SCOALA POSTLICEALA SANITARA CAROL DAVILA, TG-JIU

CALITATEA SERVICIILOR DE NURSINGSUPORT CURS

ANUL IIIAN SCOLAR 2012-2013

-Prof.Dr. Bibere Camelia Codruta-

-As.med Stoicoiu Voichita Gabriela-REZUMAT.................................................................................................................................3INTRODUCERE........................................................................................................................4CAPITOLULI............................................................................................................................5TERMINOLOGIE . DEFINIREA CONCEPTULUI DE CALITATE.......................................51.1.DEFINIREA CALITIICATERMEN GENERAL.........................................................51.2.DEFINIREA CALITIISERVICIILOR MEDICALE.....................................................81.3.INDICATORIDECALITATE...........................................................................................15CAPITOLULII..........................................................................................................................18

INFECIILE NOSOCOMIALENCHIRURGIA ONCOLOGIC........................................18

2.1. CADRUGENERAL...........................................................................................................18

2.2 .FACTORI DE RISCPENTRU INFECTIILE NOSOCOMIALE......................................21CAPITOLULIII.........................................................................................................................23APLICAIE PROTOCOL DE PREVENIRE A INFECIILOR NOSOCOMIALE N SECIADECHIRURGIEONCOLOGIC...............................................................................233.1.NORMEGENERALE..........................................................................................................233.2 PROFILAXIA ANTIBIOTICN CHIRURGIA ONCOLOGIC....................................323.3PROCEDURILEPENTRU EVITAREAINFECIILOR PRINMATERIALE SANITARECONTAMINATE...................................................................................................39

3.4 ATRIBUIILE PERSONALULUISANITAR...................................................................,.42CONCLUZII................................................................................................................................44BIBLIOGRAFIE.........................................................................................................................44LISTAFORMELORGRAFICE..................................................................................................45

LISTAABREVIERILOR............................................................................................................45

LISTA CUVINTELORCHEIE...................................................................................................46

ANEXE.....46REZUMATCapitolul I este structurat n trei pri : definire conceptului de calitate , definirea calitii serviciilormedicalesiindicatoriidecalitate.Acestcapitolreprezintointroduceren managementul calitii cu definirea termenului de calitate n general, note despre sistemele de management al calitii i cele opt principii ale sale: leadership, implicarea angajailor, abordarea bazat pe proces;abordare sistemic amanagementului; mbuntirea continu; luareadeciziilor pebaza faptelor; relaie reciproc avantajoase cu furnizorii. A doua parte a capitoluluicuprinde definiia Organizaiei Mondiale a Sntii a calitii serviciilor medicale, noiuni despre calitatea ngrijirilormedicale (calitateatehnic/ profesional, calitateainterpersonal / perceputdepacient/ client,calitatea total), cteva modele de mbuntirea calitii cu cele patru principiicestaulabaza acestora(focalizarea penecesitile pacientului,focalizarea pe sisteme i proces, focalizarea recrearea unui sistem de date care s stea la baza lurii deciziei, focalizarea pe participare i lucrul n echip n mbuntirea calitii), noiuni despre ghidurile de practic medical.

Partea a treia a acestuicapitolconinedefiniiaindicatorilordecalitate,cumseconstruiesc acetia, cumse selecteaz i cum se utilizeaz aceti indicatori.Capitolul II cuprinde o scurta istorie a infeciilor nosocomiale, obiectivele principale ale epidemiologieintr-o secie despital, respectiv dechirurgie oncologic, enumerarea celor mai frecvente localizri ale infeciilor nosocomiale i cei mai importani factori de risc intrinseci i extrinseci pentru apariia infeciilor.

Capitolul III ne prezint modurile prin care se respect obiectivul principal al programului de control al infeciilor nosocomiale, evitarea / eliminarea infeciilor. Adic: responsabilitile i atribuiile instituionale i individualenactivitateadeprevenireainfeciilornosocomiale, asigurarea cureniei , dezinfeciei, efectuarea i pstrarea sterilitii obiectelor nunitile sanitare.Capitolul IV este un protocol de prevenire a infeciilor nosocomiale n secia de chirurgieoncologiccureferirila:circulaiapersonaluluinspitalechipamentedeprotecie,igienapacienilor i a lenjeriei, norme tehnice privind dezinfecia i curenia, atitudini n cazul infeciilorcu punct de intrare tegumentar i a celor infeciilor cilor aeriene, profilaxia antibiotic n chirurgia oncologic, proceduri pentru evitarea infeciilor prin materiale sanitare contaminate i atribuiilepersonalului sanitar n cadrul acestui protocol. Anexele cuprind protocoalele de antibioprofilaxie, de tratament n cazul infeciilor tratate la capitolul IV i un protocol de tehnic de nursing.INTRODUCERECalitatea ca i concept a fost abordat n diferite domenii de specialitate de ctre specialiti de-a lungul istoriei.n definirea conceptual a acesteia exist nc preri contradictorii. Raiunea percepiei difereniatesauchiardiferitenzonanivelurilordecalitatereziddinvarietateamultiplabeneficiarului acestuia respectiv clientul (n mod specific, pacientul).Organizaiile sunt rezultatul meninerii unei stri de echilibru n condiiile constrngerilorinterne i externe pentru obinerea profitului. Organizaiile i concentreaz strategiile manageriale astfel nct eforturile s fie focalizate pe client, pe satisfacerea cerinelor i nevoilor acestora n condiiile n care ncrederea actorilor interesai n realizarea produsului s fie demonstrat de asigurarea calitii.Totmaimulteorganizaiiiunnumrmereuncreteredeproduse/serviciisuntncompetiie pentru a ctiga o poziie pe piaa european. Pe pieele Europei vor avea succes numai cei care implementeaz n cadrul organizaiei sisteme de managementul calitii avnd ca referin standardul ISO 9001-2000.Datorit legii Uniunii Europene de responsabilitate juridic pentru produs / serviciu care deja a fost adoptat ca lege naional n multe state membre ale Uniunii, organizaiile prestatoare de servicii sunt mai mult sau mai puin obligate s asigure sisteme de Managementul Calitii cu nregistrri corespunztoare, probatorii cu caracter obiectiv n scopul de a putea furniza n justiie dovezile necesare examinrii dac este cazul. Managerii vor fi obligai s implementeze , s menin i s mbunteasc continuu sistemele de managementul calitii fiind obligai s-i certifice sistemul implementat.

Realizarea calitii presupune folosirea de standarde n toate cele teri componente descrise deDonabedian: standardeprivindresursele,procesul,procedurileicele legatedengrijirei standardele de rezultat. Standardele traduc calitatea n termeni operaionali. Ele stabilesc nivele minime, de excelen sau intervale decompatibilitate a performanei. Sistemul de sntate este un ansamblu de elemente i relaii care influeneaz starea de sntate a indivizilor icomunitii.Sistemele de ngrijiri de sntate reprezint doar un subsistem al sistemului de sntate i cuprinde subansamble utilizate n combinaii variabile pentru a produce ngrijiri i servicii care au drept scop mbuntirea sau meninerea strii desntate.Nevoia ngrijiri de sntate reprezint diferena dintre starea de sntate prezent i cea ideal, dezirabil. Dup constituia Organizaiei Mondiale a Sntii "fiecare individ are dreptul la cea mai bun sntate posibil".Colaborarea ntre Organizaia Mondial a Sntii ialte organizaii a dus larealizarea unorconcepte referitoare la calitatea serviciilor medicale. Acestea sunt folosite de statele membre pentru elaborarea strategiilor proprii de control i asigurarea a serviciilor medicale. Datorit valorilorsociale i a consumului de servicii de sntate apare importana asigurrii calitii serviciilormedicale furnizate prin aplicarea principiilor ce stau la baza conceptului de management al calitii n sntate public.n mod punctual, n cadrul serviciului de chirurgiestandardele de calitate pot fi evaluate n cadrul standardului de rezultat prinanaliza infeciilor nosocomiale.

CAPITOLUL ITERMINOLOGIE . DEFINIREA CONCEPTULUI DE CALITATE1.1.DEFINIREA CALITII CA TERMEN GENERALPreocuparea pentru calitatea produselor realizate este strveche, nceputurile nfiriprii n contiina oamenilor a semnificaiei utilitii obiectelor utilizate datnd din perioada timpurie a epocii primitive. Odat cu apariia comunitilor umane i cu diversificarea relaiilor dintre oameni, se dezvolt i semnificaiile conceptului de calitate iar modul de edere a acesteia se face n cadrul relaiei productor - pia de desfacere - utilizator direct.Apariiaaezrilorconstruite(case,turnuri,piramide,ceti,oraeetc),iamijloacelorde transport, diversificarea rapid a mrfurilor i relaiile de schimb ale acestora, apariia apoi a structurilor organizate de producie a mrfurilor (manufacturi antice, ateliere, bresle) i a cilorcomerciale de transport i desfacere a mrfurilor, fac ca treptat s apar reglementri, tehnici i metodologii specifice (de multe ori confideniale) de realizare i comercializare a produselor .Apreciereacalitiinacestcontextsefceaprinutilizareadiverselormijloacedeverificare i msurare iar la criteriile de apreciere precizate anterior se adaug uneori i gradul de conformitate al produselor realizate cu mrimile, instruciunile sau reglementrile stabilite. Este apreciat i miestria artizanal ameseriailor. Trecerea la producia i consumul de mas al produselor precum i diversificarea extrem de mare a acestora, a avut un impact deosebit asupra lrgirii conceptului de calitate. La obinerea calitii n acest nou context conta modul de proiectare, punerea la punct i meninerea proceselor i modul de ambalare i livrare al produselor. Terminologia i semnificaia calitii se dimensioneaz acum n raport cu toate aceste aspecte. Se difereniaz o calitate proiectat, o calitate fabricat i o calitate livrat. Noiunea de calitate devine din ce n ce mai complex iar preocuparea pentru definirea ei, considerabil. Se impun treptat diverse definiii(fr a se ajunge la unpunct de vedere unitar) cum ar fi:- satisfacerea unei necesiti;- conformitatea fa despecificaie;- gradul desatisfacere al consumatorului;- conformitatea cu caietul de sarcini;- un cost mic pentru o utilizaredat;- capacitatea de a ndeplini o trebuin;- ansamblul mijloacelor pentru realizarea unui produsviabil;- conformitatea cu un model dat;- respectarea caietelor de sarcini cu cele mai mici costuri de fabricaie;- satisfacerea n totalitate a beneficiarilor;- reflectarea mrcii fabricii nansamblul necesitilor beneficiarilor;- corespunztor pentru utilizare iconformana fa de cerine;- expresia gradului de utilitate social a produsului, msura n care satisface nevoiapentru care a fost creat i n care respect restriciile i reglementrile sociale n contextul unei eficiente economice.Un moment de referin n evoluia conceptului de calitate este cel al apariieistandardului ISO 8402 prin care se ajunge la consensul internaional n ceea ce privete termenii, definiiile i conceptele aplicabile calitii. n conformitate cu ISO8402, calitatea reprezint: ansamblul de proprieti i caracteristici ale unei entiti care i confer acesteia aptitudinea de a satisface necesitile exprimate i implicite.Standardul ISO 9000:2000 aduce o nou viziune asupra conceptelor specifice calitii. Calitatea este definit aici ca: msura n care un ansamblu de caracteristici implicite satisface cerinele. Prin cerin se nelege nevoia sau ateptarea careeste declarat, implicit sau obligatorie, iar caracteristica este o trstur distinctivde natur:fizic,senzorial, comportamental,temporal sau funcional.

Se remarc n ultimul timpo redimensionare a noiunilor referitoare la calitatea produselori serviciilor n relaie direct cu preocuprile, reglementrile i normele sociale referitoare laprotecia omului, a mediului nconjurtor i a naturii. Trebuie s se in seama de redefinirea rspunderii juridice ce revine productorului i de contextul concurenial acerb de astzi de pepia i c n adevratul sens al conceptului de produs trebuie s nelegem produsele de tip material (tangibil) i produsele de tip imaterial(netangibile) n care categorie intr serviciile.Sisteme de management ale calitiiManagementulcalitiicoordoneazactivitilepentruadirecionaiicontrolaoorganizaie cu privire la calitate.NOT: Coordonare i control cu privire la calitate include n general stabilirea politicii n domeniul calitii i a obiectivelor calitii, planificarea calitii, controlul calitii, asigurarea calitii i mbuntirea calitii. ISO 9000:2000.

Sistemele de management al calitii (denumire asupra creia nu exist nc un acord unanim la nivel internaional, fiind utilizai urmtorii termeni: controlul total al calitii [TQC -Total Quality Control], controlul calitii la nivelul tuturor activitilor companiei [CWQC Company Wide Ouality Control], calitatea total, managementultotalalcalitiisau managementul calitii totale [TQM - Total Quality Management], n general toi cu semnificaii apropiate, reunesc n proporia cea mai mare experiena i conceptele mondiale ale caliticienilorde vrf i ale organizaiilor care au nregistrat succese n domeniul calitii, cptnd o larg extindere n ultimul timp (dup 1990).ncercri de definire a conceptului de management al calitii au evideniat urmtoarele aspecte:- esteo politic sauo strategiea organizaiei ndomeniulcalitii;- esteo filozofiecaredescrie,obiectivele organizaiei n domeniul calitii;- reprezintostrategieglobalacalitii;- reprezint ansamblulde principiii metode organizate ntr-o strategie global viznd mobilizarea ntregii organizaii pentru a obine o mai bun satisfacere a clientului la un cost ct mai mic;- reprezint politica organizaiei prin care aceasta tinde s-i mobilizeze toi membrii pentru mbuntireacalitiiproduseloriserviciilorprecumicalitatea funcionriiiaobiectivelorsale n relaie cu mediul;- reprezint satisfacerea nevoilor clienilor nceea ce privete calitatea produsului, livrarea cantitii cerute, la timpul cerut, la locul solicitat, la un cost ct mai mic pentru client, n condiiile unei relaii agreabile i eficiente cu acesta i ale unui sistem administrativ fr erori,ncepnd cu elaborarea comenzii i pn la plata facturii n condiii de rentabilitate pentru organizaie (chiar mai mult, produsul oferit trebuind s strneasc ncntarea,entuziasmul clientului):- sistem de management al organizaiei centrat pe calitate, bazat pe participarea tuturormembrilor si, prin care se urmrete asigurarea succesului pe termen lung, prin satisfacerea clientului i obinerea deavantaje pentru toi membrii organizaiei ipentru societate.Definiiiledatesistemelordemanagementalcalitiievideniazctevaprincipiicluzitoare care stau la baza construirii, a funcionalitii i a eficienei acestor sisteme i anume:

- clientul este situat pe primul loc, n centrul ateniei tuturor activitilor organizaiei (toate acestea fiind orientate spre satisfacerea sistematic acerinelor acestuia);- activitile organizaiei sunt organizate ntr-o viziune sistemic, calitatea reprezentndpunctul central al tuturor activitilor;

- toate compartimentele, ntregul personal al organizaiei au importan i particip efectiv la realizarea calitii, fiecare reprezentnd cte o verig care poate ntri sau slbi lanul calitii,fiecare fiind pe rnd client i furnizoral unui serviciu n acest lan;

- toi furnizorii externi particip activ larealizarea calitii produselor organizaiei;

- orice activitatecurepercursiuninobinereacalitii poate fi continuu ameliorat, iarlucrtorii individuali implicai trebuie antrenai, trebuie trezit spiritul lor de participare i de iniiativ, trebuie ascultai, motivai, continuu instruii-formai, trebuie dezvoltat participarea lor la reuniuni colective de lucru, de rezolvareaproblemelorinfie,trebuiesensibilizai corespunztor;

- activitile i realizrile obinute trebuie argumentate cu date concrete; activitile idezvoltareaacestoratrebuiessefacurmrindu-seconstantrentabilitateaieficiena organizaiei, iar pe termen lung, avantaje pentru ntregul personal al organizaiei i pentru societate, prestigiul isuccesul acesteia. Abordarea larg a conceptelor sistemelor de management al calitii a permis accesul, i ulterior succesul, pe pia a unei game largi de produse japoneze (ulterior i a produselor din Coreea de Sud, Taiwan, Singapore, etc). Conceptul de conducere a calitii - KAIZEN abordat de acetia, se bazeaz pe o serie de principii i tehnici aplicate sistematic, cu curaj i hotrre i au n vedere urmtoarele aspecte: orientareaspreclient; conceptul C.W.Q.C.(CompanyWideQuality Control); automatizarea; deschiderea lasugestiilelucrtorilor,ale grupelor mici delucru ila propunerile cercurilor pentru calitate; mbuntirea productivitii, utilizarea tehnicilor de mentenan total; relaii demanagement participativ.

Principii ale managementului calitiiPentru asigurarea unei abordri unitare a calitii este important formularea unor principii de baz, care s fie luate n considerare n elaborarea politicii calitii. O importan deosebit se acord stabilirii unor asemenea principii de baz, n cazul implementriiunuisistemde management al calitii. In literatura de specialitate sunt formulate opinii diferite privind principiile de baz ale managementuluicalitii. Chonberger, de exemplu, pune accentul pe mbuntirea continu i asigurarea calitiiproceselor. Merii, delimiteaz urmtoarele principii de baz: satisfacerea clientului, calitatea pe primul plan, mbuntirea continu, implicarea ntregului personal. Stora i Montaigeconsider caprincipii de baz ale managementului calitii: angajarea conducerii, adeziunea ntregului personal,mbuntirea raional a calitii. In opinia lui Haist , aceste principii ar fi urmtoarele: orientarea spre client, promovarea principiului zero defecte", mbuntire continu, accentul pe prevenire. Juranconsider c, n managementul calitii lanivelul ntregii organizaii", este deosebitde important formularea unei politici a calitii, cu luarea n considerare a urmtoarelor principii debaz: orientare spre client, competitivitate, mbuntirea continu a calitii, internalizarea relaiei client - furnizor, iar operaionalizarea acestor principii este posibil numai prin implicarea puternic a conducerii de vrf a organizaiei .In urma unei anchete organizate de ISO, n care au fost implicate peste 1000 de organizaii,i care avea ca principal scop identificarea principiilor care ar trebui luate nconsiderare n procesul mbuntirii continue a performanelor unei organizaii, n vederea satisfacerii cerinelor clienilori a tuturor prilor interesate, au fostidentificate opt principii ale managementului calitii:- Focalizare ctre client;- Leadership;Implicarea angajailor;- Abordarea bazat pe proces;- Abordare sistemic a managementului;- mbuntirea continu;- Luareadeciziilorpebazafaptelor;- Relaie reciproc avantajoase cu furnizorii1.2.DEFINIREA CALITII SERVICIILOR MEDICALEnsistemuldesntateaparnmod continuupierderinepermisecare induc costuri maripentru ntreaga societate. Aceste pierderi sunt generate de mai multe cauze: tehnologii medicale sauserviciidesntatepuineficacesauineficiente,variaiimarialeperformanei,practiciii rezultatelor ntrediversele spitale, acces inegal laserviciile desntate, insatisfacia pacienilor fa de serviciile primite, creterea timpului de ateptare pentru primirea serviciilor de sntate. n aceste condiii, calitatea serviciilor medicale devine o prioritate pentru furnizorii de servicii de sntate, manageri, pacieni, terul pltitori organele guvernamentale n aceeai msur. Furnizorii sunt doritori s i demonstreze competena n spitale bine dotate. Pacienii sunt interesai s primeasc ngrijirile necesare, cu respectarea integral a drepturilor lor,n cel mai scurt timp posibil, din partea furnizorului pe care l-au ales ei. Pltitorii sunt interesai s introduc standarde,indicatori i criteriide calitate nspitalepentrua inesubcontrolcosturile.De asupra tuturor, guvernul este cel care trebuie s reglementeze sistemul sanitar printr-o legislaie care s favorizeze aplicarea managementului calitii n unitile sanitare, facilitnd munca furnizorului i aprnd pacientul de deficienele din sistem.Deaceea,subiectulcalitiingrijirilordesntateesteunulextremdecontroversat,cu implicaii att la nivel economic, financiar, tehnologic, ct i n domeniul resurselor umane i organizaionale.Modalitateancaremanageriispitalelorabordeazcalitateadifermultnfunciedeexperiena i pregtirea fiecruia. Scopul revizuirii calitii const n mbuntirea continu a calitii serviciilor furnizate i a modalitilor de a produce aceste servicii. n acest sens, un bun management al calitii const n planificarea, aplicarea practic, controlul i revizuirea msurilornecesare modelrii serviciilor i proceselor, astfel nct s se rspund permanent tuturor nevoilorprincipalilor actori implicai (clieni, furnizori, finanatori).Conceptul de calitate este unul vast i extrem de dezbtut n momentul de fa, experii n domeniu evideniind ns trei dimensiuni fundamentale:

- calitateaprofesional-produsul/ serviciul ndeplinetetoatecondiiilestabilitedeprofesionitii de top ai domeniului medical (standarde de practic);

- calitateadinpunctuldevederealclientului(satisfaciapacientului)-ceateaptpacientul s obin de la un anumit serviciu;

- managementulcalitiitotale-ceamaieficientimaiproductivmodalitatedeutilizare a resurselor n cadrul limitelor stabilitede autoriti/ cumprtori (eficiena).

DEFINIII ALE CALITIISERVICIILOR MEDICALEDe-a lungul timpului au fost formulate mai multe definiii ale calitii n funcie de dimensiunile pe care autorii le-au avut n vedere. Astfel, Organizaia Mondial a Sntii definete "Calitatea sistemului de sntate"ca"nivelulatingeriiscopurilor intrinsecialesistemuluide sntate pentru mbuntirea sntii i capacitii de rspuns la ateptrile generale ale populaiei".

Pe de alt parte, printele conceptului modern de calitate, Donabedian, descrie calitatea ngrijirilor de sntate drept "acele ngrijiri care se ateapt s maximizeze dimensiunea bunstriipacienilor, lund n considerare echilibrul ctigurilor i pierderilor ateptate, care apar n toate etapele procesului ngrijirilor de sntate'" (Donabedian, 2003 ).

Att pentru practica medical,ct ipentrumanagementulsanitaraufost definite nou dimensiuni ale calitii, ce formeaz baza furnizrii serviciilor medicale:

competena profesional -cunotinele/abilitile/performana echipei medicale, ale managerilor i ale echipei de suport; accesibilitatea furnizareaserviciilor desntatenu este restricionatde bariere geografice, sociale, culturale, organizaionale sau economice; eficacitateaprocedurileitratamentulaplicatconduclaobinerearezultatelordorite; eficiena - acordarea ngrijirilor necesare, corespunztoare, la costurile cele mai mici; relaiile interpersonale-interaciuneadintre furnizori, dintre furnizori ipacieni (clieni), dintre manageri,furnizorii pltitori, precum intre echipa dengrijirii comunitate; continuitatea - pacientul beneficiaz de un set complet de servicii de sntatede care are nevoie, ntr-o ordine bine determinat, fr ntrerupere, sau repetareaprocedurilorde diagnostic i tratament; siguranariscminimpentrupacientdecomplicaiisauefecteadversealetratamentului ori alte pericole legate de furnizarea serviciilor de sntate; infrastructurafiziciconfortulcurenie,confort,intimitateialteaspecte importante pentru pacieni; alegereapectesteposibil,clientulalegefurnizorul,tipuldeasiguraresautratamentul.

ASPECTE ALE CALITII SERVICIILOR MEDICALEAvnd n vedere cele trei dimensiuni fundamentale ale conceptului de calitate prezentate ncapitoluldeintroducere,calitateangrijirilormedicaleareurmtoarelecomponente:calitateaprofesional, satisfacia pacientului i managementul calitii totale.

Calitatea ngrijirilor medicale. Calitateatehnic/profesionalCalitatea tehnic a ngrijirilor medicale esteraportat de obicei la competena tehnic, respectareaprotocoalelor clinice i a ghidurilor de practic, folosirea msurilor de control al infeciilor, informare i consiliere, integrarea serviciilor de sntate, management eficient.

Existena acesteia conduce ctre un mediu de munc eficace i eficient, rezultate pozitive ale tratamentului, urmate de satisfacia pacientului i, nu n ultimul rnd, de satisfacia furnizorului..

Gradulsatisfacieipracticianului estelegatde calitatea actuluimedical, darderivi din condiiile n care i desfoar munca, iar existena satisfaciei duce la creterea performanei. n concluzie,acestaeste unfactorcauzalalnivelului calitii ngrijirilordesntate, decipoatefi folosit drept criteriu de evaluare a calitii acestora.Calitatea interpersonal/perceputde pacient/clientInmodobinuit,pacieniinuposedabilitateasaucunotinelenecesareevaluriicompeteneitehniceafurnizoruluisaufeluluincareaufostfolositemsuriledecontrolalinfeciilor, dar tiu cum se simt, cum au fost tratai i dac nevoile, ateptrile le-au fost ndeplinite.Ei se raporteaz adeseori la posibilitatea de a pune ntrebri, i pot aprecia un serviciu medical ca fiind convenabil sau nu.Existenaacesteidimensiuniacalitiiconducectre:comportamentepozitivedinparteapacientului (acceptarea recomandrilor, complian crescut la tratament, continuitatea tratamentului, scderea rateiabandonriitratamentuluietc),imaginepozitivaserviciuluidengrijirei,cel mai important, satisfacia clientului/pacientului. Uneori, clientul ateapt de la medic mai mult dect acestapoate da. Alteori, clientul are o vedere rigid i tinde s opun rezisten la ceea ce el consider drept o mixtiunenprobleme personale.Deaceea,percepiapacientuluiasuprasntiiestemai degrabo consecin dect un atribut al ngrijirilor de sntate.

Privitdespecialiti,satisfaciapacientuluiesteunelementalsntiipsihologicecareinflueneazrezultatelengrijirilor iimpactullor.Unpacientsatisfcuttinde scooperezecu medicul i s accepte mai uor recomandrile acestuia. Satisfacia pacientului influeneaz accesul la serviciile medicale-un clientsatisfcutva revenilamediculrespectivsau launitatea sanitar respectiv. Ne putem atepta ns ca rezultatele evalurii satisfaciei pacientului s fie diferite de cele ale evalurii profesionitilor. Aceasta se ntmpl deoarece pacientul se axeaz n special pe relaiile interpersonale pe care le percepe i le poate evalua mai uor, dei sunt subiective, spre deosebire de aspectele tehnice sau de specialitate pe carele poate evalua mai greu.

In concluzie, evaluarea satisfaciei pacientului reprezint felul n care furnizorul vine n ntmpinarea valorilor i ateptrilor pacienilor.

Calitatea totalManagementul Calitii Totale (MCT), a treia dimensiune a calitii, nueste un concept nou,dar nu a fost nc pe deplin dezvoltat n sfera serviciilor medicale. Prin calitate total" se nelege att calitatea serviciilor ct i calitatea sistemului. Managementul calitii totale extinde conceptul managementului calitii,nglobnd att participarea ct i motivarea tuturor membrilor organizaiei.

Managementul calitii totaleeste un modelorganizaional care implicparticiparegeneral n vederea planificrii iimplementrii unui proces de mbuntire continu a calitii ce depete ateptrile clienilor. Acest model pleac de la premisa c 90% din probleme sunt probleme legate de proces, nu de personal. Cele trei principii ale calitii totale sunt:- focalizarea pe client;- mbuntirea continu acalitii;- lucrulnechip.

Modelul calitiiDupapariiaconceptuluidecalitatetotal,Donabedianadescrisunnoumodel tridimensional al calitii - modelul structur proces - rezultat, n acelai timp dnd i definiia urmtoarelorcomponente:-structur" -caracteristicile relativ stabile ale furnizoruluide ngrijiri, ale tehnicilor, instrumentelor iresurselorpecareleareladispoziie,caracteristicileorganizaieiiinfrastructurii unde muncete;-proces"- un set de activiti care au loc n cadrul stabilit i ntre furnizor ipacient;elementele proceselor de ngrijiri de sntate presupun calitate doar n momentul n care a fost stabilit o relaie cu starea desntate dorit. -rezultat"- schimbarea n starea sntii prezente i viitoare a pacientului, care poate fi atribuit ngrijirilor desntate acordate.

Modele de mbuntire a calitiiExist patru principii importante care stau la baza procesului de mbuntire a calitii,rezumate n: focalizareapenecesitile/ateptrilepacientului(clientului)mbuntirea calitii ncepe cu definirea noiunii de client i nelegerea necesitilor/ ateptrilor acestuia; n cadrul noiunii de "client", fiecare angajat joac roluri complementare, n servirea clienilor i n rolul de client pe careel nsui lare n cadrul organizaiei;

focalizareapesistemeiproceseproblemeleaprutendomeniulcalitiisedatoreazadeseorideficienelorexistentencadrulproceselorderulatencadrulsistemului,saueecului n coordonarea proceselor aflate n interrelaie; dac procesele sunt deficitare, rezultatele vor fipe msur;mbuntireacalitiinecesitnelegereaproceselorrelevante ianiveluriloracceptabile de variaie n cadrulacestora; focalizarea pecrearea unuisistemde datecare sstea labaza luriideciziei mbuntirea proceselor necesit existena informaiei privitoare la modul de funcionare; trebuie stabilit un sistem obiectivde colectare a datelorrelevante pentru realizarea analizei;

focalizarea pe participare i lucrul n echip n mbuntirea calitii pentru mbuntireacalitii,angajaiitrebuiesparticipenproceseledeschimbareiniiate la nivelul sistemelor i alproceselor. In procesul de mbuntire a calitii exist mai multe modele care pot fi utilizate de manageri. Dintre cele mai frecvent utilizate sunt: ciclul PDCA (Shewhart i Deming), modelul n 10 pai (JointCommission of Accreditation), modelul FADE (Organizational Dynamics).

STANDARDIZAREA CALITII - DefiniieStandardelereprezintniveluldeperformanobservabil,realizabil,msurabil,agreatdeprofesioniti icorespunztor populaiei creia ise adreseaz (Joint Commission ofAccreditation ofHealth Care Organization).Standardeledescriusisteme,funcii,proceseiactiviti,stabilindinte deatinspentru furnizorul de servicii medicale. Ele prezint cea mai bun succesiune a aciunilor n cadrul actului medical, stau la baza crerii ghidurilor de practic medical i sunt concepute de ctre comisii de experi.Inmodnormal,standardelereprezintateptrilepacienilor,furnizorilor,managerilor,terului pltitor i organismelor guvernamentale, preciznd nivelele de structur i performan ateptate din partea furnizorilor.

Caracteristicile unui bun standard sunt:

s fie msurabil imonitorizabil, pentru ase puteati nce msurse atinge obiectivulpropus; nu este necesar s fie msurabil numeric, ci s se poat evalua dac obiectivulpropus a fost ndeplinit sau nu; s fie exprimat clar, pentru a nu nate confuzii dac a fost ndeplinitsau nu; s fie realistic i realizabil cu resursele existente; dac standardul stabilit iniial nu coincide cu ce se cere de ctre pltitor, acest standard poate fi treptat mbuntit (ex. diminuarea treptat a timpului de ateptare a pacienilor la serviciul de radiologie); s constituieun indicator alcalitii,nu numaiuorde monitorizatdari util; s fie concordant cu valorile i scopurile organizaiei; sfiepractic i aplicabil, uordeevaluat. Pentru buna funcionare a unui spital este nevoie de un set minim de standarde care s defineasc un nivel minim acceptabil al furnizrii de servicii de sntate.De aceea, ele capt valoare doar puse n practic. Standardele ajut la stabilirea reperului unde se afl organizaia din punctul de vedere al calitii i al mbuntirii acesteia, i la atingerea scopului propus utiliznd resursele existente.

Criteriile

Pentru realizarea imsurareastandardelor seelaboreazcriterii carereprezintelemente descriptive ale performanei, comportamentului, circumstanelor sau strii clinice (Joint Commissionof Accreditation of Health Care Organization). Criteriul poate fi o variabil sau un numr stabilit drept indicator al calitii. Caracteristicile unui criteriu: sfiemsurabil,concret; s fie specific standardului pe carel ilustreaz; s realizeze o descriere clar a resurselor, comportamentului, procesului cerut sau dorit; sfie uor de identificat; s fie relevant pentru nivelul de performan descris; sfie realist, posibildeatins;

sfieclar, uor de neles; ssuporteo eventual modificare periodic.

Conform modelului Donabedian, criteriile se clasific n criterii de: structur(legatedecldiri,mediu,infrastructur,organizaie,serviciidesuport,farmacie,laborator,tehnologie,resurseumane,expertiz,abiliti ale personalului, proceduri informaionale); proces(legatedeprocedurideprevenie,diagnosticitratament,documentare, relaie medic-pacient etc); rezultat (rate infecii nozocomiale, mortalitate, fatalitate, raportate la oanumitprocedur etc).Msurarea standardelor i stabilirea faptului c au fost atinse, sau nu, se face prin mai multe metode, stabilite tot de experii care au creat standardele, cele mai frecvente metode fiind controlul nregistrrilor, observarea direct, ancheta pacienilor.

Faptul c nu exist o definire universal acceptat a calitii, c standardizarea pune accentul pedocumentaie,uneoricrendunsistembirocratic,ifaptulcdeseoriasigurarea complianei personalului la sistemul calitii este lsat integral la latitudinea conducerii, creeaz puncte slabe n relaiile terului pltitor cu spitalele. Aceste puncte vor putea fi depite n momentul n care conducerea spitalelor va nelege obligativitatea standardizrii i necesitatea introducerii sistemelorde calitate.

Ghidurile de practic medicalRealizareadestandardeprivindmoduldeacordareaserviciilormedicaleeste unuldintre subiectele cele mai disputate n momentul actual peste tot n lume. O cauz important a acestui fapt este reprezentat de lipsa deconsens ntre specialiti, privind indicaiile corespunztoare pentru multe forme de conduit terapeutic. nacestecircumstane,auaprutghiduriledepractic medical.Prin definiie, ghidurile de practic medical sunt: "specificaii standardizate pentru ngrijirea medical, dezvoltate printr-un proces oficial, care ncorporeaz cele mai bune dovezi tiinifice ale eficacitii cu opinia experilor".Dezvoltarea ghidurilor de practic se bazeaz nu numai pe opiniile experilor din domeniu, dari pe studiile existente n literatura de specialitate, de obicei fiind bazate pe dovezi.

Scopul existenei ghidurilor de practic este instituirea unei practici medicale de calitate i crearea unui fundament etic pentru practicieni.Ghiduriledepracticsuntfolositecainstrumentpentrumbuntireacalitiiactului medical. Apar frecvent probleme datorit unor ghiduri de practic de calitate ndoielnic sau care conin recomandri contradictorii. Astfel, apare necesitatea unei abordri comune, valide, clare n vederea dezvoltrii ghidurilor de practic. Procesul de dezvoltare, implementare i modernizare permanent a ghidurilor de practic este deosebit de costisitor i de aceea nu este indicat elaborarea lor dect pentru afeciunile care ndeplinesc anumite condiii i anume: sunt prezente la un numr mare de pacieni; determincosturicrescutepentrusistemul desntate; exist cercetri (studii) n domeniu; prezintunmareinterespentru medici.

Motive pentru elaborarea ghidurilor de practic:- profesionalizarea;- responsabilizarea;- eficiena.Atingerea acestor trei obiective -profesionalizarea, responsabilizarea i eficiena reprezint idealul.

n practic ns, programele de dezvoltare a ghidurilor nu reuesc s le ndeplineasc pe toate. De aceea, este foarte important s se specifice de la nceput cine este responsabil deprogramul de elaborare.

Este evident c programele elaborate de guvern i/sau casa de asigurri vor"croi" de la nceput o imagine diferit de cea produs de ctre asociaiile profesionale sau de institutele de cercetare. Actorii din sectorul sanitar au interese diferite, iar aceste motivaii se vorreflecta n natura, i, posibil, efectul programelor. Metodologia de dezvoltare folosit n practic pentru introducerea ghidurilordepractic cuprinde urmtoarele principale etape:1. design si dezvoltare;

2. diseminare;3. adaptare la nivel local;4. implementare;5. evaluare.Exist mai multe modaliti de utilizare a ghidurilor de practic printre care: utilizareavoluntar de ctremedicieipot s decidasupra utilizriighidurilor depractic; standardele coninute de ghidurile de practic sunt aa numitele standarde "soft", pe care medicul sau unitatea sanitar pot s le urmeze, dar nu sunt obligatorii sau nu sunt de impus pentru acreditare; utilizarea ghidurilor de practic ca standarde pentru asigurarea calitii, necesare certificrii sau acreditrii s-a dovedit c duc la rezultate mai bune, n condiiile n care standardele "soft" se transform n standarde "hard", obligatorii. rambursareaserviciilorn funciede utilizareaghidurilorde practic arfi ceamai eficient metod de eliminare a ngrijirilor necorespunztoare, dac aceste servicii necorespunztoare nu ar fi rambursate; unele case de asigurri din alte ri folosesc forme ale ghidurilor de practicpentru pre atestare, dar nu nRomnia.

Standardele ISO ncalitateAceste standarde internaionale, definite pentru prima oar n 1979, n cadrul unui grup de lucru format din aproximativ 180 comitete tehnice, au avut drept scop realizarea standardizrii n domeniul generic al managementului calitii, incluznd sistemele de calitate, asigurarea calitii,tehnologiile de suportgenerice, inclusiv standardele carefurnizeaz ghidarea n selecia iutilizarea acestor standarde. Pentru a se asigura relevana standardelor privind sistemele de management al calitii, n condiiile schimbrii permanente a necesitilor i ateptrilor n economia de pia, Organizaia Internaional pentru Standardizare le revede i le ajusteaz periodic (ultima revizie a fost realizat n anul 2000). Aceste standarde iauorigineanindustrie,nuaunimicspecific"pentrusntate,darreprezint cadrul general pentru asigurarea unui management al calitii.n anul 2001 a aprut standardul IWA 1: 2001- Sisteme de management al calitii linii directoare pentru mbuntirea proceselor n organizaii de servicii de sntate. Organizaia Internaional pentru Standardizare (ISO) a definit un set de standarde, pentru care existena complianei la nivelul unei organizaii semnific asigurarea unui rezultat de calitate.Aceste standarde reprezint un set de cerine de baz pentru orice sistemde management al calitii totale. Printre cerinele standardelor ISO pentru servicii exist unele aplicabile instituiilor furnizoare de ngrijiri de sntate: existena unui scop bine definit, responsabiliti bine definite pentru angajai, specificaii clare pentru servicii, att global, ct i pentru fiecare client, specificaii nelese i acceptate de ctreacetia, proceseclar definitepentrurealizareaspecificaiilor, mijloace de monitorizare aproceselor i a rezultateloracestora, evaluare periodic aproceseloria eficacitii acestora, rectificare sistematic a erorilor, investigare sistematic aerorilorpentru prevenirea recurenei lor, mijloace deasigurare acalitii bunurilor i serviciilor primite, ntreinere sistematic aechipamentelor pentru asigurarea acurateei i fiabilitii acestora, identificareclara nevoilor deformarei calificare apersonalului,cu demonstrarea aplicrii practice a competenelor individuale, nregistrricaresdocumenteze toate elementele de mai sus, reevaluare periodic a tuturor elementelor de mai sus de ctre conducerea organizaiei.Este nevoie ca i n spitale s se creeze i implementeze sisteme de management al calitii. Dei actul medical propriu-zis nu este inclus n acest sistem al calitii, ci ine de activitatea de evaluare a personalului iacreditareaunitii,sistemulcalitiiarenvederetotceinede infrastructur, mediu de ngrijire, logistic, tehnologie, servicii de suport.

Sistemul de management al calitii va fi nsoit de manualul calitii care va descrie activitile i procesele din organizaie, alocarea responsabilitilor i documentaia nsoitoare.Principiile sistemelor de management al calitii

Standardele din seria ISO 9000:2000 reprezint o oportunitate de a face organizaia mai eficient prin cele 8 principii de management al calitii ce reflect cele mai bune practici de management. Aceste principii sunt:- orientareactreclient,- leadershipparticipativ,- implicarea angajailor,- abordareabazatpeproces,- abordarea managerialbazatpesistem,- mbuntireacontinu,- abordarea lurii deciziilor pe baza dedovezi,- relaiireciproc avantajoase ntreclieni-furnizori-pltitori.

In Romnia, aplicarea standardelor ISO se face n unitile sanitare la nivel de laborator,sterilizare i imagistic medical, ns se poate extinde i la serviciile auxiliare tip curenie,buctrie etc.

Prin Ordinul comun al preedintelui Casei Naionale de Asigurri deSntate, al Ministrului Sntii i Familiei i alpreedintelui Colegiului Medicilor din Romnia nr.559/874/ 4017 /2001 s-au nfiinat nucleele decalitate, nuneleunitispitalicetidinar. Acesteaasigur constant i permanent monitorizarea intern a calitii. Ulteriors-aelaborat Metodologia delucru privind nfiinarea i funcionarea nucleelor de calitate aprobat prin Ordinul comun al preedintelui CaseiNaionale de Asigurri de Sntate, al MinistruluiSntii i Familieii alpreedintelui Colegiului Medicilor din Romnia nr.604/1109/487 /februarie 2002.

Obiectivele nucleelor de calitate sunt:

pe termen scurt: autoevaluareaactivitiidinpunctuldevederealcalitiiserviciilormedicale furnizate; eficientizarea activitii, urmrind mbuntireacontinu a calitii; modificarea comportamentuluipersonalului unitii spitaliceti, prin creterea ateniei acordate pacientului; evaluarea satisfaciei pacienilor;

pe termen mediu: selectarea i definitivarea unorstandardei criteriide calitate aplicabilei acceptabile la nivel naional; realizarea unui clasament al spitalelor cuprinse n studiu dup criteriile de calitate, pe baza punctajelor acceptate de comun acord de toate prile;

pe termen lung: proiectareaiimplementareaunuisistemdemanagementalcalitii conform ISO 9001:2000 n unitilespitaliceti; plataserviciilormedicalen moddifereniat,innd conti destandardele de calitate atinse de spitalulrespectiv.MSURAREA CALITII

Msurarea calitii reprezint identificarea sistematic a nivelului actual al calitii realizat de o unitate sau un sistem, i const n cuantificarea nivelului de performan conform standardelorprevzute. Primul pas n procesul de msurare a calitiiconst din identificarea ariilor dembuntire.

Activitile de asigurare a calitii incluse n msurarea calitii sunt: evaluarea internacalitii, monitorizareacalitii, evaluarea externa calitii.Evaluarea calitii este un pas al asigurrii calitii care include furnizarea feed-backului, formarea i motivarea personalului i crearea de soluiide mbuntire a calitii. Evaluarea se poate realiza prin mai multe metode cum ar fi: observarea serviciilor (de ctre observatori experi, supervizori, tehnic peer review), evaluarea satisfaciei pacientului, tehnica pacientului anonim (evaluatorul joac pentru o zi rolul de pacient), revederea datelornregistrate, testri ale personalului medical,

ancheta personalului medical,

ancheta la externarea pacientului.Distorsiunile induse de aceste metode tind fie ctre supraestimarea performanei, fie ctre nerealizarea ei sub observaie direct. De asemenea, performana individual poate varia de la o zi la alta datorit factorilor de natur personal, ai medicului i pacientului.

1.3. INDICATORI DE CALITATEn procesul de mbuntire continu acalitii, att managerii ct i personalul din subordine vor fi confruntai cunumeroase probleme. Pentru rezolvarea problemelor, acetia pot utilizadiferite tehnici i instrumente, dar nainte de toate trebuie ierarhizate problemele i apoi foarte bine definite cele stabilite spre rezolvare. Pentru definirea problemelor este necesar nelegerea modului n care aceasta afecteaz desfurarea procesului. (IMSS, 2000)

Ce sunt indicatorii de calitate?

Indicatoriireprezintinstrumentecepotfurnizainformaiidesprefrecvena,nivelul,amploarea, gravitatea etc. unei probleme. Un indicator este expresia unei caracteristici sau a unei variabile specifice pentru o anumit problem; este operaionalizarea variabilei/variabilelor care definesc problema.Celmaifrecvent,indicatoriisuntutilizaipentruadiagnosticaosituaie,acompara doupopulaii sau procese avnd aceeai caracteristic, a evalua comparativ variaiile n timp i spaiu a dou sau mai multe caracteristici (IMSS, 2000).Indicatorulsedefineteprintr-unraportnumrtor-numitor.Numrtorulreprezint fenomenele observate, iar numitorul reprezint valoarea cu care se dorete compararea (standardul,populaia general, valoarea de referin). De exemplu: proporia de cazuri de explorri radiologice la pacienii cu diabet, ntr-o lun de zile, n spitalul X:a = numr explorri radiologice la pacieni diabetici, pe lun, n spitalul X,b = numr pacieni diabetici, pe lun, n spitalul X,P = proporia/indicatorul.Numrtor: a------ =PNumitor: bFenomenulestemsuratntimpispaiuipermitecuantificareaunornevoipentru mbuntirea calitii unui serviciu (n cazul prezentat, indicatorul poate ajuta la planificarea serviciului de radiologie, pentru evitarea prelungirii timpului de ateptare, achiziia de materiale,. etc).

Cum se construiete un indicator de calitate?

Pentru construirea unui indicator sunt necesari urmtorii pai: descrierea ct mai exact afenomenuluicese dorete msurat; identificareaaspectelormsurabilenfenomenul descris; descrierea indicatorului; stabilireaformuleidecalcul; determinareasurseideinformaii pentru numrtor inumitor; definirea limitelor superioar i inferioar pentru indicatorul construit.Dup descrierea fenomenului, indicatorii ce urmeaz a fi construii trebuie s rspund la ntrebri de tipul: ctde frecvent este fenomenul, cnd, unde seproduce i pe cineafecteaz.Astfel,indicatoriidecalitatepotmsuraaspectealeprocesului,structuriisaurezultatelor.ncazul serviciilordesntate,indicatoriidecalitateoferinformaiiasupraaccesului,rezultatelor,experienei pacienilor i procesului de acordare a ngrijirilor de sntate.Odat clarificat ce anume msurm, indicatorii pot fi compui icalculai stabilindmodul de exprimare (numr,proporie,rat, inciden,prevalent etc).Pentruautilizaindicatorii,trebuie ulterioridentificatesursele dincarepotficulese datele (surse directe,documente,informaii,statistici,observaiadirect,cercetareaconsensului).Informaiaobinuttrebuieprelucratmatematic(rapoarte,proporii,medii,tendineetc)iexprimatnmaniergraficprintabele, histograme, grafice. Pentru ca un indicator construit s-i demonstreze utilitatea, este nevoie s fie comparat cu un termen de referinsau cu un nivelde calitate standard. Acest standard poate fi: onorm tehnic,performana istoric a unei activiti, nivel minim sau maxim, funciede posibilitile deintervenie. Ce tipuri de indicatori de calitate se pot construi?Indicatorii de acces evalueaz msura n care pacienii primesc ngrijiri de sntate corespunztoare i la timp (de ex: internri posibil evitabile, de exemplu, prin imunizare etc). Astfel de indicatori pot genera informaii distorsionate fiind limitai de existena bazei materiale necesareacordriidengrijirimedicale adecvatesituaieimedicaleidevariaiiledepracticmedical.Indicatorii de rezultat se refer la starea de sntate a unui pacient cruia i-au fost acordate ngrijiri de sntate (ex: procent de pacieni cu infecii postoperatorii, procent depacienicu recidive etc). Aceti indicatori potsugera ce servicii necesit mbuntiri, dar pentru focalizarea adecvat a interveniilor, este necesar determinarea unor indicatori de structur i de proces. Pentru acest tip de indicatori,distorsionarearezultatelorpoateapreacaurmareanumrului mic de cazuri ce nu permit generalizarea. De asemenea, sunt sensibili la aspecte externe, cum ar fi, modalitatea de internare, statutul social, terenul genetic al pacienilor etc. Acest tip de indicatori sunt cel mai greu acceptai de profesionitii din sntate.

Experiena pacienilor poate ficuantificat n urmachestionrii acestora sau aobservaiei directe. De multe orirezultatele depind de regiunea geografic, aspecte culturale. Indicatorii de proces evalueaz un serviciu de sntate furnizat unuipacient. De obicei se refer la compliana pacienilor la medicaie sau recomandri, putnd identifica i mai bine nivelul la care suntnecesare interveniile (de ex: procent depacieni satisfcui detratament, procent depacieni ce au necesitat schimbarea tratamentului, nateri princezarian fr indicaie etc).

Indicatorii de rezultat i de proces au fost foarte mult diversificai prin introducerea sistemului de clasificare n grupe de diagnostice i a clasificrii procedurilor. Datele administrative obinute astfel relativ uor, prin raportri obligatorii lunare, pe un numr mare de cazuri, au permis dezvoltareaunor indicatoridecalitatecucosturimici,aplicabililapopulaiageneral. Aceti indicatori pot furniza informaii screening privindpotenialeproblemedesiguranapacienilor,efecte adverse, evaluarea riscului de erori medicale, n special la nivelde spital, structurile cele mai mari consumatoare deresursenoricesistemde sntatedin lume. Pebazalor sepot dezvolta analize mai detaliate ale calitii la nivelul unor spitale cu rate sczute de rezultate. De exemplu, un spital la care se determin rate crescute de utilizare a anumitor proceduri costisitoare poate ridica suspiciuni de utilizare inadecvat a acestor proceduri.

Printre criticile aduse acestor indicatori sunt: datele administrative nu iaun considerare toate complicaiile unui caz definirea n sine a unor diagnostice/proceduri este vag ipoate generagruparea mai multor cazurieterogene raportareaincomplet cauzatfie degreeli, fiede teama de consecine,oprobriupublic, genereaz suspiciuni n legtur cu acurateea datelor

Cum se selecteaz un indicator de calitate?Realizarea uneianalize acalitii serviciilor de sntate furnizate de oorganizaiepresupune selectarea unui set de indicatori specifici. In ultimii ani, a fost dezvoltat un numr impresionant de indicatori decalitate,nprincipaldin cauzalipseiunor definiii standardaconceptelor.Totui,indiferent de scopul analizei, preluarea unor indicatori deja dezvoltai sau generarea unora noi trebuie s in cont de urmtoarele criterii de selecie: colectareadedatetrebuiesfieuoar; datele trebuie s fie reprezentative pentru populaie; datele trebuies fie disponibile lunar/anual; datele s fiedinsurssigur,verificabil, recunoscut;

s aib capacitate deavertizare asupra existenei unei probleme; sfie uor de interpretat; s fie sensibilila modificri mici ale datelor; s fie micorat lamaxim posibilitatea dedistorsionare a rezultatelor; sfieaplicabililapopulaiageneral; s poatfi aplicai diferitelor grupuri populaionale (rase,sexe, grupurisociale,grupuri etnice etc), fr s aib nevoie de modificri, ajustri; spoat fi integrai n alte seturi de indicatori dezvoltai; s aib utilitate pentru dezvoltarea de politici de sntate; spermitmodificri.

Cum se utilizeaz indicatorii de calitate?n general indicatorii de calitate sunt utilizai pentru mbuntirea calitii, n scop de evaluare i pentrucercetare.mbuntirea calitiiIndicatorii de calitate pot servi la mbuntirea calitii att la nivelul unei organizaii ct i la nivelul unui sistem furnizor de ngrijiri de sntate.

Pentruambunticalitateantr-o organizaiesunt necesariurmtoriipai: identificareaproblemelor cepot fimbuntite, selectarea msurilor adecvate i utilizarealor nvederea obinerii unei evaluri de baz a practicii medicale, utilizarea msurilor adoptate pentru monitorizarea efectelor i eforturilor de mbuntire a performanei. Rezultatele unui indicator de calitate debazpot fi utilizate pentru mai buna nelegere a unei probleme de calitate, furnizeaz motivaia pentru schimbare i stabilesc o baz pentru comparaii ntre organizaii sau n timp. Rezultatele de bazpermit utilizatorului s prioritizeze ariile ce necesit mbuntiri. Rezultatele obinute n urma msurtorilor repetate ale performanelor clinice pot fi utilizate n programele de mbuntire intern a calitii i evaluarea mbuntirii performanei n urma eforturilor de schimbare.

Indicatorii de calitate pot fi utilizai i n evaluri externe, la nivel naional sau regional,pentru stimularea organizaiilor ce furnizeaz servicii de sntate de a adopta msuri interne de cretereacalitii.Deobicei,beneficiarii unorastfeldeevaluriexternesuntchiarorganizaiileparticipante sau instituii finanatoare. Astfel de evaluri sunt realizate de instituii care colecteaz date periodic, le verific validitatea i ntocmesc rapoarte privind calitatea serviciilor de sntate furnizate, n formate ce permit, pe de o parte, comparaii directe ntre furnizori, dar i clasificri ale acestora.Evaluarea performanelor

Utilizarea indicatorilor de calitate n scopul evalurii performanelor include luarea deciziilor de ctre cumprtorsauconsumator,acreditareievaluareexternacalitii.Deasemenea, utilizarea indicatorilor pentru evaluarea performanelor poate fi similar cazului mbuntirii externe a calitii, aceeai organizaie putnd s utilizeze msurarea calitii nambele scopuri, dar, n acest caz, validitatea i recunoaterea general a indicatorilor trebuie s fie foarte mare. Aceasta permite asigurarea unor comparaii corecte i asigur realizarea indicatorilorde performan predefinii.

Beneficiarii unor astfel de evaluri ale performanei sunt de obicei, cumprtorii de servicii de sntate(finanatorii saupacienii).Interesullorprincipaleste deafolosiastfeldedate pentru selectarea furnizorilor sau acordarea de beneficiifinanciarenvederearecunoateriiperformanelor.Comparareagrupurilordefurnizoripebazadatelordeperformanpermiteclasificarea acestora pe arii clinice, servicii furnizate etc. Unii furnizori de servicii de sntate obinuiesc s transmit laintervale regulate astfelde evaluri ale performanelor pentru beneficiari. n ultimii ani, exist numeroase exemple de ncercri de plat a furnizorilor de servicii de sntate pebaza analizelor de calitate. Uneori, furnizorii de servicii de sntate pot fi ei nii beneficiarii unor astfel de evaluripentru implementarea unor programe de mbuntire intern a calitii n vederea acreditrii.

CercetareIndicatorii de calitate sunt utilizai n cercetare pentru dezvoltarea sau producerea de noi informaii privind sistemuldesntatece potfigeneralizatelaunnumrmare deorganizaiii determin baza de dezvoltare a politicilor de sntate. Cercetarea calitii este adesea necesar n evaluarea programelor, a impactului schimbrilor generate de diferitele politici de sntate asupra calitii ngrijirilor de sntate.

Utilizareaindicatorilordecalitatenscopdecercetare,ncomparaie cu utilizarea lor n alte scopuri, necesit obinerea de date pe loturi mari i analize complexe. Totui, utilizarea indicatorilor de calitate i pentru alte scopuri devine extrem de util ipentru cercetare.

CAP. II. INFECIILE NOSOCOMIALE N CHIRURGIAONCOLOGIC2.1. CADRU GENERALInfectianozocomialaadevenitunadinproblemelemajorealeasistenteimedicale contemporane. Morbiditatea crescuta si omniprezenta, consecintele ei, inclusiv letalitatea, precum impactul negativ in starea de sanatate a celor ingrijiti, stresul psihic apasator asupra ofertantilor deservicii medicale si pierderile economice rezultate din costurile ingrijirilor suplimentare, impun adoptarea unor strategii fezabile sipriorizate, cu obiective orientate spre implementarea unor masuri de prevenire si limitare (control) ale infectiilornozocomiale.Pe parcursul istoriei omenirii exista nenumerate dovezi pentru prezenta in randul populatiei a unor boli infectioase care au produs epidemii sau pandemii devastatoare cu pierderi umane insemnate- (ciuma, variola, pesta, holera, poliomielita, difteria, gripa, etc.) sau care au evoluat endemic, mai putin zgomotos, dar cu consecinte tot atat de insemnate in morbiditate si mortalitate(sifilisul, malaria, tetanosul, hepatita virala B si C, infectia HIV, etc.).Caracteristica comuna a acestor boli 'clasice' a fost aceea ca au afectat, in majoritatea cazurilor, persoane sanatoase dinpopulatie / comunitate, cu o stare de sanatate neatinsa de infectia respectiva pana la aparitia ei incolectivitate / comunitate / populatie. In controlul si limitarea gravitatii sau extinderii acestor boli transmisibile,perioadaanilor1930-1940sianiiurmatoriaisecoluluiXX,auadusmijloaceimportantedeactiuneprin:descoperireachimioterapeuticelor/antibioticelor,perfectionareapreventiei prin vaccinare si prin dezvoltarea tehnicilor medicale de ingrijiri. Astfel, o serie de boli infectioase transmisibile au devenit eradicate (variola), sporadice sau eliminate teritorial(poliomielita, difteria, tetanosul) sau controlate atat prin terapie etiologica (sifilisul, holera, pesta)cat si prin imunoprofilaxie specifica (difteria, tetanosul, hepatita B).In mod paradoxal, concomitent cu dezvoltarea cunostintelor medicale, a tehnologiei de investigare si a metodologiei ingrijirilor, in zilele noastre cel putin 80 de infectii, cu agenti etiologici (bacteriani, virali, parazitari si micotici) vechi si cunoscuti, dar semnificativ modificati sau, dimpotriva cuagenti etiologicinou descoperiti, patogenisaufacultativpatogeni,produc serioase probleme de boala 'secundara' la pacientii ingrijiti, in primul rand in spitale, dar nu numai.Caracteristica comuna a acestor infectii, pe langa indexul de gravitate crescut si dificultatile privind eficienta terapiilor obisnuite, este aceea ca ele apar la persoane cu diferite boli pentru care primesc ingrijiri medicale si care, prinboala de baza sau prin terapia primita, au odeficienta imuna mai mult sau mai putin accentuata, cu limitarea posibilitatilor de aparare prin mijloacele biologice naturale,proprii, fata de infectii. Astfel, acesti pacienti sunt deosebit de vulnerabili in contractarea unorinfectii, prin mecanisme de transmitere a infectiei corelabile cu agresiunile din mediul de spital,tehnica ingrijirilor medicale primite si profesionalitatea cu care sunt 'protejate' de catre prestatorii ingrijirilor medicale.Legislatia romana in vigoare, Ordinul Ministrului Sanatatii (Ord. MS) nr. 994 din 2004, defineste notiunea de infectie nozocomiala dupa cum urmeaza: 'Infectia nozocomiala este infectia contractata in spital sau in alte unitati sanitare cu paturi si se refera la orice boala datorata microorganismelor, boala ce poate fi recunoscuta clinic sau microbiologic, care afecteaza fiebolnavul datorita internarii lui in spital sau ingrijirilor primite, fie pacientul spitalizat sau in tratament ambulatoriu, fie personalul sanitar datorita activitatii sale, indiferent daca simptomelebolii apar sau nu intimp ce persoana respectiva se afla in spital'. Pentru cao infectie sa fie dovedita ca nozocomiala, trebuie sa nu existe dovada ca infectia era prezenta sau nu in perioada de incubatie in momentul internarii in spital. Nu se considera infectie nozocomiala infectia asociata cu o complicatie sau o extindere a unei infectii prezente la internare precum si infectia transplacentara la nou-nascut.Dezvoltarea continua a cunostintelor medicale si complexitatea progresiva a tehnicilor deingrijiri, in mod paradoxal, cresc masa pacientilor expusi la riscul contractarii unei infectii. Inparalel cu aceasta crestere a numarului de expusi riscului, constatam o crestere semnificativa sicontinuaanumaruluideinfectii,cutotefortulindreptatspreperfectionareametodelordeprevenire/ evitareainfectiei.Suntclasicesiunanimacceptatecatevaelementeprincipale,recunoscute ca riscuri pentru infectia nozocomiala, dupa caz, de utilitate pentru evitarea infectie inozocomiale in cazul supravegherii / controlului acestora: starea biologicaapersoaneiingrijite (varsta, supraponderalitate,subnutritie,alcoolism,fumat, boli cronice consumptive, imunosupresie naturala sau postterapeutica, interventii invazive recente, implanturi si proteze inantecedente, etc.); numarulsi duratainterventiilorsi investigatiilor invazive recente sau actuale,intubatie, respiratie asistata, cateterism vascular central sau periferic, sonda de alimentare sau naso-gastrica,cateterismuretro-vezical,medicatia,inclusivconduitaprofesionalaprivind utilizarea antibioticelor, etc.; pregatireaprofesionala apersonalului medical, conduita privind utilizarea antibioticelor, durata si frecventarelatieiprofesionaleintrebolnavsipersonaluldeingrijire,comportamentulprivindconditiiledeigienaaingrijitoruluisiasistatului,spalarea / decontaminarea mainilor ingrijitorului,igiena alimentatiei bolnavului, etc.; intretinerea conditiilor de igiena din mediulde acordare al ingrijirilor sial spatiilor conexe,dotarea unitatiicu utilitati, materiale sanitare si tehnicamedicala,starea economico-financiara a unitatii, etc.; cunostinteleprofesionalesicomportamentuladecvatpentrurespectareaprincipiuluiprecautiunilor universale.In contextul complex al determinantilor si conditiilor favorizante ale infectiilor nozocomiale se considera, pe baza statisticilor de specialitate consacrate acestui subiect ca o treime din infectiile nozocomiale nu sunt eradicabile (sunt o realitate inevitabila, insotitoare ale ingrijirilor medicale), o treime sunt doar partial evitabile prin supravegherea atenta a conditiilor favorizante si de risc, respectiv comportament preventiv adecvat,individualizatsiprofesionist,intoateprestatiilefurnizate pe toata durata ingrijirilor, in timp ce o treime sunt infectii nozocomiale evitabile in cazul respectarii conditiilor anterior evocate.Pe baza datelor din literatura de specialitate, in tarile dezvoltate socio-economic si cu un sistem de asistenta medico-sanitara functionala, cu tot efortul profesional si material, ponderea infectiilor nozocomiale este intre 5 si 21 la suta din asistati si are o tendinta obiectiv prognozabilapentru o crestere incontinuare.In Romania, desi unele investigatii / evaluari tintite indica o frecventa considerabila pentruinfectiilenozocomiale,pondereainfectiilornozocomialerecunoscute,diagnosticatesi/sauraportate este in cele mai multe unitati de asistenta medicala cu paturi, mult sub 1 la suta din cei asistati medical.La ora actuala, morbiditatea prin infectiile nozocomiale este semnificativ crescuta in toate tarile lumii, motiv pentru care ea a devenit o problema prioritara de sanatate publica care se poateconstituiintr-uncriteriudeevaluarepentrucalitateaingrijirilormedicalesimanagementulserviciilor de ingrijiri.In multe tari dezvoltate supravegherea si controlul infectiilor nozocomiale a devenit oadevaratasupraspecializareinepidemiologiesiinfectologiesubdenumireadeepidemiologieclinica.Obiectivele principale ale epidemiologiei clinice intr-un spital / sectie de spital:

- observareacontinua sievaluareacaracteristicilorcantitativesi calitative alesindroamelorinfectioase la bolnavii asistati, analiza si interpretarea modificarilor care pot avea loc inspectrul de manifestare clinica siepidemiologica a sindroamelor infectioase observate;- identificareacauzelor comune sau specifice, generalesau locale,care potfavoriza aparitiaunor infectii nozocomiale in unitatea sanitara cu paturi (cele mai comune sau frecvente modalitati / mecanisme de facilitare a transmiterii infectiilor de la bolnav la bolnav, de lapersonal la bolnav si invers, respectiv din mediul de spital (dotari, materiale, instrumente,etc.) la bolnav saupersonalul de ingrijire;- definirea aspectelor majore aepidemiologiei infectiilornozocomiale inconditiile concrete ale unitatii si cunoasterea aspectelor caracteristice a evolutiei unor sindroame infectioase clinic manifeste din unitate;- cautarea,identificareasiutilizareacelormaiadecvatemetode,manoperesiproceduriinglobate intr-o strategie proprie prin care pot fi prevenite si / sau eliminate principalele cauze favorizante a aparitiei infectiei nozocomiale se poate obtine limitarea difuziunii unei infectii aparute la bolnaviiasistati sau personalul de ingrijire.Legislatia in vigoare cuprinde un numar de 13 grupe principale de infectii nozocomiale, fiecarefiind identificabila prinelemente clinicesiparaclinicerelevante,prevazuteindefinitiadecaz standardizata si specifica:1. Infectiile cailor urinare;2. Infectiile postoperatorii locale (de plaga sau de cavitate operatorie) ;

3. Infectiile cailor respiratorii;

4. Infectiile cutanate si aletesuturilor moi subcutane;

5. Infectiilecardio-vasculare;

6. Infectiile osoase si ale articulatiilor;

7. Infectiile tractului digestiv;

8. Infectiile genitale;

9. Infectiile sistemului nervos central;

10. Infectiile ochiului, urechii, faringelui si cavitatii bucale;

11. Infectii sistemice diseminate (septicemia) si stareatoxemica infectioasa;

12. Infectii nozocomiale la bolnavii cuspitalizare cronica, de lunga durata;

13. Infectii cu microorganisme genetic modificate artificial si cu transmitere accidentalasau prin actiuni intentionale.Nu pot fi considerate infectii nozocomiale acele infectii care: au fost prezente la admiterea bolnavului in spital sau infectiile care apar ca o complicatie sau exacerbare a unei infectii anterior semnalate sau daca etiologia dovedita a infectiei care apare in timpul spitalizarii este identica cu o infectie dovedita anterior admiterii in spital;

infectiile transplacentare ale nou nascutului care se manifesta clinic sau sunt identificate in primele 48-72 ore de la nastere (herpes simplex, toxoplasmoza,rubeola congenitala, citomegalia, sifilis congenital, etc.) sau daca este posibila transmiterea infectiei in-utero sau intra-partum prin infectia dovedita a gravidei sau parturientei (de ex. infectia HIV, Hepatita C, etc);

colonizare microbiana identificata fara nici o manifestare clinica sau sindromul inflamator tegumentar sau al mucoaselor cauzat prinagenti chimici sau toxici;

infectiile personalului medico-sanitar care sunt boli infectioase curente sau cu frecventa in comunitate, dar nu sunt recunoscute la nivelul persoanelor ingrijite in unitate sau cele care apar ca urmare dovedita, a nerespectarii unor proceduri sau manopere / tehnici de protectie, disponibile si eficiente, pentru prevenirea infectiei la locul de munca.2.2 . FACTORI DE RISC PENTRU INFECTIILE NOSOCOMIALE

Cei mai importanti factori de riscintrinseci pentru infectie nozocomiala:- Infectiaurinara

- Patologie de baza cronicasigrava- Sexul feminin

- Varstainaintata- Retentieurinara saudisurie- Pneumonie

- Alcoolism cronic- Boli cronice cardio-vasculare- Bolicronicepulmonare- Infectieviralarespiratorierecenta- Interventie chirurgicala intraabdominala si intratoracica- Imunosupresie- Starecomatoasa Infectie postoperatorie:

Varsta inaintata Obezitatea sausubponderalitatea

Traumatisme

Diabet Afectiuni oncologice Psoriazis Focar de infectie in afara campului operator Imunosupresie si tratament cu steroide.Bacteriemie (septicemie):

Varsta de sub 1 an si peste 60 ani Subnutritie Alimentare parenterala Afectiune oncologica Ciroza hepatica Interventii chirurgicale vasculare si gastro-enterale Paralizii / pareze alemembrelor Imunosupresie Afectiuni ale pielii prin arsuri, psoriazisFactorii de risc extrinseci sunt in relatie directa cu ingrijirile acordate in spital si pot fi incadrati in doua categorii: factori de risc care sunt supravegheati si controlati prin politica si strategia de management al unitatii si factori de risc care sunt controlabili si evitabili exclusiv prin activitatea profesionala a personalului ofertant al ingrijirilor.

In prima categorie pot fiincadrati: politica de acoperire a serviciilor cu personal calificat si instruit; accesibilitatea la supravegheresi investigarea microbiologicaa riscului sau infectiei; politicadeantibioticoterapiepreventiva si in scopuriterapeutice; strategia de intretinere(curatenie, decontaminare) amediului de spital; strategia sterilizarii, mentinerea sterilitatii si dotarea aferenta; dotarea si utilizarea arealelor de interventii aseptice,septice si anexele lor; asigurareacircuitelor functionale sia conditiilorde izolarefunctionala; rationalitatea respectariiindicatorilor deutilizarea paturilor si rulajul bolnavilor;

respectarea profilului si competentei de activitate acreditata pentru unitate /sectie; accesibilitatea adecvata apersonalului pentruasigurareaigieneipersonale cuaccentpe igiena mainilor siutilizarea mijloacelor de protectie individuala; asigurareasuportului financiar necesar pentru functionarea in bune conditii a serviciilor.In cea de a doua categorie a factorilor de riscextrinseci pot fi incadrati: deficientein pregatireaprofesionala sicomportamentul profilactic alpersonalului; deficiente inrespectarea conceptului precautiunilor universale; deficiente in respectarea principiilor asepsiei, antisepsiei; deficiente insterilizare simentinerea sterilitatii; deficientein respectarea conditiilor adecvate dedecontaminare/ dezinfectie; deficientein stareadeigiena aasistatilor sialimentatia bolnavilor; utilizareanejustificata aexplorarilor endocavitare manualesauinstrumentare; prelungirea nejustificata aduratei despitalizare; deficientein pregatireaprofesionala sicomportamentul profilactic alpersonalului; deficiente inrespectarea conceptului precautiunilor universale; deficiente in respectarea principiilor asepsiei, antisepsiei; deficiente insterilizare simentinerea sterilitatii;-deficientein respectarea conditiilor adecvate dedecontaminare/ dezinfectie; deficientein stareadeigiena aasistatilor sialimentatia bolnavilor; utilizareanejustificata aexplorarilor endocavitare manualesauinstrumentare; prelungirea nejustificata aduratei despitalizare; deficiente inalegerea unor alternative de ingrijire cu risc maiscazut si individualizat infunctie de evaluarea celui ingrijit si in functie de riscurile extrinseci cunoscute:- interventii diagnostice invazive;- tehnici operatorii cu risc recunoscut;

- respiratie asistata, tracheostomie;- interventii chirurgicale in urgenta;- pregatirea preoperatorie siingrijirile postoperatorii;- cateterisme, intubatii, drenaje;- sutura si toaleta plagii operatorii;- terapie imunosupresiva si antibioticoterapia;- izolare functionala si/ sau terapeutica adecvata.

deficientein colaborareapluridisciplinara dupa caz investigarea etiologica a infectiei; absenta sau disfunctionalitatein supravegherea si prevenirea infectiilor nozocomiale; absentanominalizariiresponsabilitatilorspecificepentru supraveghereasicontrolulprevenirii infectiilor nozocomiale;

omitereaintentionata asesizarii, raportarii sinotificarii infectieiconstatate; lipsacolaborarii profesionale cu serviciileabilitatedeepidemiologie; adoptarea unui concept de 'infectie nozocomiala = culpa medicala', respectivinfectia nozocomiala este un atribut al serviciilor medicale din afara spitalului.Interpretarea rezultatelor evaluarii se efectueaza pe baza de indicatori cantitativi si calitativiprivind: incidenta infectiilor nozocomialeprin raportarea numarului decazuri noi deinfectiinozocomiale, intr-o unitate de timp si la o populatie asistata prin spitalizare (numar externati) in acelasi interval de timp; prevalenta infectiei nozocomiale prin existenta la un moment dat (intr-o unitate de timp stabilit)a unor infectii nozocomiale in evolutie, raportate lao populatie analizata dinspital / sectie (existenti in sectie).Indicatorii calitativi se refera la:

numarul cazurilor de infectii nozocomiale depistate / unitate si timp determinat; numarul cazurilor de infectii nozocomiale investigate in laborator, pentru etiologie, in raport cu numarul infectiilor depistate; procentul probelor biologice pozitive in raport cu cele investigate pentru identificare etiologica; numarul probelor microbiologice pozitive la care a fost testata sensibilitatea la antibiotice; rata incidentei infectiilor nozocomiale raportand numarul cazurilor noi la 100 externati, pe tipuri de sectii, tipuri de infectii si unitate de timp; densitatea incidentei prin numarul cazurilor noi de infectii nozocomiale pe an si pe unitate, raportata la numarul total de zile de spitalizare ale tuturor pacientilor asistati in aceeasi unitate si perioada de timp; respectiv, forma demanifestare a procesului epidemiologic (cazuri sporadice, cumul de cazuri si stare endemica, episod epidemic) si indice de gravitate a infectiei tratate, pe baza duratei de spitalizare pentru rezolvarea cazului si mortalitatea /letalitatea specifica prin infectiinozocomiale.

CAPITOLUL IIIAPLICAIE PROTOCOL DE PREVENIRE A INFECIILORNOSOCOMIALE N SECIA DECHIRURGIE ONCOLOGIC3.1.NORME GENERALESe consider c o treime din totalul infeciilor nozocomiale poate fi prevenit prinaplicarea concomitent a urmtoarelor msuri:1. Supravegherealocalinaionalainfeciilornozocomiale.Trebuieevaluat sensibilitatea ispecificitatea msurilordesupraveghere,mai alesncazulunor infeciidificilde diagnosticat, cumestepneumonia la bolnavii asistaisauventilaimecanic.nplus,trebuie dezvoltat un sistem de evaluare i supraveghere a infeciilor nozocomiale care apar la bolnavii ngrijii la domiciliu.2. Asigurarea c metodele desupraveghere a infeciilornozocomiale sunt corespunztoare. Sunt necesare dispoziiidelaautoritateacareacrediteazunitilesanitareimetodede supraveghere a evenimentelor individual.

3. O surs de succes n profilaxia infeciilornozocomiale este ameliorarea dispozitivelor de monitorizare i tratament invaziv. Utilizarea unor dispozitive moderne, menite s reduc riscul infeciilor nozocomiale este recomandat. ntre modificarea comportamentului uman (msuri de asepsie) iameliorarea dispozitivelor

4. ultimul aspect s-a dovedit ntotdeauna mai fezabil i mai eficient. n acelai sens, progresul metodelor neinvazivedemonitorizarereducerisculinfeciilornozocomialeprin respectarea barierelor naturale de aprare a pacientului (piele,mucoase).

5. Este necesar un control riguros al antibioterapiei (din punctul de vedere al indicaiei, al antibioticului i duratei tratamentului). Se sper c n viitor vor fi disponibile noi metode de tratament: vaccinarea i flora competitiv.6. Introducereapescartotmailarg axenotransplantelor ridicproblema apariieiunorzoonoze, nemaintlnite pn n prezent. Rolul microbiologiei nacest context este crucial.7. Acolo unde tuberculoza afost stpnit,s-a demonstratclimitareauneimbolnviri infecioase este posibil prin colaborarea ntre factorii medicali, comunitari i organizaii cu rol de control. Dar pe lng bolile infecioase, se prevede c n viitorul foarte apropiat va fi necesar icontrolulafeciunilorprovocatedenoxelespecificeepociinoastre:polimeri,undemagnetice,contaminarea mediului cu medicamente, etc.

CIRCULAIA PERSONALULUI N SPITALa). Separarea personalului sanitar mediu, auxiliar de ngrijire pe compartimente septice i aseptice n toate turele.

b). n cazul n care necesitile serviciului, grzi, urgene, impun medicului de a trece de la un sector septic la unui aseptic, acesta are obligaia de a-i spla i dezinfecta minile i de a schimba echipamentul de protecie. c). Interzicerea circulaiei personalului de la seciile septice la cele aseptice i invers, cu excepia medicilor.

d). Interzicerea accesului n slile de operaie i slile de natere a personalului care nu faceparte din echipa de intervenie, cu excepia persoanelor cu drept de control stabilite prin norme. Acestea pot intra n sal odat cu echipa sau ntre intervenii, dar nu n timpul interveniilor.

e). Interzicerea accesului altui personal dect cel destinat pentru lucru n locurile respective nblocul alimentar, laboratorul de soluii perfuzabile i n staiile de sterilizare.

ECHIPAMENTUL DE PROTECIEa). Portul echipamentului de protecie prevzut de normele MS, pe tot timpul prestaiei n unitate, de ctre personalul medico-sanitar ct ide persoanele care presteaz o activitate ocazional sau dirijat (elevi, studeni, personal de ntreinere).

b). Portul obligatoriu al echipamentului pentru interveniichirurgicale de ctre personalul care lucreaz n intervenii n slile de operaii ide nateri.

c). Schimbarea obligatorie a echipamentului de ctre personalul dare lucreaz nsecii de boli contagioase i secii cu compartimente septice la ieireadin salonul respectiv.

d). Personalul care lucreaz n saloanele de marireceptivi (prematuri, distrofici, bolnavi cu transplanturi, etc.) este obligat s pun echipament steril la intrarea n salon, insistndu-se asupra portului corect al mtii (masca din 4 straturi detifon, purtat pe nas, schimbat dup30 minute de folosire).

e). Personalul care lucreaz n secii septice precumi n seciicu receptivitate mare (anestezie terapie-intensiv) va purta obligatoriu halate colorate diferit.Se recomand culoarea galbenpentru personalul din seciile septice iculoarea albastr pentru personalul din seciile cu receptivitate mare 1.2.2.6 Interzicerea accesului nspital a personalului retribuitsau a celui ocazional sau dirijat cu haine i nclminte de strad n seciile de nou-nscui, prematuri,distrofici, anestezie terapie-intensiv, blocuri operatorii, blocuri de natere.

OBLIGAII PRIVIND ACTUL MEDICALa). Efectuarea anamnezei i a examenului clinic complet la internare, n scopul depistrii oricrei infecii sau boli transmisibile (sau suspiciuni de boal transmisibil) i n caz de suspiciune, recoltarea imediat aprobelor pentru examene microbiologice.

b). Urmrirea n cadrul supravegherii clinice zilnice a semnelor i simptomelor caracteristice strii de infecierespiratorie (coriz, tuse, strnut), boal diareic(scaune diareice, vrsturi,pierdere n greutate la copil, etc), infecie cutanat, urinar, genital, infecie la plag,sindrom febril, etc.

c). Recoltarea probelor de laborator pentru diagnostic microbiologic la apariia primelor semne de infecie, nainte deadministrarea de antibiotice sau chimioterapice.

d). Recoltareaprobelordelaboratorlacontacipentrudepistareapurttorilor,laorice suspiciune epidemiologic.

e). Tratamentul cu antibiotice i chimioterapice orientat n funcie de antibiogram i evoluia clinic a bolnavului, a metodelor i tehnicilor celor mai adecvate n efectuarea interveniilorchirurgicale, exploratorii i terapeutice, pentru evitarea complicaiilorseptice.

f). Respectarea cu strictee a regulilor de tehnic aseptic specifice fiecrei proceduri medico-chirurgicale, n scopul eliminrii contaminrii sterilelor i evitrii introducerii microorganismelor n esuturile i mucoasele organismului n timpulefecturii acestor proceduri.

g). Recipientele cu produse patologice (eprubete, sticlue, borcane) folositepentru diagnostic delaborator, dup fiecare utilizare vor fi autoclavate la laborator, nainte de splare, iar dup splare vor fi din nou sterilizate laautoclav.

h). Efectuareaobligatorieadiagnosticuluimicrobiologiclabolnavii decedai n spital cudiagnostic de infecie (cauz principal sau asociat).

i). Menionarea n foaia de observaie a oricrei stri de infecie (simptome, semne) a probelorpentru diagnostic microbiologic i a datei recoltrilor, a rezultatelor examenelor de laborator,diagnosticului i tratamentuluiantiinfecios.

j). Menionarea n foaia de observaie a diagnosticului de infecie intraspitaliceasc, ori de cte ori sunt elemente clinice i epidemiologice care dovedesc c infecia a fost contractat n timpul i din cauza spitalizrii.k). nscrierea zilnic n registrul de infecii interioare existent n secie a tuturor cazurilordiagnosticatecainfeciiintraspitalicetiiraportareactreforulierarhicsuperiorconform reglementrilor legale.

l). Asigurarea izolrii prin amplasare i izolrii funcionale a bolnavilor receptivi.

m). Aplicareamsurilorantiepidemicelaoricecazdeinfecie;transferulimediatdeboli contagioase a cazurilor sau suspecilor de boli transmisibile, carantinarea contactanilor receptivi n saloane separate, pe perioad egal cu incubaia maxim de la ultimul contact; izolarea bolnavilorseptici n saloane sau compartimente prevzute pentru aceasta, lund toate msurile de izolare funcional, msuriprivindpersonalul, efectuareaexamenelormicrobiologice,dezinfecia obiectelor i a echipamentului, curenia general i dezinfecia ncperilor i a mobilierului,efectuarea dezinfeciei salonului din care a fost evacuat bolnavul septic sau contagios, dezinfecia mijloacelor de transport (salvri, autoturisme) careau transportat bolnavi contagioi

IGIENA BOLNAVILOR I ASISTAILORa). Prelucrareaigienicabolnavuluilainternare(mbiereprindu,tierea unghiilor, la nevoie deparazitare). Dac starea bolnavului nu permite mbierea, se asigur splareaprin tergere umed.

b). Cabineteledeconsultaii,lainternarevorfidotatecu: termometre dezinfectate, de utilizare individual.

c). Valveispeculesteriledeutilizareindividualncabinetedeobstetricicelede ginecologie.

d). Aleze curate de utilizare individual.

e). Truse individuale sterile (aparate i lame de ras) pentru toaleta local.

f). Apstoare de limb, sonde, pense, siringi, ace, etc.sterile.g). nscrierea tuturor cazurilor de pediculoza internate n spital din teren sau prin transfer, ntr-un caiet special ianunarea lor la centrulsanitar-antiepidemic.

h). Consultarea, trierea i repartizarea bolnavilor de la internare i conducerea lui de ctre infirmier la salonul la care a fost repartizat.

i). Asigurarea de lenjerie curat pentru fiecarebolnav nou internat ischimbarea acesteia ori de cte ori e nevoie i cel puin o dat pe sptmn.

j). La bolnavii care prezint incontinen de urin sau fecale, la cei care au vrsturi, supuraiiprecum i la copii mici salteaua se acoper cu o muama sau hus de plastic care se spal i se va terge cu soluie dezinfectant zilnic, precum i ori de cte ori e nevoie.

k). Asigurarea splrii paturilor, huselor (dosurilor) de pern i de saltea ori de cte ori e nevoie i cel puin semestrial.

l). Asigurarea n timpul internrii a toaletei zilnice a bolnavilor i mbierea acestora cel puin o datpesptmnidecteorienevoie.mbiereaobligatorienziuadinainteaoperaieiabolnavilor ce se supun interveniilor chirurgicale (excepie urgenele).

m). Asigurarea cu termometre dezinfectate, de utilizare individual, pentru fiecare bolnav.n). Asigurarea asistailor la care este necesar, cu plosc, oli sau urinar, dezinfectat i uscat,nainte de fiecare utilizare.

o). Interzicerea purtrii n spital, de ctre bolnavi, a efectelor personale. Efectele personale alebolnavilor vor fidepuse la magazia pentru efectele bolnavilor.

p). Deparazitarea efectelor bolnavilor parazitai.q). Dezinfecia efectelor personale ale bolnavilor internai nseciile de bolicontagioase.r). Reglementarea circulaiei bolnavilor n special (n aa fel nct s fie respectate izolrile stabilite) i programareaexamenelordespecialitatepentruaevitasupraaglomerrii ntlnirea bolnavilor septici i potenial septici cu cei receptivi.

s). Asigurarea obiectelor individuale (pahar sau can pentru but ap, spun prosoape i hrtie igienic) i asigurarea pentru fiecare bolnav a lenjeriei curate de pat i de corp conform haremurilor i schimbarea acesteia cel puin sptmnal i oride cte ori e nevoie.

t). Instruirea bolnavilor (i familiei) s-i procure past i perie dedini, batiste i pieptene.

u). Educarea permanent a bolnavilor asupra comportamentului igienic n spital.

IGIENA LENJERIEIa). Colectarea lenjeriei de pat i de corp utilizate va fi fcut n saci de doccurai care se nchid la gur imediat dup colectare. Lenjeria cu umiditate excesiv se colecteaz n saci de materialplastic sau impermeabilizai. Sacii care s-au folosit pentru colectarea i transportarea lenjeriei se dezinfecteaz chimic dupfiecare transport. Dup dezinfectare sacii se spal odatcu lenjeria.

b). Efectuarea splrii mecanice a rufriei dup prescripiile productorului aparaturii privindprocesul de splare i respectarea timpului de splare cu ap la cel puin 80C timpde 30 de minute sau 60 timp de 60 de minute.

c). Rufriadepaticorpprovenitdelaseciiledenou-nscui,pediatrie,contagioase, dermato-venerice i tuberculoz i de la bolnavii septici, precum i cea murdrit cu snge sauproduse patologice va fi colectat separat i transportat la spltorie unde se supune dezinfeciei chimice nainte de splare. Aceast lenjerie se spalseparat.

d). Sterilizarea nainte de splare a lenjeriei provenite de la bolnavii cu antrax.

e). Splarea n program separat a rufriei provenite de la seciile (compartimentele) de nou-nscui, prematuri i obstetric.

f). Clcatul obligatoriu al ntregii lenjerii folosite n spitaln afara celei supuse sterilizrii.

g). Asigurarea depozitrii separate a lenjeriei curate, n spaii separate ferite de praf i umezeal i de posibilitide contaminare prin insecte sau roztoare.IGIENA BLOCULUI OPERATORa). Organizarea blocului operator astfel nct s cuprind o zon aseptic destinat operaiiloraseptice i o zon septic, destinat interveniilor septice. Este recomandabil ca fiecare zon s aib sal de splare chirurgical i mbrcare a echipamentului steril, camer de colectarea instrumentelor utilizate, spaiu separat pentrudepozitul de sterile.

b). Programarea nti a operaiilor aseptice i apoi a celor septice n unitile n care nu exist dect o singur sal deoperaie.

c). Slile de operaie se debaraseaz i se cur dup fiecare operaie. La sfritul programului operator se face curenia i dezinfecia slilor de operaie i a anexelor.

d). Slile de operaie se cur i se dezinfecteaz cup fiecare operaie.

e). Dezinfecia ciclic a slilor de operaie se face sptmnal (n ziua de repaus a slii).

f). n operaiile de curire i dezinfecie menionate se cuprind att slile de operaie ct i slile de splare a instrumentelor, splare chirurgical i mbrcare steril.

g). Curenia spaiilor de circulaie n blocul operator se efectueaz ori de cte ori e nevoie i obligatoriu zilnic, dup curenia i dezinfecia blocului operator.

h). Limitarea la maximum a circulaiei pe coridoarele blocului operator, asigurarea ventilaiei sau aerisirii regulate aacestora.

i). Limitarea la maximum a circulaiei, intrrilor i ieirilor n slile de operaie n timpulprogramului operator printr-o bun pregtire a materialelor necesare pentru intervenii i stabilirea msurilor de mpiedicare a ptrunderiipersoanelor carenu fac parte dinechipa operatorie.

j). Laslileprevzutecusistemedeventilaiesevaurmrieficienainstalaiilordefiltrare/sterilizare a aerului. Slile fr asemenea sisteme se aerisesc dup programul operator, n timpul efecturii cureniei i nainte de dezinfecie.CONTROLUL MICROBIOLOGICa). Controlul microbiologic al personalului medico-sanitar i aasistailor.

b). Personalul medico-sanitar, bolnavii i asistaii se controleaz microbiologic (probe de pe tegumente, din secreii nazale i faringe, materii fecale i altele) ori de cte ori este nevoie, la apariiacazului (suspectului) de infecieintraspitaliceasc.Exameneleseefectueazpentrubolnavii iasistaii contaci cucazul respectiv (sau expui la acelai focar de risc) i personalul care aparticipatla ngrijirea lui.Acestecontroale nunlocuiescexamenelemedicalelaangajare i controalele medicale periodice prevzute prin Ordinul MS nr.15/1982.

c). Controlulmicrobiologicalsterilizriiseefectueazpentrustabilireamodalitilordencrcarea aparatelor dup interveniile de ntreinere i lunar, pentru fiecare aparat. Controlul microbiologic al sterilitii materialelor sanitare se efectueaz lunar iar controlul apei sterile de la slile deoperaie, sptmnal.

d). Controlul microbiologic al condiiilor de igien (aeromicroflor, suprafee i inventar moale,utilaje din blocurile alimentare) seefectueaz n urmtoarele mprejurri:- n materniti, secii de nou-nscui, prematuri, distrofici, secii de pediatrie (pentru copii 0-3 ani), la apariia oricrui caz de infecieinterioar.

- n celelalte secii, la apariia de cazuri de boli transmisibile, la izbucniri de infecii intraspitaliceti i ori de cte ori frecvena crescut a cazurilor de infecie ridic ipoteza unor greeli de tehnic aspetic sau a unor surse sau ci de transmisie din mediul spitalicesc.

e). Controlul microbiologic al medicamentelor injectabile se efectueaz potrivit Ordinului MSnr. 120/1980 pentru stabilirea normelor tehnice privindprepararea,manipularea i administrarea medicamentelor injectabile elaborate n farmaciile de spital.

f). Controlul microbiologic al medicamentelor neinjectabile se efectueaz pentru verificarea modului de preparare, pstrare i administrare.

g). Controlulmicrobiologicalcondiiilordetransport,depozitare,preparareidistribuirea alimentelor se efectueaz conform normelor nvigoare.

h). Controlul cureniei de rutin se face prin observare direct. Controlul eficienei metodelorde curenie i dezinfecie se face n urmtoarele mprejurri:- verificareaeficieneimetodelorfolosite,periodicplanificatencadrul autocontroalelor; - laintroducereadenoimetode,aparate,substanesauprodusedecureniei dezinfecie;

- n izbucniri epidemice, cnd se presupune c frecvena mbolnvirilor este legatdeficiena de dezinfecie.NORMETEHNICESPECIALEPRIVINDCURENIAIDEZINFECIASALOANELOR,BLOCURILORDEOPERAII,SLILORDETRATAMENTE,SPLATUL I DEZINFECTATUL MINILORa. Cureniageneralidezinfecia ciclica saloanelor: curenie general (splare cu ap caldi detergenisoluie 1-2%aferestrelor,uilor,lambriurilor,mobilieruluiipavimentelor; dezinfecia prin pulverizare (stropire) a suprafeelor, mobilierului, saltelelor, pernelori pturilor cu o soluie de aldehid formic 3-5% i un timp de expunere de 6-12 ore urmat de aerisire sau neutralizare cu soluie de amoniac.

Curenia i dezinfecia curent: ndeprtarea prafului i a reziduurilor solide se va faceprin metodecare evitimpurificarea aerului (splare, tergere umed) splarea pavimentelorse efectueaz cu ap cald i carbonat de sodiu sol. l-2% sau detergeni sol. 1-2% folosind glei, una n care se ine crpa de curat i una n care se descarc (se stoarce) crpa ct mai frecvent. Splarea pavimentelor se face ori de cte ori este nevoie i cel puin de dou ori pe zi.Mobilierul se cur cu crpe curate, umezite n soluii dezinfectante care vor fi schimbate la fiecare salon. Este interzis folosirea pentru curirea mobilierului a crpelor i a recipientelor ntrebuinate la curirea pavimentelor. Dup efectuarea cureniei, gleile folosite se spal, se dezinfecteaz prin tergere cu soluii clorigene (0,5g% clor activ) i se menin uscate pn la utilizarea urmtoare: crpele, periile, teurile folosite se spal, se dezinfecteaz pri