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Cáncer de encía
Es menos frecuente que el de labio, pero más difícil de detectar tempranamente por localizarse, con
frecuencia, en regiones de difícil acceso a la visión directa; además, cuando se trata de una lesión pequeña e
infiltrante, puede estar mimetizada por la saliva o por la placa bacteriana. Se puede presentar como una
úlcera o como un crecimiento vegetante. Son más comunes los de la cara interna de la encía (lingual o
palatina). Cuando comprometen el frenillo lingual son más agresivos y hacen metástasis más rápidamente las
cuales pueden ser bilaterales. Cuando se presentan en la cara vestibular de la encía es difícil precisar si son
de encía o de la mucosa interna del labio y se han extendido a la encía.
Cáncer del labio y la cavidad oral
El cáncer del labio y la cavidad oral es una enfermedad en la cual se encuentran células cancerosas
(malignas) en los tejidos del labio o de la boca. La cavidad oral incluye las dos terceras partes delanteras de la
lengua, las encías superiores e inferiores, el recubrimiento interior de las mejillas y los labios (la mucosa
bucal), el suelo de la boca debajo de la lengua, la parte superior ósea de la boca (el paladar duro) y el área
pequeña situada detrás de las muelas del juicio (el trígono retromolar). Los cánceres de la cabeza y el cuello
se encuentran con mayor frecuencia en personas que tienen más de 45 años.
El cáncer del labio es más común en los hombres que en las mujeres y tiene mayor probabilidad de
desarrollarse en personas de piel clara que han estado muy expuestas al sol. El cáncer de la cavidad oral es
más común en personas que mastican tabaco o fuman pipa. Usted deberá acudir a un médico si tiene alguna
protuberancia en el labio, la boca o las encías, una llaga que no sana en la boca, o si sangra o siente dolor en
la boca. Otro signo de cáncer de la boca o de las encías es el que las dentaduras postizas dejen de sentar
bien. A menudo el cáncer de la cavidad oral y del labio los encuentran los dentistas al examinar los dientes.
Si usted tiene síntomas, el médico le examinará la boca empleando un espejo y luces. El médico puede
indicar que le hagan radiografías de la boca. Si se encuentra algún tejido anormal, el médico tendrá que cortar
un pedazo y observarlo con el microscopio para determinar la presencia de células cancerosas. Este
procedimiento se conoce como biopsia. A usted se le dará una sustancia que le dormirá esa parte de la boca
por un rato (un anestésico local) para que no sienta dolor. El médico también palpará la garganta en busca de
protuberancias. Sus posibilidades de recuperación (pronóstico) dependerán de si el cáncer se encuentra en
los labios o en la boca, de si se encuentra solamente en los labios o la boca o se ha diseminado a otros
tejidos (la etapa del cáncer), y de su estado general de salud.
Síntomas
Dolor
Infiltración indurada.
Tumor vegetante.
Odinofagia .
Odinodisfagia .
Otalgia .
Los carcinomas de los dos tercios anteriores de la lengua son, casi siempre, de tipo escamocelular bien
diferenciados. Son menos frecuentes los mas diferenciados de células transicionales, pero cuando se
presentan son de peor pronóstico y desarrollan metástasis más rápidamente.
Diseminación linfática
Se realiza principalmente a los ganglios digástricos y submaxilares, aunque pueden saltar estaciones
ganglionares dando metástasis en el tercio medio yugular. Entre el 25% y 35% de los pacientes se presentan
a la consulta con ganglios clínicamente positivos y 5% son bilaterales. La estadificación generalmente es
reconocida como un factor fundamental en el pronóstico de los pacientes. En el caso de los carcinomas de
lengua esto es realmente importante ya que los T4 tienen un pronóstico pésimo y el tratamiento es, casi
siempre, muy mutilante llegándose con frecuencia a glosectomía total con el consiguiente deterioro de la
calidad de vida para el paciente.
Carcinomas del piso de la boca
Los carcinomas del piso de la boca son, como regla general, menos diferenciados que los de la lengua. Son,
prácticamente todos, escamocelulares y queratinizados. Clínicamente, se presentan inicialmente como una
pequeña úlcera limpia, de base áspera, de bordes elevados, infiltrados y duros. En un principio se aprecia
pequeña invasión subyacente y posteriormente la induración se hace profunda, dentro de la lengua o el piso
de la boca. Otro tipo clínico es el papilomatoso o proliferativo. Es histológicamente menos diferenciado. Se
presenta generalmente en la punta de la lengua y muy ocasionalmente, en el piso de la boca. Tiene
marcada hiperqueratinización, invade tardíamente los músculos y los linfáticos; el pronóstico es mejor que en
los tipos anteriores.
El tipo infiltrante presenta histológicamente menos diferenciación, crece más rápidamente, produce invasión
linfática y por lo tanto metástasis cervicales más tempranas. El carcinoma no ulcerado es el menos frecuente;
casi siempre se presenta en la base de la lengua o en los bordes laterales. Es el que más precozmente
presenta dolor, por su origen en los planos profundos y sólo tardíamente se ulcera.
Cáncer de mejilla
En las lesiones de la comisura es importante distinguir las que se inician en los labios e invaden la mejilla, de
las que se originan primariamente en la mucosa bucal. El carcinoma desarrollado por delante del músculo
masetero es de pronóstico más favorable que el situado en la región posterior. Los tumores de la región
posterior invaden precozmente las fibras musculares, las facias del masetero y los ganglios. Definitivamente,
los tumores de la región retromolar son de tratamiento mucho más complicado y de peor pronóstico. La
etiología, la histología y el tratamiento del cáncer de mejilla es similar a la de los carcinomas de labio, encía y
lengua.
Cáncer de aladar
Paladar blando.
Paladar duro.
Úvula.
Los carcinomas del paladar duro son, casi siempre, extensiones de tumores iniciados en el paladar blando, en
el maxilar superior o en los senos paranasales y los de la úvula de lesiones primarias de las amígdalas y de
las paredes faríngeas. La primera manifestación, generalmente, es la presencia de una ulceración o una
protrusión. En los estados avanzados de los carcinomas del paladar blando, hay infiltración de la orofaringe;
en los del paladar duro se presenta invasión de los senos paranasales y de las fosas nasales.
Leucemias y linfomas
Las leucemias y los linfomas son enfermedades mieloproliferativas y linfoproliferativas. La apariencia clínica
es la de una mucosa y un paladar, tanto blando como duro, muy pálidos, hemorragia gingival, que puede
evolucionar a hiperplasia indolora, hemorragias o lesiones necróticas ulceradas con áreas amarillentas que
pueden exhibir petequias y equimosis. Se pueden presentar invasiones óseas de las leucemias, pudiendo
causar fracturas patológicas de la mandíbula. Estos hallazgos son manifestaciones clínicas de las leucemias y
en algunos casos la primera manifestación de la enfermedad. Por su importancia clínica, estas lesiones
requieren atención por parte del odontólogo.
Las lesiones linfoides de la cavidad oral se pueden clasificar en tres grupos:
1. Lesiones benignas.
2. Lesiones malignas.
3. Otras lesiones que simulan lesiones linfoides.
En el grupo de lesiones benignas se deben diferenciar la hiperplasia reactiva de los ganglios linfáticos,
alargamiento del folículo de la amígdala lingual, quistes linfoepiteliales, lesiones linfoepiteliales, pólipos
linfoides y cistadenolinfomas. Los sitios más frecuentes de estas lesiones son la amígdala lingual, la mucosa
bucal, la lengua y el piso de la boca. Las lesiones malignas pueden subdividirse en dos grupos: las
enfermedades linfoides sistémicas y los tumores linfoides. En las primeras se incluyen leucemias agudas y
crónicas, macroglobulinemia de Waldenstrom, leucemia de células plasmáticas, la enfermedad de Sezary y la
enfermedad linfopoliferativa crónica. Los tumores linfoides incluyen la enfermedad de Hodgkin, los linfomas
no-Hodgkin, micosis fungoides y plasmocitomas.
Como ejemplo de lesiones que parecen linfoides, se pueden citar: granuloma eosinofílico, sarcoidosis,
granulomatosis de Wegener, granulomas de cuerpo extraño, entre otras. Los linfomas no-Hodgkin primario de
la cavidad oral no son comunes, pero tienen ciertas características:
En los pacientes con SIDA, infectados con VIH, los tumores más frecuentes son los sarcomas de Kaposi y los
linfomas no-Hodgkin (LNH). Desde la aparición del SIDA ha habido un aumento considerable en el número de
casos de LNH en la cavidad oral. En algunos casos la presencia de LNH en la cavidad oral fue la primera
manifestación de SIDA.
Los linfomas primarios de las glándulas salivales, especialmente la parótida, pueden adquirir un tamaño muy
grande (mayores de 6 cm), un factor pronóstico adverso. También se han descrito linfomas de Burkitt (linfoma
linfocítico, pobremente diferenciado) que compromete la mandíbula y puede simular un absceso periapical
agudo; en otros casos, puede presentarse como una encía inflamada y una herida que no sana después de
una extracción. En varios casos se ha visto la asociación de estos tumores con el virus de Epstein-Barr. En
estos individuos los tumores son más agresivos que en aquellos VIH negativos y cuando existe compromiso
de la cavidad oral, la presencia de inmunosupresión e infecciones oportunistas hacen más difícil su
tratamiento. Aun cuando el linfoma cutáneo de células T compromete la cavidad oral en raras ocasiones, su
presencia es de mal pronóstico y la mayoría de los pacientes mueren a los tres años de haberse
diagnosticado el compromiso oral. Se ha observado el compromiso de la cavidad en oral en pacientes que
padecían Micosis Fungoides por varios años.
Se han descrito destrucción de las raíces molares, por lesiones metastásicas de mieloma múltiple y linfomas
limitados al anillo de Waldeyer, que en su mayoría fueron neoplasmas de células B.
Tumores óseos malignos
Osteosarcoma central o convencional. Después de originarse centralmente en el hueso destruye la cortical e
invade los tejidos adyacentes pero generalmente respeta el cartílago de crecimiento. Puede dar una imagen
radiolúcida o radiopaca o mixta y presentar una histopatología variada, pero siempre se demuestra la
formación de osteoide por parte de osteoblastos atípicos, hipercromáticos y pleomórficos, muchas veces con
pocas mitosis. La mayoría de los casos se presenta entre los 10-20 años, en hombres y en la metáfisis de
huesos largos, especialmente zona inferior del fémur, superior de la tibia, y superior del húmero (o sea cerca
de zonas de crecimiento activo epifisiario) y en la cavidad oral tiene predilección por la mandíbula. Puede dar
una imagen radiográfica radiolúcida, radiopaca o mixta, y de rayos de sol. Existen variedades pero son raras,
ellas son telangiectásico y bien diferenciado.
Osteosarcoma superficial, es el que se origina desde la cortical, pero son mucho menos frecuentes y casi
exclusivos de los huesos largos, se distinguen las variedades parostal, periostal y de alto grado de
malignidad. El parostal y periostal tendrían mejor pronóstico. Los osteosarcomas a pesar de ser los tumores
de origen mesenquimal más frecuentes, son raros, al igual que los fibrosarcomas y los condrosarcomas de los
maxilares y están asociados a una alta tasa de mortalidad. Son tumores de crecimiento rápido y pueden
aparecer en cualquier lugar de los maxilares
Los tumores de los huesos se pueden clasificar en:
Formadores de hueso Osteosarcoma.
Formadores de cartílago Condrosarcoma.
Tumores de la médula ósea Sarcoma de Ewing.
Linfoma del hueso Mieloma.
Cáncer de senos maxilares
La mayoría de los tumores de los senos paranasales se presentan en estado avanzado y por lo general las
tasas de curación son bajas (50% o menos). La complicación ganglionar es poco frecuente. Pueden ocurrir
metástasis tanto de la cavidad nasal como del seno paranasal, pero la mayoría de los pacientes mueren por la
extensión directa a áreas vitales de la base del cráneo o por recidiva local rápida de la enfermedad. El
carcinoma escamocelular es el tipo más frecuente de tumor maligno en la nariz y senos paranasales (70%-
80%). Los papilomas son entidades diferenciadas que pueden presentar degeneración maligna. Los cánceres
crecen dentro de los límites óseos de los senos y a menudo son asintomáticos hasta que erosionan e invaden
las estructuras adyacentes.
Las neoplasias del seno maxilar son más comunes que los cánceres del seno frontal. Los tumores de los
senos etmoidales, el vestíbulo nasal y la cavidad nasal son menos frecuentes, y los tumores de los senos
esfenoidales y frontales son raros. La ruta principal de drenaje linfático del antro maxilar es a través de los
troncos de recolección laterales e inferiores a la primera estación de los ganglios submandibulares, parotídeos
y yugulodigástricos, y a través del tronco superposterior a los ganglios retrofaríngeo y yugulares.
Usualmente los síntomas y signos iniciales del cáncer de seno maxilar consisten en una inflamación de la
mucosa del paladar, dolor y movilidad de alguna pieza dentaría, Con frecuencia el paciente informa
posteriormente al oncólogo que el tumor se inició después de una exodoncia. Generalmente el diagnóstico es
tardío y es principalmente radiológico. Sin embargo, algunos síntomas clínicos pueden ayudar al diagnóstico
precoz, tales como la epistaxis sin motivo o la rinitis persistente de una sola fosa nasal.
Metástasis
Nos extenderemos un poco en describir detenidamente el mecanismo de la metástasis. El aspecto más
mortífero del cáncer es su capacidad para extenderse, o experimentar metástasis, por esta razón nos
extenderemos un poco en explicar como funciona este proceso, no solo en la cavidad oral, sino en general en
las neoplasias.
En un principio, las células cancerosas se agrupan para constituir un tumor primario. Una vez formado éste,
las células pueden comenzar a desprenderse del tumor y transitar hacia otras partes del cuerpo, en un
proceso denominado metástasis. Las células cancerosas que viajan por el cuerpo pueden establecer tumores
nuevos en sitios remotos de la ubicación original de la enfermedad. La metástasis es un proceso muy
complicado que todavía falta comprender de manera cabal. Para que experimente metástasis, una célula
cancerosa tiene que desprenderse de su tumor, invadir los sistemas circulatorio o linfático que la llevarán a un
sitio nuevo, y establecerse por sí misma en dicho lugar. El cuerpo humano posee bastantes defensas para
evitar que las células lleven a cabo lo anterior. Sin embargo, muchas células malignas pueden vencer tales
defensas. Las investigaciones se enfocan ahora sobre la comprensión de las maneras en que las células
cancerosas mutan para evadir las defensas corporales y viajar libremente hacia otros sitios.
A fin de comenzar el proceso de metástasis, la célula maligna debe desprenderse del tumor canceroso. En un
tejido normal, las células se adhieren entre sí y a una red proteínica que rellena el espacio entre ellas. Esta
red de proteínas se conoce como matriz extracelular. La unión entre las células y la matriz extracelular es muy
característica de los epitelios. Para que una célula maligna se separe, tiene que independizarse, no sólo de
las células que la rodean, sino de la matriz extracelular también. Moléculas que permiten la adhesión de una
célula con otra son la causa de la unión intracelular. Dicha adhesión fomenta asimismo interacciones entre
numerosas proteínas en la superficie celular. En las células cancerosas, las moléculas de adhesión parecen
faltar o estar expuestas a diferentes riesgos.
Las cadherinas, familia de moléculas de proteínas para la adhesión intercelular, tienen una función importante
en conservar unidas a las células. Un subtipo de esta familia, la E-cadherina, es la molécula de adhesión que
está presente en las células de los mamíferos. Al parecer, esta molécula es el factor importante en la
adhesión de una célula con otra. En las células cancerosas, la cadherina falta parcial o completamente. Esto
permite que las células cancerosas se desprendan unas de otras y de la matriz que conserva a todos los
componentes en su sitio. Investigaciones clínicas sobre la manipulación de la E-cadherina muestran que esta
molécula es importante para detener la metástasis. Un estudio indicó que bloquear la E-cadherina en las
células cancerosas las convirtió de no invasivas en invasivas. Tal ensayo estableció la importancia de la
adhesión celular. Las investigaciones en cuestión revelaron el potencial de la adhesión celular para inhibir la
capacidad invasora de una célula maligna, conservándola unida a otras. Si la adhesión celular es deficiente,
las células cancerosas pueden experimentar metástasis e invadir otras zonas corporales. En relación con el
cáncer oral, los estudios señalan que la saliva aporta un medio adecuado para la metástasis. La saliva es rica
en ácido hialurónico. El ácido hialurónico es una molécula que se fija a la superficie celular, facilitando que
ésta se desplace. Lo anterior fomenta el que la célula eluda la adhesión con otras células y permite que se
desplace más libremente.
Aparte de unirse entre ellas, las células también se adhieren a la matriz extracelular, la cual está formada por
proteínas del tejido conectivo, como el colágena y la elastina, que interactúan para formar materiales muy
insolubles. La matriz extracelular no sólo une a las células entre sí, también permite que sobrevivan y
proliferen. Algunas investigaciones indican que las células poseen dependencia en términos a su anclaje. Esto
significa que una célula no puede reproducirse a menos que esté unida a una superficie.
Tal conexión es posible por medio de moléculas de la superficie celular llamadas integrinas, que se fijan a la
matriz extracelular. Sólo luego que la célula se une a una superficie es que su ciclo reproductivo comienza.
Las células sin anclaje no se reproducen ni crecen. La proteína nuclear llamada E-CDK2 regula el crecimiento
y la división celulares. Si una célula no se conecta a algo, sustancias inhibitorias en el núcleo inactivan a E-
CDK2, y la célula deja de crecer. Un sinnúmero de células que no pueden hallar anclaje, no sólo dejan de
reproducirse y crecer, sino que comienzan la apoptosis, o sea, la muerte celular programada.
Etapas del cáncer del labio y la cavidad oral
Una vez que se encuentre el cáncer del labio y la cavidad oral, se harán otras pruebas para determinar si las
células cancerosas se han diseminado a otras partes del cuerpo. Este proceso se conoce como clasificación
por etapas. El médico necesita conocer la etapa de la enfermedad para planificar el tratamiento adecuado.
Para el cáncer del labio y la cavidad oral se emplean las siguientes etapas:
Etapa I
El cáncer no mide más de 2 centímetros (cerca de 1 pulgada) y no se ha diseminado a los ganglios linfáticos
del área (los ganglios linfáticos son estructuras pequeñas en forma de frijol que se encuentran en todo el
cuerpo y cuya función es producir y almacenar células que combaten las infecciones).
Etapa II
El cáncer mide más de 2 centímetros, pero menos de 4 (menos de 2 pulgadas) y no se ha diseminado a los
ganglios linfáticos del área.
Etapa III
Se da una de estas situaciones:
El cáncer mide más de 4 centímetros.
El cáncer tiene cualquier tamaño pero se ha diseminado solamente a un
ganglio linfático situado en el mismo lado del cuello que el cáncer. El ganglio linfático que tiene cáncer no
mide más de 3 centímetros (poco más de una pulgada).
Etapa IV
Se podría dar cualquiera de las siguientes situaciones:
El cáncer se ha diseminado a los tejidos situados alrededor del labio y de
la cavidad oral. Los ganglios linfáticos del área pueden o no tener cáncer.
El cáncer tiene cualquier tamaño y se ha diseminado a más de un ganglio
linfático en el mismo lado del cuello donde está el cáncer, a ganglios linfáticos de uno o ambos lados del
cuello, o a cualquier ganglio linfático que mida más de 6 centímetros (más de 2 pulgadas).
El cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo.
Detección del cáncer oral
Dorso de la lengua: Con la lengua del paciente en posición descansada, y la boca parcialmente abierta,
inspeccione el dorso de la lengua de alguna inflamación, ulceración, recubrimiento, o variación del tamaño,
color y textura. También tenga en cuenta cualquier cambio en el patrón de la papila que cubre la superficie de
la lengua y examine la punta de la lengua. El paciente deberá protruir la lengua, y el examinador deberá tener
en cuenta cualquier anormalidad en la movilidad o posicionamiento.
Margen lingual izquierdo
Con la ayuda de espejos, inspeccione los márgenes laterales derecho e izquierdo de la lengua.
Margen lingual derecho
Raspando la punta de la lengua con un pedazo de gasa ayudará a la protrusión completa y permitirá el
examen de los aspectos posteriores de los bordes laterales de la lengua.
Lengua ventral
Examine la superficie ventral. Palpe la lengua para detectar crecimientos.
Piso
Con la lengua aún elevada, inspeccione el piso de la boca buscando cambios de color, textura, hinchazones u
otras anormalidades en la superficie.
Cáncer de lengua
Consiste en la transformación maligna de las células que forman la lengua. La lengua está compuesta de
tejidos de distinta naturaleza: epitelio que tapiza la superficie, epitelio que forma glándulas salivares y
receptores del gusto, músculos y nervios. Cada uno de estos tejidos puede sufrir transformación maligna y dar
lugar a un cáncer de lengua. Cada uno de estos tipos de tumores tiene una evolución, tratamiento y
pronóstico distinto.
No existen datos oficiales de la incidencia del cáncer de lengua en España, pero se estima que este tipo de
cáncer supone aproximadamente el 6% de los cánceres en general y el 30% de todos los cánceres de cabeza
y cuello. La India es el país del mundo donde hay una mayor incidencia de cáncer de lengua y Francia es el
país de la Unión Europea donde es más frecuente. Es dos veces más frecuente en hombres que en mujeres.
En los últimos 20 años está igualándose esta proporción debido al aumento del consumo de tabaco entre las
mujeres.
Tipos de cáncer de lengua más frecuentes
El carcinoma epidermoide (transformación maligna del epitelio de superficie) que supone el 95% de los
casos.
El carcinoma adenoide quístico (transformación maligna del epitelio que forma glándulas salivares).
Causas
Hay dos causas fundamentales en la aparición de un carcinoma epidermoide de lengua:
El tabaco:el 95% de los pacientes que desarrollan un cáncer de lengua son consumidores de tabaco. La
irritación mecánica crónica.
El tabaco es el factor de riesgo más importante en la aparición de un cáncer de lengua. El riesgo de aparición
de dicho cáncer va en progresión con la intensidad del consumo de tabaco. *El alcohol es un factor
favorecedor de la aparición de dicho cáncer pues fomenta la acción cancerígena del tabaco. Por tanto, la
unión de tabaco y alcohol aumenta 15 veces el riesgo de sufrir un cáncer de lengua. Una mala higiene buco-
dental y prótesis o dientes en mal estado que rozan constantemente en la lengua pueden originar una úlcera
que no cura y que se constituye, en muchos casos, en la lesión previa a la aparición de un cáncer de lengua.
Existen otros factores que favorecen la aparición del cáncer de lengua como las infecciones por virus, hongos
y lesiones de origen autoinmune (liquen plano).
En el carcinoma adenoide quístico no existe una clara asociación entre un factor causal y la aparición de este
tipo de cáncer.
Síntomas
Cualquier úlcera o herida de la lengua, que no duele, pero que no cura en 15 días, en un paciente varón,
fumador y bebedor, con una higiene dental deficiente o alguna pieza en mal estado o prótesis que roza, debe
ser motivo de consulta con el médico y subsiguiente valoración por el especialista. Cuanto antes consulte el
paciente, mayores posibilidades de curación. Pueden aparecer otros síntomas como: dolor local, dolor de
oído, dolor en la mandíbula y bulto en el cuello. La aparición de estos síntomas suele estar asociada a
lesiones grandes y, por tanto, de peor pronóstico.
Diagnóstico
El médico general debe ver la lesión y palparla. Cualquier lesión de lengua dura a la palpación y que no cura
en 15 días debe ser remitida al especialista. El carcinoma adenoide quístico puede crecer como un bulto de
características benignas. Cualquier lesión en la lengua que tenga las características antes mencionadas o
produzca dichos síntomas es susceptible de ser sometido a biopsia. Labiopsia consiste en la toma de un trozo
del tejido lesionado con anestesia local con el fin de analizarlo al microscopio y determinar si estamos ante un
cáncer de lengua y, si se confirma, de que tipo de cáncer se trata.
Tratamiento
Los tumores pequeños (de menos de 4 cm) pueden ser tratados bien con cirugía o bien con radioterapia, con
el mismo resultado. El buen pronóstico de estos enfermos no obvia el seguimiento a que deben ser sometidos
por el alto riesgo de metástasis en el cuello e incluso en otros órganos del cuerpo. Este axioma se aplica
fundamentalmente al carcinoma adenoide quístico.
Los tumores grandes (más de 4 cm) deben ser tratados con cirugía y radioterapia postoperatoria. El
tratamiento quirúrgico que se dispensa a estos pacientes es muy agresivo y mutilante, por lo que debe
fundamentarse en un buen apoyo psicológico al enfermo, explicar claramente al paciente la intervención que
va a sufrir y, por parte del cirujano, tener un buen entrenamiento quirúrgico para la reconstrucción estética de
los pacientes. Algunos autores utilizan la radioterapia y la quimioterapia antes de la cirugía con el fin de
disminuir el tamaño del tumor y realizar una intervención menos agresiva. Este tratamiento es discutido por
algunos autores. La opinión personal del autor es contraria a este procedimiento. La razón estriba en que
nunca la reducción del tamaño puede variar los límites de la operación. Si fuera así, dejaríamos algo de tumor
residual, lo cual es de pronóstico infausto para el paciente.
Resultados del tratamiento
El dato de peor pronóstico previo al tratamiento es la presencia de metástasis en el cuello. No sabemos
porqué, pero los pacientes menores de 45 años tienen peor pronóstico que los pacientes de mayor edad. La
causa más frecuente de muerte en los pacientes con cáncer de lengua es la reaparición del tumor en la
lengua o la aparición de metástasis en el cuello. Al 57% de los pacientes tratados con éxito les puede suceder
esto.
En tumores pequeños, el control local de la enfermedad se produce en el 80% de los pacientes. Entre el 50 y
70% de los enfermos tratados sobreviven a los cinco años del tratamiento. En tumores grandes, el control
local de la enfermedad se produce en el 50% de los pacientes. Entre el 20 y el 40% de los pacientes
sobreviven a los cinco años del tratamiento.
Últimos avances médicos
Actualmente las investigaciones intentan desentrañar el mecanismo genético que origina el cáncer de lengua.
Sabemos que la alteración del oncogén supresor que codifica para la proteína p53 está muy relacionada con
la aparición de muchos de los carcinomas epidermoides de cabeza y cuello. Además están involucrados
otros genes como el erb-b1 y el c-myc. Cada vez hay más evidencia que las infecciones virales pueden tener
un papel en el origen de un cáncer de lengua. El virus más frecuentemente encontrado en estos tumores es el
virus del papiloma humano (HPV-16). Futuras investigaciones desvelarán la causa y el mecanismo de origen
del cáncer de lengua y esto nos permitirá aplicar tratamientos más eficaces y menos agresivos.
Radioterapia
La radioterapia consiste en dirigir rayos de alta frecuencia a una zona cuyo tamaño y volumen se determinan
por adelantado. La radioterapia es, por tanto, un tratamiento local. En la radioterapia los rayos lesionan
deliberadamente los tejidos que se pretende eliminar, generalmente tumores malignos.
Cuando se efectúa un escáner o una radiografía también se usan rayos, pero éstos son de una energía muy
débil (para no dañar los tejidos) comparados con los que se usan en la radioterapia. En la radioterapia, estos
rayos tienen una energía mucho mayor y lesiona deliberadamente los tejidos que se pretende eliminar,
generalmente tumores malignos. Estos rayos son emitidos por unas máquinas especialmente diseñadas para
este fin.
Los rayos están compuestos por fotones o partículas. Los tipos de rayos y sus propiedades varían según los
distintos tipos de partículas usadas para la radioterapia. Algunos rayos actúan a distancias muy cortas (unos
pocos milímetros) y otros a distancias más largas (unos pocos centímetros). Esto hace posible a los médicos
adaptar el tratamiento dependiendo del volumen que se debe tratar y de la profundidad a la que está el tumor,
preservando a la vez los tejidos sanos que lo rodean.
Los diferentes tipos de rayos utilizados por los radioterapeutas, agrupados bajo el nombre de radiaciones
ionizantes, son principalmente:
1. Los rayos X.
2. Los rayos gamma.
3. Con menos frecuencia, los protones y los neutrones.
Facilidades de la radioterapia
Todos los órganos de nuestro cuerpo están formados por millones de células. Para mantener la correcta
función de nuestros órganos, las células deben renovarse de forma regular. En condiciones normales esta
renovación está controlada de forma muy estrecha. Pero si ciertas células escapan a este control y empiezan
a multiplicarse sin freno, se forma un cáncer.
La radioterapia hace entonces posible la destrucción selectiva de las células cancerosas, mediante la ruptura
de sus cromosomas principalmente. En los tumores que se conocen como radiosensibles, las células
cancerosas tienen una sensibilidad mayor a la radiación (mayor vulnerabilidad a la misma) que las células
normales que las rodean. Lo cual hace posible matar a las células cancerosas sin dañar las células sanas que
rodean al tumor.
Tipos de radioterapia
La radioterapia externa: los rayos son emitidos por una fuente que está en el exterior de la persona.
La radioterapia interna: los rayos son emitidos por una fuente radioactiva introducida en el interior del
cuerpo. Este tipo de radioterapia se denomina braquiterapia.
Uso de la radioterapia
La radioterapia se usa en muchos cánceres. Generalmente en etapas tempranas, cuando el cáncer está
localizado, y se administra como complemento a la cirugía y a veces, a la quimioterapia. En este caso, se
habla de la radioterapia con un fin curativo. En los estadios más avanzados del cáncer, la radioterapia es
paliativa. Ya no existe la posibilidad de erradicar por completo el cáncer, pero sí de suavizar los dolores
inducidos por el tumor o sus metástasis.
Como regla general, la radioterapia actúa de forma más rápida que la quimioterapia en los tumores
radiosensibles, incluso cuando éstos son quimiosensibles (vulnerables a fármacos anticancerosos).
Con la radioterapia se puede:
Curar algunos cánceres.
Aliviar determinados síntomas causados por el tumor o sus metástasis y por tanto, mejorar la calidad de
vida de la persona.
Mejorar los resultados de otros tratamientos utilizados (ya sea quimioterapia o cirugía).
Hay ciertos detalles que uno mismo puede hacer y que ayudarán al éxito del tratamiento: Comer y descansar:
durante el tratamiento con radioterapia, el cuerpo utiliza más energía de lo habitual, y es posible sentirse
cansado. Comer evitando adelgazar y dormir suficientemente durante la noche ayudarán a aliviar el
cansancio. Consultar cualquier nuevo medicamento que vaya a tomar con el médico, pues hay determinados
fármacos que pueden aumentar la sensibilidad de la piel a la radiación.
Seguimiento después de la radioterapia
Unas semanas después de la terapia, el médico pedirá una radiografía o un escáner de la zona irradiada para
evaluar la respuesta a la misma. El médico que indicó el tratamiento de radioterapia programará visitas
periódicas, conforme sea necesario. El cuidado posterior, además de verificar los resultados del tratamiento,
también puede incluir tratamientos adicionales para el cáncer, rehabilitación y asesoramiento.
Quimioterapia
En el término quimioterapia se recoge todo tratamiento utilizado para matar las células cancerosas por medio
de fármacos administrados por vía intravenosa (a través de las venas), o por la boca. Los medicamentos
utilizados para este propósito son numerosos. Se agrupan por su modo de acción sobre las células
cancerosas.
Los médicos prescriben diferentes combinaciones de fármacos que se dan al mismo tiempo para tratar el
tumor. El término quimioterapia no se aplica a un tipo específico de medicamento, sino al tratamiento en
general.
La quimioterapia utilizada varía dependiendo del tipo de cáncer que se debe tratar. Ciertos tratamientos se
dan frecuentemente en el tratamiento de determinados cánceres. Los médicos utilizan hoy en día nombres
con muchas abreviaturas para indicar el tipo de fármacos incluidos en estos tratamientos.
Usos de la quimioterapia
Todos los órganos de nuestro cuerpo están formados por pequeñas unidades denominadas células. Para
mantener la correcta función de nuestros cuerpos, las células se deben renovar de una forma regular. En
condiciones normales, este proceso de renovación está sometido a unos controles estrictos, pero puede
ocurrir que ciertas células escapen de este control y comiencen a proliferar sin freno, formando un tumor. En
este caso, las células se convierten en células cancerosas.
Las células cancerosas se pueden diseminar desde su lugar de origen, a través de los vasos sanguíneos o
linfáticos (atravesando ganglios) hasta llegar a otros órganos, donde forman nuevos nódulos tumorales
llamados metástasis. Ya que la mayoría de los fármacos usados en la quimioterapia se administran por vía
intravenosa, pueden destruir las células cancerosas en el tumor inicial y en las metástasis.
Efectos
Curar algunos cánceres.
Prevenir que las células de un tumor formen metástasis.
Disminuir los síntomas asociados con el cáncer,y mejorar la calidad de vida.
Elección de la quimioterapia
La elección del tipo de quimioterapia se hace de acuerdo a criterios relativamente precisos. Ciertos fármacos
son más efectivos que otros para tratar determinados tumores. Por tanto, en el tratamiento de dichos tumores
se utilizarán estos fármacos, aunque a menudo, se usa una asociación de varios fármacos.
La asociación de varios fármacos para matar las células cancerosas a través de distintos mecanismos
previene que las células desarrollen resistencias al tratamiento. Se obtiene así una mayor eficacia.
La elección de un régimen de quimioterapia está en función de:
1. El tipo de cáncer.
2. La parte del cuerpo en la que el cáncer sedesarrolla.
3. Los efectos del cáncer en el organismo.
4. El estado general del paciente.
Administración de la quimioterapia y frecuencia
La quimioterapia requiere a veces hospitalización durante varios días, aunque generalmente se puede hacer
de forma ambulatoria durante medio día. Muchos pacientes que reciben quimioterapia siguen trabajando y
llevando una vida normal. La quimioterapia se hace generalmente cada tres o cuatro semanas, durante uno o
más días. Sin embargo, esto puede variar dependiendo de:
El tipo de cáncer.
Los objetivos del tratamiento.
El tipo de fármacos utilizados.
Los efectos indeseables del tratamiento.
Aplicación de la quimioterapia
La mayoría de los medicamentos que se incluyen se administran por vía intravenosa (por las venas) a través
de un sistema de goteo. El médico puede usar una vena en el brazo o un catéter central. Existen dos modelos
básicos de catéteres centrales.
Método porth-a-cath
Uno de ellos es el que se llama comúnmente porth-a-cath, que está localizado en una vena del tórax y se
coloca con anestesia general. Este catéter está conectado a un pequeño depósito (de 1 cm de diámetro
aproximadamente) que se coloca debajo de la piel, a la altura de la clavícula, y que uno pincha con una aguja
a través de la piel. El porth-a-cath se puede usar incluso durante años si es necesario. También es posible
utilizarlo para sacar sangre.
Catéter de Hickman
Otro modelo de catéter central es el catéter de Hickman, que también se coloca conectado a una vena del
tórax, pero su extremo exterior acaba en dos conductos que quedan colgando por delante del pecho, y no
bajo la piel. Usar uno u otro modelo es indiferente generalmente, pues son iguales en la función para la que
son necesarios.
Efectos indeseables de la quimioterapia
Los efectos indeseables varían de acuerdo con el tipo de medicinas utilizado y de la intensidad del
tratamiento. A veces, una modificación de las cantidades y de la frecuencia de administración hacen posible
modular alguno de estos efectos.
Seguimiento de la quimioterapia
El paciente estará controlado constantemente por el médico de forma regular, para evaluar la respuesta al
tratamiento y los efectos adversos del mismo. El médico pedirá de forma regular análisis de sangre (dos o tres
veces al mes, por lo general). Este análisis de sangre hará posible controlar: La fórmula sanguínea, con la que
se determina el recuento de glóbulos rojos, blancos y plaquetas.
Los parámetros bioquímicos básicos, que miden los iones en sangre y permiten, entre otras cosas, comprobar
el funcionamiento del riñón. El perfil hepático, que hace posible comprobar el correcto funcionamiento del
hígado.
Medidas para la prevención del cáncer
La medida más eficaz en la prevención del cáncer es la eliminación del consumo de tabaco, ya que el 30% de
las muertes por cáncer son producidas por su consumo. El control de la dieta también reduce la mortalidad:
disminuir la ingesta calórico para evitar la obesidad, reducción de las calorías procedentes de la grasa a un
20% de la dieta, reducción del consumo de carnes rojas, aumento de la ingesta de fibra (cereales, frutas y
verduras) y alimentos protectores (con contenido en vitaminas C y A, verduras como el repollo, la coliflor, el
brócoli o las coles de Bruselas).
Debe limitarse el consumo de alimentos ahumados, en salazón o ricos en nitritos, así como el consumo de
alcohol.
Síntomas del cáncer de lengua y piso de la boca
El cáncer de lengua es tal vez el tumor maligno que más altera la calidad de vida del paciente. Por ser la
lengua un órgano muy inervado, cuando el tumor crece produce dolores muy intensos, al punto de no poder
tragar ni la propia saliva, la que se escurre por las comisuras. Además de no poder alimentarse, el dolor hace
insoportable la deglución, lo mismo que el habla. Posteriormente se presentan infecciones, debido al medio
séptico de la boca, lo cual, además de la gran dificultad que hay para hacer una adecuada higiene oral,
conllevan un mal olor insoportable, no sólo para el mismo paciente, sino para las personas a su alrededor. El
sitio en que con mayor frecuencia se presenta el cáncer de lengua es en los dos tercios anteriores, seguido
por el borde lateral del tercio medio. Los siguientes en frecuencia son los de la base y por último los situados
por debajo de la punta de la lengua.
Los signos y síntomas más importantes pueden ser:
1. Dolor
2. Infiltración indurada.
3. Tumor vegetante.
4. Disfagia dolorosa.
5. Dolor de garganta.
6. Dolor de oído.
Los carcinomas de los dos tercios anteriores de la lengua son, casi siempre, tipo escamocelular bien
diferenciados. La estadificación generalmente es reconocida como un factor fundamental en el pronóstico de
los pacientes. En el caso de los carcinomas de lengua esto es realmente importante ya que los T4 tienen un
pronóstico pésimo y el tratamiento es, casi siempre, muy mutilante llegándose con frecuencia a glosectomía
total con el consiguiente deterioro de la calidad de vida para el paciente.
Los carcinomas del piso de la boca son, como regla general, menos diferenciados que los de la lengua. Son,
prácticamente todos, escamocelulares y queratinizados. Clínicamente, se presentan inicialmente como una
pequeña úlcera limpia, de base áspera, de bordes elevados, infiltrados y duros. En un principio se aprecia
pequeña invasión subyacente y posteriormente la induración se hace profunda, dentro de la lengua o el piso
de la boca. Otro tipo clínico se presenta generalmente en la punta de la lengua y muy ocasionalmente, en el
piso de la boca. Tiene marcada hiperqueratinización, invade tardíamente los músculos y los linfáticos; el
pronóstico es mejor que en los tipos anteriores. El tipo infiltrante crece más rápidamente, produce invasión
linfática y por lo tanto metástasis cervicales más tempranas.
El carcinoma no ulcerado es el menos frecuente; casi siempre se presenta en la base de la lengua o en los
bordes laterales. Es el que más precozmente presenta dolor, por su origen en los planos profundos y sólo
tardíamente se ulcera.
Glosario
Escamocelular: Se presenta cuando las células en la piel comienzan a cambiar. Los cambios pueden
comenzar en la piel normal o en piel que ha resultado lesionada o inflamada. La mayoría de los cánceres de
la piel ocurre en áreas cutáneas regularmente expuestas a la luz del solo a otro tipo de radiación ultravioleta y,
con mayor frecuencia, se observan en personas mayores de 50 años.Odinofagia: Se refiere a una fuerte
sensación de ardor y opresión molesta al deglutir, que se puede sentir en la parte alta del cuello o en la parte
inferior por detrás del esternón. Tal dolor puede ser un síntoma de un trastorno serio. Disfagia:Se define
como la dificultad para deglutir siendo diferente de la odinofagia que implica la presencia de dolor al
deglutir. Glosectomia: Es un procedimiento quirúrgico. Éste se realiza para extirpar total o parcialmente la
lengua. Esta cirugía se usa para tratar el cáncer de lengua cuando otros tratamientos no han sido exitosos.
La glosectomía podría ser:
Glosectomía parcial – extirpación parcial de la lengua
Glosectomía total – extirpación de la lengua completa
Induración: Acción y efecto de endurecer.
Es del tipo espinocelular y se observa con mayor frecuencia en hombres de raza blanca, entre los 50 y 70
años. Se localiza con mayor frecuencia en el borde, especialmente tercio medio y anterior. Puede
manifestarse de forma asintomática en los primeros estadios, produciendo una simple molestia en el paciente.
Cualquier lesión persistente en forma de placa blanca, roja o de ambos colores en la boca podría representar
un carcinoma espinocelular. Las lesiones de tipo ulceroso con bordes crateriformes e indurados ubicados en
el borde lateral o cara ventral de la lengua, que no involucionen en quince días, también pueden ser un signo
clínico de un tumor maligno. El tratamiento es usualmente con cirugía y el de base de lengua con radioterapia.
El pronóstico del cáncer de lengua es grave, dependiendo del tamaño del tumor y la existencia
de adenopatías que van ensombreciendo dicho pronostico. Cuando más indiferenciado, más grave es el
pronóstico
¿Cómo se diagnostican el cáncer de orofaringe y de cavidad oral?
Algunos cánceres o precánceres de boca y garganta se pueden encontrar durante un examen
realizado por un médico o dentista, aunque muchos de estos cánceres se encuentran cuando la
persona presenta signos o síntomas. Si se sospecha cáncer, será necesario realizar pruebas para
confirmar el diagnóstico.
Señales y síntomas del cáncer de orofaringe y de cavidad oral
Las señales y síntomas posibles de estos tipos de cáncer pueden incluir:
Una llaga en la boca que no se cura (es el síntoma más común).
Dolor en la boca que no desaparece (también es muy común).
Un bulto o engrosamiento en la mejilla.
Un área blanca o roja sobre las encías, lengua, amígdalas o el revestimiento de la boca.
Un dolor de garganta o la sensación de que hay algo atascado en la garganta que no
desaparece.
Dificultad para masticar o tragar.
Dificultad para mover la mandíbula o la lengua.
Entumecimiento de la lengua u otra área de la boca.
Hinchazón de la mandíbula que hace que las dentaduras postizas no se adapten como es
debido o se sientan incómodas.
Aflojamiento de los dientes o dolor alrededor de los dientes o en la mandíbula.
Cambios en la voz.
Un bulto o masa en el cuello.
Pérdida de peso.
Mal aliento constante.
Muchas de estas señales y síntomas pueden también ser causados por problemas menos graves,
benignos, e incluso por otros tipos de cáncer. Aun así, resulta muy importante consultar con un
médico o dentista si alguna de estas condiciones dura más de 2 semanas para que se pueda
encontrar y tratar la causa, de ser necesario.
Si usted presenta algunas de estas señales o síntomas que sugieran que puede tener cáncer, su
médico puede recomendarle otros estudios o pruebas.
Estudios y pruebas utilizados para encontrar estos cánceres
Antecedentes médicos y examen físico
Como primer paso, el médico posiblemente le hará preguntas sobre los síntomas, posibles factores
de riesgo y cualquiera otra afección médica que usted pueda tener.
Luego le realizará un examen para buscar indicios de cáncer oral u orofaríngeo (o precáncer).
Estos indicios pueden ser bultos u otras áreas anormales en la cabeza, rostro o cuello, o
problemas con los nervios del rostro y de la boca. El médico examinará todo el interior de la boca y
puede que haga una palpación de toda el área interna con un dedo enguantado. Puede que
también realice otras pruebas para detectar áreas anormales en la boca o garganta, o para obtener
una mejor idea de lo que pudiera ser el área anormal. Algunas de estas pruebas se describen en la
sección “¿Se puede detectar a tiempo el cáncer de orofaringe y de cavidad oral?”.
Si existe un motivo para creer que usted podría tener cáncer, el médico lo referirá a un especialista
en estos tipos de cáncer, como un cirujano oral y maxilofacial o a un cirujano de cabeza y cuello,
también conocido como médico de oídos, nariz y garganta (ENT, siglas en inglés) u
otorrinolaringólogo. Este especialista probablemente le realizará otros estudios y pruebas.
Examen completo de la cabeza y el cuello
El especialista le prestará especial atención al área de la cabeza y el cuello, y se asegurará de ver
y palpar cualquier área anormal. Este examen incluirá los ganglios linfáticos del cuello, que serán
palpados cuidadosamente para ver si hay señales de cáncer.
Debido a que la orofaringe está muy adentro del cuello y algunas partes no se ven con facilidad,
puede que el médico use espejos o endoscopios especiales de fibra óptica para examinar esas
áreas cuando usted esté en el consultorio médico.
Laringoscopia y faringoscopia indirecta: para este estudio, el médico emplea espejos pequeños
ubicados en la parte posterior de la boca para examinar la garganta, la base de la lengua y parte
de la laringe (órgano fonador).
Laringoscopia y faringoscopia directa (flexible): en este estudio, el médico inserta un
endoscopio de fibra óptica flexible a través de la boca o la nariz para examinar algunas áreas que
no se pueden ver con facilidad mediante el uso de espejos, como la región detrás de la nariz
(nasofaringe) y la laringe o para ver ciertas áreas con mayor claridad.
Ambos tipos de estudios se pueden hacer en el consultorio médico. Para cualquier tipo de estudio,
puede que el médico utilice primero un aerosol para adormecer la parte trasera de su garganta con
un medicamento con el fin de facilitar el estudio.
Panendoscopio
Durante una panendoscopia, el médico usa diferentes tipos de endoscopios que pasa por la boca o
la nariz para realizar una laringoscopia, esofagoscopia y (a veces) una broncoscopia. Esto permite
que el médico examine por completo la cavidad oral, la orofaringe, la laringe, el esófago (el tubo
que conduce al estómago), la tráquea y los bronquios (las vías respiratorias en los pulmones).
Por lo general, este estudio se practica en el quirófano (la sala de operaciones) mientras usted está
bajo anestesia general (dormido). El médico usa un laringoscopio para buscar tumores en la
garganta y la laringe. También se examinan otras partes de la boca, la nariz y la garganta. Si se
encuentra un tumor grande o un tumor que es probable que se propague, es posible que el médico
también necesite usar un esofagoscopio para observar el esófago o un broncoscopio para
examinar la tráquea y los bronquios.
El médico observará estas áreas a través de los endoscopios para saber si hay algún tumor,
determinar qué grande es, y saber cuán lejos se propagó a las áreas circundantes. Es posible que
se extirpe una pequeña porción de tejido proveniente de cualquier tumor u otra área anormal para
examinarla con un microscopio con el fin de saber si contiene cáncer. Las biopsias se pueden
hacer con instrumentos especiales operados a través del endoscopio.
Biopsias para diagnosticar estos cánceres
En una biopsia, el médico remueve una muestra de tejido para ser examinada con un microscopio.
El diagnóstico real en casos de cáncer oral y orofaríngeo se puede llevar a cabo únicamente
mediante una biopsia. En todos los casos, se necesita una muestra de tejido o de células para
confirmar que el cáncer está realmente presente antes de comenzar un tratamiento. Se pueden
usar varios tipos de biopsias, dependiendo de cada caso.
Citología exfoliativa
En esta técnica, el médico raspa un área sospechosa y aplica el tejido recolectado sobre una placa
de vidrio. Luego se tiñe la muestra con un tinte a fin de observar las células con un microscopio. Si
alguna de las células tiene una apariencia anormal, se puede hacer una biopsia del área.
La ventaja de esta técnica es que es sencilla y permite examinar incluso áreas con leve apariencia
anormal, lo que puede ayudar a un diagnóstico más temprano y brindar una mayor posibilidad de
cura en casos de cáncer. Sin embargo, este método no detecta todos los tumores cancerosos. En
ocasiones, con este enfoque no es posible notar la diferencia entre las células cancerosas y las
células que son anormales, pero no cancerosas (displasia), de modo que aún sería necesario
realizar una biopsia.
Biopsia por incisión
Para este tipo de biopsia, el médico corta una pequeña porción de tejido del área que no luce
normal. Este es el tipo más común de biopsia que se emplea para tomar muestras de áreas en la
boca o la garganta.
La biopsia se puede llevar a cabo en el consultorio médico o en el quirófano, dependiendo del lugar
donde está ubicado el tumor y de lo fácil que sea extraer una buena muestra de tejido. Si se puede
realizar en el consultorio médico, se adormecerá el área alrededor del tumor antes de hacer la
biopsia. Si el tumor se encuentra muy adentro de la boca o la garganta, es posible que la biopsia
se pueda hacer en el quirófano con el paciente bajo anestesia general (en un sueño profundo). El
cirujano usa instrumentos especiales a través de un endoscopio para extraer muestras de tejido.
Biopsia por aspiración con aguja fina (FNA)
Para esta prueba, el médico usa una aguja muy fina y hueca acoplada a una jeringa para extraer
(aspirar) algunas de las células de un tumor o bulto. Estas células son luego examinadas con un
microscopio para ver si hay cáncer.
La biopsia por aspiración con aguja fina (FNA, siglas en inglés) no se emplea para tomar muestras
de áreas anormales en la boca o en la garganta; no obstante, se usa a veces cuando un paciente
tiene una masa en el cuello que puede ser palpada o vista en una tomografía computarizada (CT).
La biopsia por aspiración con aguja fina puede ser útil en varias situaciones, tales como:
Encontrar la causa de una nueva masa en el cuello: en ocasiones, se utiliza una biopsia FNA
como la primera prueba para una persona a la que se le haya encontrado recientemente un bulto
en el cuello.
La biopsia por aspiración con aguja fina puede mostrar que la masa en el cuello es un ganglio
linfático benigno (no canceroso) que ha crecido como reacción a una infección cercana, tal como
sinusitis o una infección en un diente. En este caso, todo lo que se necesita es el tratamiento de la
infección o la biopsia por aspiración con aguja fina puede encontrar un quiste benigno lleno de
líquido que puede ser curado con cirugía. No obstante, aun cuando los resultados de la biopsia por
aspiración con aguja fina sean benignos, si el paciente tiene síntomas que sugieren la presencia de
cáncer, se necesitarán más pruebas (tales como una faringoscopia y panendoscopia).
Si la biopsia por aspiración con aguja fina determina que hay cáncer, el médico que examina la
muestra puede, por lo general, distinguir el tipo de cáncer de que se trate. Si las células se ven
como cáncer de células escamosas, se realizarán más exámenes para determinar la fuente del
cáncer en la boca y la garganta. Si la biopsia por aspiración con aguja fina muestra un tipo distinto
de cáncer, como un linfoma o un cáncer que se ha propagado a un ganglio linfático en el cuello
desde otro órgano (tal como la tiroides, el estómago, o los pulmones) se llevarán a cabo más
pruebas para hacer la determinación y se suministrará un tratamiento específico para ese tipo de
cáncer.
Conocer la extensión de un cáncer conocido: la biopsia por aspiración con aguja fina se suele
llevar a cabo en pacientes que ya se sabe tienen cáncer oral u orofaríngeo, para determinar si el
cáncer se ha propagado a los ganglios linfáticos en el cuello. Esta información ayudará al médico a
decidir cuál es el mejor tratamiento para el cáncer.
Ver si el cáncer ha reaparecido después del tratamiento: la biopsia por aspiración con aguja
fina se puede usar en pacientes cuyo cáncer ha sido tratado con cirugía o radioterapia, para
determinar si alguna nueva masa que se ve en el cuello, en el área tratada, es un tejido cicatrizal o
un cáncer que ha reaparecido.
Pruebas de laboratorio de las muestras de biopsia
Todas las muestras de biopsias se envían a un laboratorio para ser observadas con un microscopio
por un patólogo, un médico quien está capacitado especialmente para diagnosticar cáncer
mediante pruebas de laboratorio. Por lo general, el médico puede distinguir entre las células
cancerosas y las células normales, así como el tipo de cáncer, de acuerdo con la manera en que
las células lucen bajo el microscopio. En algunos casos, el médico puede que necesite cubrir las
células con tintes especiales para ayudar a identificar el tipo de cáncer.
Pruebas del VPH: para los cánceres de garganta, los médicos a menudo someten las muestras de
biopsia a pruebas para determinar si probablemente la causa sea una infección por VPH. Esta
información puede ayudar a los médicos a predecir el probable curso del cáncer, ya que las
personas con cánceres asociados con VPH suelen responder mejor que aquellas cuyos cánceres
no están asociados con el virus.
Actualmente, esta prueba no se hace rutinariamente para guiar el tratamiento, pero en el futuro
pudiera ayudar a los médicos a decidir qué pacientes pudieran recibir un tratamiento menos
agresivo.
Para aprender más sobre los diferentes tipos de biopsias, cómo se usa el tejido en el laboratorio
para diagnosticar la enfermedad, y lo que indicarán los resultados lea el documento Testing Biopsy
and Cytology Specimens for Cancer.
Estudios por imágenes
Los estudios por imágenes utilizan rayos X, campos magnéticos o sustancias radiactivas para
obtener imágenes del interior del cuerpo. Estos estudios no se usan para diagnosticar cánceres de
cavidad oral o de orofaringe, pero se pueden hacer por un número de razones tanto antes como
después del diagnóstico de cáncer. Estas razones incluyen:
Ayudar a encontrar un tumor si se sospecha hay uno.
Saber cuán lejos se propagó el cáncer.
Ayudar a determinar si el tratamiento ha sido eficaz.
Detectar posibles signos de cáncer que recurre después del tratamiento.
Radiografía de tórax
Se puede realizar una radiografía de tórax para ver si el cáncer se ha propagado a los pulmones.
Salvo que el cáncer esté muy avanzado, no es probable que se haya propagado. Esta radiografía
se realiza con mayor frecuencia de forma ambulatoria. Si los resultados no son normales, el
médico puede solicitar una tomografía computarizada (CT) u otro estudio para examinar los
pulmones más detalladamente.
Tomografía computarizada
La tomografía computarizada (computed tomography, CT) usa rayos X que producen imágenes
transversales detalladas del cuerpo. En lugar de tomar una sola imagen, como se hace en una
radiografía convencional, una tomografía computarizada toma muchas imágenes mientras gira a su
alrededor. Luego, una computadora combina estas imágenes en una imagen de una sección de su
cuerpo. A diferencia de los rayos X regulares, las CT crean imágenes con detalles de los tejidos
blandos y órganos en el cuerpo.
Este estudio puede ayudar a su médico a determinar el tamaño y la localización de un tumor, si se
está extendiendo a los tejidos cercanos, y si se ha propagado a los ganglios linfáticos del cuello.
También se puede hacer para determinar si hay propagación de cáncer en los pulmones.
Un explorador de CT ha sido descrito como una rosca (dona) grande, con una camilla estrecha que
se encuentra en la abertura central. Usted tendrá que acostarse inmóvil sobre la camilla mientras
se realiza el examen. Las tomografías computarizadas toman más tiempo que las radiografías
convencionales, y usted podría sentirse un poco confinado por el anillo mientras se toman las
fotografías.
Para algunos estudios, es posible que le pidan que se tome una solución de material de contraste.
Esto ayuda a delinear mejor el tracto digestivo, a fin de que los tumores se pueden ver con más
claridad y determinadas áreas no puedan confundirse con tumores. Una vez que se tomó la
primera serie de imágenes, puede que también reciba una inyección intravenosa (IV) de un medio
de contraste. El propósito de esta solución es también el de ayudar a que los tumores se vean con
mayor claridad. Luego se toma una segunda serie de imágenes.
La inyección puede causar cierto enrojecimiento (una sensación de calor, especialmente en la
cara). Algunas personas son alérgicas y presentan sarpullido o, en raras ocasiones, alguna
reacción más grave, como dificultad para respirar y baja presión arterial. Asegúrese de decir al
médico si es alérgico a algo o si ha tenido alguna vez una reacción a cualquier material de
contraste utilizado para rayos X.
Imágenes por resonancia magnética
Las imágenes por resonancia magnética (magnetic resonance imaging, MRI) utilizan ondas de
radio e imanes potentes en lugar de rayos X. La energía de las ondas de radio es absorbida por el
cuerpo y luego liberada en un patrón específico formado por el tipo de tejido del cuerpo y por
ciertas enfermedades. Una computadora traduce el patrón en una imagen muy detallada de las
partes del cuerpo. Al igual que la CT, puede que se inyecte un material de contraste, pero esto se
hace con menos frecuencia.
Debido a que provee una imagen detallada, puede que se haga una MRI para determinar si hay
propagación de cáncer en el cuello. Estos estudios también pueden ser muy útiles en observar
otras áreas del cuerpo, especialmente el cerebro y la médula espinal.
El procedimiento para obtener la MRI es un poco más incómodo que las pruebas de CT. En primer
lugar, toman más tiempo, a menudo hasta una hora. Durante el examen, usted necesita acostarse
inmóvil dentro de un tubo estrecho, que puede crear una sensación de encierro y afectar a las
personas con claustrofobia (miedo a espacios cerrados). Algunas veces, las máquinas más nuevas
y más abiertas de MRI pueden ayudar a las personas que enfrentan este temor, si es necesario.
Sin embargo, puede que en algunos casos las imágenes no sean tan nítidas. La máquina produce
también un zumbido y ruidos de chasquido que pueden incomodar a algunas personas. En algunas
instituciones se proporcionan audífonos para bloquear este ruido.
Tomografía por emisión de positrones
La tomografía por emisión de positrones (positron emission tomography, PET) conlleva inyectar
una forma de azúcar radioactiva (fluordesoxiglucosa o FDG) en la sangre. La cantidad de
radiactividad usada es muy baja. Debido a que el cáncer utiliza glucosa a un ritmo mayor que los
tejidos normales, la radioactividad tiende a concentrarse en el cáncer. Después de
aproximadamente una hora, usted será colocado en la camilla de la máquina de la PET. Usted
permanecerá acostado por aproximadamente 30 minutos mientras una cámara especial crea una
fotografía de las áreas de radiactividad en el cuerpo. La imagen no es muy detallada, como en la
CT o MRI, pero provee información útil sobre todo su cuerpo.
Se puede hacer una PET para examinar posibles áreas de propagación del cáncer, especialmente
si existe una buena probabilidad de que el cáncer sea más avanzado. Este estudio también se
puede usar para ayudar a determinar si un área sospechosa en otro estudio por imágenes es
cáncer o no.
Algunas máquinas pueden hacer una PET y una CT al mismo tiempo (PET/CT scan). Esto permite
al médico comparar las áreas de mayor radiactividad en la PET con la apariencia más detallada de
esa área en la CT.
Estudio con ingesta de bario
El estudio con ingesta de bario (también conocido como serie gastrointestinal superior) se puede
usar para examinar el revestimiento de la parte superior del sistema digestivo, especialmente del
esófago (el tubo que conecta la garganta con el estómago). En este estudio, usted bebe un líquido
espeso y calizo llamado bario que cubre las paredes de la garganta y el esófago. A medida que
usted traga el líquido, se toma una serie de radiografías de la garganta y el esófago, los cuales
quedan delineados claramente por el barrio.
Debido a que los pacientes con cáncer orofaríngeo o de cavidad oral tienen riesgo de cáncer de
esófago, es posible que el médico solicite este estudio para evaluar si este tipo de cáncer está
presente. Asimismo, este estudio es útil para ver si el cáncer está causando problemas con la
deglución normal (tragar normalmente los alimentos).
Para más información sobre los estudios por imágenes, lea nuestro documento Estudios por
imágenes (Radiología).
Otras pruebas
Si un paciente ha sido diagnosticado con cáncer de cavidad oral o de orofaringe, se pueden
realizar otros tipos de pruebas como parte de una evaluación. Estas pruebas no se usan para
diagnosticar el cáncer, sino que se pueden realizar para otros fines, por ejemplo para determinar si
una persona está lo suficientemente saludable como para recibir tratamientos, tal como cirugía,
radioterapia o quimioterapia.
Análisis de sangre
Ningún análisis de sangre puede diagnosticar tumores de la cavidad oral y de orofaringe. Sin
embargo, el médico puede solicitar un análisis de sangre de rutina para determinar su estado
general de salud, especialmente antes del tratamiento, como la cirugía. Estos análisis pueden
ayudar a diagnosticar desnutrición, bajos recuentos de glóbulos rojos (anemia), hepatitis e
insuficiencia renal. Los análisis de sangre también pueden sugerir que el cáncer se ha propagado
al hígado o a los huesos. Cuando esto ocurre, se necesitan más estudios.
Otras pruebas antes de la cirugía
Si se planea realizar una cirugía, también es posible que le hagan un electrocardiograma para
asegurar que su corazón está funcionando bien. Puede que algunas personas que se sometan a
cirugía también necesiten hacerse pruebas para evaluar su función pulmonar. Estas se conocen
como pruebas del funcionamiento pulmonar.
Examen dental
Cuando se va a usar radioterapia como parte del tratamiento, es probable que le pidan que vea a
un dentista, quien le ayudará con el cuidado dental preventivo y le realizará extracciones dentales,
si es necesario, antes de comenzar la radioterapia.
Si el cáncer está localizado en la mandíbula o en el techo de la boca, es posible que deba
evaluarlo un dentista especializado (un prostodoncista). Este dentista puede realizar la sustitución
de los dientes faltantes o de otras estructuras de la cavidad oral para ayudar a restaurar su
aspecto, comodidad, así como la capacidad para masticar, tragar y hablar después del tratamiento.
Si junto con el tumor se va a extirpar parte de la mandíbula o del techo de la boca (paladar), el
prostodoncista trabajará para asegurarse de que los dientes artificiales de reemplazo y los dientes
normales restantes encajen adecuadamente. Esto se puede realizar con dentaduras postizas, otros
tipos de prótesis o con implantes dentales.
Definición
El cáncer de lengua es un subgrupo del cáncer de cabeza y cuello. El cáncer se manifiesta a partir
de las células escamosas de la lengua. Esta afección produce un tumor local y posteriormente se
propaga.
El cáncer se presenta cuando las células del cuerpo (en este caso, las células de la lengua) se
dividen sin control ni orden. Generalmente, las células se dividen de forma regulada. Si las células
continúan dividiéndose sin control cuando no se necesitan células nuevas, se forma una masa de
tejido llamada neoplasia o tumor. El término cáncer se refiere a tumores malignos, que pueden
invadir el tejido cercano y propagarse a otras partes del cuerpo. Por lo general, un tumor benigno
no es invasivo ni se propaga.
Con frecuencia, el cáncer de lengua se agrupa con otros tipos de cáncer de boca, tales como el
cáncer de labios, paladar, revestimiento de las mejillas, suelo de la boca (parte de la boca situada
debajo de la parte delantera de la lengua) o encías. Estos tipos de cáncer en su conjunto se
conocen como cáncer de la cavidad oral.
*
Causas
Se desconoce la causa exacta del cáncer de lengua. Sin embargo, puede estar relacionado con los
siguientes factores del estilo de vida:
Fumar cigarros, puros o pipa
Uso de tabaco masticable, rapé y otros productos de tabaco
Consumo excesivo de alcohol
*
Factores de riesgo
Estos factores aumentan la probabilidad de desarrollar cáncer de lengua. Informe al médico si
presenta alguno de los siguientes factores de riesgo:
Sexo: masculino
Mala higiene bucal y dental
Edad: 40 años y mayores
Irritación de las membranas mucosas de la boca debido a tabaquismo o al consumo de alcohol
Antecedentes de úlceras en la boca
Antecedentes familiares debido a predisposición genética
*
Síntomas
Si tiene algunos de estos síntomas, no considere que se deba a cáncer de lengua. Estos síntomas
podrían ser causados por otras afecciones. Informe al médico si presenta alguno de los siguientes
síntomas:
Lesiones en la piel, bultos o úlceras en la lengua
Dificultad para tragar
Herpes y llagas en la boca
Lengua entumecida o dificultad para moverla
Cambios en el habla (debido a la incapacidad para mover la lengua sobre los dientes cuando
habla)
Dolor cuando mastica y habla
Sangrado de la lengua
*
Diagnóstico
El cáncer puede ser detectado por su dentista durante una limpieza bucal de rutina o por su médico
durante un examen físico de rutina.
Para confirmar el diagnóstico, el médico le preguntará acerca de sus síntomas y antecedentes
clínicos, y le realizará un examen físico. Esto incluye:
Estudio de la lengua para detectar si existen bultos o masas
Uso de un microscopio de fibra óptica: un tubo delgado con una pequeña cámara fotográfica
para examinar la base de la lengua
Biopsia de la lengua: extracción de una muestra de tejido de la lengua para detectar si existen
células cancerosas Tomografía computarizada : un tipo de radiografía que usa una computadora para obtener
imágenes de la boca Radiografía de tórax para determinar si el cáncer se ha propagado a los pulmones
*
Tratamiento
Una vez que se detecta cáncer de lengua, se realizan pruebas de estadificación para comprobar si
el cáncer se expandió. El tratamiento depende del estadio en que se encuentre el cáncer, así como
el tamaño y la ubicación del tumor.
Cirugía
Se trata de una cirugía para extirpar el tumor canceroso y el tejido circundante, y posiblemente los
ganglios linfáticos cercanos. Con frecuencia, éste es el tratamiento más utilizado cuando el tumor
está en el lado visible de la lengua, cuando es muy pequeño (menos de 2 cm) y cuando tiene una
ubicación lateral y no afecta la base de la lengua.
Radioterapia Es el uso de radiación para destruir células cancerosas y reducir tumores. Este método se usa
cuando el cáncer se localiza detrás de la lengua.
Quimioterapia Algunas veces la quimioterapia se utiliza con radiación para eliminar los tumores cancerosos, en
especial si no se planifica una cirugía.
Rehabilitación y seguimiento
Después del tratamiento, el médico puede recomendar:
Terapia para facilitar el movimiento de la lengua, la masticación y la deglución
Terapia del habla, si el uso de la lengua fue afectado
Control minucioso de la boca, la garganta, el esófago y los pulmones para observar si el cáncer
vuelve a manifestarse o si se propaga
*
Prevención
Para ayudar a reducir las probabilidades de desarrollar cáncer de lengua, tome las siguientes
medidas:
No fume ni use productos derivados del tabaco. Si fuma o usa productos derivados del
tabaco, solicite ayuda para abandonar estos hábitos . Evite el consumo excesivo de alcohol.
Visite al médico regularmente para someterse a revisiones y pruebas de detección del cáncer.
irugía Oral y Maxilofacialversión impresa ISSN 1130-0558
Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac v.28 n.2 Madrid mar.-abr. 2006
http://dx.doi.org/10.4321/S1130-05582006000200006
PÁGINA DEL RESIDENTE
¿Cuál sería su diagnóstico y abordaje quirúrgico?
What would be your diagnosis and treatment plan?
Mujer de 51 años, ex-fumadora de un paquete de cigarrillos/día hace 25 años, con antecedente de fibroadenoma de mama, acude a nuestra consulta presentando afonía y disfagia leve de 5 meses de evolución. Ante la exploración física intraoral normal, se decide realizar exploración con fibroscopio, observándose una masa exofítica de 4x3 cm en base derecha de lengua, que llega a la pared lateral de la faringe, pliegue gloso-amigdalino derecho y vallécula epiglótica.
La tomografía computerizada (TC) cervicofacial informa de una masa de partas blandas de 3 cm de diámetro en pared lateral derecha de orofaringe, que afecta a amígdala y con extensión anterior a la base de la lengua y suelo de boca. La masa muestra protrusión hacia la luz de la faringe, y en profundidad se extiende hasta el espacio parafaríngeo, que aparece parcialmente obliterado. El polo más caudal de la masa llega hasta el plano de las valléculas, invadiendo el receso glosoepiglótico. Su límite superior alcanza el plano de la úvula. Se sugiere como diagnóstico más probable el de carcinoma epidermoide. Se visualizan adenopatías inferiores a 1 cm de diámetro en ambas cadenas submandibulares y yugulodigástricas, no significativas radiológicamente, pero sin poder descartar infiltración neoplásica de las mismas (Fig. 1).
La resonancia magnética (RM) informa de masa de 3,5 cm de diámetro, polilobulada en base de lengua, que se proyecta hacia el suelo de la boca, quedando en su tercio posterior. Lateralmente asienta en la pared lateral derecha de la orofaringe, incluyendo la fosa amigdalina y los pilares amigdalinos anteriores y posteriores. En profundidad alcanza el músculo digástrico. Caudalmente se extiende siguiendo la base de la lengua hasta las valléculas, sobre todo hacia la vallécula derecha y pliegue glosoepigótico, quedando la vallécula izquierda respetada. La señal es intermedia en las secuencias potenciadas en T1, y con mayor hiperseñal en las secuencias potenciadas en T2, con zonas centrales heterogéneas de mayor intensidad en relación con áreas de degeneración quística-necrosis. La administración de gadolínio muestra un realce intenso y uniforme. El diagnóstico de presunción es el de carcinoma epidermoide.
La realización de gammagrafía con I131 descarta la presencia de tejido tiroideo lingual. Se realiza biopsia de la lesión, que es informada como epitelio escamoso no queratinizado con focos de tejido linfoide a nivel del corion, e infiltrados de células atípicas, de citoplasma amplio y núcleos con marcadas variaciones de forma y tamaño, con nucleolos prominentes. Con la técnica de PAS se observa una ligera positividad celular. El estudio inmunohistoquímico reveló positividad para queratinas AE-1 y AE-3, y negatividad para músculo liso, S-100 y GFAP.
Carcinoma mucoepidermoide de base de lengua. Abordaje quirúrgico mediante labiomandibulotomía media
Mucoepidermoid carcinoma of the base of the tongue. A surgical approach by means of the median labiomandibulotomy
R. González-García1, J. Sastre Pérez2, V. Escorial Hernández1, P.L. Martos1, M. Mancha de la Plata1, F.J. Rodríguez Campo2, L. Naval Gías2, S. Nieto Llanos3, F.J. Díaz González4
1 Médico Residente 2 Médico Adjunto 4 Jefe de Servicio Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial 3 Médico Adjunto de Anatomía Patológica Servicio de Anatomía Patológica Hospital Universitario La Princesa, Madrid. España.
Dirección para correspondencia
Con el diagnóstico histológico inicial de adenocarcinoma, y estadio tumoral III (T3N0Mx), y ante la posibilidad de inclusión de la epiglostis y la totalidad de la laringe en una resección quirúrgica, se decide en Comité de Tumores de Cabeza y Cuello la administración de tratamiento radio-quimioterápico inicial. Se inicia quimioterapia de tipo Al-Sarraf y posteriormente CDDP concomitante a dosis de 100 mg/m2. El tratamiento radioterápico consistió en la administración fraccionada de 50 Gy. Durante el tratamiento combinado radio-quimioterápico presentó empeoramiento del estado general, náuseas y vómitos, que requirieron ingreso por Urgencias. La analítica general mostró un nivel de creatinina de 2, y fue diagnosticado de nefrotoxicidad secundaria a cisplatino y toxicidad gastrointestinal secundaria al tratamiento combinado radio-quimioterápico. En cabeza y cuello se objetivó mucositis de grado III. Dos meses después de iniciado el tratamiento, y ante la persistencia de la tumoración sin mejoría clínica ni radiológica, se decide la suspensión de las citadas modalidades terapéuticas y se opta por la opción quirúrgica.
Bajo anestesia general e intubación nasotraqueal, y previa realización de disección cervical funcional derecha, se realizó la exposición de la sínfisis mandibular mediante una incisión cutánea vertical a nivel del mentón, continuando la incisión cervical hasta la línea media labial, y completando posteriormente la labiotomía media. Se realizó una incisión en el periostio, con despegamiento suficiente para permitir la colocación del material de osteosíntesis. (Fig. 2)
Se procedió a la adaptación de tres miniplacas de 4 agujeros sin puente, colocando las de los extremos a nivel subapical y de la basilar mandibular. Se utilizaron tornillos de 7 mm para su fijación. Seguido de la fijación de las miniplacas, se soltaron las fijaciones en uno de sus extremos y se realizó la osteotomía mandibular mediante una sierra reciprocante con irrigación continua con suero salino. Posteriormente, se realizó una glosotomía media y sección de la mucosa y musculatura del suelo de la boca. Se realizó resección de la masa tumoral con márgenes macroscópicos, que presentaba una base de implantación estrecha, adoptando una conformación pediculada, respetando la epiglotis y la laringe. El estudio anatomopatológico intraoperatorio fue informado como masa tumoral con márgenes libres de infiltración. El defecto se reparó mediante cierre directo, sin necesidad de colgajos regional o libre microvascularizado. Tras el cierre de la glosotomía media y de la sección del suelo de la boca por planos con sutura reabsorbible, se procedió a la reaproximación de los segmentos mandibulares y fijación con las miniplacas y tornillos previamente retirados. La piel se suturó con monofilamento de 4-0.
El examen macroscópico mostró una tumoración exofítica de 3,3 cm de diámetro de coloración blanquecina, bien delimitada microscópicamente, sin alcanzar los bordes quirúrgicos de resección. La tumoración descrita se encontraba constituida en su mayor parte por una celularidad de tamaño intermedio de núcleos ligeramente irregulares con nucleolo evidente y citoplasmas claros; en otras zonas la celularidad tumoral presentaba citoplasmas más escasos y una disposición escamoide y con áreas de estructuras glandulares muy aisladas en las que se identificaron células mucinosas. La celularidad tumoral se disponía en forma de nidos irregulares o cordones gruesos en un estroma con abundantes fibroblastos y áreas de aspecto mixoide, objetivándose en algunos puntos la existencia de estructuras quísticas que ocupaban menos del 20% del tumor, sin que se observara necrosis ni anaplasia nuclear. Focalmente se objetivaron imágenes aisladas de invasión perineural. El índice mitósico fue menor de 4 mitosis por 10 campos de gran aumento. La tumoración asentaba en el corion de la lengua, sin encontrarse en ningún punto en continuidad con el epitelio de revestimiento lingual. El diagnóstico anatomopatológico definitivo fue carcinoma mucoepidermoide de bajo grado de glándula salivar menor de localización en base de lengua (Fig. 3). Los ganglios cervicales fueron negativos para infiltración metastática tumoral. Se administró tratamiento radioterápico posterior.
Discusión
El carcinoma mucoepidermoide (CME) constituye, dentro de su rareza y, junto al carcinoma adenoide quístico, el tumor maligno más frecuente de las glándulas salivares. Tiene predilección por adultos en torno a las décadas cuarta y sexta. El CME se encuentra en el mismo porcentaje en glándulas salivares mayores y menores, aunque los CME de bajo grado asientan más frecuentemente en estas últimas. Aunque su localización más frecuente dentro de las glándulas salivares menores son las de localización intraoral, se han descrito otras en un 10% de los pacientes: seno maxilar, nasofaringe, cavidad nasal, orofaringe, cuerdas vocales, laringe y tráquea.1,2 En el presente caso, y dada su localización en orofarínge y base de lengua, es preciso realizar el diagnóstico diferencial con otras entidades como el quiste del conducto tirogloso, tiroides lingual, tejido linfoide hiperplásico, linfangioma, fibroma, lipoma, quiste dermoide, carcinoma de células escamosas, linfoma y otro tumor de glándulas salivares menores.3
En relación a su pronóstico, Plambeck et al.4 describieron tasas de supervivencia global de 91,9 y 89,5% a los 5 y 10 años. Esta tasa desciende a 63,5 y 52,0% a los 5 y 10 años en pacientes con estadios III y IV. El diagnóstico de presunción, basado en la biopsia inicial, fue el de adenocarcinoma de glándula salivar menor. Ambas pruebas de imagen mostraron adenopatías de tamaño no superiores a 1 cm en cadenas submandibulares y yugulodigástricas. Sheahan y cols.5 refieren un porcentaje de metástasis cervicales ocultas (cuellos N0) del 40%, y que la TC y RM no fueron útiles en la detección de enfermedad cervical oculta. Concluyen que la disección cervical está indicada en pacientes con adenocarcinoma de alto grado de glándula salivar de cabeza y cuello. En función de estos datos se decidió realizar disección cervical funcional homolateral. Esta actitud se mostró igualmente adecuada una vez obtenido el diagnóstico histológico definitivo de CME. No en vano y, considerando el tamaño tumoral, se ha indicado la necesidad de disección cervical a partir de los CME T2, debido al riesgo potencial de metástasis regional.6 El estadio clínico y el grado tumoral han sido referidos como los factores pronósticos más importantes en el CME. Otros han sido demostrados como factores pronósticos independientes: edad mayor de 40 años, tumores adheridos, estadio T y N y grado histológico.7 La presencia de márgenes quirúrgicos libres constituye per se un factor pronóstico en estos tumores, y la obtención de un campo quirúrgico amplio es fundamental para obtener tales márgenes. Debido a su localización tumoral en orofaringe, el presente caso requirió un abordaje quirúrgico mediante labiomandibulotomía media.
Inicialmente descrita por Roux en 1836,8 la labiomandibulotomía fue retomada por Trotter en 1929,9 que amplió el abordaje de su precedente a través de una faringotomía media translingual. Desde su descripción inicial, la mandibulotomía media ha experimentado sucesivas modificaciones, sobre todo en relación con la técnica de osteotomía y su fijación posterior. Hayes Martin, en 1961,10 popularizó la labiomandibulotomía media y Cohen y cols.11 describió la modificación del trazado de la osteotomía mandibular mediante la creación de un escalón en la línea media y la exodoncia de un incisivo central.
La labiomandibulotomía media ha sido referida en el tratamiento de tumores de la cavidad oral, orofaringe y espacio parafaríneo, ya que permite la obtención de un amplio campo quirúrgico. En un estudio previo por nuestro grupo,12 se analizó esta técnica en 21 pacientes que presentaron carcinoma epidermoide (18%) a nivel de lengua libre (4,7%), base de lengua (38,1%), suelo de boca (9,5%), orofaringe (33,3%) y clivus (14,2%). En esta serie previa, no se diagnosticó carcinoma mucoepidermoide en ningún caso. En todos los casos se obtuvo una exposición adecuada del tumor, 2
pacientes presentaron dehiscencia de la sutura con comunicación orocervical, 1 presentó osteorradionecrosis de la línea de fractura, 3 sufrieron infección del lecho de la osteotomía y 2 presentaron alteraciones oclusales. En relación con esta serie, pueden considerarse otras opciones quirúrgicas, como la glosectomía pull through, en el abordaje de tumores de localización lingual y suelo de boca. Esta técnica evita la realización de la osteotomía y labiotomía, con un adecuado control tumoral.13,14 En nuestra opinión, los tumores de localización en base de lengua y orofaringe presentan un acceso quirúrgico difícil, y el factor limitante más importante es la madíbula. La falta de exposición adecuada puede limitar asimismo la obtención de márgenes quirúrgicos amplios. En estos casos el abordaje transmandibular resulta adecuado. En el presente caso, la localización posterior del tumor hizo recomendable la utilización de esta técnica. La naturaleza pediculada del tumor no pudo ser precisada con seguridad en los estudios de imagen previos, y ante la posibilidad de una masa que infiltrara ampliamente la base de la lengua y orofaringe, con extensión al lado contralateral y con posible afectación de estructuras laríngeas, se optó por un abordaje que permitiera una exposición amplia.
Otras técnicas empleadas para el abordaje de tumores de localización en cavidad oral y orofaringe son la faringotomía transhioidea, la faringotomía lateral y varias formas de mandibulotomía. La mandibulotomía puede realizarse posterior al orificio mentoniano, mandibulotomía lateral, o anterior al mismo, mandibulotomía media. Esta última puede subdividirse en mandibulotomía de la línea media o sinfisaria, con la línea de osteotomía entre los dos incisivos centrales, y mandibulotomía parasinfisaria, que discurre entre el incisivo lateral y el canino. En un estudio comparativo entre estos dos tipos de mandibulotomía media, Dai y cols.15 no encontraron diferencias estadísticamente significativas aunque, de un modo teórico, abogan por la mandibulotomía media parasinfisaria por la preservación de las inserciones de los músculos genihioideos y geniogloso, con mejores resultados en relación a la succión y función deglutoria postquirúrgicas.
La tasa global de complicaciones referidas en la literatura oscila en torno al 20%, generalmente consistentes en alteraciones oclusales, trastornos de la sensibilidad del territorio inervado por el nervio dentario inferior, dolor en la articulación temporomandibular, alteraciones periodontales, infección de la herida y alteraciones estéticas en relación a la cicatriz de la labiotomía. En un intento por disminuir la tasa de complicaciones en relación a la enfermedad periodontal, Bertrand y cols.,16 proponen la realización de la incisión mucosa a una distancia 2-3 dientes más allá de la zona de la osteotomía y el cierre mucoso lo más hermético posible mediante suturas transpapilares. Estos mismos autores refieren resultados estéticos desfavorables en un 10% de los casos, tasa superponible a los resultados obtenidos por nuestro grupo.12,15 La exodoncia previa de un incisivo central ha sido propuesta con el objeto de evitar el daño de las dos raíces adyacentes a la osteotomía y disminuir el riesgo de alteraciones periodontales. Sin embargo, esta maniobra puede generar problemas oclusales posteriores y supone un detrimento estético para el paciente. Preferimos no realizar exodoncia en ningún caso, a menos que exista enfermedad periodontal previa importante. La utilización de hojas de sierra finas y la utilización de escoplos finos a nivel del espacio interdental en la cresta alveolar permite obtener un corte limpio, con mínima pérdida de hueso entre las piezas dentarias y menor riesgo de alteraciones periodontales.
En relación a la osteosíntesis mandibular, los procedimientos de fijación con alambre han sido progresivamente sustituidos por la fijación rígida con placas de compresión mandibular o semirrígida con miniplacas, con el objeto de disminuir la tasa de complicaciones oclusales y las derivadas de la inestabilidad del foco de fractura, como son la infección y la radionecrosis. Todos los casos de nuestra serie fueron tratados
mediante fijación con miniplacas, sin evidenciarse pseudoartrosis ni retardo en la consolidación. El caso presentado no experimentó complicaciones en relación a la osteotomía en la evaluación a los 6 meses de la cirugía, a pesar del tratamiento radio-quimioterápico previo y radioterápico adyuvante posterior. En este sentido diversos autores,6,17,18 no han encontrado una asociación estadísticamente significativa entre radioterapia y complicaciones en el foco de fractura. Más aún, Eisen y cols.19 compararon las complicaciones aparecidas en pacientes en los que la radiación postoperatoria se administró en el campo de la osteotomía, con respecto a aquellos en los que la radioterapia no lo alcanzó. No encontraron diferencias estadísticamente significativas utilizando dosis de radioterapia moderadas.
Tras la cirugía es fundamental el control de la vía aérea, precisamente por la localización de estos tumores. En este sentido obviamos la realización de traqueostomía porque se mantuvo al paciente bajo inducción anestésica intubado por vía nasotraqueal y conectado a respirador durante 72 horas. La realización de un abordaje en el fondo del suelo de boca ipsilateral a la lesión podría haber supuesto un menor riesgo de compromiso postquirúrgico de la vía aérea. En nuestra experiencia, la tasa de complicaciones por fístula orocervical mediante esta técnica es mayor que con la glosotomía media.
En conclusión, la labiomandibulotomía media constituye un abordaje óptimo en el tratamiento de tumores del área orofaríngea y espacio parafaríngeo, como el CME, aportando un campo quirúrgico adecuado para la excisión tumoral con márgenes amplios. La utilización de miniplacas permite una fijación estable de la osteotomía mandibular, con escaso número de complicaciones.
DR. JOSE ENCALADA ORELLANA
INTRODUCCION
Los cánceres de las vías aerodigestivas superiores (VADS) cuya etiología en más del 95% de los casos están representados por el carcinoma epidermoide presentan numerosos problemas terapéuticos complejos, y aún en muchos casos mal resueltos.
En la mayor parte de ellos sobre todo los pacientes que concurren a nuestro Hospital son diagnosticados en estadios III o IV.
Los tratamientos empleados quirúrgicos-radioterápicos y/o asociaciones, quimioterápicos pre-tratamientos o como terapia neoadyuvante traen consigo una alteración más o menos importante de funciones esenciales como respiración, deglución, fonación, salivación y secuelas neuromusculares frecuentes.
La sobrevida de los pacientes es en general 30% a 5 años, el 60% de los pacientes que fallecen presentan recidivas locales y/o ganglionares cervicales.
En estos últimos años sobretodo con la ayuda de la pan-endoscopía inicial se refuerza el diagnóstico clínico del examen físico sobretodo en localizaciones múltiples y/o extendidos a la vía digestiva, cavidad bucal, oro e hipofaringe etc., las indicaciones terapéuticas deben tener en cuenta a estos riesgos iniciales así como el riesgo potencial de una segunda localización posterior.
La exploración por imágenes con el scanner y resonancia magnética permiten un mejor estudio de las extensiones tumorales.
La cirugía de excéresis ha experimentado enormes desarrollos técnicos que permiten aumentar en número de intervenciones funcionales conservadoras (faringolaringuectomía parciales, reconstrucción laringea, vaciamientos ganglionares conservadores, conservación mandibular).
Paralelamente las posibilidades de la anestesia y reanimación unidas a los progresos técnicos de reparación sobre todo usando injertos miocutáneos hacen posible grandes excéresis funcionalmente tolerables (glosectomías totales, faringolaringuectomías circulares, bucofaringuectomías, vaciamientos cervicales extendidos).
La radioterapia ha evolucionado en su concepción y en sus aplicaciones, el empleo de cobalto y de aceleradores lineales ha disminuido la frecuencia de secuelas cervicales fibrosas.
La quimioterapia ha demostrado igualmente su eficacia sobre todo en los casos Estadios III y IV de cánceres de VADS no tratados.
Se reportan regresiones de un 50% del volumen tumoral en más del 60% de los casos y regresiones clínicas completas en 10 a 20% de los casos según la localización. Estas regresiones son de corta duración y temporales pero se establece un factor pronóstico favorable para los pacientes que han mostrado quimiosensibilidad.
Los protocolos en general quedan orientados sobre la conservación anatómica y la preservación funcional cuando sea posible.
ESTUDIO GENERAL DE UN PACIENTE AFECTO DE CANCER DE VIAS AERODIGESTIVAS SUPERIORES (V.A.D.S)
Carcinoma epidermoide en más del 95% de los casos:
EXAMEN CLINICO:Clínico sistémico, nutricional e Indice de Karnofsky.
Antecendentes:
Médicos quirúrgicos familiares, profesionales, alcoholismo, tabaquismo.
Examen ORL: Cavidad bucal, naso-oro e hipofaringe. Laringe (laringoscopía indirecta) Fosas nasales. Areas ganglionares cervicales
Exámenes Radiológicos:
Rx. Standard del tórax. Tomografía computarizada Resonancia magnética.
Endoscopia: Fibronasofaringolaringoscopia sistemática salvo para tumores voluminosos que ocasionen disnea.
EXAMEN COMPLEMENTARIO:Exámenes hematológicos, bioquímicos.
CAVIDAD BUCAL
La clasificación se aplica al carcinoma escamocelular de mucosas de los labios y cavidad oral que comprende las siguientes localizaciones:
1. Labios:Labio superior (mucosa seca)Labio inferior (mucosa seca).Comisura labial.
2. Mucosa bucalMucosa húmeda de labios superior e inferior.Mucosa de cara interna de mejillas.Región retro molar.Regiones vestibulares superior e inferior.
3. Reborde alveolar y encia superior.4. Reborde alveolar y encia inferior.5. Paladar duro (óseo).6. Lengua:
Cara dorsal o superior y bordes laterales hasta la V lingual (dos tercios anteriores).Cara ventral o inferior.Zona de inserción lingual del pilar anterior de amígdala
7. Suelo de bocaAnteriorLateral
ESTUDIOS PREVIOS AL TRATAMIENTO
1. Investigación clínica completa y examen físico minucioso de localización y extensión.
2. Exámenes convencionales de laboratorio clínico y de acuerdo a la situación de cada paciente.
3. Estudios imagenológicos:
- Rx. de tórax.
- Rx. de maxilares superior e inferior.- TAC para determinar la extensión- Resonancia magnética (eventuales).
4. Examen citológico control pre-tratamiento.
5. Biopsia incisional y/o excisional de acuerdo con el tamaño de la lesión.6. Examen anatomo-patológico
Las indicaciones terapéuticas dependen de:La edad y el estado general.
Tamaño del tumorEl grado de invasión ganglionar.La presencia de otras localizaciones neoplásicas.Existencia de metástasis.Importancia de mutilación funcional y estética, integridad de la mandíbula.Riesgos posteriores de segundo cáncer
TRATAMIENTO
CIRUGIA DE EXCERESIS:Tratamiento del tumor y áreas ganglionares
CIRUGIA REPARADORA:Sumamente importante interviene antes o después de la radioterapia, los objetivos son los mismos: conservar la función (fonación y deglución) lo más próximo a lo normal y un aspecto estético que permita una vida social y familiar aceptable.La reparación de partes blandas utiliza de colgajos cutáneos (nasogenianos, frontales, deltopectorales) injertos libres y actualmente sobre todo los miocutáneos.La reparación ósea en lo que concierne a la sinfisis mandibular utiliza injertos libre, colgajos costo miocutáneos (5to. arco costal), colgajos compuestos, libres con microsuturas vasculares (cresta ilíaca y peroné)
CIRUGIA DE COMPLICACIONES:En los pacientes que han recibido un tratamiento radioterapéutico con intención curativa, especialmente en lo relacionado con las necrosis mandibulares, ya se trate de una secuestrectomía o de una hemimandibulectomía
Las prótesis de inclusión se utilizan poco.Hay que tratar de evitar la laterodesviación con arcos metálicosLos injertos óseos tienen una función limitada.Los injertos miocutáneos del pectoral mayor pueden ser asociados a la toma del arco anterior de la 5ta. costilla en el mismo tiempo.En la práctica ninguna reconstrucción será efectuada si hay duda de que los resultados estéticos vayan a ser aceptables.
Nota: Las Ostomías serán utilizadas de acuerdo al caso.
RADIOTERAPIA:Del tumor y áreas ganglionares
Radioterapia externa:Fotones de cobaltoterapia y Aceleradores lineales (electrones).El nivel de energía es óptimo para estos tumores semi-profundos.Los aceleradores lineales son muy útiles sobre todo para los cánceres lateralizados de la cavidad bucal permitiendo proteger las estructuras subyacentes (médula en caso de irradiación de cadenas espinales ).Las áreas irradiadas sobrepasan los límites tumorales en un primer tiempo: Una dosis de 55Gy. en 5 semanas complementando con una reducción de
15Gy. sobre tumor inicial. Con esto completamos una dosis de 65-70 Gy en 6 - 7 semanas.
Radioterapia después de cirugía:Las dosis en general en un paciente con ganglios invadidos sin ruptura capsular (N+ R-) es aproximadamente de 55Gy en 5 semanas. Una sobredosis de 10Gy se efectuará en zonas de ruptura capsular (N+ R+).
TRATAMIENTO QUIMIOTERAPICO EN CANCER DE ORL EPIDERMOIDE
I LINEACisplatino 100mg/m2 1h. en infusión día 1Fluoracilo 1000mg/m2 Inf. Continua día 1 al 4 ó 5Cada 3 ó 4 semanas.
II LINEACiclofosfamida 50mg/m2 día 4Metrotexate 40mg/m2 día 1 y 15 i.v o i.m.Bleomicina 10mg/m2 día 1,8 y 15 Total dosis 400mg.Vincristina 2mg/m2 i.v. día 1,8 y 15 Total 6 dosis.Cada 3 ó 4 semanas.
III LINEAIfosfamida 1500mg/m2 día 1 al 15Mesna de acuerdo a la dosis de Ifosfamida 60%.
QUIMIOTERAPIA EN TUMORES ADENOCARCINOMAS
Plaquitaxel 175mg/m2 día 1 3 horas de inf.Ifosfamida 1000mg/m2 2 hora de inf.Cisplatino 60mgMesna de acuerdo a la dosis de Ifosfamida 60%.
QUIMIOTERAPIA EN TUMORES NASOFARINGEOS
Platinol 100mg/m2 día1Bleomicina 15mg/m2 En bolo i.v. + 16mg/m2 en inf. continua cada 15 díasFluoracilo 650mg/m2 Por 5 días.
INDICACIONES TERAPEUTICAS:Tratamos a priori de ser lo menos mutilante especialmente en casos de grandes tumores y ampliar los procedimientos radicales en la medida que la cirugía reconstructiva sea posible.
TRATAMIENTO DEL TUMOR:
1.-TUMOR T1 - T2 (menor de 3cm.)Cirugía de excéresis (pelvi o pelviglosectomía parcial +/- mandibulectomía conservadora) con conservación de una porción del maxilar inferior precedido en ciertos casos de una Braquiterapia.
2. TUMOR T2 (mayor de 3cm.)Cirugía Inicial + Radioterapia postoperatoria.Radioterapia 65Gy a 70 Gy (pueden ser precedido de una quimioterapia sistémica o intraarterial). Ensayos terapéuticos o neoadyuvantes.
3. TUMOR T3Radioterapia a la dosis de 55 Gy. evaluación a esta dosis, en caso de desaparición del tumor o restos de menos de 2cm. dosis complementaria de 20Gy por Radioterapia externa o Braquiterapia.En casos de regresión insuficiente, cirugía de excéresis (volumen inicial) con reconstrucción sistemática:
Glosectomía sagital o parcial.Glosectomía total en función de la extensión hacia el lado opuesto en base de lengua más hemimandibulectomía total.
4. TUMOR T4Quimioterapia neoadyuvante: Evaluación en 6 semanas, si hay respuesta favorable se hará tratamiento complementario con cirugía y/o radioterapia
5. ENFERMOS INOPERABLES:Por causas generales o locales radioterapia exclusiva precedida eventualmente de quimioterapia neoadyuvante sin tentativa de rescate en casos de fracaso o no respuesta.
TRATAMIENTO DE ADENOPATIAS:La técnica que hemos utilizado sobre el tumor nos determina el tipo de tratamiento de las áreas ganglionares.
PACIENTES N0:En ausencia de contraindicaciones vaciamiento triangular (excéresis de grupos submentonianos, submaxilares, subdigástricos, suprahomohioidianos y espinal superior), más examen por congelación de los ganglios sobretodo los macroscópicamente sospechosos. El vaciamiento será completado si están invadidos.La indicación de la radioterapia post-operatoria depende de la histología ganglionar reportada.N + R- (sin ruptura capsular) no radioterapia complementaria sistemática.Irradiación si existen más de 3 ganglios invadidos o en caso de invasión al tercio inferior del cuello.(Es por esto de suma importancia que el cirujano oriente las piezas anatómicas para que el patólogo pueda reconocer la anatomía).
PACIENTES CON GANGLIOS (+):En caso de radioterapia con intención curativa las áreas ganglionares son tratadas al mismo tiempo que el tumor.El tratamiento quirúrgico se justifica si 8 semanas después de la radioterapia persisten residuos tumorales y/o ganglionares.El vaciamiento se efectuará en función de la invasión ganglionar inicial.Radical en caso de adenopatías de más de 3cm. Conservador en caso de adenopatías menores de 3cm.En general los pacientes sometidos a Radioterapia a la dosis de 55Gy. se tratarán quirúrgicamente de la siguiente manera:
N1 - N2a:Vaciamiento completo conservador uni o bilateral según la localización tumoral.N2 b1 - N2c - N3:Vaciamiento radical.
OROFARINGE
La orofaringe se extiende desde la línea de unión del paladar blando y óseo al fondo del sillón gloso epiglótico. Comprende las siguientes estructuras:
1. Pared anterior: (región gloso-epiglótica)Base de lengua (o tercio posterior situado por detrás de la V lingual).Sillón gloso epiglótico.Cara anterior o lingual de la epiglotis.
2. Pared lateral:Amigdalas palatinas.Fosa amigdalina y pilares del velo del paladar.Sillón gloso amigdalino
3. Pared posterior:Area comprendida entre la proyección del borde libre del velo hacia arriba, proyección del hueso hioides hacia abajo e los pilares del velo lateralmente.
4. Pared superior:Cara antero inferior del paladar blando: Uvula: borde libre
ESTUDIOS PREVIOS AL TRATAMIENTOExamen clínico y físico.Estudios imagenológicos:
Rx. St. de Tórax;TAC de estructuras orofaríngeas y/o RMN.Rx. de tejidos blandos de regiones cervicales.
Biopsia: tomas apropiadas directamente o instrumentales (epilaringoscopia, nasofaringoscopia). Laringoscopia indirecta y directa.Estas biopsias cuando no sean representativas serán efectuadas bajo anestesia general.
NOCIONES GENERALESPrimera indicación irradiación exclusiva para los pequeños tumores T1 y T2.Para los T3 y T4 radioterapia y en función de la regresión tumoral eventuales tratamientos quirúrgicos radicales con reconstrucción por injertos miocutáneos.
CIRUGIA INICIAL O DESPUES DE RADIOTERAPIA.Vía de abordaje:
Bucofaringuectomía transmaxilar más hemimandibulectomía.La excéresis será efectuada siempre tomando en cuenta el volumen tumoral inicial.Vaciamiento ganglionar sistemático uni o bilateral en función de N:
Radical si N > 3cm.Conservador en caso contrario.
Reparación por injertos miocútaneos del pectoral mayor o del dorsal ancho o injerto libre puestos en zonas a reparar por microanastomosis.
1. TUMOR T1- T2 N0:Radioterapia sobre el tumor y áreas ganglionares, dosis de 66 - 70Gy.La cirugía cualquiera que sea el sitio es reservado exclusivamente a las no respuestas de la radioterapia
2. TUMOR T1 - T2 N1:Radioterapia exclusiva sobre el tumor y áreas ganglionares. Cirugía eventual para residuos tumorales y ganglionares.
3. TUMOR T1 - T2 N2b - N2c:Los N2b serán tratados como el anterior.Los tumores N2c serán evaluados para eventual cirugía de residuos tumorales y ganglionares.
4. TUMOR T1 - T2 N3:Radioterapia exclusiva.Tratamiento quirúrgico eventual en función de los casos.
5. TUMOR T3 N0 - N1- N2a - N2b:Los tumores N2c serán evaluados para eventual cirugía de residuos tumorales y ganglionares.
PRIMER TIEMPO:Radioterapia 46Gy se procede a reducción de campos para excluir médula y suspendemos el campo de fosa supraclavicular en caso de enfermedad subclínica, si no hay respuesta completa se considerará radioterapia complementaria hasta completar 66Gy6. TUMOR T3 N3:
Si N3 unilateral la misma actitud más vaciamiento radical homolateral.Si N3 bilateral: Se administrará Quimioterapia. Neoadjuvante + Radioterapia + Vaciamiento bilateral cuando haya residuo
7. TUMOR T4:Quimioterapia Neoadjuvante a discutir.T4 N0 - N1 - N2a - N2b - N3 unilateral operable: Se hará cirugía + radioterapia postoperatoria.T4 N3 bilateral inoperables por contraindicaciones generales o locales: Radioterapia asociada a Quimioterapia.
HIPOFARINGE
DEFINICION ANATOMICA:Lesiones desarrolladas a expensas de la mucosa faringea en una zona comprendida entre: Una horizontal que pasa por el fondo del sillón glosoepiglótico y una horizontal que pasa por el borde inferior del cartílago cricoides
La clasificación TNM divide la hipofaringe en 3 sectores:a) Boca esofagianab) Senos piriformes.c) Pared posterior de la faringe.
BOCA ESOFAGIANA: REGIÓN RETRO-CRICO-ARITENOIDEASe extiende del nivel de los cartílagos aritenoides y de los repliegues interaritenoides al borde inferior del cartílago cricoides
SENOS PIRIFORMES:Se extiende del repliegue faringoepiglótico a la extremidad superior del esófago cervical. Esta limitado lateralmente hacia afuera por el cartílago tiroides y hacia adentro por la cara externa del repliegue aritenoepiglótico de los cartílagos aritenoides y cricoides.
PARED POSTERIOR DE LA FARINGE:Se extiende del fondo del sillón glosoepiglótico a las articulaciones crico aritenoides.
PRINCIPIOS GENERALES:
PROTOCOLOS DE TIPO CONSERVADORESLa sobrevida y resultados funcionales estudiados en series importantes seleccionados justifican la radioterapia como modalidad primera de tratamiento en los T1 y T2 y para ciertos T3 (fijación de laringe sin molestias de tipo respiratorio).
La cirugía sería un complemento de la radioterapia sobre los residuos ganglionares eventuales (vaciamiento cervical complementario) y/o recidiva en casos de no esterilización o de recidiva locoregional
La cirugía inicial (en ausencia de contraindicaciones), seguida de radioterapia postoperatoria sería preferible para los T3 con problemas respiratorios y los T4 con extensión de mal pronóstico (cartílago tiroides, boca esofagiana, región retroaritenoidea).
El control locoregional es mediocre, pueden ayudar a la sobrevida:a) Estudio nutricional, alimentación pre - per y post terapia.b) Estudio biológico del tumor.c) Estudio de la regresión tumoral en curso de radioterapia.d) Vigilancia post-radioterapia (Laringoscopia directa + Tomografía
computarizada) en caso de recidiva.e) Evaluación de quimioterapia concomitante
ESTUDIOS CLINICOS PRE - TERAPEUTICOS:
Examen clínico y esquema de las lesiones.Estado nutricional.
Exámenes bioquímicos hematológicosExamen endoscópico para efectuar laringoscopía, esofagoscopia + broncoscopia + biopsia para anatomía patológica).Examen por imágenes radiológicas
Sistemática en todos los tumoresTAC simple y contrastadaSt. de tóraxTránsito esofágicoPanorámica dental.
Exámenes opcionales: RMN selectiva.El tratamiento de los cánceres de la hipofaringe y áreas ganglionares son estrictamente ligados (T1, T2, T3, T4 N0) y sus diferentes extensiones (N1, N2, N3) cualquiera que sea el estadiaje del tumor.
SENOS PERIFORMES
TRATAMIENTO DEL TUMOR:
T1 - T2 N0 N1:Radioterapia dosis total de 65 - 70Gy. Reducción a 46Gy.
T3 N0 - N1:Radioterapia en ausencia de disnea. Dosis total 70Gy.Si la vía laringea glótica esta estrecha y parcialmente obstruida: Se realizará en principio cirugía si no hay contraindicaciones quirúrgicas. Si las hay radioterapia en un medio hospitalario (ingreso) dos sesiones por día con intervalos + corticoterapia + tratamiento de sostén a la demanda.
T4 N0 - N1 - N2 - N3:En ausencia de contraindicaciones: cirugía primera más radioterapia post-operatoria. Faringolaringuectomía más vaciamiento ganglionar homolateral más vaciamiento ganglionar yugulocarotidiano conservador contralateral.En caso de radioterapia tomar las mismas precauciones que las anteriores.
T4 N2c - T4 N3: InoperablesSe administrará 3 ciclos de Quimioterapia Neoadyuvante y se hará valoración previa decisión de Cirugía o Radioterapia
TRATAMIENTO DE REGIONES GANGLIONARES:
N1 - N2a - N2b:Radioterapia sobre el tumor y ganglios: 70Gy. + Vaciamiento ganglionar conservador si hay persistencia de residuos tumorales ganglionares previo a control endoscópico.Casos especiales: radioterapia especial homo o bilateral en función de la extensión tumoral.
Si T3 ó T4, es operado de inicio: Cirugía ganglionar inicial + Radioterapia postoperatoria
N 2 c:Irradiación exclusiva.Sobredosis a prever y vaciamiento unilateral o bilateral en función de la respuesta (proteger médula).
TRATAMIENTO DE FRACASOS DE LA RADIOTERAPIA
FRACASOS TUMORALES (NO RESPUESTAS):Cirugía parcial en función de la extensión tumoral inicial al momento de la recidiva. Sino Faringolaringuectomía total más vaciamiento ganglionar más injerto delto pectoral más injerto miocutáneo (La reconstrucción o injerto miocutáneo puede darnos mejores evoluciones postoperatoria en pacientes previamente irradiados). Los riesgos de hemorragia carotidea son significativamente menores.
FRACASOS GANGLIONARES (NO RESPUESTAS):Vaciamientos por recidiva:Si el ganglio inicial <3cm. : Vaciamiento funcional completo.Si el ganglio inicial >3cm. : Vaciamiento radical completo.
TXN2c:En función de las posibilidades loco regionales y del estado general del paciente.En caso de recidivas post-tratamiento locoregionales, se considerará Quimioterapia de Rescate en Comité de Tumores respectivo.
PARED POSTERIOR DE LA HIPOFARINGE1. Tumor menor de 3cm.: radioterapia exclusiva.2. Tumor de más de 3cm. y/o invasión de un seno peiiforme: cirugía de
excéresis más injerto miocutáneo si existen las siguientes condiciones:No invasión a rinofaringe.Invasión ganglionar ausente o unilateral de más de 3cm.
PARED ANTERIOR DE LA HIPOFARINGERegión retro-aritenoidea.
TUMORES DE MAL PRONOSTICO:Se administrará 3 ciclos de Quimioterapia Neoadjuvante y valorar
Cirugía y/o Radioterapia postoperatoria con Quimioterapia Coadjuvante de acuerdo a respuesta inicial. Faringolaringuectomía circular + reconstrucción con injertos miocutáneos o de injerto intestinal yeyunales (micro-anastomizados). Sujeto a controles:
Condiciones físicas del paciente.Status socio-económico del paciente.Seguimiento riguroso.Quimioterapia Neoadjuvante (3 ciclos y evaluar)Radioterapia si el paciente rehusa la cirugía.
TUMORES DE LA HIPOFARINGE PROVENIENTES DE TERRITORIOS IRRADIADOS:
Dosis mediana de 60Gy.Los tumores T1 y T2 limitados: Cirugía parcial clásica preservando la vozLos tumores extendidos: Faringolaringuectomía total + Vaciamiento ganglionar cervical + Injerto miocutáneo sistemático después de tratamiento radioterápico a la dosis de 65Gy. en región cervical y áreas aerodigestivas.
BOCA DEL ESOFAGO:Faringolaringuectomía circular + Vaciamiento ganglionar y si es posible reconstrucción al mismo tiempo seguido de Radioterapia postoperatoriaLa necesidad de una esofaguectomía total asociada a una faringolaringuectomía circular dependería del estado general, de la función respiratoria y de los riesgos quirúrgicos.
MARGEN LARINGEO:El margen laringeo se compone de las siguientes estructuras:
Hacia adelante, el borde libre y la cara posterior de la cara laríngea de la epiglotis suprahioidea.Hacia atrás, los cartílagos aritenoides.Lateralmente:a) Los repliegues aritenoepiglóticos.b) El entrecruzamiento de los tres repliegues ( situados en la unión del
borde libre de la epiglotis, el repliegue faringo epiglótico, y el repliegue ariteno epiglótico).
La clasificación TNM es igual a la de la región supraglótica de la laringe.
LARINGE
LOCALIZACIONES (TNM):
La clasificación se aplica sólo a los carcinomas. La verificación histológica es indispensable.
REGIONES ANATOMICAS:
A.-SUPRAGLOTIS:1. Epilaringe (incluyendo zona marginal).
Epiglotis suprahioidea incluyendo borde libre y cara laríngea.Repliegue ariteno epiglótico.Cartílago aritenoides.
2. Supraglotis (excluyendo la epilaringe).Epiglotis infrahioideaBandas ventriculares (cuerdas vocales falsas).
Cavidades ventriculares.B.-GLOTIS:
1. Cuerdas vocales.2. Comisura anterior.3. Comisura posterior.
C.-SUBGLOTIS
PRINCIPIOS GENERALES:
Los carcinomas endolaringeos son tumores esencialmente loco regionales. Es importante tener en cuenta:
Los tumores glóticos de diagnóstico a menudo precoz, por la disfonía y lo más a menudo limitados a una cuerda vocal sin invasión ganglionar accesibles a tratamientos puramente locales.
Los tumores supra e infraglóticos de diagnóstico más tardío, en la mayor parte de los casos mas evolucionados y acompañados frecuentemente de afectación ganglionar. El tratamiento sería a la vez local sobre el tumor y necesariamente sobre las áreas ganglionares invadidas o no.
Tratamiento conservador radioterápico se efectuan en la mayor parte de las localizaciones glóticas con muy buenos resultados sobre todo en tumores T1, T2 con buenas respuestas en el 80 - 85% de los casos.
Las posibilidades de rescate quirúrgico en casos de recidiva son bastante satisfactorios, todo esto es posible siempre y cuando haya un control estricto durante los dos primeros años (laringoscopías indirecta, fibroscopia, laringoscopia directa previa traqueostomía) vigilancia radiológicas con tomografía computarizada y resonancia magnética nuclear.
Inversamente, existen factores de mal pronóstico a este nivel (glótico) que contraindican la radioterapia inicial como:Cáncer sobre laringoceles.
Invasión a la región hiotiroepiglótica.Fijación de cuerdas e invasión ganglionar
ESTUDIOS INICIALES:
Examen ORL.Nasofaringo laringoscopia y esofagoscopio.Rx. del tórax.Estudios por imágenesLaringoscopia directa en suspención + biopsia.
SUPRAGLOTIS: TRATAMIENTO
El pronóstico es intermedio entre los cánceres laringeos e hipofaríngeos.
Las técnicas de irradiación son similares a la región hipofaríngea.Mayor dosis del tumor y cadenas ganglionares cervicales superiores.Menor dosis en cadenas ganglionares cervicales inferiores.
EPIGLOTIS:
Los tratamientos pueden ser:Radioterapia.CirugíaQuimioterapia NeoadjuvanteY/o asociación.
T1:
Bordes Libres de la Epiglotis:Radioterapia exclusiva :
Técnica: dosis de 66 a70Gy, reducción a 46Gy.
Irradiación: profiláctica de cadenas cervicales inferiores
T1 - T2 N0 N1 N2a - N2b:
Radioterapia exclusiva.
T3 - N0 - N1 - N2a - N2b y T4 - N0 - N1 - N2 - N3:
Quimioterapia Neoadjuvante 3 ciclos + Radioterapia, si hay disnea Traqueotomia, dosis total de 70Gy. en fraccionamiento de 1.8Gy.Cirugía más radioterapia post-operatoria si hay estrechez de laringe.
SUPRAGLOTIS: CIRUGIA
T1: Laringectomía supraglótica horizontal y/o radioterapia
T2 - N0 - M0: Laringectomía parcial + Vaciamiento radical modificado homolateral y/o bilateral de acuerdo al caso y/o Radioterapia.
T3 - N0 - M0 y T1 - T2 - T3 - N1: 3 Ciclos de Quimioterapia Neoadjuvante + Radioterapia.
T4 - N2 - N3: Quimioterapia Neoadjuvante 3 ciclos + Radioterapia + Observación. En casos de no respuesta si es posible Cirugía radical.
REGIONES CERVICALES:Cirugía vaciamiento radical si se hace tratamiento quirúrgico.Radioterapia si va a ser inicialmente irradiado más cirugía vaciamiento radical
en caso de recurrencia post-radioterapia.En nódulos de más de 5cm. duros, se inicia con quimioterapia neoadjuvante, si hay respuesta cirugía de resecabilidad vaciamiento radical.
N0 (cuellos negativos):Vaciamiento ganglionar modificado homolateral o bilateral modificado.
GLOTIS:
T1:Cirugía: Conservar función laringea sin que haya secuela de radioterapia (pacientes jóvenes).Radioterapia: a pacientes mayores.Laringuectomía vertical o frontolateral cuando hay compromiso de comisura anterior y de lesiones anterior y media de la cuerda.Laringuectomía frontolateral: compromiso del tercio posterior de cuerdas vocales.Laringuectomía frontolateral: en lesiones primarias de comisura anterior.Radioterapia: dosis de 60 a 66Gy.
T2:Laringuectomía parcial si la extensión subglótica no es mayor de 4mm en la comisura anterior y de 1cm. en la comisura posterior y/o radioterapia (todos los pacientes son traqueotomizados).Radioterapia: 60-66Gy.
T3:El manejo de elección es el siguiente:Laringectomía total más vaciamiento radical más radioterapia post-operatoria hasta 70Gy. sobre el primario.Radioterapia cuando haya contraindicaciones de orden general.
T4:Si es resecable laringectomía total más radioterapia post-operatoria.Si no es resecable quimioterapia neoadjuvante (3 ciclos ) evaluación, si hay buen resultado: cirugía + Radioterapia, si no hay buen resultado se aplica radioterapia.
SUBGLOTIS:
T1 y T2: Radioterapia 60 a 66Gy.
T3 y T4: Laringectomía total más radioterapia post-operatoria (56Gy.) más sobredosis en orificio de traqueostomía.Si hay contraindicaciones de origen general, radioterapia exclusiva más sobredosis en áreas ganglionares irradiadas.
NASOFARINGE
La nasofaringe se compone de:Pared postero superior: se extiende desde la línea de unión del paladar óseo y blando a la base del cráneo.Pared lateral: que incluye la fosa de Rosenmuller.Pared inferior: esta formada por la cara superior del paladar
(El reborde del orificio de las coanas, el borde posterior del tabique nasal se incluyen en las fosas nasales).
PROTOCOLO:
Clínicamente el cáncer de rinofaringe se individualiza de los otros cánceres de VADS (vías aéreas digestivas superiores) por su relativa frecuencia en los niños, adultos jóvenes y mujeres, por su invasión ósea a la base del cráneo, y extensión ganglionar cervical y frecuencia de metástasis a distancia.La radioterapia constituye la base de los tratamientos locoregionales, el potencial metastásico elevado explica los ensayos quimioterapéuticos neoadjuvantes.
EXAMEN CLINICO:
Endoscopia nasofaringea o rinoscopia posterior con elevadores del velo del paladar.Examen de orofaringe, fosas nasales y oídosExamen de pares craneales.Examen de áreas ganglionares: el 75% de pacientes presentan inicialmente adenopatías ganglionares metastásicas.
EXAMEN IMAGENOLOGICO:
Rx. simple de cavum y base de cráneo.TACResonancia magnética.De rutina St. de tóraxGammagrafía Osea, en función de la sintomalogía
BIOPSIA
Con anestesia local fácilmente practicada en tumores ulcero-exofíticos.Con anestesia general tanto del tumor como de adenopatías en las formas submucosas o zonas sospechosas de ser asientos de tumores por la exploración clínica y radiológica previa.
TRATAMIENTO
Los pacientes serán tratados con radioterapia..Tumor primitivo: 65-70Gy.Areas ganglionares: N0 - N1: 50-55Gy.N2 - N3: dependiendo del estado del paciente con dosis de 65 - 70Gy.Cirugía: se reserva los residuos ganglionares palpables 2 meses después de finalizada la radioterapia, se efectuaran adenectomías simples o vaciamientos ganglionares conservadores o radicales.Quimioterapia neoadjuvante en los T3 - T4 y N2 - N3.
CASOS PARTICULARES:
Recidivas tumorales: Braquiterapia si es posible o irradiación suplementaria hiperfraccionada.Electrocirugía o cirugía por vía retromandibular.Recidivas ganglionares: Linfadenectomia radical. Sobredosis con Electrones. Braquiterapia con Iridium.
Las formas metastásicas de entrada son esencialmente tratadas con quimioterapia, se administrará irradiación paliativa de masas tumorales ganglionares que están ocasionando severas molestias funcionales.
CAVIDADES NASOSINUSALES(SENOS PARANASALES)
Las cavidades naosinusales comprende:Fosas nasales.Seno maxilar.Seno etmoidal y células etmoido-maxilar.Seno frontal.Seno esfenoidal.
La línea de OHNGREEN que pasa por el cantus interno y el ángulo mandibular divide al maxilar superior en piso postero-superior o supraestructura y en piso antero-inferior ó infraestructura
EXAMEN CLINICO :
Rinoscopía anterior y posteriorTAC con o sin contraste.RMN opcionalRx. Paranasales simple.
EXAMEN DEL ESTADO GENERAL:
BIOPSIA: Si es posible por Fosa Nasal, vía bucal o Nasofaringeo. Si no por Endoscopía (Sinusoscopio) y/o exploración bajo anestesia general por la vía de
Cadwel Luc.
TRATAMIENTO DEL TUMOR PRIMITIVO
La indicación habitual es la secuencia cirugía y/o radioterapia postoperatoria.La extensión local, la edad, el estado general pueden contraindicar un tratamiento quirúrgico agresivo y dejar solo la radioterapia.
PRINCIPIOS DE LA CIRUGIA DE LAS CAVIDADES NASOSINUSALES
Asegurar una vía de abordaje que nos permita un control del techo del etmoides, de las ramas colaterales de las carotideas externas e internas, de las meningeas, y región terigomaxilar (vías Paralateronasales, Fergusson, etc.).Abordaje mixto neuroquirúrgico en caso de extensión a la lámina cribosa del etmoides.Abstención en caso de invasión al tejido cerebral, o de extensión importante a la fosa infratemporal.
Los Adenocarcinomas T4, son de evolución más lenta y de más favorable pronóstico que el Carcinoma Epidermoide, a menudo se opera a pesar de un importante volumen tumoral (inclusive las metástasis pulmonares no contraindican una operación de cilindroma).
INDICACIONES QUIRURGICAS:
T1: Resección de la mesoestructura.T2: Resección del hemipaladar (bóveda palatina ósea) extendido en la altura
hasta la región del tabique y construcción de una inmediata prótesis de ser posible.
T3: Resección del maxilar superior (Mejoramiento con injertos miocutáneos).T4: Enfermos Operables: Excéresis extendidas
Enfermos Inoperables: Quimioterapia Neoadjuvante y Radioterapia y reevaluación a la dosis de 50Gy.
TRATAMIENTO DE LAS AREAS GANGLIONARES
CARCINOMAS EPIDERMOIDES DE LA INFRAESTRUCTURA N0Inclusión de la Radioterapia Postoperatoria en de pacientes tratados por radioterapia.
CARCINOMAS EPIDERMOIDES N PALPABLESVaciamiento triangular y/o completo en función de la topografía de los ganglios + Radioterapia postoperatoria.
ADENOCARCINOMAS N0No tratamiento de áreas ganglionares cervicales.
ADENOCARCINOMAS N PALPABLESCirugía en el mismo tiempo operatorio.
CASOS PARTICULARESCilindromas: Metastasectomia pulmonar a la demanda.
Estesioneuromas N0:
Excéresis a menudo por vía mixta.
N Palpables: Tienen riesgos elevados de metástasis
Sarcomas del Macizo Facial:Si son operables:
Cirugía
Si no lo son: Radioterapia + Quimioterapia.
GLANDULAS SALIVALES
Los tumores de glándulas salivales son principalmente los adenomas pleomórficos y de localización parotidia.La clasificación TNM se aplica solamente al carcinoma de glándulas salivales mayores: Parótida, submaxilar, sublingual.Las glándulas salivales menores afectas no están incluidas en esta clasificación ellos deberán ser confirmadas histológicamente.Todos los tumores parotidianos encuentran en general su primera indicación en la cirugía. Tumores submaxilares o Sublinguales:Tratamiento quirúrgico seguido de radioterapia post-operatoria en caso de cáncer epitelial.Tumores de glándulas salivales accesorios.:Tratamiento quirúrgico si es posible. Radioterapia post-operatoria en función de l tipo histológico.
ESTUDIOS PREVIOS:
Examen clínico: EvoluciónTumores con parálisis facial
Exámenes imagenológicos
Rx. simple de cuello.
Sialografía.TAC. y Resonancia Magnética.
Exámenes bioquímicos.Biopsias.
CLASIFICACION HISTOLOGICA DE TUMORES DE GLANDULAS SALIVALES
Tumores epiteliales benignos:Adenoma pleomórfico.
Adenoma Monomórfico:AdenolinfomaAdenoma de células oscifílicasAdenoma de células basales.Adenoma de células sebáceasOtros adenomas
Mioepiteliomas:tumores mucoepidermoide.tumores de células acinales.
Tumores epiteliales malignos:Cilindroma (carcinoma adenoide quístico)Adenocarcinoma.Carcinoma epidermoideCarcinoma indiferenciadoAdenocarcinoma de células claras (epiteliales mesoepitelialesCarcinoma en adenomas pleomórficos.
ESQUEMA DE TRATAMIENTO DE TUMORES DE GLANDULA PAROTIDA
1. Tumores benignos epiteliales:Incluidos los adenomas pleomórficos.Parotidectomía superficial preservando el nervio facial o Parotidectomía total conservadora si el tumor se encuentra en el lóbulo profundo.
2. Tumores de eventual potencial malignoAdenomas pleomórficos recidivantes.Tumor mucoepidermoideTumor de células acinosas.Operación de elección, parotidectomía total conservadora asociada a exploración ganglionar subdigástrica y examen por congelación.
3. Carcinomas:Carcinoma edenoide quístico (cilindroma).Adenocarcinoma. Carcinoma Epidermoide. Carcinoma indiferenciado. Carcinoma en adenoma pleomórfico.
El tratamiento quirúrgico está adaptado de acuerdo a la extensión tumoral.
a. Tumores de pequeño volumen: T2Monosintomáticos sin compromiso del nervio facial y sin ganglios palpables, Se efectuará Parotidectomía total conservadora más exploración ganglionar subdigástrica. Si existen ganglios positivos se efectuará vaciamiento ganglionar cervical homolateral completo
b. Tumores más extendidos: T3Que comprometen el facial sin adenopatías palpables.Se efectuará parotidectomía total con sacrificio del facial, en ocasiones se puede conservar la rama superior lo cual permitirá una oclusión palpabral. Se efectuará exploración quirúrgica subdigástrica y si existen ganglios positivos se hará vaciamiento ganglionar radical + Radioterapia
postoperatoria
c. Tumores localmente limitados a la glándula con parálisis facial y adenopatías palpables:Se efectuará parotidectomía total no conservadora más vaciamiento ganglionar radical + Radioterapia depende de los hallazgos anatomopatológicos.
d. Tumores limitados a la glándula sin parálisis facial pero con adenopatías palpables:Se efectuará parotidectomía conservadora, si el facial se encuentra a distancia y libre en per-operatorio + Vaciamiento ganglionar + Radioterapia 56Gy.
e. Tumores que han sobrepasado los límites de la glándula:Parotidectomía total extendida a partes blandas o planos óseos (invasión posterior a conducto auditivo externo, invasión anterior al maxilar, invasión profunda hacia la faringe).En todos estos casos el vaciamiento cervical radical es de rigor + Radioterapia 70 Gy.
f. Tumores más extendidos:En los cuales la excéresis total no es posible persistiendo luego de las intervenciones evidencia de recidiva. Se efectuará radioterapia con una dosis de 70 Gy. postoperatoria.
g. Tumores considerados inoperables de entrada:Podrían ser tratados paliativamente por radioterapia con dosis de 70Gy. o quimioterapia con Platinol 100mg./m2 por día - Fluoracilo 100 mg./m2 por días en infusión continua cada 3 semanas por 6 ciclos. Si hay respuesta se le administrará los 6 ciclos, si no hay respuesta se suspende después del 2do. ciclo.
PROBLEMAS PARTICULARES:
Sección accidental o voluntaria de una de las ramas del facial.Síndrome de FREY.Recidivas de Adenomas Pleomórficos o tumores mucoepidermoide o acinosis después de enucleaciones.Pacientes que consultan luego de enucleaciones simples efectuadas por otras manos y ante toda evidencia de recidiva.Tumores de extensión faringea.
NOTA:Los pacientes serán evaluados por el COMITE DE TUMORES DE CABEZA Y CUELLO, para cualquier decisión terapéutica.
TUMORES NO EPITELIALES:Hemangiomas o lifangiomas. Difíciles de resecar, muy hemorrágicos y hacen muy laboriosa la disección del facial.
Neurinomas y neurofibromas. Casi siempre resección del lóbulo superficial y si se encuentran involucradas a una de las ramas del nervio resección más injerto. Linfomas No Hodking (LNH).Su tratamiento está en relación con la radioterapia y quimioterapia.
ADENOPATIAS CERVICALES METASTASICAS EPITELIALES SIN PUERTA DE ENTRADA DETECTABLE
Se trata de la investigación de las adenopatías cervicales malignas metastásicas, cuyos tumores primitivos no han podido ser identificados a pesar de exámenes completos. En la gran mayoría de los casos se trata de metástasis de Carcinoma de histología Epidermoide de Vías Aero Digestivas Superiores (V.A.D.S.).El pronóstico de estos cánceres en general es malo, la sobrevida es de 5 años, según el manejo sería el 15 y 30%.Las principales causas de muerte son: la afectación ganglionar (no esterilización o recidiva) y las metástasis a distancia (pleura pulmonar, óseas, hepáticas, etc.), la mayor parte de las metástasis se evidencian en el curso de los dos primeros años.Los principales factores pronósticos son: El tamaño de la adenopatía, su fijación y el nivel anatómico de la localización. Se consideran 3 niveles:Nivel I: (ganglios subdigástricos y espinal superior) sobrevida de un 55%.Nivel II: (ganglios suprahomohioidianos y espinal medio) sobrevida de un
11%.Nivel III: (ganglios yugulo-carotidiano inferior y espinal inferior) sobrevida de
un 17%.
DIAGNOSTICO:
Descansa sobre el informe Anatomopatológico:Adenectomía, sí el ganglios es móvil.Drill biopsia.Examen Citológico, puede servir de orientación antes de efectuar una adenectomía.Los estudios previos serán conducidos según: La edad, sexo, origen étmico, terreno, topografía de las adenopatías, volumen, diferenciación histológica.En todos los casos de la búsqueda de una puerta de entrada se efectuará:
Examen minucioso O.R.L. y examen sistémico clínico.Rx. del Tórax y Esófago.Endoscopía de V.A.D.S. de esófago y de bronquios.
En caso de adenopatía superior retromandibular:Examen radiográfico del Cavum (Simple, TAC, RMN).Biopsias para investigación de virus de Epstein-BarRinoscopía posterior con elevador del velo del paladar y biopsia sistemática a nivel de las paredes de la nasofaringe, sobre todo del borde de la adenopatía + biopsia de amígdala.
En caso de adenopatía superior o media:Nuevos exámenes O.R.L. bajo anestesia local.
Pan-Endoscopía de V.A.D.S. + Esófago cervical.Biopsia de amígdala, base de la lengua y zona de unión glosoamígdalina en función de los resultados de la palpación.
En caso de adenopatía inferior:Examen cervico-torácico.Examen ginecológico, urológico, gastroenterológico, etc.Eventualmente TAC de tórax, fibroscopía bronquial, tránsito digestivo, urograma, etc.
Todas las áreas ganglionares: Luego de su examen físico serán anotadas y sobre esquemas con datos de dimensión, localizaciones, etc.
En caso de metástasis:Radiografías pulmonares.Fibroscopia Bronquial.Ecos hepáticos.Sentigrafías óseas.
TRATAMIENTO:
Carcinomas de Rinofaringe:Se trata en general de adenopatías altas y posteriores.
Pacientes de origen asiático.Punto de partida, cavum, amígdala o base de lengua, responden bien a la Radioterapia:
Irradiación de Nosofaringe, Orofaringe 55Gy. cada 5 semanas.Irradiación de la Base del Cráneo.No se irradia la Hipofaringe ni la Laringe.Areas ganglionares Cervicales Bilaterales.Yugulocaritidiana y espinales 55Gy. cada 5 semanas.
Carcinoma Epidermoides:Se trata en general de adenopatías subdigástricas y/o suprahomohioidianas.
Pacientes fumadores y bebedores.Tratamiento en función de la topografía y tamaño de los ganglios.
1. Adenoapatía única menor de 5 cm.Radioterapia inicial de la región faringo-laringea + áreas ganglionares cervicales bilaterales. No se irradia el cavum, si la adenopatía es mediana o inferior, se dará una dosis de 55Gy. cada 5 semanas.Controles mensuales luego del tratamiento.Si persisten restos 2 ó 3 meses después de la radioterapia se practicará excéresis por adenectomía o vaciamiento más o menos extendido.
2. Adenopatía única mayor de 5 cm.Radioterapia:
55Gy. sobre la Faringolaringe60Gy. sobre las áreas ganglionares invadidas
60Gy. sobre las áreas ganglionares invadidas55Gy. sobre áreas ganglionares contralaterales
Cirugía en función de los resultados obtenidos: Si no hay una regresión suficiente se efectuará vaciamiento radical por incisión posterior en función del estado local y general.
3. Adenopatías Múltiples:Radioterapia 55 - 60Gy.Evaluación lo más probable: vaciamientos ganglionares radicales de las respuestas.
Carcinomas Glandulares:
1. Si la adenopatía es del piso superior, subdigástrico o espinal superior:
TAC del Macizo FacialTAC o R.M.N.Examen de glándulas salivales
2. Si la adenopatía es del piso inferior:Gammagrafía tiroidea e investigación de puerta de entrada infraclavicular: Pulmones, senos paranasales, ganglios subdiafragmáticos, tránsito digestivo.Examen Ginecológico, Urológico, etc.
PACIENTES OPERADOS FUERA DEL INSTITUTO
1. Si es posible: Vaciamiento radical completo, seguido de tratamiento radioterápico 55Gy. sobre la región faringolaringea y áreas ganglionares + sobredosis en zonas N+ con R+ (ruptura capsular).
2. Adenectomía Inicial: Si el examen de áreas cervicales es negativa. Radioterapia si persisten adenopatías palpables o asociación radio-quirúrgica según el tamaño de los ganglios con o sin regresión en caso de Radioterapia.
Nota: Solicitar Bloque y Placas para relectura del diagnóstico.
CASOS PARTICULARES:
a) Si se ha efectuado una Adenectomía:Si no hay persistencia de adenopatías palpables podemos efectuar tratamiento radioterápico post-operatorio.
b) Enfermos Inoperables:Por contraindicación del estado general: Radioterapia.Por contraindicación local: Quimioterapia Neoadjuvante seguido de Radioterapia, si el estado general es bueno.Quimioterapia Inicial, si la evolución ha sido rápida o el paciente se encuentra en el límite de la operabilidad
Cáncer Bucal y Orofaríngeo
Dr. Corball A. G.Dr. En Medicina y Cirugía.
Especialista en Cirugía de Cabeza y CuelloPresidente de la Fundación de Cabeza y Cuello
Córdoba, Argentina
Los tipos de cáncer bucal y orofaríngeo son uno de los tipos de cáncer de cabeza y cuello más comunes.
El cáncer de la cavidad bucal se puede localizar en los labios, lengua, encías ó piso de boca.
El cáncer orofaríngeo se puede desarrollar en la parte de la garganta justo detrás de la boca: amígdalas, paladar blando ó base de lengua.
Cáncer de Labio
Grupo de Riesgo
Se sabe que existen ciertos factores que pueden incrementar el riesgo de que una persona los
contraiga.
Estos factores de riesgo incluyen:
Los hombres tienen más del doble de probabilidades en comparación con las mujeres de desarrollar un cáncer bucal. Aunque las estadísticas locales actuales refleja un aumento del cáncer bucal en el sexo femenino.
El consumo de tabaco El consumo de alcohol La exposición a los rayos solares (radiación UV) en los labios. Irritación crónica del revestimiento interior de la boca, algunas veces debido a dentadura
postiza deficiente Dieta baja en contenido de frutas y verduras Infección con el virus del papiloma humano (HPV)
Estos factores no necesariamente causan cáncer bucal; sin embargo, incrementan el
riesgo de su desarrollo.
Modificar los factores de riesgo que se pueden controlar, tales como fumar, puede ayudar a
disminuir el riesgo de desarrollar un cáncer bucal.
Cáncer de lengua
Diagnóstico del cáncer bucal y orofaríngeo
El síntoma más común del cáncer bucal es una llaga en la boca que sangra fácilmente y no
cicatriza.
Otro síntoma común es dolor constante en la boca que no desaparece.
Puede presentar un bulto en la parte interior de las mejillas, un parche blanco o rojo en las encías o
lengua y dolor crónico de garganta.
Estos síntomas pueden ser causados por el cáncer o por enfermedades menos graves.
El cáncer orofaríngeo a menudo se presenta como un dolor de garganta que persiste durante más
de tres semanas, sensación de cuerpo extraño, dolor reflejo de oído, sangrado o una formación
visible en la garganta.
La dificultad y el dolor al abrir la boca pueden ser síntomas tardíos de un cáncer en estado más
avanzado.
Suele acompañarse de un nódulo en el cuello del mismo lado, que corresponde a uno o varios
ganglios aumentados de tamaño y afectado por la misma enfermedad.
Cáncer de orofaringe
Demora Diagnóstico del cáncer bucal y orofaríngeo
Como la mayoría del cáncer de cabeza y cuello, el paciente típico con cáncer bucal y orofaríngeo es detectado tardíamente y con estadios avanzados.
Las causas son las mismas:
Mala o escasa información de la población sobre este tipo de cáncer.
Inadecuada formación del médico sobre este tipo de cáncer.
Diagnóstico del cáncer bucal y orofaríngeo
Para determinar la causa de los síntomas, el médico debe principalmente examinar la boca, la
garganta y los ganglios linfáticos del cuello del paciente y practicar uno o más de los siguientes
exámenes:
Ultrasonido ó Ecografía
Tomografía Computada – Resonancia Magnética
Estos estudios sirven para evaluar la extensión en profundad de la enfermedad.
Biopsia – Procedimiento en el cual se toman muestras de tejido para examinarlas bajo el microscopio y determinar la presencia de células cancerosas
Es importante subrayar que más de la mitad de los pacientes con cáncer bucal y orofaríngeo podrían
ser diagnosticados precozmente con un examen visual y palpatorio local.
Si se detecta el cáncer, los médicos utilizarán éstos y otros exámenes para determinar la etapa (o
grado de avance) de la enfermedad y planificar el tratamiento para el paciente. La determinación de
la etapa se realiza teniendo en cuenta si la enfermedad se diseminó y si así fuera, hacia qué partes del
cuerpo.
Cáncer de Encía
Tratamiento del cáncer bucal y orofaríngeo
Además de los nuevos enfoques de tratamiento (ensayos clínicos), el tratamiento del cáncer bucal
puede implicar una cirugía, radioterapia o quimioterapia.
Algunos pacientes reciben una combinación de tratamientos.
La cirugía es a menudo el tratamiento principal para el cáncer bucal.
El propósito de la cirugía es extirpar el tumor de la boca o garganta, los tejidos en la boca y cuello,
además de los ganglios linfáticos comprometidos. Se utilizan diferentes técnicas quirúrgicas para
extraer tipos de tumores específicos.
La cirugía también se emplea como un procedimiento de salvación para extirpar los tumores que han
reaparecido luego de tratamientos anteriores con terapia de radiación o quimioterapia.
Tratamiento del cáncer bucal y orofaríngeo
La radioterapia, generalmente en combinación con la quimioterapia, es el tratamiento de primera
línea más común para el cáncer orofaríngeo.
La utilización de rayos de alta energía para matar las células cancerosas se aplica a pequeños
tumores o en combinación con la quimioterapia para tumores malignos más avanzados.
La radioterapia puede realizarse también en combinación con la cirugía.
La quimioterapia implica la administración de medicamentos por vía oral o intravenosa para
erradicar las células malignas.
Este tratamiento es sistémico (trata a todo el cuerpo en lugar de una región específica del mismo) y
generalmente, para el tratamiento de cáncer avanzado se utiliza en combinación con la radioterapia.
La quimioterapia también puede ser utilizada por sí sola para reducir tumores y controlar los
síntomas en pacientes que no son elegibles para una cirugía o radiación adicional.
Melanoma de encía superior y paladar Osteosarcoma de maxilar inferior
Inspección y Palpación
El cáncer de cavidad oral y de orofaringe se localiza en lugares que están fácilmente al alcance de la vista y de las manos del profesional.
Por lo tanto se propone, principalmente a los médicos, a examinar la boca y faringe de los pacientes con los síntomas referidos así como derivar al especialista en caso de detectar un hallazgo sospechoso.
Tener presente y reconocer la existencia de este tipo de cáncer y sus manifestaciones son los primeros pasos en la lucha contra el mismo.
SINTESIS
Este es el motivo del presente trabajo:
colaborar con la difusión tanto en la población como entre los profesionales de la salud de las dos
acciones a seguir más importantes:
Evitar la exposición de los factores de riesgo
Reconocer y Detectar precozmente las manifestaciones de este tipo de cáncer.
Desafío
“Conocer para Prevenir,y
Voluntad para Cambiar Hábitos”
Más del 80% de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello pudieron evitar desarrollar su
enfermedad si hubieran eludido exponerse a aquellos factores de riesgo evitables.
Información general sobre el tratamiento del cáncer de orofaringe
El cáncer de orofaringe es poco común. Mundialmente, los cánceres de orofaringe e hipofaringe son responsables cada año por unos 123,000 casos nuevos, cuya mortalidad se estima en 79,000 defunciones.[1] El cáncer orofaríngeo que surge característicamente entre la
quinta y la séptima décadas de vida, se presenta entre tres y cinco veces más frecuentemente en los hombres que en las mujeres.[1-3]
Al igual que en otros cánceres de la cabeza y el cuello, el abuso del tabaco y el alcohol representan los factores de riesgo más significativos para la presentación de cáncer de orofaringe.[3,4] (Consulte los sumarios del PDQ sobre el Cáncer de hipofaringe y el Cáncer de labio y de cavidad oral para obtener más información.) Otros factores de riesgo son:[5]
Una dieta escasa en frutas y vegetales.[6]
El consumo de mate, bebida estimulante de consumo común en América del sur.[7]
El consumo de masticada de areca, preparación estimulante de uso común en partes de Asia.[8]
Infección con el papilomavirus humano (HPV), especialmente el papilomavirus humano tipo 16, también conocido como HPV-16.[9-11]
La eliminación defectuosa de acetaldehído, un carcinógeno producido por el metabolismo del alcohol, presenta un factor de riesgo adicional para los cánceres de orofaringe. En las personas, principalmente las del Asia Oriental que tienen un alelo mutante inactivo de alcohol 2-deshidrogenasa, el consumo de alcohol se relaciona con la susceptibilidad de padecer de múltiples cánceres metacronos de orofaringe a causa de su eliminación reducida de acetaldehído.[12]
Desde el punto de vista anatómico, la orofaringe se encuentra situada entre el paladar blando por encima y el hueso hioides por debajo; continúa anteriormente la cavidad oral y se comunica con la nasofaringe en la parte superior y, en la parte inferior, con la laringe supraglótica y la hipofaringe. La orofaringe se divide en los sitios siguientes:[13]
Base de la lengua, la cual comprende los pliegues faringoepiglóticos y los glosoepiglóticos.
Región tonsilar, la cual comprende la fosa y los pilares anterior y posterior.
Paladar blando, el cual comprende la úvula.
Paredes faríngeas, que son posterior y lateral.
La anatomía de los ganglios linfáticos regionales de la cabeza y el cuello contiene ganglios linfáticos que corren de forma paralela a las venas yugulares, el nervio accesorio espinal y la arteria facial y entra en el triángulo submandibular; el entendimiento de esta anatomía y de la condición de los ganglios linfáticos regionales es crítico en el cuidado de los pacientes de cáncer de la cabeza y el cuello.[3,14] Las regiones del cuello han sido caracterizadas por niveles (I–V) para facilitar la comunicación en cuanto a la anatomía de los ganglios linfáticos:
El nivel I contiene los ganglios linfáticos submentonianos y submandibulares.
El nivel II contiene los ganglios linfáticos superiores de la yugular los cuales están sobre el músculo digástrico.
El nivel III contiene los ganglios linfáticos de la yugular media, los cuales están entre el músculo omohioideo y el digástrico.
El nivel IV contiene los ganglios linfáticos de la yugular inferior.
El nivel V contiene los ganglios linfáticos del triángulo posterior.
Desde el punto de vista histológico, casi todos los cánceres de orofaringe son carcinomas de células escamosas (SCC).[3] Otros cánceres en esta región comprenden carcinomas de la glándula salival menor, linfomas y linfoepiteliomas, también conocidos como fosa tonsilar. (Para mayor información, consulte los sumarios del PDQ sobre Tratamiento del cáncer de glándulas salivales, el Linfoma de Hodgkin en adultos y el Linfoma no Hodgkin en adultos.)
El concepto de la cancerización del campo puede ser responsable, en parte, por los SCC primarios sincrónicos múltiples que ocurren en el cáncer orofaríngeo. Este concepto, descrito por primera vez en 1953, propone que los tumores se desarrollan de manera multifocal dentro de un campo tisular que está expuesto crónicamente a carcinógenos.[15] Los estudios moleculares que han detectado, bajo análisis histológico, alteraciones genéticas en el tejido normal de personas de alto riesgo han ofrecido gran respaldo al concepto de cancerización del campo.[16-20]
Desde el punto de vista clínico, los cánceres de la base de la lengua son insidiosos. Estos cánceres pueden crecer según un patrón infiltrante o exofítico. A causa de que la base de la lengua carece de fibras de dolor, estos tumores suelen ser asintomáticos hasta que ya han evolucionado de manera significativa.[13]
Los síntomas de los cánceres de la base de la lengua podrían incluir los siguientes:[3,13]
Dolor.
Disfagia.
Pérdida de peso.
Otalgia refleja secundaria a la complicación del nervio craneal.
Trismo secundario a la complicación del músculo pterigoideo.
Fijación de la lengua debido a infiltración del músculo profundo.
Nódulo en el cuello.
(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Dolor y para mayor información sobre la pérdida de peso, consultar el sumario sobre Nutrición en el tratamiento del cáncer.)
La metástasis a los ganglios linfáticos es común debido al abundante drenaje linfático de la base de la lengua. Alrededor de 70% o más de los pacientes tienen metástasis ipsilateral del ganglio cervical; 30% o menos de los pacientes padecen metástasis bilateral del ganglio linfático cervical.[13,21] Los ganglios linfáticos cervicales que suelen verse complicados son los de los niveles II y III.
Los síntomas de lesiones tonsilares podrían incluir lo siguiente:[3]
Dolor.
Disfagia.
Pérdida de peso.
Otalgia referida ipsilateral.
Nódulo en el cuello.
El pilar tonsilar y las anteriores constituyen el sitio más común del tumor primario de orofaringe.[13] Las lesiones que complican el pilar tonsilar anterior pueden presentarse en la forma de regiones de displasia, de inflamación o de lesión superficial que se extiende. Estos cánceres pueden extenderse sobre una amplia región que incluye el paladar blando lateral, la mucosa bucal y del trígono retromolar, y la fosa tonsilar.[3,13]El drenaje linfático ocurre principalmente a los ganglios de nivel II.
Las lesiones de la fosa tonsilar pueden ser exofíticos o ulcerativos y tienen un patrón de extensión semejante a los del pilar tonsilar anterior. Estos tumores se presentan como enfermedad de estadio avanzado con mayor frecuencia que los cánceres del pilar tonsilar. Aproximadamente el 75% de los pacientes se presentarán con enfermedad en estadio III o IV.[3,13] El drenaje linfático ocurre principalmente a los nódulos de nivel V. Los tumores del pilar tonsilar posterior pueden extenderse a la región inferior hasta involucrar el pliegue faringoepiglótico y el aspecto posterior del cartílago tiroideo. Estas lesiones suelen complicar con mayor frecuencia a los nódulos de nivel V.
Los tumores del paladar blando se encuentran principalmente en la superficie anterior.[13] Las lesiones en esta área podrían permanecer superficiales y en estadio precoz.[3] El drenaje linfático es principalmente a los nódulos de grado II.
Los tumores de la pared faríngea se diagnostican típicamente en un estadio avanzado debido a su ubicación y carácter asintomático en que se forman.[3,13]
Los síntomas de los tumores de la pared faríngea podrían incluir:
Dolor.
Sangrado.
Pérdida de peso.
Nódulo en el cuello.
Estas lesiones pueden extenderse hacia la región superior hasta involucrar la nasofaringe, hacia la región posterior hasta infiltrar la fascia prevertebral, y hacia la región inferior hasta complicar los senos piriformes y las paredes hipofaríngeas. El drenaje linfático primario ocurre a los ganglios retrofaríngeos y a los de niveles II y III. A causa de que la mayoría de los
tumores faríngeos se extiende más allá de la línea media, suelen ser comunes las metástasis cervicales bilaterales.
Las lesiones precancerosas de la orofaringe comprenden leucoplaquia, eritroplaquia y eritroleucoplaquia mixta.[5] Estos son términos clínicos que no tienen connotaciones histopatológicas específicas.[22] La leucoplaquia, que constituye la más común de las tres afecciones, la define la Organización Mundial de la Salud como "un parche blanco o una placa blanca que no puede caracterizarse clínica ni patológicamente como ninguna otra enfermedad".[23] El diagnóstico de la leucoplaquia es uno de exclusión; afecciones como la candidiasis, el liquen plano, el leucoedema y otras tienen que descartarse antes de poder diagnosticar la leucoplaquia.[5]
La prevalencia de la leucoplaquia en los Estados Unidos está disminuyendo; esta reducción se ha relacionado con la disminución del consumo de tabaco.[24] La eritroplaquia, aunque no es tan común como la leucoplaquia, es mucho más probable que esté relacionada con displasia o carcinoma.[5,25]
La estadificación anatómica clínica de los cánceres orofaríngeos implica el uso tanto de la evaluación clínica como de técnicas de imaginología.[3,14] Un estudio ha informado que las tomografías por emisión de positrones son más precisas que las exploraciones tomográficas computadas o las imágenes por resonancia magnética en la detección de la enfermedad ganglionar oculta.[26] Los métodos de diagnóstico abarcan el análisis molecular del tejido desde las márgenes de los carcinomas de células escamosas de los labios y la cavidad oral (por ejemplo, la estadificación molecular) para detectar alteraciones genéticas relacionadas con el tumor, en las células que parecen normales en el microscopio de luz convencional. La estadificación molecular puede predecir la probabilidad de recidiva y ayudar a establecer la relación entre lesiones índices de SCC y lesiones posteriores.[27,28]
Tradicionalmente, la cirugía o la radioterapia o ambas combinadas han sido las normas de tratamiento de los cánceres orofaríngeos; estas modalidades de tratamiento suelen verse complicadas con el control subóptimo de la enfermedad locoregional y las pérdidas funcionales a largo plazo, que suelen ser significativas.[3,29] Aunque existen indicaciones específicas para la resección quirúrgica primaria, algunos investigadores indican que el uso concurrente de quimioterapia a base de multifármacos y de radioterapia se ha convertido en la norma de atención para los pacientes con enfermedad en sus estadios finales, y la cirugía suele reservarse para rescatar a los pacientes cuyos tratamientos definitivos no operatorios fracasan.[27,29,30] Los estudios que han utilizado simultáneamente la radioterapia intensa sin compromisos y la quimioterapia a base de multifármacos han mostrado constantemente ventajas de supervivencia y control locoregional.[31-35] Esta manera de abordar el tratamiento enfatiza la preservación y funcionalidad del órgano. Entre los nuevos tratamientos que se están desarrollando actualmente se encuentran varias terapias biológicas (por ejemplo, vacunas, antagonistas del receptor del factor de crecimiento, inhibidores de la cinasa dependientes de la ciclina, virus oncolíticos, y otros) y terapia fotodinámica.[27,36-43]
La tasa de curación de los cánceres de orofaringe varía de acuerdo con el estadio de la enfermedad y el sitio específico de ésta. La tasa de control local de los cánceres tempranos de la base de la lengua se aproximan al 85%.[3] En un amplio estudio retrospectivo donde
participaron 262 pacientes con cáncer de la base de la lengua, la supervivencia global a los 5 años, específica a la enfermedad, de los pacientes en todos los estadios de la enfermedad fue aproximadamente de 50%. Las modalidades de tratamiento fueron cirugía con radioterapia y sin ella, y radioterapia sola. Ningunas de las modalidades de tratamiento tuvo ventaja significativa de supervivencia ni global ni dentro de los estadios.[44,45]
En un estudio retrospectivo donde participaron 162 pacientes con carcinoma tonsilar, 84 pacientes fueron tratados con cirugía primaria, seguida de radioterapia o quimioterapia o ambas si se identificaban señales histológicas de rápida diseminación. Las tasas de supervivencia fueron de 89% en el estadio I, 91% en el estadio II, 79% en el estadio III y 52% en el estadio IV.[46] En un estudio retrospectivo de 188 pacientes con SCC del paladar blando, la úvula y el pilar tonsilar anterior, el tratamiento del sitio primario consistió en radioterapia para 150 pacientes, cirugía para 28 pacientes y terapia combinada para 10 pacientes. La supervivencia determinante global fue de 80% a los 2 años, pero éste disminuyó a 67% a los 5 años.[47] En otro estudio retrospectivo, 148 pacientes recibieron radioterapia definitiva para tratar el SCC de la pared faríngea. Las tasas de supervivencia específicas al cáncer fueron de 89% en el estadio I, 88% en el estadio II, 44% en el estadio III y 34% en el estadio IV. El fraccionamiento dos veces al día, la enfermedad en estadio I o estadio II y el sitio primario en la orofaringe se relacionaron con el mejoramiento del control locoregional.[48]
Los cánceres de orofaringe positivos al HPV representan una entidad mórbida distinta que se relaciona por su causa con la infección del HPV y también con un pronóstico mejor. Varios estudios indican que la supervivencia de los individuos con tumores positivos al HPV es significativamente mejor.[10,49-51] En un estudio prospectivo donde participaron 253 pacientes con SCC de la cabeza y el cuello recién diagnosticado o recidivante, se detectó HPV en 25% de los casos. El grado avanzado del tumor y su situación en la orofaringe aumentaron, independientemente, la probabilidad de la presencia del HPV.[10]
El riesgo de presentar un segundo tumor primario para los pacientes con tumores del tracto respiratorio digestivo superior se ha estimado en 3 a 7% por año.[52,53] A causa de este riesgo, se debe vigilar a estos pacientes de por vida. Se debe informar a los pacientes de que continuar consumiendo tabaco y alcohol después del tratamiento se ha relacionado con la presentación de segundos tumores primarios del tracto respiratorio digestivo.[54-56] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Cese del hábito de fumar y riesgo persistente en el paciente de cáncer.)
Hasta la fecha, el SCC de la orofaringe no se ha relacionado con ninguna anomalía cromosómica o genética específica. Las aberraciones genéticas y cromosómicas en estos cánceres son complejas.[57,58] A pesar de la carencia de anomalías genéticas específicas, la realización de exámenes para detectar alteraciones genéticas o ploidía en las lesiones tempranas de la orofaringe puede identificar a los pacientes que tienen el mayor riesgo de evolución y podría conducir a una terapia más definitiva.[27]
