C2 Aspecte Patologice Ale Articulatiei Temporo

5/28/2018 C2 Aspecte Patologice Ale Articulatiei Temporo

1/8

Aspecte patologice ale articulatiei temporo-mandibulare

Tulburrile atm constituie o subgrup a sindroamelor dureroase orofaciale care intereseaz articulatiatemporo-mandibular, muschii masticatori si muschii gatului. Cele mai frecvente simptome ale tulburriloratm sunt: durerea, limitarea sau mobilitatea asimetric a mandibulei, anomalii ale ocluziei dentare sizgomote articulare. Durerea este localizat in jurul oaselor maxilare, articulatiei temporomandibulare sisaumuschilor fetei, capului si gatului la care se pot asocia cefaleea, durerile auriculare, ameteli, tinnitus.

Debutul tulburrilor atm poate fi acut sau lent, insidios cu remisie complet, spontan dup care se pot saunu croniciza, cu durat de luni sau ani de zile. !ormele cronice, ca orice alt sindrom dureros, se asociaz cuun complex de factori fizici, de comportament, psihologici si psihosociali.

"n #ua, $%& din populatia adult a avut cel putin o dat experienta unuia sau mai multor simptome desuferint atm.

'pidemiologie

()&-$)& din adulti au avut experienta cel putin a unui simptom de disfunctie articular temporo-mandibular si aproximativ **& din persoane au avut cel putin un semn de suferint atm.

#imptomele cele mai frecvente +%)& ale suferintei atm sunt: zgomote in articulatie, devieri ale mandibuleila deschiderea arcadelor dentare.

lte simptome sunt intalnite mai rar: limitarea deschiderii arcadelor dentare si modificri ale ocluzieidentare care se intalnesc la mai putin de %& de cazuri din populatie.

Tulburrile atm se produc mai ales la varsta adult +intre ) si %) de ani fiind mai frecvent intalnite la femeidecat la brbati +*:/ - 0:/.

Desi un numr mare de pacienti au avut sau au inc experienta simptomelor suferintelor atm in cursul vietiilor, se estimeaz c doar %&-/)& dintre acestia au nevoie de tratament.

'tiologie

"n /0*( Costen, un otolaringolog, a observat c modificarea dimensiunii verticale a etajului inferior al feteiamelioreaz la un pacient: simptomatologia dureroas in sau in jurul atm, senzatia de ameteal, tinnitus,senzatia de infundare a urechii si disfagia.

Costen apreciaz c modificrile de ocluzie dentar si pozitiile incorecte ale maxilarelor sunt cauzele

simptomelor de mai sus, iar tratamentul lor este urmat de ameliorarea si corectarea acestora prin schimbriin planul de ocluzie dentar.

1ezultatele cercetrilor de biomecanic, fiziologie neuromuscular, reumatologie, ale mecanismelor dureriisi ale patologiei musculare scheletale au artat c tulburrile atm sunt considerate a fi de natur musculo-scheletal, la fel ca orice alt tip de tulburare musculo-scheletal in oricare parte a corpului uman.

Tulburrile atm sunt plurifactoriale si asociate cu factori de dezvoltare ai atm-ului. stfel, s-au identificatfactori: predispozanti, de initiere si de perpetuare. 2ricare dintre acesti factori sau toti pot fi implicati indezvoltarea atm-ului, la anumiti pacienti. "n plus, exist o multime de factori structurali, functionali si

psihologici care pot predispune, s initieze si s perpetueze tulburrile atm.

D"342#T"C

/


2/8

5rmreste separarea tulburrilor atm de alte cauze ale durerilor craniofaciale. "n acest sens, sunt necesare unistoric coerent, o examinare clinic si investigatii paraclinice corespunztoare.

Din istoric, se vor culege date complete privind durerea, antecedentele personale, familiale si psihosociale.

"storic

simptomul principal istoricul strilor patologice asociate in prezent antecedente medicale spitalizri, tratamente chirurgicale istoric psihosocial antecedente medicale familiale traumatisme obiceiuri diverse medicatie curent litigii, neintelegeri, infirmitti, invaliditti

"storicul durerii

localizare rspandirea durerii durata caracterele durerii intensitatea cauzele care o exacerbeaz mijloace de ameliorare tulburri neurologice asociate +senzitive sau motorii tulburri vegetative

'xamenul clinic include:

palparea muschilor masticatori +m. maseter, m. temporal, m.m. pterigoidian intern si extern palparea musculaturii cervicale examinarea miscrilor mandibulei +inchidere-deschidere, de lateralitate, de protruzie palparea sisau auscultarea atm examinarea cavittii orale: status dentar, ocluzie dentar, glande salivare examenul clinic neurologic al n. trigemen aspectul general al pacientului status psihic

'xaminri complementare

examinare 1x, CT, 164, scintigrafie, ecografie ale regiunilor oromaxilofaciale si aletrunchiului cerebral si creierului

blocaje nervoase in scop diagnostic elctromiografii


3/8

C7#"!"C1'

Tulburrile T6 cuprind:

Tulburrile articulare temporo-mandibulare:

congenitale sausi de dezvoltare: aplazia, hipoplazia, hiperplazia, neoplazia leziuni ale discului articular cu reducere sau fr reducere luxatia anchiloza fractura inflamatorii: capsul, sinovie, poliartrite osteoartrite +neinflamatorii:primare sau secundare

Tulburri ale musculaturii articulare:

dureri miofaciale miozita miospasm mialgia local contractura miofibrotic neoplazia

. 64"!'#T81" C7"4"C' 7' T5795181"721 T6

#pasmul muscular al muschilor masticatori sau sindromul dureros de disfunctie miofacial este cel maiobisnuit dintre tulburrile atm. acientii vor descrie unul sau mai multe din urmtoarele:

- semne: reducerea amplitudinii miscrilor mandibulare, deteriorarea functiei mandibulare +devieri, zgomotearticulare, blocaje, miscri dificile, dureri la palparea muschilor masticatori, dureri in atm la palpare sau lamiscrile mandibulei

- simptome: zgomote articulare, senzatia de amorteal la nivelul oaselor maxilare, dureri la nivelul fetei saumaxilarelor, dureri la deschiderea exagerat a arcadelor dentare, blocaj mandibular

'xaminrile radiologice ale atm nu obiectiveaz modificri patologice.

'tiologia acestor simptome si semne este multifactorial: structural, functional si psihologic. 5n singurfactor etiologic este rar de gsit la un singur pacient. De aceea, si tratamentul va avea mai multe obiective, in

functie de factorii etiologici.

6ajoritatea pacientilor vor rspunde la tratamente simple , neinvazive:

incurajarea pacientului ingrijiri la domiciliu tratament medicamentuos fizioterapie gutiere psihoterapie terapie ocluzal tratament ortodontic

*


4/8

"ncurajarea pacientului. acientul trebuie s inteleag unele aspecte anatomopatologice ale bolii sale.cestuia i se va explica spasmul muscular, caracterul lui benign in tulburrile descrise, remisia lui spontansi c nu este simptomul unei alte boli.

1epausul miscrilor mandibulare. "mobilizarea complet a mandibulei nu este de recomandat. #e va trece lao alimentatie de consistent moale si se vor evita deschiderile exagerate ale arcadelor dentare +rasul,cscatul. #e vor evita, de asemenea, rosul unghilor, guma de mestecat, scrasnitul din msele, inclestareamaxilarelor.

Cldura +compres cald, sticl umplut cu ap cald este confortant si reduce spasmul muscular. 5neori,se recomand tratament fizioterapic cu unde ultrascurte +diatermia sau ultrasunete.

Tratamentul medicamentos. "n fazele acute se recomand medicatie antiinflamatorie nesteroidian. 5n astfelde produs poate fi administrat /)-/( zile, in doze uzuale antiinflamatorii.

6iorelaxantele sunt larg utilizate, dar eficienta lor nu a fost inc dovedit si sunt contraindicate in bolicronice.

nalgezicele narcotice sunt contraindicate in mod deosebit.

ntidepresivele sunt recomandate atunci cand este depistat o cauz psihologic a tulburrilor functionaleatm si, mai ales, cand disfunctia articular se asociaz cu alte dureri musculare +cu alte localizri in cadrulaltor semne sau simptome ale depresiei. ntidepresivele triciclice sunt cele mai utilizate: %-/)) mg demitriptilin, 4ortriptilin sau Doxepin la culcare, si care, pentru o perioad de -( sptmani pot amelioraunele simptome. "n caz de eficient, tratamentul poate fi continuat pan la ( luni cu o doz minim deintretinere.

"nhibitori de serotonin +!luoxtin, aroxetin au fost administrati in caz de bruxism.

nxioliticele +benzodiazepine fac parte din medicatia obisnuit a spasmului dureros al muschilormasticatori.

6edicatia si dozele administrate trebuie individualizate in cazul fiecrui pacient.

5rmrirea pacientilor sub tratamentele mentionate anterior trebuie fcut indeaproape pentru combatereaefectelor lor secundare sau a dependentei.

Terapia ocluzal. 'xist o multime de gutiere interocluzale folosite in tratamentul tulburrilor functionaleale atm. #unt confectionate din acrilat dur si au urmtoarele functii:

ameliorarea disfunctiei articulare

ameliorarea sistemului masticator motor prin ameliorarea functiei musculare anormale +reducerea dureriimusculare

protectia dintilor de supraincrcarea ocluzal si abraziunea patologic

Cele mai eficiente sunt gutierele acrilice care stabilizeaz ambele arcade dentare pe toat suprafata silungimea lor. ceast solutie de tratament s-a dovedit eficient in $)&-0)& din cazuri. "nterferenteleocluzale sunt cauza primar a durerilor musculare, iar indeprtarea lor va ameliora suferinta muscular.

Deoarece disfunctiile T6 sunt plurifactoriale, numai terapia ocluzal nu va remedia suferinta.

(


5/8

"nfluenta tulburrilor ocluziei dentare, a pierderilor dentare +edentatiile si a interferentelor ocluzale asuprafunctiei masticatorii nu este definitiv documentat. Totusi, contactele dentare premature trebuie indeprtatesi edentatiile restaurate in efortul de imbunttire a ocluziei dentare +de reabilitare si a functiei masticatorii.'fectul benefic de durat al gutierei pentru repozitionarea maxilarelor nu a fost complet dovedit.

sihoterapia are o valoare cunoscut in cazul tulburrilor atm si de cauz psihologic. 1educerea stresuluipoate fi un pas terapeutic important. #unt folosite: tehnici de relaxare, terapia stresului, biofeed-bac;, terapiacognitiv si alte mijloace de studiu ale comportamentului.

Cheia succesului este cooperarea dintre pacient si clinician.

!izioterapia reconditioneaz si recupereaz aparatul muscular scheletal. ceste tehnici se pot aplicamuschilor masticatori, muschilor cervicali care sunt incriminati in tulburrile functionale at6. 6iscrile

pasive sunt eficiente in reabilitarea modificrilor musculare de natur morfologic, biochimic sibiomecanic. #unt comercializate dispozitive speciale pentru efectuarea acestor miscri reabilitatoaremusculare.

6odificrile interne ale T6

#unt o alt cauz de patologie articular. rtrografia, rezonanta magnetic nuclear si artroscopia in scopdiagnostic au artat c, meniscul articular poate fi deplasat sau deformat, iar aceste stri patologice potconduce la dureri si limitri ale deschiderii arcadelor dentare. 164 este metoda cea mai eficient deexaminare a anatomiei tesuturilor moi si dure ale T6.

rincipalele categorii de modificri interne ale atm sunt deplasrile anterioare ale meniscului articular, cureducere sau fr reducere +blocaj.

- Deplasarea anterioar cu reducerea meniscului se produce cand, in pozitia cu gura inchis, discul estedeplasat anterior si se reduce la relatia +pozitia normal, la un timp dup deschiderea arcadelor dentare. "n

aceste conditii, pacientul acuz un zgomot +clic; asociat cu durere de intensitate variabil la deschidereaarcadelor dentare. Tot la deschiderea arcadelor dentare mandibula deviaz de partea bolnav pan la

producerea zgomotului, dup care revine pe linia median. revenirea inchiderii complete a arcadelordentare cu o gutier, lam din lemn sau cu o oglind dentar elimin producerea zgomotului articular.rtrograma sau 164 vor obiectiva deplasarea discului care se reduce +revine la deschiderea arcadelordentare.

ceast conditie patologic se poate agrava in timp pan la blocajul mandibular.

- Deplasarea anterioar fr repozitionarea +reducerea meniscului articular +blocajul meniscului. Durerilepot fi absente dac spasmul muscular a fost diminuat. acientii relateaz c ceva le impiedic deschidereacomplet a arcadelor dentare. 'xist o limitare a deschiderii arcadelor dentare de %-*) mm.

rtrograma si 164 demonstreaz deplasarea anterioar a discului fr revenirea acestuia la deschidereaarcadelor dentare +blocaj. #e pot obiectiva si modificri degenerative ale condilului mandibular.

Tratamentul initial al modificrilor interne ale atm este identic cu cel al tratamentului sindromuluidisfunctiei dureroase miofaciale. ceast conduit este eficient in cazul cand deplasrile anterioare alecondilului mandibular se pot reduce singure la miscrile de deschidere ale arcadelor dentare. 7a pacientii,ins, la care deplasarea anterioar a meniscului este ireductibil la deschiderea arcadelor dentare, metodelede tratament descrise pot reduce spasmul muscular si durerea si pot ameliora miscrile mandibulare, dar nu

pot influenta revenirea +reducerea meniscului deplasat. "n aceste situatii fixarea meniscului+1T12C'4T'#"# poate fi considerat.

%


6/8

T156T"#6'7'

Contuziile atm se pot produce in cursul fracturilor de mandibul si mai ales in cazul fracturilor de condil.rticulatia devine dureroas, miscrile mandibulei limitate datorit durerii si spasmului muscular.#imptomatologia acut se remite la repaus articular, cldur local si medicatie antiinflamatorienesteroidian, dar, sunt necesare si alte metode de tratament pentru durerile si spasmul muscular persistent.

"n elongrile capsulei si ale ligamentelor periarticulare apar: durerea, limitarea miscrilor mandibulare siimposibilitatea contactului dentar bimaxilar de partea bolnav.

"n traumatisme mai importante se poate produce un hematom intraarticular cu posibile leziuni ale capsuleimeniscului si suprafetelor articulare. 6ecanoterapia activ este indicat acum pentru a reface amplitudineadeschiderii arcadelor dentare si prevenirea anchilozei.

"n cazul particular al fracturilor de condil mandibular fr deplasare se recomand antialgice si alimente moipentru cateva zile.

"n cazul luxatiei unilaterale, pacientul va prezenta o ocluzie dentar prematur de partea bolnav si devierea

mandibulei spre partea bolnav la deschiderea arcadelor dentare. 1educerea luxatiei si mobilizarea pentru $-/) zile pot fi urmate de fizioterapie pentru reabilitare functional.

acientii cu fracturi bilaterale vor prezenta ocluzie deschis frontal si deplasare posterioar a mandibulei.1estaurarea ocluziei dentare si reabilitarea functional necesit, uneori, interventia chirurgical.

4C


7/8

osificarea atm +anchiloza adevrat

Cheia tratamentului anchilozei temporo-mandibulare este identificarea cauzei. nchilozele fibroase sicalcifiante intraarticulare pot fi uneori foarte greu de tratat.

927" D'3'4'1T"?' 7' T6 +2#T'21T1"T'

ot fi stadiile finale ale unor manifestri patologice in structurile articulare. "n aceste stadii finale estedepsit capacitatea de reparatie si remodelare a componentelor atm. Cauzele cele mai frecvente aleosteoartritelor sunt: traumatisme acute sau cronice, infectii, boli metabolice, interventii chirurgicale pe atm.

#imptome:

dureri la miscrile mandibulare

limitarea miscrilor mandibularecu deviere spre partea bolnav

tumefactie periarticular +in prti moi

zgomote articulare +scrasnet, frectur,dar nu sub form de pocnete articulare.

"maginile radiologice obiectiveaz modificri degenerative cu pierderea spatiului articular.

"ncidenta acestor modificri degenerative este frecvent intalnit la femei in decada a *-a si a (-a de viat. 5nnumr redus de cazuri va prezenta osteoartrite generalizate. 1emisia simptomelor +durere si limitareamiscrilor mandibulare poate s fie spontan dup cateva luni.

rin mijloacele neinvazive descrise mai sus se pot obtine ameliorri semnificative pan la remisii spontane.5neori sunt necesare infiltratii intraarticulare cu cortizon. ceste infiltratii se indic, mai ales, pacientilor in

varst dar nu mai mult de * infiltratii.

Tratamentul chirurgical se indic in cazurile rebele la tratamentele de mai sus si const in indeprtareafragmentelor osoase libere si remodelarea condilului. "n obiectivele tratamentului chirurgical se va lua inconsiderare si meniscul, cunoscandu-se faptul c deplasarea lui este cauza primar a modificrilordegenerative articulare.

rtrita reumatoid poate interesa atm-ul la orice varst. 7a pacientii tineri, se poate obiectiva micrognatie.7a pacientii in varst, se instaleaz anchiloza temporo-mandibular.

"maginile radiologice obiectiveaz:

nteresarea posibil a condililor mandibulari bilateral si a proeminentei articulare a osului temporal

alte simptome locale, generale, biologice de artrit reumatoid

"n formele rebele la mijloacele de tratament neinvazive se recomand tratamentul chirurgical.

"4!'CT""7' atm

Cunosc urmtoarele cauze:

plgi cu deschiderea atm

$


8/8

extensii ale unor supuratii din structurile invecinate: osteomielit de mandibul, otite medii

insmantri hematogene din focare septice de la distant

"ncidenta infectiilor atm se reduce printr-o alimentatie imbunttit si antibiotice. "nsmantarea septic aT6 este unilateral, devine dureroas cu caracter acut, la care se adaug tumefactia si crestereatemperaturii locale.

#imptomele sunt: limitarea sau imposibilitatea deschiderii arcadelor dentare si inocluzie lateral de parteabolnav. unctia intraarticular poate identifica microorganisme in lichidul articular patologic.

"maginile radiologice obiectiveaz:

cresterea spatiului articular

distructii osoase

sclerozri in formele cronicizate

#echelele infectiilor acute ale T6 sunt artrita cu anchiloz temporo-mandibular si intarziere indezvoltarea mandibulei.

Tratamentul indicat este drenajul si medicatia cu antibiotice +conform antibiogramei.

T5621"

#unt rare, dar suspiciunea lor trebuie luat in seam, deoarece simptomele si semnele lor pot fi identice cucele ale altor suferinte ale T6.

Debutul tumorilor poate fi din interiorul articulatiei cu invadarea tesuturilor inconjurtoare. Dac suntmaligne, pot fi metastaze de la tumori de la distant.

Tumorile benigne articulare cele mai intalnite sunt osteoame, condroame, osteocondroame. #imptomele lorsunt: durerea, limitarea deschiderii arcadelor dentare si ocluzie deschis de partea bolnav. Condilulmandibular este mrit in volum. "n condromatoza sinovial, focare cartilaginoase se dezvolt in membranasinovial si uneori apar mase radioopace in interiorul articulatiei.

Tumorile maligne articulare sunt rare. #imptomele obisnuite pot fi durere, deformare local dureroas,anestezii, parestezii, pierderea auzului.

"maginile radiologice pot obiectiva osteoliz sau modificri de tip osteoblastic, in functie de tipul tumorii.Tratamentul acestor tumori respect protocolul terapeutic al oricrei tumori maligne din teritoriul oro-maxilo-facial.

@

Documents

C2 Aspecte Patologice Ale Articulatiei Temporo