61
Diagnosticul tuberculozei Dr. Irina Strambu Sef Lucrari

C2 Curs TB Diagnostic

Embed Size (px)

DESCRIPTION

diagnosticare tbc

Citation preview

Page 1: C2 Curs TB Diagnostic

Diagnosticul tuberculozei

Dr. Irina Strambu

Sef Lucrari

Page 2: C2 Curs TB Diagnostic

• Diagnosticul TB la copil– Infectia tuberculoasa– Tuberculoza primara– Tuberculoza extrapulmonara la copil

• Diagnosticul TB pulmonare a adultului– Clinica– Radiologie– Bacteriologie– Evolutie

Page 3: C2 Curs TB Diagnostic

TB: lantul epidemiologic

Sursa: bolnav TBpulmonar

Cale de transmitere

Aeriana

-tuse-stranut-ras-vorbit Receptori: anturaj

Infectati

TB primara

Reactivare endogena

TB secundara

(timp variabil)

Page 4: C2 Curs TB Diagnostic

Tuberculoza copilului

Page 5: C2 Curs TB Diagnostic

Tuberculoza la copil

• Suspiciune in fata unui context sugestiv:– copil din focar de tuberculoza– copil simptomatic

• Elemente de diagnostic:• Clinic• Radiologic• Epidemiologic• IDR la PPD/IGRA

• Confirmata rar prin examen bacteriologic (10%)

Page 6: C2 Curs TB Diagnostic

1. Primoinfectia tuberculoasa

• Asimptomatica in majoritatea cazurilor

• Trece neobservata

• Diferita de tuberculoza boala

Page 7: C2 Curs TB Diagnostic

2. Tuberculoza pulmonara primara

• Primoinfectie cu manifestari clinico-radiologice

• 10% din cazurile de primoinfectie

• Mai frecventa sub varsta de 5 ani

Page 8: C2 Curs TB Diagnostic

Tuberculoza pulmonara primara:simptomatologie

• Tuse persistenta (>2 sapt)• Simptome generale:

– Febra usoara– Scadere ponderala/intarzierea cresterii in greut – Apatie/indiferenta– Rar febra inalta, letargie

• Manifestari cutaneo-mucoase:– Eritem nodos– Conjunctivita flictenulara

Page 9: C2 Curs TB Diagnostic

Tuberculoza pulmonara primara:tablou radiologic

• Complex primar tipic:– Opacitate alveolara acinara (3-10 mm)– Adenopatie hilara si/sau mediastinala, uneori izolata

• UNILATERALA!

– Atentie: dg diferential adenopatii (timus, limfom)

• Uneori opacitate segmentara sau lobara prin atelectazia produsa de adenopatie (lobul mediu sau lingula)

Page 10: C2 Curs TB Diagnostic
Page 11: C2 Curs TB Diagnostic

Tuberculoza pulmonara primara:diagnostic

• Context epidemiologic

• Elemente clinice sugestive

• IDR (eventual cu retestare in caz de test negativ)

• Anomalii radiologice compatibile

• Eventual endoscopie: confirma adenopatia

• Confirmare bacteriologica: < 10%– Aspirat bronsic– Aspirat gastric

De ce?

Page 12: C2 Curs TB Diagnostic

Simptome prezente

Confirmare bacteriologica DA TB confirmata

NU

Radiografie pulmonaraNegativa Pozitiva

Rezolutia simptomelor fara tratament TB

Si

IDR +

Fara raspuns la trat TB

SiFara expunere dovedita

SiIDR -

Diagnostic alternativ

DA NU

Non TB TB improbabil

Raspuns la trat TB

Sau Expunere dovedita

SauIDR+

TB posibila

Fara raspuns la trat TB

siFara expunere dovedita

SiIDR-

Raspuns la trat TB

SauExpunere dovedita

SauIDR+

TB probabilaInfectie

Page 13: C2 Curs TB Diagnostic

Tuberculoza pulmonara primara:evolutie

• De obicei evolutie benigna, vindecare chiar in absenta tratamentului

• Risc de a dezvolta tuberculoza secundara dupa o periada de latenta variabila

Page 14: C2 Curs TB Diagnostic

Tuberculoza pulmonara primara:complicatii

• Complicatii locale imediate:– Fistulizarea ganglionara intr-o bronsie

• risc de obstructie bronsica acuta la copiii mici• Bronhoscopie: fistula, aspirat bronsic bK +

– Tuberculoza pulmonara cavitara primara – necroza la nivelul condensarii pulmonare

• Complicatii locale tardive:– Bronsiectazii– Atelactazie cel mai frecvent a lobului mediu

(prin compresia adenopatiei calcificate)– Hemoptizie

Page 15: C2 Curs TB Diagnostic

3. Tuberculoza pulmonara primo-secundara

• Rar la copilul mic• La adolescent sau copilul mare in conditii de

malnutritie• Tablou clinico-radiologic cu cel al tuberculozei la

adult (imagini cavitare)• Confirmare prin examen bacteriologic al sputei,

aspiratului bronsic sau gastric• Tratament similar cu cel al tuberculozei la adult

Page 16: C2 Curs TB Diagnostic

4. Tuberculoza extrapulmonara: forme grave

• Meningita tuberculoasa

• Tuberculoza miliara

• Forme grave, adesea mortale• Incidenta scazuta de vaccinarea BCG

Page 17: C2 Curs TB Diagnostic

Meningita tuberculoasa• Tablou clinic similar cu cel al meningitei la adult:

– Debut insidios si nespecific, ulterior cefalee si varsaturi– Uneori coma si rigiditate a membrelor– Afectare nervi cranieni

• Rx toracica: normala sau aspect de tuberculoza primara sau imagine miliara

• Ex. fund de ochi: tuberculi coroizi

Page 18: C2 Curs TB Diagnostic

• LCR: – Lichid clar, normotensiv– nr. moderat crescut de celule, predominanta limfocite, – proteine crescute, glucoza scazuta– culturi deseori pozitive pentru BK (microscopie bK negativa!)

Page 19: C2 Curs TB Diagnostic

Meningita tuberculoasa

• Diagnostic suspectat in:– Context epidemiologic– Neconfirmarea altei etiologii a meningitei– Chiar in prezenta unei IDR negative (frecvent)

• Tratament instituit rapid (fara a astepta rezultatul culturilor)

Page 20: C2 Curs TB Diagnostic

Tuberculoza miliara

• Simptome:– Debut in primele saptamani de la primoinfectie (4-6)– Forma severa de boala:

• febra inalta• varsaturi, diaree• dispnee, cianoza, uneori insuficienta respiratorie

• Radiografie toracica: aspect de miliara adenopatie• Fund de ochi si LCR: semne de diseminare• IDR rareori pozitiva

Page 21: C2 Curs TB Diagnostic

Tuberculoza miliara:diagnostic

• Suspiciune in caz de:– Context epidemiologic– Rx toracica: miliara– IDR pozitiva

• Tratament instituit rapid

Page 22: C2 Curs TB Diagnostic

5. Alte forme de tuberculoza extrapulmonara

• Tuberculoza ganglionara: peste 50% din cazurile de tuberculoza extrapulmonara la copil

• Tuberculoza vertebrala si a articulatiilor

• Tuberculoza seroaselor: pleurezia si peritonita

Page 23: C2 Curs TB Diagnostic

Concluzii (TB copii)

• Suspiciune intr-un context clinic si epidemiologic

• Confirmata de IDR si izolarea ocazionala a bacililor

• Evolutie frecvent benigna, autolimitativa

• Risc de dezvoltare a bolii ulterior

• Uneori apar forme diseminate cu prognostic grav in absenta tratamentului

Page 24: C2 Curs TB Diagnostic

Tuberculoza pulmonară (TBP) a adultului

Page 25: C2 Curs TB Diagnostic

Tuberculoza pulmonară a adultului

• Importanţă:– Cea mai frecventă manifestare a tuberculozei (5/6 din

cazuri)– Sursă de infecţie

• Localizare pulmonară izolată, rareori diseminare si in alte organe

• Diagnosticul precoce + tratamentul corect şi complet = cea mai eficientă profilaxie a tuberculozei în comunitate

Page 26: C2 Curs TB Diagnostic

Manifestări clinice - Debut

Acut

Hemoptizie

Pseudogripal

Pseudopneumonic

Asimptomatic Imagine radiologică patologică

Insidios Manifestări generaleSimptome respiratorii

Page 27: C2 Curs TB Diagnostic

Manifestări generale

• Astenie fizică• Anorexie• Scădere ponderală (semnificativ > 10% din

masa iniţială)• Transpiraţii• Ascensiune termică variabilă (posibil absentă)

• Amenoree nejustificată (femei)

Page 28: C2 Curs TB Diagnostic

Simptome respiratorii

• Tuse persistentă (peste 3 săptămâni) = simptomul central

• Expectoraţie mucoasă / mucopurulentă, posibil absentă

• Hemoptizie (uneori inaugurală)– deseori mică (spute hemoptoice)– rareori masivă (ameninţătoare de viaţă)

Page 29: C2 Curs TB Diagnostic

Examen fizic toracic

• Frecvent sărac

• Raluri localizate (crepitante sau sibilante/ronflante)

• Sindrom de condensare – rar

• Suflu amforic – excepţional (cavernă situată superficial)

Page 30: C2 Curs TB Diagnostic

Dx diferenţial - tuse persistentă

Tuse > 3 săptămâni

Astm bronşicPatologie ORLBoala de reflux gastroesofagian

Bronşiectazii

Bronşită cronică / BPOC

Neoplasm bronhopulmonar

PID, pneumoconioza

Stenoză mitrală / IVS

Rx. normală

Bronhoree purulentăExacerbări infecţioase

Dispnee progresivă

Sindrom obstructiv

Istoric de fumatRx +/- bronhoscopiesugestive

Rx, spirograma, expuneri

Semne clinice, ECG, EcoCG

Page 31: C2 Curs TB Diagnostic

Ce faceti cu un pacient care tuseste prelungit?

Il dati afara din cabinet? Il trimiteti la pneumolog?

Il trimiteti sa faca o poza

Il ascultati la plamani

Il puneti sa dea o sputa bK

Ii prescrieti un antibioticIi faceti IDR?

Page 32: C2 Curs TB Diagnostic
Page 33: C2 Curs TB Diagnostic

Examene de sputa bK

• Elementul esential pt diagnosticul si monitorizarea TB

• 1 control de sputa initial– 3 produse de sputa, insotite de un bon la laborator– Ex. Microscopic (BAAR) : 24 h

• Ziehl-Neelsen• Fluorescenta (auramina-rodamina)

– Ex. cultura (tipul de micobacterie): 4-8 sapt– (Antibiograma: doar HR sau extinsa)

• Monitorizare: T2, T4-5, T6, T10-12

Page 34: C2 Curs TB Diagnostic

Radiografia toracică

• Element central în diagnosticul tusei

persistente

• NU permite stabilirea diagnosticului pozitiv

• Element de orientare diagnostică

Page 35: C2 Curs TB Diagnostic

Leziuni radiologice

• Opacităţi de tip alveolar (condensări acinare)– Mărime diferită (subsegmentare lobare)– Omogene sau neomogene (zone transparente în interior)

• Imagine cavitară– Pereţi relativ subţiri– Fără nivel lichidian– +/-bronhie de drenaj– Unică, rareori multiple– Localizare caracteristica: apical, dorsal LS, apical LI– Adesea insotita de leziuni mai tinere (noduli, infiltrate)

Page 36: C2 Curs TB Diagnostic

Leziuni radiologice nodulare

• Micronoduli (<3mm) = diseminare hematogenă

• Noduli acinari (4-10mm) – uneori confluenţi

(dimensiuni de câţiva cm) = diseminare

bronhogenă

• Macronodul (>10mm), uneori calcificat, stabil în

timp (tuberculom)

Page 37: C2 Curs TB Diagnostic

Imagine cavitara

Page 38: C2 Curs TB Diagnostic
Page 39: C2 Curs TB Diagnostic
Page 40: C2 Curs TB Diagnostic
Page 41: C2 Curs TB Diagnostic

Forma extensiva (“bronhopneumonica”)

Page 42: C2 Curs TB Diagnostic
Page 43: C2 Curs TB Diagnostic
Page 44: C2 Curs TB Diagnostic
Page 45: C2 Curs TB Diagnostic

Tuberculom

Page 46: C2 Curs TB Diagnostic

Alte leziuni radiologice

• Sechele:

– Complex primar calcificat

– Fibroză localizată

– Fibroză extinsă (fibrotorax)

• Complicaţii

– pneumotorax / piopneumotorax

– pleurezie de însoţire

Page 47: C2 Curs TB Diagnostic
Page 48: C2 Curs TB Diagnostic
Page 49: C2 Curs TB Diagnostic
Page 50: C2 Curs TB Diagnostic
Page 51: C2 Curs TB Diagnostic

Criterii radiografice de suspiciune a tuberculozei

• Localizarea leziunii principale cu precădere în:– Segmentele apical şi posterior ale lobului superior– Segmentul apical al lobului inferior

• Asocierea de leziuni diferite pe aceeaşi radiografie (cavitati, noduli, leziuni fibroase)

• Asocierea de leziuni la distanţă (doi lobi / ambii plămâni)

• Dinamică lentă în timp a leziunilor

Page 52: C2 Curs TB Diagnostic

Dx diferenţial - imagine cavitară

Abcesul pulmonar

Cancerul pulmonar

Chistul hidatic

Debut insidiosTuse şi expectoraţie cronicăSpută fetidăRx: imagine hidroaerică

Istoric de fumatRx: cavitate cu perete grosFrecvent adenopatii

Istoric de vomică cu lichid clarRx: cavitate cu perete subţireMembrana proligeră

Page 53: C2 Curs TB Diagnostic
Page 54: C2 Curs TB Diagnostic

Dx diferential condensare acinara

Tuberculoza pulmonara trebuie sa constituie diagnosticul diferential al oricarei

pneumonii cu evolutie necorespunzatoare sub tratament antibiotic !!

Page 55: C2 Curs TB Diagnostic

Diagnostic pozitiv al TB pulmonare la adult

• DA– Manifestari clinice

(tuse persistenta)– Examen sputa bK– Modificari Rgx

compatibile– Examen HP

• NU– IDR la PPD– Anticorpi

antimicobacterieni– Quantiferon

Page 56: C2 Curs TB Diagnostic

Diagnostic TB pulmonara

I. Decizia administrarii tratamentului antituberculos – argumente:

• Epidemiologice• Clinice• Radiologice• Microscopia sputei

2 esantioane pozitive un esantion pozitiv cu aspect clinico-radiologic compatibil– Negativa (3-6 esantioane) cu aspect clinico-radiologic sugestiv

(decizia unui pneumolog)

Page 57: C2 Curs TB Diagnostic

Diagnostic TB pulmonara

II. Confirmarea diagnosticului de TB pulmonara:

• Cultura pozitiva a sputei

• Evolutie clinico-radiologica favorabila sub tratament, in absenta unuui diagnostic alternativ

Page 58: C2 Curs TB Diagnostic

Evoluţia bolii

• In absenta tratamentului corect:– Agravare progresiva cu extensie lezionala– Frecvent deces– Eliminare persistenta de bacili (sursa de infectie)

• Sub tratament corect– Resorbţia lentă a infiltratelor– Reducerea în dimensiuni şi închiderea cavităţilor– Fibroză localizată– Oprirea eliminarii de bacili

Page 59: C2 Curs TB Diagnostic

Complicaţii în cursul tratamentului

• Hemoptizie (masivă) – eroziunea unui perete arterial bronşic

• Pneumotorax – ruperea unei cavităţi în spaţiul pleural (piotorax)

• Pleurezie de vecinătate

Page 60: C2 Curs TB Diagnostic

Sechele şi complicaţii tardive

• Hemoptizie – ruperea anevrismelor cicatriceale

• Bronşiectazii secundare Hemoptizii Infecţii recurente

• Insuficienţă respiratorie cronică Distrucţie parenchimatoasă întinsă Fibroză pulmonară secundară

• Aspergilom în cavitatea restantă (hemoptizii)

Page 61: C2 Curs TB Diagnostic