Secţia: Boli Infecţioase

Spitalul      

Date de identificare a pacientului: Nume şi prenumele pacientului:      

cum preferă să i se spună:      

vârsta      , sex: M

data internării      , data primului contact pe care l-aţi avut cu pacientul      

secţia unde e internat       asistenta medicală care vă e mentor      

înălţime*1      greutate*      temperatură*      

puls*       respiraţie*       TA*      

Date generale despre pacient: motivele spitalizării:      

boli recente¤:      

operaţii recente¤:      

alte probleme de sănătate (boli, malformaţii):      

fumat: da/nu număr de ţigări/ zi:       de câţi ani fumează:      

alergii: alimentare:      

medicamentoase:      

alte alergii (lână, sintetice, etc.)      

Repere ale stării de sănătate :Greutatea: subponderal

apetit: exagerat inapetenţă selectivă pentru:      

greaţă: vărsături absente

dentiţie: carii: proteză parţială

tegumente: temperatura ? culoare ?

edeme: absente, de tip cardiac cu următoarele caractere       dietă specială:      

balonare: zgomote intestinale:

scaun: număr: consistenţă: I

foloseşte acasă laxative: antidiareice

1 Se completează la primul contact cu pacientul se completează inclusiv folosind cuvintele pacientului¤ ultimele 6 luni¤ ultimele 6 luni

1

micţiuni/ zi:       micţiuni/ noapte:       disurie nicturie enurezis , alte modificări

     

urină normocromă

respiraţie: frecvenţă       tip regulat

transpiraţii diurne

somn: număr de ore/ zi       insomnii      

capacitatea de a comunica: normală modificare      

tulburări de vorbire auz vedere precizaţi care sunt      

Gradul de independenţă: total independent , trebuie îmbrăcat, se poate deplasa singur

îşi poate folosi membrele: superior stâng superior drept inferior stâng inferior drept

îşi efectuează igiena personală: singur

Personalitatea: orientat temporo-spaţial da/nu

tipul de personalitate: melancolic

autopercepere: modificată de spitalizare

surse de stres: spitalizarea vizitele familiei perceperea viitorului

relaţia cu:

ceilalţi membrii ai familiei      

cu ceilalţi pacienţi      

cu personalul sanitar      

nivel de educaţie:      

gradul de igienă personală:      

Caracteristici specifice :Febră: cu caracter      

Erupţie localizată      aspect asemănător cu       , pruriginoasă, catifelată

macule vezicule papule cruste

enantem      

Poziţie de cocoş de puşcă opistotonus alt tip      

Starea de conştienţă: alterată tipul de modificare:      

2

Diagnostic:Medical:      

Probe de laborator: Explorarea Valori determinate Data când valoarea

s-a normalizatValori normale

                                                                                                                                                                                                                                                                                    

a. explorări radiologice:      b. investigaţii complementare      c. medicaţie       d. regim alimentar      

Dî = diagnostic de îngrijire, O = obiective, I = intervenţii

1. Dî      

O      

I: proprii      

delegate      

2. Dî      

O      

I: proprii      

delegate      

3. Dî      

O      

I: proprii      

delegate      

4. Dî      

O      

I: proprii      

delegate      

5. Dî      

3

O      

I: proprii      

delegate      

6. Dî      

O      

I: proprii      

delegate      

7. Dî      

O      

I: proprii      

delegate      

8. Dî      

O      

I: proprii      

delegate      

9. Dî      

O      

I: proprii      

delegate      

10. Dî      

O      

I: proprii      

delegate      

Evaluare      

4