28
Afectarea renalǎ în lupusul eritematos sistemic Iuliana Andreiana Spitalul Clinic de Nefrologie “Dr. Carol Davila”

C9.2- Afectarea Renala in LES

Embed Size (px)

DESCRIPTION

nEFRO cAROL dAVILA

Citation preview

  • Afectarea renal n lupusul eritematos sistemicIuliana AndreianaSpitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila

  • Lupusul eritematos sistemic (L.E.S.)Boal sistemic, cronic care evolueaz cu perioade de activitate i cu perioade de remisiuneOricare organ poate fi afectat iar gradul de afectare variaz de la uor la severEtiologia este plurifactorial (factori genetici+hormonali+de mediu).Patogenia este autoimunSunt afectate predominant femeile n perioada fertilDiagnosticul este stabilit pe baza criteriilor ARA (cel puin 4/11 criterii, oricnd n evoluie.Tratamentul variaz n funcie de organul afectat, de gradul de afectare i de gradul de activitate al leziunilor

  • Criteriile A.R.A.

    1Rash malarEritem malar proeminent, dureros, fr implicarea pliurilor nazo-labiale, de obicei precipitat de expunerea la soare; 2Rash discoidPlci eritematoase, acoperite de crust aderent care nglobeaz i foliculii piloi i care se vindec cu atrofie central i depigmentare3FotosensibilitateaRush cutanat dup expunerea la soare4Ulcere oraleUlcere bucale si sau orofaringiene nedureroase5ArtritaArtrita non-eroziv care implic cel puin 2 artic. periferice6SerozitaPleurita: junghi toracic sau frecatur pleural sau pleurezie sauPericardita: frecatur pericardic sau modifc ECG sau evideniere ecocardiografica7An. renale Proteinurie persistent >0.5 g/24 ore sau 3+ sauCilindrii hematici sau granuloi8An. hematologice Anemie hemoliticcu reticulocitoz sauLeucopenie< 4000/mm3 sauLimfopenie

  • Rinichiul n L.E.S.40-75% dintre pacieni au afectare renalApare de obicei n primii 5 ani de evoluieEste mai frecvent i mai sever la copii, brbai, africani i hispaniciAfectarea rinichiului factor de prognostic negativL.E.S afecteaz toate structurile rinichiului (vase intrarenale, glomeruli, interstiiu)

  • Patogenia nefritei lupice (N.L.)Injuria rinichiului este datorat inflamaiei locale i proliferrii celulelor rezidente, secundare depunerii C.I. Davidson A, Berthier C, Kretzler M. In: Dubois' Lupus Erythematosus and Related Syndromes (8th Ed).

  • Patogenia N.L.C.I. sunt alctuite din:AutoAc + Ag reprezentat de componente ale matricei extracelulare i de glicoproteine ale membranei celulare

    AutoAc + Ag-ul din circulaie care s-a depus n glomerul => C.I. in situ

    AutoAc + Ag din circulaie => C.I. circulante

  • Sd nefritic de obicei fr IRC

    Sd nefritic cu IR rapid progresiv sau cu IRCPr-urie subnefrotic sau sd nefrotic cu sau fr IRCClass VIProteinurie glom. IRC std terminal

  • Clasificarea histologic

    Clasificarea nefritei lupice ISN/IPS 2003Clasa IN.L. mezangial minimGlomeruli normali la M.O. dar depozitele imune mezangiale sunt evideniate la IF.Clasa IIN.L. mezangial proliferativProliferare mezangial la M.O., depozite mezangiale la IF.Clasa IIIN.L. focalGN endo sau extracapilar, global sau segmental, cu leziuni active sau cronice, care intereseaz < 50% dintre glomeruli.Clasa IVN.L. difuzGN endo sau extracapilar, global sau segmental, cu leziuni active sau cronice, care intereseaz >50% dintre glomeruli.Clasa VN.L. membranoasDepozite imune subepiteliale Clasa VIScleroz avansat>= 90% dintre glomeruli sclerozai

  • Examenul histologic n N.L.Este indicat la toi pacienii cu suspiciune de L.E.S. (n absena contraindicaiilor) pentru confirmare i clasificareEste recomandat reevaluarea histologic n evoluie dac se schimb pattern-ul boliiElementele histologice patognomice pentru L.E.S.:M.O.: ansele de srm capilare cu depozite imune dispuse circumferenialIF: aspectul full-house (Ig A, Ig M, Ig G, C3, C4)ME: aspect de "amprente digitale" ale depozitelor subendoteliale

  • Prezentarea N.L.Tabloul clinic al nefritei lupice variaz de la anomalii urinare fr afectarea funciei renale pn la sindrom nefritic cu IRA:- anomalii urinareSd. nefritic cronic cu sau fr IRCSd. nefrotic pur sau impur cu sau fr IRCSd. nefritic cu IR rapid progresiv (glomerulonefrit rapid progresiv)n perioadele de activitate complementul este sczut (C1q, C3, C4) i Ac anti ADNdc sunt crescuiEcografic rinichii au aspect normal sau prezint hipertrofie de piramide (semn de inflamaie acut) +/- hiperecogenitate (semn de fibroz) sau sunt hiperecogeni

  • Diagnosticul pozitivAspect histologic sugestiv de N.L. la un pacient cu:Diagnostic de L.E.S.Tablou sugestiv de L.E.S. (femeie tnr cu febr, mialigii, artralgii, cefalee, rash n fluture, etc)ANA+ sau Ac anti ADNdc crescui

  • Diagnosticul diferenial1. Glomerulonefrita acutASLO crescut; C3 scazut temporar (6 sapt), C1q, C4 normale; remisiune spontan2. Vasculita de vase mici pauciimunANCA crescuicomplement normalPBR: Absena depozitelor imune la IF i ME

  • Diagnosticul diferenial3. Boala GoodpastureAc anti MBG crescuicomplement normalabsena serologiei de LESPBR: IF: depozite liniare de Ig G4. GN mezangioproliferativ cu Ig Acomplement normalabsena serologiei de LESPBR: IF pozitiv pentru Ig A , spre deosebire de lupus unde apar i Ig M, Ig G, C1q

  • Diagnosticul diferenial5. Glomerulonefrita membrano-proliferativC3, C4 sczute persistentFR, crioglobulineAc anti VHC sau alte infecii cronice6. Nefropatia glomerular membranoascomplement normalabsena serologiei de LESPBR: IF pozitiv pentru Ig i C3, spre deosebire de lupus unde apar i Ig M, Ig A, C1q7. Nefropatii secundare medicaiei (AINS)sd. nefrotic sau nefrita interstitial alergic

  • Tratamentul N.L.Nu exist tratament curativTratamentul patogenic presupune utilizarea antiinflamatoriilor steroidiene i a mai multor clase de medicamente imunosupresoareToate clasele de medicamente utilizate pentru tratamentul patogenic au numeroase reacii adversePeriodic trebuie reevaluat gradul de activitate i de cronicitate al leziunilor (calcularea indexurilor de activitate i de cronicitate)i tratamentul indicat n funcie de acetia

  • Tratamentul N.L.Patogenic:Cls I, II tratamentul este dictat de manifestrile extrarenaleCls III, IV tratament de inducie a remisiunii urmat de tratament de meninere a remisiuniiInducie cu pulsterapie cu CS i Cf (sau MMF po) 3-6 luniMeninere cu Cf sau MMF sau AZA sau CsA; cel puin un an de la obinerea remisiuniiCls V cu functie renal normal i proteinurie sub-nefrotic tratamentul este dictat de manifestrile extrarenalesd nefrotic : CS+ Cf sau CsA sau MMf sau AZACls VI tratamentul este dictat de manifestrile extrarenale

  • Tratamentul N.L.Non-specific: IEC i (sau) sartan, diuretic; Tratament de substituie: Dializ peritoneal sau hemodializTransplant renalefectuat n remisiuneprognostic similar cu cel al celor fr lupus

  • Evoluie i prognosticEvolueaz cu perioade de activitate i cu perioade de remisiune10-30% ajung la BCR std 5 n 15 aniFactori asociai cu prognosticul renal

    Prognostic favorabilPrognostic nefavorabilCopiii, sexul masculin, rasa neagrDiagnosticul precocentrzierea diagnosticuluiCls I, II, VCls III, IVInducia remisiuniiAbsena remisiuniiC1q sczut+Ac anti ADNdc crescuiRFGe (MDRD) la prezentare>60 ml/minRFGe (MDRD) la prezentare

  • Nefrita lupic n sarcinL.E.S. nu este asociat cu scderea fertilitii ns tratamentul cu ciclofosfamid este asociat cu infertilitatea; L.E.S. si N.L. nu reprezint o contraindicaie pentru sarcin dar:sarcina crete activitatea L.E.S.; aprox 50% dintre femei au boal activ n timpul sarciniipn la 1/3 necesit ntreruperea sarciniipn la 1/3 nasc prematurrisc crescut de preeclampsie, DZ gestational, infecii

  • Caz clinicS.C., 31 ani2006 artrita IFP deget II dreaptaVaginita ChlamydiaSept 2007Subfebrilitate, alopecie, artralgiiAnemie, leucopenie, test Coombs + FAN +, Ac antiADNdc X2 N Complement (C3, C4) sczutProteinurie glomerular 1.24 g/24 ore, eRFG (MDRD)=38 ml/minSept 2007-feb 2008Tratament cu CS po +azathioprin

    Artrita reactivTratament cu sulfasalazin i doxiciclinL.E.S

  • Caz clinicFeb 2008Astenie, anorexie, scdere ponderal, cefaleeAnemie , leucopenie eRFG (MDRD)=23 ml/min; hematurie la ex sumar urinCD apr 2008: TA 140/90 mmHgsd nefrotic impur (pr-urie 4.6 g/24 ore cu consecine, hematurie dismorf microscopic); ecografic rinichi cu hiperecogenitate grd 1)PBR: nefrit lupic cls IV+VTratam de inducie cu Cf 1 g puls lunar, 10 pulsuri+ P po

  • Caz clinicAug 2008 Febr, durere lat troacic dr, diareeSd biologic inflamator marcat !Complement sczut, Ac antiADNdc X3 NTC - pneumonie la nivelul segmentului apical al lobului inferior drept, revrsat pleural mobil -> antibioterapie, fr rspuns Sept 2008M. Nasta: TBC pulmonar -> tratament tuberculostatic (HRPEC) sept 2008-sept 2009

  • Caz clinicApr 2009ANA poz, Ac antiADNdc titru normal eRFG=26 ml/min, hematurie microscopic dismorf, pr-urie 2.4 g/24 oreTratament de meninere cu MMF 2 g po/zi si P 5 mg/ziApr 2010ANA +, Ac antiADNdc, complemtent in titru normaleRFG=21 ml/min, sediment urinar neremarcabil, proteinurie 3.2 g/24 ore

    + 3 ml/min/an-5 ml/min/an

  • Caz clinicApr 2011ANA+, Ac antiADNdc X2N, C4 sczuteRFG=21 ml/min, sediment urinar neremarcabil, pr-urie 1.4 g/24 oreNov 2011ANA+, Ac antiADNdc X1.5 N, C4 sczuteRFG=18 ml/min, hematurie dismorf microscopic, pr-urie 0.9 g/24 oreStop MMF (2 ani si jum), a continuat P 5 mg/zi

    0 ml/min/an

  • Caz clinicDec 2011ANA +, Ac anti ADNdc X5NeRFG=15 ml/min, hematurie dismorf microscopic, pr-urie 2.2 g/24 oreSe crete doza de P la 20 mg/zi + Cf 200 mg puls lunarIan 2012FAV radiocefalic stng nereuitMai 2012 eRFG=9 ml/min; boal activFAV radiocefalic dreapt - nereuitStop ciclofosfamid

    -12ml/min/an

  • Caz clinicAug 2012Este iniiat TSFR prin HDI pe CVC femuralFAV brahiocefalic stgAc antiADNdc X5 N, complement sczutP 10 mg/ziSept 2013Ac antiADNdc X2.5N, complement normalP 10 mg/zi

  • Lupus Societybclupus.orgKeep the wolf from the door!

  • Bibliografie1. Sestak AL, Frnrohr BG, Harley JB, Merrill JT, Namjou B. The genetics of systemic lupus erythematosus and implications for targeted therapy. Ann Rheum Dis. Mar 2011;70 Suppl 1:i37-43. 2. Tsokos GC, Magrath IT, Balow JE. Epstein-Barr virus induces normal B cell responses but defective suppressor T cell responses in patients with systemic lupus erythematosus. J Immunol. Oct 1983;131(4):1797-801.3. Ritterhouse LL, Crowe SR, Niewold TB, et al. Vitamin D deficiency is associated with an increased autoimmune response in healthy individuals and in patients with systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. Sep 2011;70(9):1569-74.4. Weening JJ. Et al. The Classification of Glomerulonephritis in Systemic Lupus Erythematosus Revisited JASN February 1, 2004 vol. 15 no. 2 241-250 .5. Lahita RG. The role of sex hormones in systemic lupus erythematosus. Curr Opin Rheumatol. 1999;11(5):352.6. Pons-Estel GJ, Alarcn GS, Scofield L, Reinlib L, Cooper GS. Understanding the epidemiology and progression of systemic lupus erythematosus. Semin Arthritis Rheum. 2010;39(4):257.7. Symmons DP. Frequency of lupus in people of African origin. Lupus. 1995;4(3):176.8. MoK C. C. and Lau C.S. Pathogenesis of systemic lupus erythematosus. Clin Pathol. 2003 July; 56(7): 481490.9. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis . Kidney International Supplements (2012) 2, 143153. 10. Petri M, Orbai AM, Alarcn GS, et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. Aug 2012;64(8):2677-86.11. Bertsias G, Ioannidis JP, Boletis J, et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics. Ann Rheum Dis. Feb 2008;67(2):195-20512. Yang XW, Tan Y, Yu F, Zhao MH.. Combination of anti-C1q and anti-dsDNA antibodies is associated with higher renal disease activity and predicts renal prognosis of patients with lupus nephritis. Nephrol Dial Transpl. 2012 Sep;27(9):3552-9.13. LUMINA Study Group. Arthritis Rheum. 2007;57(4):576-584. 14. Moland Y, Borkowski T, Monselise A, et al. Maternal and fetal outcome of lupus pregnancy: a prospective study of 29 pregnancies. Lupus. 2005;14:145-151.15. L Huong D, Wechsler B, Vauthier-Brouzes D, et al. Outcome of planned pregnancies in systemic lupus erythematosus: a prospective study on 62 pregnancies. Br J Rheumatol. 1997;36:772-777.

    *Davidson A, Berthier C, Kretzler M. In: Dubois' Lupus Erythematosus and Related Syndromes (8th Ed). Philadelphia, PA: Saunders; 2013:237-255 ***