur/pedichiur cu alte truse dect cele proprii etc

    contaminare sexual posibil datorit unui comportament sexual la risc (parteneri multiplii, relaii sexuale ntmpltoare neprotejate cu prezervativ).

  • Tipuri de rspuns virusologic

    0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72Weeks

    HCV

    RNA

    Log 1

    0 IU/

    ml

    Recdere 20-25%

    Fr rspuns 20%

    Rspuns virusologic susinut

    Breakthrough 10%

    Adapted from: Pawlotsky JM. Antiviral Research 59 2003;111. Neumann A, et al. Science 1998;282:103-107. De Bruijne J, et al. The Netherlands Journal of Medicine. 2008;66(7):311-322.

    Rspuns parial (2 log)

    Limita de detecie

    Terapia standard 48 sptmni

    2

    Sptmni

    ARN-VHC

    Log

    10 UI/ml

  • Diagnosticul hepatitelor

    Examenele de laborator Sindromul de citoliz este definitoriu pentru

    diagnosticul HAV, valori peste 10-20N ale ALAT (ALAT >ASAT);

    Sindromul de retenie biliar cu creterea

    bilirubinei predominent a celei directe prin deversarea bilirubinei conjugate la polul vascular poate lipsi, unele hepatite evolund anicteric se nsoete de creteri ale enzimelor de colestaz

    (fosfataza alcalin i gama glutamiltranspeptidaza GGT).

  • Diagnosticul hepatitelor

    Sindromul de insuficien hepatocelular timpul i concentraia de protrombin (TP, CP) - cele mai

    utilizate n practic, dozarea albuminei serice i fibrinogenului

    Diagnosticul etiologic: indirect (determinarea de anticorpi)

    In practic diagnosticul este imunologic combinnd detectarea anticorpilor i/sau a antigenelor, rareori fcndu-se apel la tehnici de detecie a AND sau ARN i practic niciodat la evidenierea virusului

  • Hepatite-diagnostic diferential Perioada preicterica (dg diferential al

    manifestarilor extrahepatice: artralgii, urticarie, manifestari digestive) diskinezie biliar, boal ulceroas, toxinfecie alimentar, gripa, reumatism, urticarie, nevroz sau afeciune psihiatric, abdomen acut.

  • Hepatite-diagnostic diferential Perioada icteric Icterele prehepatice:

    icterele hemolitice post-transfuzionale, prin hemoglobinopatii, enzimopatii, sau anomalii de membran eritrocitar, hemoliz intrainfecioas, hemoliz toxic sau imunologic, icterele prin defecte de preluare i conjugare a hemoglobinei.

    In icterele hemolitice urina este normal sau uor hipercrom (crete urobilinogenul),

    iar scaunele nu sunt niciodat decolorate. modificri caracteristice hemolizei (creterea sideremiei, a

    biliubinei indirecte, a reticulocitelor, iar n urin creterea urobilinogenului, pimenii biliari fiind abseni).

  • Hepatite-diagnostic diferential Icterele posthepatice prin obstrucie complet sau

    incomplet a cilor biliare litiaz, neoplasm, coledocit, parazii etc. Clinic,

    urinile sunt hipercrome (crete bilirubina direct-pigmeni biliari, n obstruciile complete urobilinogenul urinar fiind absent),

    scaunele sunt decolorate (uneori complet decolorate); examenele de laborator: hiperbilirubinemie cu creterea celei

    directe, creterea enzimelor de colestaz, scderea concentraiei de protrombin n fomele cu obstrucie complet i prelungit prin absena absorbiei vitaminei K.

    Diagnosticul diferenial cu un icter prin angiocolit sau colecisti poate fi uneori dificil deoarece acestea se nsoesc uneori de o hepatit satelit cu citoliz.

  • Hepatite-diagnostic diferential Icterele hepatice Icterele hepatice nsoite de citoliz au numeroase cauze: Infecii bacteriene (febra Q, salmoneloze sistemice, pneumonii bacteriene

    severe, leptospiroz, sepsis sever), Infecii virale (virus Epstein Barr, virus citomegalic, virusul herpes simplex, unele

    enterovirusuri, adenovirusuri), Substane toxice (alcool, medicamente).

    Hepatita acut etanolic: febr, icter, durere n hipocondrul drept i hepatomegalie biologic citoliz (raport ASAT/ALAT supraunitar, creterea gamaglutamiltranspeptidazei).

    Hepatitele medicamentoase pot evolua cu icter, febr, uneori durere n hipocondrul drept. Unele medicamente produc hepatite citolitice (halotan, izoniazid, sulfamide, ketoconazol),

    altele sunt responsabile de hepatit colestatic sau mixt (antidepresoare triciclice, macrolide, fenotiazine, sruri de aur, carbamazepin, contraceptive orale, steroizi anabolizani).

    Hepatitele granulomatoase, infecioase sau nu (tuberculoz, bruceloz, yersinioz, sarcoidoz) sunt mai rar icterice, dar se nsoesc de citoliz.

    Ficatul cardiac poate fi responsabil de un icter franc cu citoliz i posibil scdere a TP i CP.

    Hepatite cronice n puseu citolitic