Upload
oltean-virgil
View
2.347
Download
4
Embed Size (px)
Citation preview
REZUMAT...........................................................................................................................................1 ABSTRACT.........................................................................................................................................2 INTRODUCERE..................................................................................................................................3 CAPITOLUL I......................................................................................................................................6 TERMINOLOGIE . DEFINIREA CONCEPTULUI DE CALITATE..................................6 1.1.DEFINIREA CALITII CA TERMEN GENERAL...........................................................6 1.2.DEFINIREA CALITII SERVICIILOR MEDICALE.....................................................10 1.3. INDICATORI DE CALITATE...........................................................................................22 CAPITOLUL II..................................................................................................................................28 INFECIILE NOSOCOMIALE N CHIRURGIA ONCOLOGIC.............................................28 2.1. CADRU GENERAL...........................................................................................................28 2.2 . FACTORI DE RISC PENTRU INFECTIILE NOSOCOMIALE......................................32 CAPITOLUL III.................................................................................................................................36 APLICAIE PROTOCOL DE PREVENIRE A INFECIILOR NOSOCOMIALE N SECIA DE CHIRURGIE ONCOLOGIC.................................................................................................36 3.1.NORME GENERALE..........................................................................................................36 3.2 PROFILAXIA ANTIBIOTIC N CHIRURGIA ONCOLOGIC....................................50 3.3 PROCEDURILE PENTRU EVITAREA INFECIILOR PRIN MATERIALE SANITARE CONTAMINATE..................................................................................................63 4.4 ATRIBUIILE PERSONALULUI SANITAR...................................................................69 CONCLUZII.......................................................................................................................................70 BIBLIOGRAFIE ...............................................................................................................................73 LISTA FORMELOR GRAFICE........................................................................................................75 LISTA ABREVIERILOR..................................................................................................................75 LISTA CUVINTELOR CHEIE.........................................................................................................75
REZUMATCapitolul I este structurat n trei pri : definire conceptului de calitate , definirea calitii serviciilor medicale si indicatorii de calitate. Acest capitol reprezint o introducere n managementul calitii cu definirea termenului de calitate n general, note despre sistemele de management al calitii i cele opt principii ale sale: leadership, implicarea angajailor, abordarea
bazat pe proces; abordare sistemic a managementului; mbuntirea continu; luarea deciziilor pe baza faptelor; relaie reciproc avantajoase cu furnizorii. A doua parte a capitolului cuprinde definiia Organizaiei Mondiale a Sntii a calitii serviciilor medicale, noiuni despre calitatea ngrijirilor medicale(calitatea tehnic/profesional, calitatea interpersonal/perceput de pacient/client, calitatea total), cteva modele de mbuntirea calitii cu cele patru principii ce stau la baza acestora(focalizarea pe necesitile pacientului,focalizarea pe sisteme i proces, focalizarea pe crearea unui sistem de date care s stea la baza lurii deciziei, focalizarea pe participare i lucrul n echip n mbuntirea calitii), noiuni despre ghidurile de practic medical. Partea a treia a acestui capitol conine definiia indicatorilor de calitate, cum se construiesc acetia, cum se selecteaz i cum se utilizeaz aceti indicatori. Capitolul II cuprinde o scurta istorie a infeciilor nosocomiale, obiectivele principale ale epidemiologiei ntr-o secie de spital, respectiv de chirurgie oncologic, enumerarea celor mai frecvente localizri ale infeciilor nosocomiale i cei mai importani factori de risc intrinseci i extrinseci pentru apariia infeciilor. Capitolul III ne prezint modurile prin care se respect obiectivul principal al programului de control al infeciilor nosocomiale, evitarea/eliminarea infeciilor. Adic: responsabilitile i atribuiile instituionale i individuale n activitatea de prevenire a infeciilor nosocomiale, asigurarea cureniei, dezinfeciei, efectuarea i pstrarea sterilitii obiectelor n unitile sanitare. Capitolul IV este un protocol de prevenire a infeciilor nosocomiale n secia de chirurgie oncologic cu referiri la: circulaia personalului n spital echipamente de protecie, igiena pacienilor i a lenjeriei, norme tehnice privind dezinfecia i curenia, atitudini n cazul infeciilor cu punct de intrare tegumentar i a celor infeciilor cilor aeriene, profilaxia antibiotic n chirurgia oncologic, proceduri pentru evitarea infeciilor prin materiale sanitare contaminate i atribuiile personalului sanitar n cadrul acestui protocol. Anexele cuprind protocoalele de antibioprofilaxie, de tratament n cazul infeciilor tratate la capitolul IV i un protocol de tehnic de nursing .
ABSTRACTChapter I is structured in three main parts: defining the concept of quality, defining the quality of medical services and defining the quality indicators. This chapter is in fact an introduction in quality management starting from the definition of the term qualityin general, continuing with notes on the quality management systems and its eight principles: leadership, employee involvement, process-oriented approach, management systemic approach, continuous2
improvement, decision making based on facts, mutually beneficial relationship with the suppliers. The second part of the chapter includes the definition of the World Health Organization, notions on the quality of medical care (technical/professional care, interpersonal quality, perceived by the patient, total quality), a few models on quality improvement, including the four basic principles: focus on the patients needs, focus on systems and process, focus on creating a data system to support the decision making process and focus on participation and teamwork in quality improvement, and finally, some notions on medical practice guides. The third part of the chapter includes the definition of quality indicators, issues concerning the structure, selection and use of these indicators. Chapter II focuses on the brief history of nosocomial infections and the major objectives of epidemiology and onchologic surgery in a hospital ward, it enumerates the most frequent locations of nosocomial infections and the main inner and outer risk factors in the appearance of infections. Chapter III presents the ways to ensure the achievement of the main objective of the program for nosocomial infections control, namely avoiding/eliminating of infections. More specifically: the institutional and individual responsabilities and attributions in the prevention of nosocomial infections, ensuring clean conditions, disinfection, achieving and maintaining sterilization of objects in sanitary units. Chapter IV is a protocol for the prevention of nosocomial infections in the onchologic surgery ward with specific reference to: mobility of staff in the hospital, protection equipment, patients hygiene, tehnical norms regarding disinfection and cleaning, atitudes in cases of skin infection and infection of the air ways, antibyotic profilaxy in onchologic surgery, procedures for avoiding infection through contamintated sanitary materials and attributions of the medical staff within this protocol. The Annexes include protocols of antibyoprofilaxy, treatment in case of infections presented in Chapter IV and a protocol for nursing techniques.
INTRODUCERECalitatea ca i concept a fost abordat n diferite domenii de specialitate de ctre specialiti de-a lungul istoriei. n definirea conceptual a acesteia exist nc preri contradictorii. Raiunea percepiei difereniate sau chiar diferite n zona nivelurilor de calitate rezid din varietatea multipl a beneficiarului acestuia respectiv clientul(n mod specific, pacientul).3
Organizaiile sunt rezultatul meninerii unei stri de echilibru n condiiile constrngerilor interne i externe pentru obinerea profitului. Organizaiile i concentreaz strategiile manageriale astfel nct eforturile s fie focalizate pe client, pe satisfacerea cerinelor i nevoilor acestora n condiiile n care ncrederea actorilor interesai n realizarea produsului s fie demonstrat de asigurarea calitii. Tot mai multe organizaii i un numr mereu n cretere de produse/servicii sunt n competiie pentru a ctiga o poziie pe piaa european. Pe pieele Europei vor avea succes numai cei care implementeaz n cadrul organizaiei sisteme de managementul calitii avnd ca referin standardul ISO 9001-2000. Datorit legii Uniunii Europene de responsabilitate juridic pentru produs / serviciu care deja a fost adoptat ca lege naional n multe state membre ale Uniunii, organizaiile prestatoare de servicii sunt mai mult sau mai puin obligate s asigure sisteme de Managementul Calitii cu nregistrri corespunztoare, probatorii cu caracter obiectiv n scopul de a putea furniza n justiie dovezile necesare examinrii dac este cazul. Managerii vor fi obligai s implementeze , s menin i s mbunteasc continuu sistemele de managementul calitii fiind obligai s-i certifice sistemul implementat. Realizarea calitii presupune folosirea de standarde n toate cele teri componente descrise de Donabedian:standarde privind resursele, procesul, procedurile i cele legate de ngrijire i standardele de rezultat. Standardele traduc calitatea n termeni operaionali. Ele stabilesc nivele minime, de excelen sau intervale de compatibilitate a performanei. Sistemul de sntate este un ansamblu de elemente i relaii care influeneaz starea de sntate a indivizilor i comunitii. Sistemele de ngrijiri de sntate reprezint doar un subsistem al sistemului de sntate i cuprinde subansamble utilizate n combinaii variabile pentru a produce ngrijiri i servicii care au drept scop mbuntirea sau meninerea strii de sntate. Nevoia ngrijiri de sntate reprezint diferena dintre starea de sntate prezent i cea ideal, dezirabil. Dup constituia Organizaiei Mondiale a Sntii "fiecare individ are dreptul la cea mai bun sntate posibil". Colaborarea ntre Organizaia Mondial a Sntii i alte organizaii a dus la realizarea unor concepte referitoare la calitatea serviciilor medicale. Acestea sunt folosite de statele membre pentru elaborarea strategiilor proprii de control i asigurarea a serviciilor medicale. Datorit valorilor sociale i a consumului de servicii de sntate apare importana asigurrii calitii serviciilor medicale furnizate prin aplicarea principiilor ce stau la baza conceptului de management al calitii n sntate public.
4
n mod punctual, n cadrul serviciului de chirurgie standardele de calitate pot fi evaluate n cadrul standardului de rezultat prin analiza infeciilor nosocomiale.
5
CAPITOLUL I TERMINOLOGIE . DEFINIREA CONCEPTULUI DE CALITATE1.1.DEFINIREA CALITII CA TERMEN GENERALPreocuparea pentru calitatea produselor realizate este strveche, nceputurile nfiriprii n contiina oamenilor a semnificaiei utilitii obiectelor utilizate datnd din perioada timpurie a epocii primitive. Odat cu apariia comunitilor umane i cu diversificarea relaiilor dintre oameni, se dezvolt i semnificaiile conceptului de calitate iar modul de edere a acesteia se face n cadrul relaiei productor - pia de desfacere -utilizator direct. Apariia aezrilor construite (case, turnuri, piramide, ceti, orae etc), i a mijloacelor de transport, diversificarea rapid a mrfurilor i relaiile de schimb ale acestora, apariia apoi a structurilor organizate de producie a mrfurilor (manufacturi antice, ateliere, bresle) i a cilor comerciale de transport i desfacere a mrfurilor, fac ca treptat s apar reglementri, tehnici i metodologii specifice (de multe ori confideniale) de realizare i comercializare a produselor . Aprecierea calitii n acest context se fcea prin utilizarea diverselor mijloace de verificare i msurare iar la criteriile de apreciere precizate anterior se adaug uneori i gradul de conformitate al produselor realizate cu mrimile, instruciunile sau reglementrile stabilite. Este apreciat i miestria artizanal i meseriailor. Trecerea la producia i consumul de mas al produselor precum i diversificarea extrem de mare a acestora, a avut un impact deosebit asupra lrgirii conceptului de calitate. La obinerea calitii n acest nou context conta modul de proiectare, punerea la punct i meninerea proceselor i modul de ambalare i livrare al produselor. Terminologia i semnificaia calitii se dimensioneaz acum n raport cu toate aceste aspecte. Se difereniaz o calitate proiectat, o calitate fabricat i o calitate livrat. Noiunea de calitate devine din ce n ce mai complex iar preocuparea pentru definirea ei, considerabil. Se impun treptat diverse definiii (fr a se ajunge la un punct de vedere unitar) cum ar fi : - satisfacerea unei necesiti; - conformitatea fa de specificaie; - gradul de satisfacere al consumatorului; - conformitatea cu caietul de sarcini; - un cost mic pentru o utilizare dat; - capacitatea de a ndeplini o trebuin; - ansamblul mijloacelor pentru realizarea unui produs viabil; - conformitatea cu un model dat;6
- respectarea caietelor de sarcini cu cele mai mici costuri de fabricaie; - satisfacerea n totalitate a beneficiarilor; - reflectarea mrcii fabricii n ansamblul necesitilor beneficiarilor; - corespunztor pentru utilizare i conformana fa de cerine; - expresia gradului de utilitate social a produsului, msura n care satisface nevoia pentru care a fost creat i n care respect restriciile i reglementrile sociale n contextul unei eficiente economice. Un moment de referin n evoluia conceptului de calitate este cel al apariiei standardului ISO 8402 prin care se ajunge la consensul internaional n ceea ce privete termenii, definiiile i conceptele aplicabile calitii. n conformitate cu ISO 8402, calitatea reprezint: ansamblul de proprieti i caracteristici ale unei entiti care i confer acesteia aptitudinea de a satisface necesitile exprimate i implicite. Standardul ISO 9000:2000 aduce o nou viziune asupra conceptelor specifice calitii. Calitatea este definit aici ca: msura n care un ansamblu de caracteristici implicite satisface cerinele. Prin cerin se nelege nevoia sau ateptarea care este declarat, implicit sau obligatorie, iar caracteristica este o trstur distinctiv de natur: fizic, senzorial, comportamental, temporal sau funcional. Se remarc n ultimul timp o redimensionare a noiunilor referitoare la calitatea produselor i serviciilor n relaie direct cu preocuprile, reglementrile i normele sociale referitoare la protecia omului, a mediului nconjurtor i a naturii. Trebuie s se in seama de redefinirea rspunderii juridice ce revine productorului i de contextul concurenial acerb de astzi de pe pia i c n adevratul sens al conceptului de produs trebuie s nelegem produsele de tip material (tangibil) i produsele de tip imaterial (netangibile) n care categorie intr serviciile. Sisteme de management al calitii Managementul calitii - coordoneaz activitile pentru a direciona ii controla o organizaie cu privire la calitate. NOT Coordonare i control cu privire la calitate include n general sobilirea politicii n domeniul calitii i a obiectivelor calitii, planificarea calitii, controlul calitii, asigurarea calitii i mbuntirea calitii. ISO 9000:2000
7
Sistemele de management al calitii (denumire asupra creia nu exist nc un acord unanim la nivel internaional, fiind utilizai urmtorii termeni: controlul total al calitii [TQC Total Quality Control], controlul calitii la nivelul tuturor activitilor companiei [CWQC Company Wide Ouality Control], calitatea total, managementul total al calitii sau managementul calitii totale [TQM - Total Quality Management], n general toi cu semnificaii apropiate, reunesc n proporia cea mai mare experiena i conceptele mondiale ale caliticienilor de vrf i ale organizaiilor care au nregistrat succese n domeniul calitii, cptnd o larg extindere n ultimul timp (dup 1990). ncercri de definire a conceptului de management al calitii au evideniat urmtoarele aspecte: este o politic sau o strategie a organizaiei n domeniul calitii; este o filozofie care descrie, obiectivele organizaiei n domeniul calitii; reprezint o strategie global a calitii; reprezint ansamblul de principii i metode organizate ntr-o strategie global viznd
mobilizarea ntregii organizaii pentru a obine o mai bun satisfacere a clientului la un cost ct mai mic; reprezint politica organizaiei prin care aceasta tinde s-i mobilizeze toi membrii pentru mbuntirea calitii produselor i serviciilor precum i calitatea funcionrii i a obiectivelor sale n relaie cu mediul; reprezint satisfacerea nevoilor clienilor n ceea ce privete calitatea produsului, livrarea cantitii cerute, la timpul cerut, la locul solicitat, la un cost ct mai mic pentru client, n condiiile unei relaii agreabile i eficiente cu acesta i ale unui sistem administrativ fr erori, ncepnd cu elaborarea comenzii i pn la plata facturii n condiii de rentabilitate pentru organizaie (chiar mai mult, produsul oferit trebuind s strneasc ncntarea, entuziasmul clientului): sistem de management al organizaiei centrat pe calitate, bazat pe participarea tuturor membrilor si, prin care se urmrete asigurarea succesului pe termen lung, prin satisfacerea clientului i obinerea de avantaje pentru toi membrii organizaiei i pentru societate. Definiiile date sistemelor de management al calitii evideniaz cteva principii cluzitoare care stau la baza construirii, a funcionalitii i a eficienei acestor sisteme i anume: clientul este situat pe primul loc, n centrul ateniei tuturor activitilor organizaiei (toate activitile organizaiei sunt organizate ntr-o viziune sistemic, calitatea reprezentnd toate compartimentele, ntregul personal al organizaiei au importan i particip efectiv8
acestea fiind orientate spre satisfacerea sistematic a cerinelor acestuia); punctul central al tuturor activitilor;
la realizarea calitii, fiecare reprezentnd cte o verig care poate ntri sau slbi lanul calitii, fiecare fiind pe rnd client i furnizor al unui serviciu n acest lan; toi furnizorii externi particip activ la realizarea calitii produselor organizaiei; orice activitate cu repercursiuni n obinerea calitii poate fi continuu ameliorat, iar
lucrtorii individuali implicai trebuie antrenai, trebuie trezit spiritul lor de participare i de iniiativ, trebuie ascultai, motivai, continuu instruii-formai, trebuie dezvoltat participarea lor la reuniuni colective de lucru, de rezolvare a problemelor i n fine, trebuie sensibilizai corespunztor; activitile i realizrile obinute trebuie argumentate cu date concrete; activitile i dezvoltarea acestora trebuie s se fac urmrindu-se constant rentabilitatea i eficiena organizaiei, iar pe termen lung, avantaje pentru ntregul personal al organizaiei i pentru societate, prestigiul i succesul acesteia. Abordarea larg a conceptelor sistemelor de management al calitii a permis accesul, i ulterior succesul, pe pia a unei game largi de produse japoneze (ulterior i a produselor din Coreea de Sud, Taiwan, Singapore, etc). Conceptul de conducere a calitii - KAIZEN - abordat de acetia, se bazeaz pe o serie de principii i tehnici aplicate sistematic, cu curaj i hotrre i au n vedere urmtoarele aspecte: - orientarea spre client; - conceptul C.W.Q.C. (Company Wide Quality Control); - automatizarea; - deschiderea la sugestiile lucrtorilor, ale grupelor mici de lucru i la propunerile cercurilor pentru calitate; - mbuntirea productivitii, utilizarea tehnicilor de mentenan total; - relaii de management participativ. Principii ale managementului calitii Pentru asigurarea unei abordri unitare a calitii este important formularea unor principii de baz, care s fie luate n considerare n elaborarea politicii calitii. O importan deosebit se acord stabilirii unor asemenea principii de baz, n cazul implementrii unui sistem de management al calitii. In literatura de specialitate sunt formulate opinii diferite privind principiile de baz ale managementului calitii. Chonberger, de exemplu, pune accentul pe mbuntirea continu i asigurarea calitii proceselor . Merii, delimiteaz urmtoarele principii de baz: satisfacerea clientului, calitatea pe9
primul plan, mbuntirea continu, implicarea ntregului personal. Stora i Montaige consider ca principii de baz ale managementului calitii: angajarea conducerii, adeziunea ntregului personal, mbuntirea raional a calitii. In opinia lui Haist , aceste principii ar fi urmtoarele: orientarea spre client, promovarea principiului zero defecte", mbuntire continu, accentul pe prevenire. Juran consider c, n managementul calitii la nivelul ntregii organizaii", este deosebit de important formularea unei politici a calitii, cu luarea n considerare a urmtoarelor principii de baz: orientare spre client, competitivitate, mbuntirea continu a calitii, internalizarea relaiei client - furnizor, iar operaionalizarea acestor principii este posibil numai prin implicarea puternic a conducerii de vrf a organizaiei . In urma unei anchete organizate de ISO, n care au fost implicate peste 1000 de organizaii, i care avea ca principal scop identificarea principiilor care ar trebui luate n considerare n procesul mbuntirii continue a performanelor unei organizaii, n vederea satisfacerii cerinelor clienilor i a tuturor prilor interesate, au fost identificate opt principii ale managementului calitii: Focalizare ctre client; Leadership; Implicarea angajailor; Abordarea bazat pe proces; Abordare sistemic a anagementului; mbuntirea continu; Luarea deciziilor pe baza faptelor; Relaie reciproc avantajoase cu furnizorii.
1.2.DEFINIREA CALITII SERVICIILOR MEDICALEn sistemul de sntate apar n mod continuu pierderi nepermise care induc costuri mari pentru ntreaga societate. Aceste pierderi sunt generate de mai multe cauze: tehnologii medicale sau servicii de sntate puin eficace sau ineficiente, variaii mari ale performanei, practicii i rezultatelor ntre diversele spitale, acces inegal la serviciile de sntate, insatisfacia pacienilor fa de serviciile primite, creterea timpului de ateptare pentru primirea serviciilor de sntate. n aceste condiii, calitatea serviciilor medicale devine o prioritate pentru furnizorii de servicii de sntate, manageri, pacieni, terul pltitor i organele guvernamentale n aceeai msur. Furnizorii sunt doritori s i demonstreze competena n spitale bine dotate. Pacienii sunt interesai s primeasc ngrijirile necesare, cu respectarea integral a drepturilor lor, n cel mai scurt timp posibil, din partea furnizorului pe care l-au ales ei. Pltitorii sunt interesai s introduc standarde, indicatori i criterii de calitate n spitale pentru a ine sub control costurile. Deasupra tuturor, guvernul este cel care trebuie s reglementeze sistemul sanitar printr-o legislaie care s
10
favorizeze aplicarea managementului calitii n unitile sanitare, facilitnd munca furnizorului i aprnd pacientul de deficienele din sistem. De aceea, subiectul calitii ngrijirilor de sntate este unul extrem de controversat, cu implicaii att la nivel economic, financiar, tehnologic, ct i n domeniul resurselor umane i organizaionale. Modalitatea n care managerii spitalelor abordeaz calitatea difer mult n funcie de experiena i pregtirea fiecruia. Scopul revizuirii calitii const n mbuntirea continu a calitii serviciilor furnizate i a modalitilor de a produce aceste servicii. n acest sens, un bun management al calitii const n planificarea, aplicarea practic, controlul i revizuirea msurilor necesare modelrii serviciilor i proceselor, astfel nct s se rspund permanent tuturor nevoilor principalilor actori implicai (clieni, furnizori, finanatori).
Conceptul de calitate este unul vast i extrem de dezbtut n momentul de fa, experii n domeniu evideniind ns trei dimensiuni fundamentale: 1. calitatea profesional - produsul/serviciul ndeplinete toate condiiile stabilite de profesionitii de top ai domeniului medical (standarde de practic); 2. calitatea din punctul de vedere al clientului (satisfacia pacientului) - ce ateapt pacientul s obin de la un anumit serviciu; 3. managementul calitii totale - cea mai eficient i mai productiv modalitate de utilizare a resurselor n cadrul limitelor stabilite de autoriti/ cumprtori (eficiena). DEFINIII ALE CALITII SERVICIILOR MEDICALE De-a lungul timpului au fost formulate mai multe definiii ale calitii n funcie de dimensiunile pe care autorii le-au avut n vedere.Astfel, Organizaia Mondial a Sntii definete "Calitatea sistemului de sntate" ca "nivelul atingerii scopurilor intrinseci ale sistemului de sntate pentru mbuntirea sntii i capacitii de rspuns la ateptrile generale ale populaiei". Pe de alt parte, printele conceptului modern de calitate, Donabedian, descrie calitatea ngrijirilor de sntate drept "acele ngrijiri care se ateapt s maximizeze dimensiunea bunstrii pacienilor, lund n considerare echilibrul ctigurilor i pierderilor ateptate, care apar n toate etapele procesului ngrijirilor de sntate'" (Donabedian, 2003 ). Att pentru practica medical, ct i pentru managementul sanitar au fost definite nou dimensiuni ale calitii, ce formeaz baza furnizrii serviciilor medicale:11
-
competena profesional - cunotinele/abilitile/performana echipei medicale, ale managerilor i ale echipei de suport;
-
accesibilitatea - furnizarea serviciilor de sntate nu este restricionat de bariere geografice, sociale, culturale, organizaionale sau economice;
-
eficacitatea - procedurile i tratamentul aplicat conduc la obinerea rezultatelor dorite;
-
eficiena - acordarea ngrijirilor necesare, corespunztoare, la costurile cele mai mici; relaiile interpersonale - interaciunea dintre furnizori, dintre furnizori i pacieni (clieni), dintre manageri, furnizori i pltitori, precum i ntre echipa de ngrijri i comunitate;
-
continuitatea - pacientul beneficiaz de un set complet de servicii de sntate de care are nevoie, ntr-o ordine bine determinat, fr ntrerupere, sau repetarea procedurilor de diagnostic i tratament;
-
sigurana - risc minim pentru pacient de complicaii sau efecte adverse ale tratamentului ori alte pericole legate de furnizarea serviciilor de sntate;
-
infrastructura fizic i confortul - curenie, confort, intimitate i alte aspecte importante pentru pacieni;
-
alegerea - pe ct este posibil, clientul alege furnizorul, tipul de asigurare sau tratamentul.
ASPECTE ALE CALITII SERVICIILOR MEDICALE
Avnd n vedere cele trei dimensiuni fundamentale ale conceptului de calitate prezentate n capitolul de introducere, calitatea ngrijirilor medicale are urmtoarele componente: calitatea profesional, satisfacia pacientului i managementul calitii totale. Primul care a subliniat natura complex a calitii ngrijirilor medicale a fost Donabedian, care ns a indicat existena a dou componente: tehnic i interpersonal (Donabedian, 1980). Calitatea ngrijirilor medicale Calitatea tehnic/profesional Calitatea tehnic a ngrijirilor medicale este raportat de obicei la competena tehnic, respectarea protocoalelor clinice i a ghidurilor de practic, folosirea msurilor de control al infeciilor, informare i12
consiliere, integrarea serviciilor de sntate, management eficient. Existena acesteia conduce ctre un mediu de munc eficace i eficient, rezultate pozitive ale tratamentului, urmate de satisfacia pacientului i, nu n ultimul rnd, de satisfacia furnizorului. Gradul satisfaciei practicianului este legat de calitatea actului medical, dar deriv i din condiiile n care i desfoar munca, iar existena satisfaciei duce la creterea performanei. n concluzie, acesta este un factor cauzal al nivelului calitii ngrijirilor de sntate, deci poate fi folosit drept criteriu de evaluare a calitii acestora. Calitatea interpersonal/perceput de pacient/client In mod obinuit, pacienii nu posed abilitatea sau cunotinele necesare evalurii competenei tehnice a furnizorului sau a felului n care au fost folosite msurile de control al infeciilor, dar tiu cum se simt, cum au fost tratai i dac nevoile, ateptrile le-au fost ndeplinite. Ei se raporteaz adeseori la posibilitatea de a pune ntrebri, i pot aprecia un serviciu medical ca fiind convenabil sau nu. Existena acestei dimensiuni a calitii conduce ctre: comportamente pozitive din partea pacientului (acceptarea recomandrilor, complian crescut la tratament, continuitatea tratamentului, scderea ratei abandonrii tratamentului etc), imagine pozitiv a serviciului de ngrijire i, cel mai important, satisfacia clientului/pacientului. Uneori, clientul ateapt de la medic mai mult dect acesta poate da. Alteori, clientul are o vedere rigid i tinde s opun rezisten la ceea ce el consider drept o imixtiune n probleme personale. De aceea, percepia pacientului asupra sntii este mai degrab o consecin dect un atribut al ngrijirilor de sntate. Privit de specialiti, satisfacia pacientului este un element al sntii psihologice care influeneaz rezultatele ngrijirilor i impactul lor. Un pacient satisfcut tinde s coopereze cu medicul i s accepte mai uor recomandrile acestuia. Satisfacia pacientului influeneaz accesul la serviciile medicale - un client satisfcut va reveni la medicul respectiv sau la unitatea sanitar respectiv. Ne putem atepta ns ca rezultatele evalurii satisfaciei pacientului s fie diferite de cele ale evalurii profesionitilor. Aceasta se ntmpl deoarece pacientul se axeaz n special pe relaiile interpersonale pe care le percepe i le poate evalua mai uor, dei sunt subiective, spre deosebire de aspectele tehnice sau de specialitate pe care le poate evalua mai greu. In concluzie, evaluarea satisfaciei pacientului reprezint felul n care furnizorul vine n ntmpinarea valorilor i ateptrilor pacienilor. Calitatea total
13
Managementul Calitii Totale (MCT), a treia dimensiune a calitii, nu este un concept nou, dar nu a fost nc pe deplin dezvoltat n sfera serviciilor medicale. Prin calitate total" se nelege att calitatea serviciilor ct i calitatea sistemului. Managementul calitii totale extinde conceptul managementului calitii, nglobnd att participarea ct i motivarea tuturor membrilor organizaiei. Managementul calitii totale este un model organizaional care implic participare general n vederea planificrii i implementrii unui proces de mbuntire continu a calitii ce depete ateptrile clienilor. Acest model pleac de la premisa c 90% din probleme sunt probleme legate de proces, nu de personal. Cele trei principii ale calitii totale sunt: focalizarea pe client mbuntirea continu a calitii lucrul n echip.
Modelul calitii Dup apariia conceptului de calitate total, Donabedian a descris un nou model tridimensional al calitii - modelul structur-proces-rezultat (Figura VI. 1), n acelai timp dnd i definiia urmtoarelor componente: structur"- caracteristicile relativ stabile ale furnizorului de ngrijiri, ale tehnicilor,
instrumentelor i resurselor pe care le are la dispoziie, caracteristicile organizaiei i infrastructurii unde muncete; proces"- un set de activiti care au loc n cadrul stabilit i ntre furnizor i pacient;
elementele proceselor de ngrijiri de sntate presupun calitate doar n momentul n care a fost stabilit o relaie cu starea de sntate dorit. rezultat"- schimbarea n starea sntii prezente i viitoare a pacientului, care poate fi
atribuit ngrijirilor de sntate acordate.
Modele de mbuntire a calitii Exist patru principii importante care stau la baza procesului de mbuntire a calitii, rezumate n:14
-
focalizarea pe necesitile/ateptrile pacientului (clientului) mbuntirea
calitii ncepe cu definirea noiunii de client i nelegerea necesitilor/ ateptrilor acestuia; n cadrul noiunii de "client", fiecare angajat joac roluri complementare, n servirea clienilor i n rolul de client pe care el nsui l are n cadrul organizaiei; focalizarea pe sisteme i procese - problemele aprute n domeniul calitii se
datoreaz adeseori deficienelor existente n cadrul proceselor derulate n cadrul sistemului, sau eecului n coordonarea proceselor aflate n interrelaie; dac procesele sunt deficitare, rezultatele vor fi pe msur; mbuntirea calitii necesit nelegerea proceselor relevante i a nivelurilor acceptabile de variaie n cadrul acestora; focalizarea pe crearea unui sistem de date care s stea la baza lurii deciziei
mbuntirea proceselor necesit existena informaiei privitoare la modul de funcionare; trebuie stabilit un sistem obiectiv de colectare a datelor relevante pentru realizarea analizei; focalizarea pe participare i lucrul n echip n mbuntirea calitii -pentru mbuntirea calitii, angajaii trebuie s participe n procesele de schimbare iniiate la nivelul sistemelor i al proceselor. In procesul de mbuntire a calitii exist mai multe modele care pot fi utilizate de manageri. Dintre cele mai frecvent utilizate sunt: ciclul PDCA (Shewhart i Deming), modelul n 10 pai (Joint Commission of Accreditation), modelul FADE (Organizational Dynamics).
STANDARDIZAREA CALITII
Definiie Standardele reprezint nivelul de performan observabil, realizabil, msurabil, agreat de profesioniti i corespunztor populaiei creia i se adreseaz (Joint Commission of Accreditation of Health Care Organization). Standardele descriu sisteme, funcii, procese i activiti, stabilind inte de atins pentru furnizorul de servicii medicale. Ele prezint cea mai bun succesiune a aciunilor n cadrul actului medical, stau la baza crerii ghidurilor de practic medical i sunt concepute de ctre comisii de experi. In mod normal, standardele reprezint ateptrile pacienilor, furnizorilor, managerilor, terului pltitor i organismelor guvernamentale, preciznd nivelele de structur i performan ateptate din partea furnizorilor. Caracteristicile unui bun standard sunt:15
-
s fie msurabil i monitorizabil, pentru a se putea ti n ce msur se atinge obiectivul propus; nu este necesar s fie msurabil numeric, ci s se poat evalua dac obiectivul propus a fost ndeplinit sau nu;
-
s fie exprimat clar, pentru a nu nate confuzii dac a fost ndeplinit sau nu; s fie realistic i realizabil cu resursele existente; dac standardul stabilit iniial nu coincide cu ce se cere de ctre pltitor, acest standard poate fi treptat mbuntit (ex. diminuarea treptat a timpului de ateptare a pacienilor la serviciul de radiologie);
-
s constituie un indicator al calitii, nu numai uor de monitorizat dar i util; s fie concordant cu valorile i scopurile organizaiei; s fie practic i aplicabil, uor de evaluat.
Pentru buna funcionare a unui spital este nevoie de un set minim de standarde care s defineasc un nivel minim acceptabil al furnizrii de servicii de sntate. De aceea, ele capt valoare doar puse n practic. Standardele ajut la stabilirea reperului unde se afl organizaia din punctul de vedere al calitii i al mbuntirii acesteia, i la atingerea scopului propus utiliznd resursele existente.
Criteriile Pentru realizarea i msurarea standardelor se elaboreaz criterii care reprezint elemente descriptive ale performanei, comportamentului, circumstanelor sau strii clinice (Joint Commission of Accreditation of Health Care Organization). Criteriul poate fi o variabil sau un numr stabilit drept indicator al calitii. Caracteristicile unui criteriu: s fie msurabil, concret; s fie specific standardului pe care l ilustreaz; s realizeze o descriere clar a resurselor, comportamentului, procesului cerut sau dorit; s fie uor de identificat; s fie relevant pentru nivelul de performan descris; s fie realist, posibil de atins; s fie clar, uor de neles; s suporte o eventual modificare periodic.
16
Conform modelului Donabedian, criteriile se clasific n criterii de: suport, structur (legate de cldiri, mediu, infrastructur, organizaie, servicii de farmacie, laborator, tehnologie, resurse umane, expertiz,
abiliti ale personalului, proceduri informaionale); proces (legate de proceduri de prevenie, diagnostic i tratament,
documentare, relaie medic-pacient etc); procedur etc). rezultat (rate infecii nozocomiale, mortalitate, fatalitate, raportate la o anumit
Msurarea standardelor i stabilirea faptului c au fost atinse, sau nu, se face prin mai multe metode, stabilite tot de experii care au creat standardele, cele mai frecvente metode fiind controlul nregistrrilor, observarea direct, ancheta pacienilor. Faptul c nu exist o definire universal acceptat a calitii, c standardizarea pune accentul pe documentaie, uneori crend un sistem birocratic, i faptul c deseori asigurarea complianei personalului la sistemul calitii este lsat integral la latitudinea conducerii, creaz puncte slabe n relaiile terului pltitor cu spitalele. Aceste puncte vor putea fi depite n momentul n care conducerea spitalelor va nelege obligativitatea standardizrii i necesitatea introducerii sistemelor de calitate.
Ghidurile de practic medical Realizarea de standarde privind modul de acordare a serviciilor medicale este unul dintre subiectele cele mai disputate n momentul actual peste tot n lume. O cauz important a acestui fapt este reprezentat de lipsa de consens ntre specialiti, privind indicaiile corespunztoare pentru multe forme de conduit terapeutic. n aceste circumstane, au aprut ghidurile de practic medical. Prin definiie, ghidurile de practic medical sunt: "specificaii standardizate pentru ngrijirea medical, dezvoltate printr-un proces oficial, care ncorporeaz cele mai bune dovezi tiinifice ale eficacitii cu opinia experilor". Dezvoltarea ghidurilor de practic se bazeaz nu numai pe opiniile experilor din domeniu, dar i pe studiile existente n literatura de specialitate, de obicei fiind bazate pe dovezi. Scopul existenei ghidurilor de practic este instituirea unei practici medicale de calitate i crearea unui fundament etic pentru practicieni.17
Ghidurile de practic sunt folosite ca instrument pentru mbuntirea calitii actului medical. Apar frecvent probleme datorit unor ghiduri de practic de calitate ndoielnic sau care conin recomandri contradictorii. Astfel, apare necesitatea unei abordri comune, valide, clare n vederea dezvoltrii ghidurilor de practic. Procesul de dezvoltare, implementare i modernizare permanent a ghidurilor de practic este deosebit de costisitor i de aceea nu este indicat elaborarea lor dect pentru afeciunile care ndeplinesc anumite condiii i anume: sunt prezente la un numr mare de pacieni; determin costuri crescute pentru sistemul de sntate; exist cercetri (studii) n domeniu; prezint un mare interes pentru medici. profesionalizarea; responsabilizarea; eficiena.
Motive pentru elaborarea ghidurilor de practic:
Atingerea acestor trei obiective - profesionalizarea, responsabilizarea i eficiena -reprezint idealul. n practic ns, programele de dezvoltare a ghidurilor nu reuesc s le ndeplineasc pe toate. De aceea, este foarte important s se specifice de la nceput cine este responsabil de programul de elaborare. Este evident c programele elaborate de guvern i/sau casa de asigurri vor "croi" de la nceput o imagine diferit de cea produs de ctre asociaiile profesionale sau de institutele de cercetare. Actorii din sectorul sanitar au interese diferite, iar aceste motivaii se vor reflecta n natura, i, posibil, efectul programelor. Metodologia de dezvoltare folosit n practic pentru introducerea ghidurilor de practic cuprinde urmtoarele principale etape: 1. design si dezvoltare; 2. diseminare; 3. adaptare la nivel local; 4. implementare; 5. evaluare.
Exist mai multe modaliti de utilizare a ghidurilor de practic printre care: utilizarea voluntar de ctre medici ei pot s decid asupra utilizrii ghidurilor de
practic; standardele coninute de ghidurile de practic sunt aa numitele standarde "soft", pe care18
medicul sau unitatea sanitar pot s le urmeze, dar nu sunt obligatorii sau nu sunt de impus pentru acreditare; utilizarea ghidurilor de practic ca standarde pentru asigurarea calitii, necesare certificrii
sau acreditrii s-a dovedit c duc la rezultate mai bune, n condiiile n care standardele "soft" se transform n standarde "hard", obligatorii. rambursarea serviciilor n funcie de utilizarea ghidurilor de practic ar fi cea mai
eficient metod de eliminare a ngrijirilor necorespunztoare, dac aceste servicii necorespunztoare nu ar fi rambursate; unele case de asigurri din alte ri folosesc forme ale ghidurilor de practic pentru pre atestare, dar nu n Romnia.
Standardele ISO n calitate Aceste standarde internaionale, definite pentru prima oar n 1979, n cadrul unui grup de lucru format din aproximativ 180 comitete tehnice, au avut drept scop realizarea standardizrii n domeniul generic al managementului calitii, incluznd sistemele de calitate, asigurarea calitii, tehnologiile de suport generice, inclusiv standardele care furnizeaz ghidarea n selecia i utilizarea acestor standarde. Pentru a se asigura relevana standardelor privind sistemele de management al calitii, n condiiile schimbrii permanente a necesitilor i ateptrilor n economia de pia, Organizaia Internaional pentru Standardizare le revede i le ajusteaz periodic (ultima revizie a fost realizat n anul 2000). Aceste standarde i au originea n industrie, nu au nimic specific" pentru sntate, dar reprezint cadrul general pentru asigurarea unui management al calitii. n anul 2001 a aprut standardul IWA 1: 2001- Sisteme de management al calitii -linii directoare pentru mbuntirea proceselor n organizaii de servicii de sntate. Organizaia Internaional pentru Standardizare (ISO) a definit un set de standarde, pentru care existena complianei la nivelul unei organizaii semnific asigurarea unui rezultat de calitate. Aceste standarde reprezint un set de cerine de baz pentru orice sistem de management al calitii totale. Printre cerinele standardelor ISO pentru servicii exist unele aplicabile instituiilor furnizoare de ngrijiri de sntate: existena unui scop bine definit, responsabiliti bine definite pentru angajai, specificaii clare pentru servicii, att global, ct i pentru fiecare client,19
specificaii nelese i acceptate de ctre acetia, procese clar definite pentru realizarea specificaiilor, mijloace de monitorizare a proceselor i a rezultatelor acestora, evaluare periodic a proceselor i a eficacitii acestora, rectificare sistematic a erorilor, investigare sistematic a erorilor pentru prevenirea recurenei lor, mijloace de asigurare a calitii bunurilor i serviciilor primite, ntreinere sistematic a echipamentelor pentru asigurarea acurateei i fiabilitii acestora, identificare clar a nevoilor de formare i calificare a personalului, cu demonstrarea aplicrii practice a competenelor individuale, nregistrri care s documenteze toate elementele de mai sus, reevaluare periodic a tuturor elementelor de mai sus de ctre conducerea organizaiei. Este nevoie ca i n spitale s se creeze i implementeze sisteme de management al calitii. Dei actul medical propriu-zis nu este inclus n acest sistem al calitii, ci ine de activitatea de evaluare a personalului i acreditarea unitii, sistemul calitii are n vedere tot ce ine de infrastructur, mediu de ngrijire, logistic, tehnologie, servicii de suport. Sistemul de management al calitii va fi nsoit de manualul calitii care va descrie activitile i procesele din organizaie, alocarea responsabilitilor i documentaia nsoitoare.
Principiile sistemelor de management al calitii Standardele din seria ISO 9000:2000 reprezint o oportunitate de a face organizaia mai eficient prin cele 8 principii de management al calitii ce reflect cele mai bune practici de management. Aceste principii sunt: orientarea ctre client, leadership participativ, implicarea angajailor, abordarea bazat pe proces, abordarea managerial bazat pe sistem, mbuntirea continu, abordarea lurii deciziilor pe baza de dovezi, relaii reciproc avantajoase ntre clieni-furnizori-pltitori.20
In Romnia, aplicarea standardelor ISO se face n unitile sanitare la nivel de laborator, sterilizare i imagistic medical, ns se poate extinde i la serviciile auxiliare tip curenie, buctrie etc. Prin Ordinul comun al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate, al Ministrului Sntii i Familiei i al preedintelui Colegiului Medicilor din Romnia nr.559/874/ 4017 /2001 sau nfiinat nucleele de calitate, n unele uniti spitaliceti din ar. Acestea asigur constant i permanent monitorizarea intern a calitii. Ulterior s-a elaborat Metodologia de lucru privind nfiinarea i funcionarea nucleelor de calitate aprobat prin Ordinul comun al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate, al Ministrului Sntii i Familiei i al preedintelui Colegiului Medicilor din Romnia nr.604/1109/487 /februarie 2002.
Obiectivele nucleelor de calitate sunt: pe termen scurt: autoevaluarea activitii din punctul de vedere al calitii serviciilor medicale furnizate; eficientizarea activitii, urmrind mbuntirea continu a calitii; modificarea comportamentului personalului unitii spitaliceti, prin
creterea ateniei acordate pacientului; evaluarea satisfaciei pacienilor;
pe termen mediu: selectarea i definitivarea unor standarde i criterii de calitate aplicabile i acceptabile la nivel naional; realizarea unui clasament al spitalelor cuprinse n studiu dup criteriile de calitate, pe baza punctajelor acceptate de comun acord de toate prile;
pe termen lung: proiectarea i implementarea unui sistem de management al calitii conform ISO 9001:2000 n unitile spitaliceti; plata serviciilor medicale n mod difereniat, innd cont i de standardele de calitate atinse de spitalul respectiv.
MSURAREA CALITII21
Msurarea calitii reprezint identificarea sistematic a nivelului actual al calitii realizat de o unitate sau un sistem, i const n cuantificarea nivelului de performan conform standardelor prevzute. Primul pas n procesul de msurare a calitii const din identificarea ariilor de mbuntire. Activitile de asigurare a calitii incluse n msurarea calitii sunt: evaluarea intern a calitii, monitorizarea calitii, evaluarea extern a calitii.
Evaluarea calitii este un pas al asigurrii calitii care include furnizarea feed-backului, formarea i motivarea personalului i crearea de soluii de mbuntire a calitii. Evaluarea se poate realiza prin mai multe metode cum ar fi: observarea serviciilor (de ctre observatori experi, supervizori, tehnic peer review), evaluarea satisfaciei pacientului, tehnica pacientului anonim (evaluatorul joac pentru o zi rolul de pacient), revederea datelor nregistrate, testri ale personalului medical, ancheta personalului medical, ancheta la externarea pacientului.
Distorsiunile induse de aceste metode tind fie ctre supraestimarea performanei, fie ctre nerealizarea ei sub observaie direct. De asemenea, performana individual poate varia de la o zi la alta datorit factorilor de natur personal, ai medicului i pacientului.
1.3. INDICATORI DE CALITATEn procesul de mbuntire continu a calitii, att managerii ct i personalul din subordine vor fi confruntai cu numeroase probleme. Pentru rezolvarea problemelor, acetia pot utiliza diferite tehnici i instrumente, dar nainte de toate trebuie ierarhizate problemele i apoi foarte bine definite cele stabilite spre rezolvare. Pentru definirea problemelor este necesar nelegerea modului n care aceasta afecteaz desfurarea procesului. (IMSS, 2000)
Ce sunt indicatorii de calitate?
22
Indicatorii reprezint instrumente ce pot furniza informaii despre frecvena, nivelul, amploarea, gravitatea etc. unei probleme. Un indicator este expresia unei caracteristici sau a unei variabile specifice pentru o anumit problem; este operaionalizarea variabilei/variabilelor care definesc problema. Cel mai frecvent, indicatorii sunt utilizai pentru a diagnostica o situaie, a compara dou populaii sau procese avnd aceeai caracteristic, a evalua comparativ variaiile n timp i spaiu a dou sau mai multe caracteristici (IMSS, 2000). Indicatorul se definete printr-un raport numrtor-numitor. Numrtorul reprezint fenomenele observate, iar numitorul reprezint valoarea cu care se dorete compararea (standardul, populaia general, valoarea de referin). De exemplu: proporia de cazuri de explorri radiologice la pacienii cu diabet, ntr-o lun de zile, n spitalul X: a = numr explorri radiologice la pacieni diabetici, pe lun, n spitalul X, b = numr pacieni diabetici, pe lun, n spitalul X, P = proporia/indicatorul. Numrtor: -----Numitor: b a =P
Fenomenul este msurat n timp i spaiu i permite cuantificarea unor nevoi pentru mbuntirea calitii unui serviciu (n cazul prezentat, indicatorul poate ajuta la planificarea serviciului de radiologie, pentru evitarea prelungirii timpului de ateptare, achiziia de materiale etc). Cum se construiete un indicator de calitate? Pentru construirea unui indicator sunt necesari urmtorii pai: descrierea ct mai exact a fenomenului ce se dorete msurat; identificarea aspectelor msurabile n fenomenul descris; descrierea indicatorului; stabilirea formulei de calcul; determinarea sursei de informaii pentru numrtor i numitor; definirea limitelor superioar i inferioar pentru indicatorul construit.
Dup descrierea fenomenului, indicatorii ce urmeaz a fi construii trebuie s rspund la ntrebri de tipul: ct de frecvent este fenomenul, cnd, unde se produce i pe cine afecteaz. Astfel, indicatorii de calitate pot msura aspecte ale procesului, structurii sau rezultatelor. n cazul23
serviciilor de sntate, indicatorii de calitate ofer informaii asupra accesului, rezultatelor, experienei pacienilor i procesului de acordare a ngrijirilor de sntate. Odat clarificat ce anume msurm, indicatorii pot fi compui i calculai stabilind modul de exprimare (numr, proporie, rat, inciden, prevalent etc). Pentru a utiliza indicatorii, trebuie ulterior identificate sursele din care pot fi culese datele (surse directe, documente, informaii, statistici, observaia direct, cercetarea consensului). Informaia obinut trebuie prelucrat matematic (rapoarte, proporii, medii, tendine etc) i exprimat n manier grafic prin tabele, histograme, grafice. Pentru ca un indicator construit s-i demonstreze utilitatea, este nevoie s fie comparat cu un termen de referin sau cu un nivel de calitate standard. Acest standard poate fi: o norm tehnic, performana istoric a unei activiti, nivel minim sau maxim, funcie de posibilitile de intervenie.
Ce tipuri de indicatori de calitate se pot construi? Indicatorii de acces evalueaz msura n care pacienii primesc ngrijiri de sntate corespunztoare i la timp (de ex: internri posibil evitabile, de exemplu, prin imunizare etc). Astfel de indicatori pot genera informaii distorsionate fiind limitai de existena bazei materiale necesare acordrii de ngrijiri medicale adecvate situaiei medicale i de variaiile de practic medical. Indicatorii de rezultat se refer la starea de sntate a unui pacient cruia i-au fost acordate ngrijiri de sntate (ex: procent de pacieni cu infecii postoperatorii, procent de pacieni cu recidive etc). Aceti indicatori pot sugera ce servicii necesit mbuntiri, dar pentru focalizarea adecvat a interveniilor, este necesar determinarea unor indicatori de structur i de proces. Pentru acest tip de indicatori, distorsionarea rezultatelor poate aprea ca urmare a numrului mic de cazuri ce nu permit generalizarea. De asemenea, sunt sensibili la aspecte externe, cum ar fi, modalitatea de internare, statutul social, terenul genetic al pacienilor etc. Acest tip de indicatori sunt cel mai greu acceptai de profesionitii din sntate. Experiena pacienilor poate fi cuantificat n urma chestionrii acestora sau a observaiei directe. De multe ori rezultatele depind de regiunea geografic, aspecte culturale. Indicatorii de proces evalueaz un serviciu de sntate furnizat unui pacient. De obicei se refer la compliana pacienilor la medicaie sau recomandri, putnd identifica i mai bine nivelul la care sunt necesare interveniile (de ex: procent de pacieni satisfcui de tratament, procent de pacieni ce au necesitat schimbarea tratamentului, nateri prin cezarian fr indicaie etc).
24
Indicatorii de rezultat i de proces au fost foarte mult diversificai prin introducerea sistemului de clasificare n grupe de diagnostice i a clasificrii procedurilor. Datele administrative obinute astfel relativ uor, prin raportri obligatorii lunare, pe un numr mare de cazuri, au permis dezvoltarea unor indicatori de calitate cu costuri mici, aplicabili la populaia general. Aceti indicatori pot furniza informaii screening privind poteniale probleme de sigurana pacienilor, efecte adverse, evaluarea riscului de erori medicale, n special la nivel de spital, structurile cele mai mari consumatoare de resurse n orice sistem de sntate din lume. Pe baza lor se pot dezvolta analize mai detaliate ale calitii la nivelul unor spitale cu rate sczute de rezultate. De exemplu, un spital la care se determin rate crescute de utilizare a anumitor proceduri costisitoare poate ridica suspiciuni de utilizare inadecvat a acestor proceduri. Printre criticile aduse acestor indicatori sunt: datele administrative nu iau n considerare toate complicaiile unui caz definirea n sine a unor diagnostice/proceduri este vag i poate genera gruparea mai multor cazuri eterogene raportarea incomplet cauzat fie de greeli, fie de teama de consecine, oprobriu public, genereaz suspiciuni n legtur cu acurateea datelor Cum se selecteaz un indicator de calitate? Realizarea unei analize a calitii serviciilor de sntate furnizate de o organizaie presupune selectarea unui set de indicatori specifici. In ultimii ani, a fost dezvoltat un numr impresionant de indicatori de calitate, n principal din cauza lipsei unor definiii standard a conceptelor. Totui, indiferent de scopul analizei, preluarea unor indicatori deja dezvoltai sau generarea unora noi trebuie s in cont de urmtoarele criterii de selecie: colectarea de date trebuie s fie uoar; datele trebuie s fie reprezentative pentru populaie; datele trebuie s fie disponibile lunar/anual; datele s fie din surs sigur, verificabil, recunoscut; s aib capacitate de avertizare asupra existenei unei probleme; s fie uor de interpretat; s fie sensibili la modificri mici ale datelor; s fie micorat la maxim posibilitatea de distorsionare a rezultatelor; s fie aplicabili la populaia general; s poat fi aplicai diferitelor grupuri populaionale (rase, sexe, grupuri sociale,
grupuri etnice etc), fr s aib nevoie de modificri, ajustri;25
poat fi integrai n alte seturi de indicatori dezvoltai; aib utilitate pentru dezvoltarea de politici de sntate; s permit modificri. Cum se utilizeaz indicatorii de calitate?
s s
n general indicatorii de calitate sunt utilizai pentru mbuntirea calitii, n scop de evaluare i pentru cercetare.
mbuntirea calitii Indicatorii de calitate pot servi la mbuntirea calitii att la nivelul unei organizaii ct i la nivelul unui sistem furnizor de ngrijiri de sntate. Pentru a mbunti calitatea ntr-o organizaie sunt necesari urmtorii pai: identificarea problemelor ce pot fi mbuntite, selectarea msurilor adecvate i utilizarea lor n vederea obinerii unei evaluri de baz a practicii medicale, utilizarea msurilor adoptate pentru monitorizarea efectelor i eforturilor de mbuntire a performanei. Rezultatele unui indicator de calitate de baz pot fi utilizate pentru mai buna nelegere a unei probleme de calitate, furnizeaz motivaia pentru schimbare i stabilesc o baz pentru comparaii ntre organizaii sau n timp. Rezultatele de baz permit utilizatorului s prioritizeze ariile ce necesit mbuntiri. Rezultatele obinute n urma msurtorilor repetate ale performanelor clinice pot fi utilizate n programele de mbuntire intern a calitii i evaluarea mbuntirii performanei n urma eforturilor de schimbare. Indicatorii de calitate pot fi utilizai i n evaluri externe, la nivel naional sau regional, pentru stimularea organizaiilor ce furnizeaz servicii de sntate de a adopta msuri interne de cretere a calitii. De obicei, beneficiarii unor astfel de evaluri externe sunt chiar organizaiile participante sau instituii finanatoare. Astfel de evaluri sunt realizate de instituii care colecteaz date periodic, le verific validitatea i ntocmesc rapoarte privind calitatea serviciilor de sntate furnizate, n formate ce permit, pe de o parte, comparaii directe ntre furnizori, dar i clasificri ale acestora. Evaluarea performanelor Utilizarea indicatorilor de calitate n scopul evalurii performanelor include luarea deciziilor de ctre cumprtor sau consumator, acreditare i evaluare extern a calitii. De asemenea, utilizarea indicatorilor pentru evaluarea performanelor poate fi similar cazului mbuntirii externe a calitii, aceeai organizaie putnd s utilizeze msurarea calitii n ambele scopuri, dar, n acest26
caz, validitatea i recunoaterea general a indicatorilor trebuie s fie foarte mare. Aceasta permite asigurarea unor comparaii corecte i asigur realizarea indicatorilor de performan predefinii. Beneficiarii unor astfel de evaluri ale performanei sunt de obicei, cumprtorii de servicii de sntate (finanatorii sau pacienii). Interesul lor principal este de a folosi astfel de date pentru selectarea furnizorilor sau acordarea de beneficii financiare n vederea recunoaterii performanelor. Compararea grupurilor de furnizori pe baza datelor de performan permite clasificarea acestora pe arii clinice, servicii furnizate etc. Unii furnizori de servicii de sntate obinuiesc s transmit la intervale regulate astfel de evaluri ale performanelor pentru beneficiari. n ultimii ani, exist numeroase exemple de ncercri de plat a furnizorilor de servicii de sntate pe baza analizelor de calitate. Uneori, furnizorii de servicii de sntate pot fi ei nii beneficiarii unor astfel de evaluri pentru implementarea unor programe de mbuntire intern a calitii n vederea acreditrii. Cercetare Indicatorii de calitate sunt utilizai n cercetare pentru dezvoltarea sau producerea de noi informaii privind sistemul de sntate ce pot fi generalizate la un numr mare de organizaii i determin baza de dezvoltare a politicilor de sntate. Cercetarea calitii este adesea necesar n evaluarea programelor, a impactului schimbrilor generate de diferitele politici de sntate asupra calitii ngrijirilor de sntate. Utilizarea indicatorilor de calitate n scop de cercetare, n comparaie cu utilizarea lor n alte scopuri, necesit obinerea de date pe loturi mari i analize complexe. Totui, utilizarea indicatorilor de calitate i pentru alte scopuri devine extrem de util i pentru cercetare.
27
CAPITOLUL II INFECIILE NOSOCOMIALE N CHIRURGIA ONCOLOGIC2.1. CADRU GENERALInfectia nozocomiala a devenit una din problemele majore ale asistentei medicale contemporane. Morbiditatea crescuta si omniprezenta, consecintele ei, inclusiv letalitatea, precum impactul negativ in starea de sanatate a celor ingrijiti, stresul psihic apasator asupra ofertantilor de servicii medicale si pierderile economice rezultate din costurile ingrijirilor suplimentare, impun adoptarea unor strategii fezabile si priorizate, cu obiective orientate spre implementarea unor masuri de prevenire si limitare (control) ale infectiilor nozocomiale. Pe parcursul istoriei omenirii exista nenumerate dovezi pentru prezenta in randul populatiei a unor boli infectioase care au produs epidemii sau pandemii devastatoare cu pierderi umane insemnate- (ciuma, variola, pesta, holera, poliomielita, difteria, gripa, etc.) sau care au evoluat endemic, mai putin zgomotos, dar cu consecinte tot atat de insemnate in morbiditate si mortalitate (sifilisul, malaria, tetanosul, hepatita virala B si C, infectia HIV, etc.). Caracteristica comuna a acestor boli 'clasice' a fost aceea ca au afectat, in majoritatea cazurilor, persoane sanatoase din populatie / comunitate, cu o stare de sanatate neatinsa de infectia respectiva pana la aparitia ei in colectivitate / comunitate / populatie. In controlul si limitarea gravitatii sau extinderii acestor boli transmisibile, perioada anilor 1930-1940 si anii urmatori ai secolului XX, au adus mijloace importante de actiune prin: descoperirea chimioterapeuticelor / antibioticelor, perfectionarea preventiei prin vaccinare si prin dezvoltarea tehnicilor medicale de ingrijiri. Astfel, o serie de boli infectioase transmisibile au devenit eradicate (variola), sporadice sau eliminate teritorial (poliomielita, difteria, tetanosul) sau controlate atat prin terapie etiologica (sifilisul, holera, pesta) cat si prin imunoprofilaxie specifica (difteria, tetanosul, hepatita B). In mod paradoxal, concomitent cu dezvoltarea cunostintelor medicale, a tehnologiei de investigare si a metodologiei ingrijirilor, in zilele noastre cel putin 80 de infectii, cu agenti28
etiologici (bacteriani, virali, parazitari si micotici) vechi si cunoscuti, dar semnificativ modificati sau, dimpotriva cu agenti etiologici nou descoperiti, patogeni sau facultativ patogeni, produc serioase probleme de boala 'secundara' la pacientii ingrijiti, in primul rand in spitale, dar nu numai. Caracteristica comuna a acestor infectii, pe langa indexul de gravitate crescut si dificultatile privind eficienta terapiilor obisnuite, este aceea ca ele apar la persoane cu diferite boli pentru care primesc ingrijiri medicale si care, prin boala de baza sau prin terapia primita, au o deficienta imuna mai mult sau mai putin accentuata, cu limitarea posibilitatilor de aparare prin mijloacele biologice naturale, proprii, fata de infectii. Astfel, acesti pacienti sunt deosebit de vulnerabili in contractarea unor infectii, prin mecanisme de transmitere a infectiei corelabile cu agresiunile din mediul de spital, tehnica ingrijirilor medicale primite si profesionalitatea cu care sunt 'protejate' de catre prestatorii ingrijirilor medicale. Legislatia romana in vigoare, Ordinul Ministrului Sanatatii (Ord. MS) nr. 994 din 2004, defineste notiunea de infectie nozocomiala dupa cum urmeaza: 'Infectia nozocomiala este infectia contractata in spital sau in alte unitati sanitare cu paturi si se refera la orice boala datorata microorganismelor, boala ce poate fi recunoscuta clinic sau microbiologic, care afecteaza fie bolnavul datorita internarii lui in spital sau ingrijirilor primite, fie pacientul spitalizat sau in tratament ambulatoriu, fie personalul sanitar datorita activitatii sale, indiferent daca simptomele bolii apar sau nu in timp ce persoana respectiva se afla in spital'. Pentru ca o infectie sa fie dovedita ca nozocomiala, trebuie sa nu existe dovada ca infectia era prezenta sau nu in perioada de incubatie in momentul internarii in spital. Nu se considera infectie nozocomiala infectia asociata cu o complicatie sau o extindere a unei infectii prezente la internare precum si infectia transplacentara la nou-nascut. Dezvoltarea continua a cunostintelor medicale si complexitatea progresiva a tehnicilor de ingrijiri, in mod paradoxal, cresc masa pacientilor expusi la riscul contractarii unei infectii. In paralel cu aceasta crestere a numarului de expusi riscului, constatam o crestere semnificativa si continua a numarului de infectii, cu tot efortul indreptat spre perfectionarea metodelor de prevenire / evitare a infectiei. Sunt clasice si unanim acceptate cateva elemente principale, recunoscute ca riscuri pentru infectia nozocomiala, dupa caz, de utilitate pentru evitarea infectiei nozocomiale in cazul supravegherii / controlului acestora: starea biologica a persoanei ingrijite (varsta, supraponderalitate, subnutritie, alcoolism, fumat, boli cronice consumptive, imunosupresie naturala sau postterapeutica, interventii invazive recente, implanturi si proteze in antecedente, etc.); numarul si durata interventiilor si investigatiilor invazive recente sau actuale, intubatie, respiratie asistata, cateterism vascular central sau periferic, sonda de alimentare sau naso-
29
gastrica, cateterism uretro-vezical, medicatia, inclusiv conduita profesionala privind utilizarea antibioticelor, etc.; -pregatirea profesionala a personalului medical, conduita privind utilizarea antibioticelor, durata si frecventa relatiei profesionale intre bolnav si personalul de decontaminarea mainilor ingrijitorului, igiena alimentatiei bolnavului, etc.; intretinerea conditiilor de igiena din mediul de acordare al ingrijirilor si al spatiilor conexe, dotarea unitatii cu utilitati, materiale sanitare si tehnica financiara a unitatii, etc.; cunostintele profesionale si comportamentul adecvat pentru respectarea principiului precautiunilor universale. In contextul complex al determinantilor si conditiilor favorizante ale infectiilor nozocomiale se considera, pe baza statisticilor de specialitate consacrate acestui subiect ca o treime din infectiile nozocomiale nu sunt eradicabile (sunt o realitate inevitabila, insotitoare ale ingrijirilor medicale), o treime sunt doar partial evitabile prin supravegherea atenta a conditiilor favorizante si de risc, respectiv comportament preventiv adecvat, individualizat si profesionist, in toate prestatiile furnizate pe toata durata ingrijirilor, in timp ce o treime sunt infectii nozocomiale evitabile in cazul respectarii conditiilor anterior evocate. Pe baza datelor din literatura de specialitate, in tarile dezvoltate socio-economic si cu un sistem de asistenta medico-sanitara functionala, cu tot efortul profesional si material, ponderea infectiilor nozocomiale este intre 5 si 21 la suta din asistati si are o tendinta obiectiv prognozabila pentru o crestere in continuare. In Romania, desi unele investigatii / evaluari tintite indica o frecventa considerabila pentru infectiile nozocomiale, ponderea infectiilor nozocomiale recunoscute, diagnosticate si / sau raportate este in cele mai multe unitati de asistenta medicala cu paturi, mult sub 1 la suta din cei asistati medical. La ora actuala, morbiditatea prin infectiile nozocomiale este semnificativ crescuta in toate tarile lumii, motiv pentru care ea a devenit o problema prioritara de sanatate publica care se poate constitui intr-un criteriu de evaluare pentru calitatea ingrijirilor medicale si managementul serviciilor de ingrijiri. In multe tari dezvoltate supravegherea si controlul infectiilor nozocomiale a devenit o adevarata supraspecializare in epidemiologie si infectologie sub denumirea de epidemiologie clinica. Obiectivele principale ale epidemiologiei clinice intr-un spital / sectie de spital: medicala, starea economicoingrijire, comportamentul privind conditiile de igiena a ingrijitorului si asistatului, spalarea /
30
-
observarea continua si evaluarea caracteristicilor cantitative si calitative ale sindroamelor infectioase la bolnavii asistati, analiza si interpretarea modificarilor care pot avea loc in spectrul de manifestare clinica si epidemiologica a sindroamelor infectioase observate;
-
identificarea cauzelor comune sau specifice, generale sau locale, care pot favoriza aparitia unor infectii nozocomiale in unitatea sanitara cu paturi (cele mai comune sau frecvente modalitati / mecanisme de facilitare a transmiterii infectiilor de la bolnav la bolnav, de la personal la bolnav si invers, respectiv din mediul de spital (dotari, materiale, instrumente, etc.) la bolnav sau personalul de ingrijire;
-
definirea aspectelor majore a epidemiologiei infectiilor nozocomiale in conditiile concrete ale unitatii si cunoasterea aspectelor caracteristice a evolutiei unor sindroame infectioase clinic manifeste din unitate;
-
cautarea, identificarea si utilizarea celor mai adecvate metode, manopere si proceduri inglobate intr-o strategie proprie prin care pot fi prevenite si / sau eliminate principalele cauze favorizante a aparitiei infectiei nozocomiale se poate obtine limitarea difuziunii unei infectii aparute la bolnavii asistati sau personalul de ingrijire. Legislatia in vigoare cuprinde un numar de 13 grupe principale de infectii nozocomiale,
fiecare fiind identificabila prin elemente clinice si paraclinice relevante, prevazute in definitia de caz standardizata si specifica: 1. Infectiile cailor urinare; 2. Infectiile postoperatorii locale (de plaga sau de cavitate operatorie) ; 3. Infectiile cailor respiratorii; 4. Infectiile cutanate si ale tesuturilor moi subcutane; 5. Infectiile cardio-vasculare; 6. Infectiile osoase si ale articulatiilor; 7. Infectiile tractului digestiv; 8. Infectiile genitale; 9. Infectiile sistemului nervos central; 10. Infectiile ochiului, urechii, faringelui si cavitatii bucale; 11. Infectii sistemice diseminate (septicemia) si starea toxemica infectioasa; 12. Infectii nozocomiale la bolnavii cu spitalizare cronica, de lunga durata; 13. Infectii cu microorganisme genetic modificate artificial si cu transmitere accidentala sau prin actiuni intentionale. Nu pot fi considerate infectii nozocomiale acele infectii care: au fost prezente la admiterea bolnavului in spital sau infectiile care apar ca o complicatie sau exacerbare a unei infectii anterior semnalate sau daca etiologia31
dovedita a infectiei care apare in timpul spitalizarii este identica cu o infectie dovedita anterior admiterii in spital; infectiile transplacentare ale nou nascutului care se manifesta clinic sau sunt identificate in primele 48-72 ore de la nastere (herpes simplex, toxoplasmoza, rubeola congenitala, citomegalia, sifilis congenital, etc.) sau daca este posibila transmiterea infectiei in-utero sau intra-partum prin infectia dovedita a gravidei sau parturientei (de ex. infectia HIV, Hepatita C, etc); colonizare microbiana identificata fara nici o manifestare clinica sau sindromul inflamator tegumentar sau al mucoaselor cauzat prin agenti chimici sau toxici; infectiile personalului medico-sanitar care sunt boli infectioase curente sau cu frecventa in comunitate, dar nu sunt recunoscute la nivelul persoanelor ingrijite in unitate sau cele care apar ca urmare dovedita, a nerespectarii unor proceduri sau manopere / tehnici de protectie, disponibile si eficiente, pentru prevenirea infectiei la locul de munca.
2.2 . FACTORI DE RISC PENTRU INFECTIILE NOSOCOMIALECei mai importanti factori de risc intrinseci pentru infectie nozocomiala: Infectia urinara: Patologie de baza cronica si grava Sexul feminin Varsta inaintata Retentie urinara sau disurie Pneumonie: Varsta inaintata Alcoolism cronic Boli cronice cardio-vasculare Boli cronice pulmonare Infectie virala respiratorie recenta Interventie chirurgicala intraabdominala si intratoracica Imunosupresie Stare comatoasa Varsta inaintata Obezitatea sau subponderalitatea Traumatisme32
Infectie postoperatorie:
Diabet Afectiuni oncologice Psoriazis Focar de infectie in afara campului operator Imunosupresie si tratament cu steroide. Bacteriemie (septicemie): Varsta de sub 1 an si peste 60 ani Subnutritie Alimentare parenterala Afectiune oncologica Ciroza hepatica Interventii chirurgicale vasculare si gastro-enterale Paralizii / pareze ale membrelor Imunosupresie Afectiuni ale pielii prin arsuri, psoriazis Factorii de risc extrinseci sunt in relatie directa cu ingrijirile acordate in spital si pot fi incadrati in doua categorii: factori de risc care sunt supravegheati si controlati prin politica si strategia de management al unitatii si factori de risc care sunt controlabili si evitabili exclusiv prin activitatea porfesionala a personalului ofertant al ingrijirilor. In prima categorie pot fi incadrati: politica de acoperire a serviciilor cu personal calificat si instruit; accesibilitatea la supraveghere si investigarea microbiologica a riscului sau infectiei; politica de antibioticoterapie preventiva si in scopuri terapeutice; strategia de intretinere (curatenie, decontaminare) a mediului de spital; strategia sterilizarii, mentinerea sterilitatii si dotarea aferenta; dotarea si utilizarea arealelor de interventii aseptice, septice si anexele lor; asigurarea circuitelor functionale si a conditiilor de izolare functionala; rationalitatea respectarii indicatorilor de utilizare a paturilor si rulajul bolnavilor; respectarea profilului si competentei de activitate acreditata pentru unitate / sectie; accesibilitatea adecvata a personalului pentru asigurarea igienei personale cu accent pe igiena mainilor si utilizarea mijloacelor de protectie individuala; asigurarea suportului financiar necesar pentru functionarea in bune conditii a serviciilor. deficiente in pregatirea profesionala si comportamentul profilactic al personalului;33
In cea de a doua categorie a factorilor de risc extrinseci pot fi incadrati:
-
deficiente in respectarea conceptului precautiunilor universale; deficiente in respectarea principiilor asepsiei, antisepsiei; deficiente in sterilizare si mentinerea sterilitatii; deficiente in respectarea conditiilor adecvate de decontaminare / dezinfectie; deficiente in starea de igiena a asistatilor si alimentatia bolnavilor; utilizarea nejustificata a explorarilor endocavitare manuale sau instrumentare; prelungirea nejustificata a duratei de spitalizare; deficiente in pregatirea profesionala si comportamentul profilactic al personalului; deficiente in respectarea conceptului precautiunilor universale; deficiente in respectarea principiilor asepsiei, antisepsiei; deficiente in sterilizare si mentinerea sterilitatii; deficiente in respectarea conditiilor adecvate de decontaminare / dezinfectie; deficiente in starea de igiena a asistatilor si alimentatia bolnavilor; utilizarea nejustificata a explorarilor endocavitare manuale sau instrumentare; prelungirea nejustificata a duratei de spitalizare; deficiente in alegerea unor alternative de ingrijire cu risc mai scazut si individualizat in functie de evaluarea celui ingrijit si in functie de riscurile extrinseci cunoscute: - interventii diagnostice invazive; - tehnici operatorii cu risc recunoscut; - respiratie asistata, tracheostomie; - interventii chirurgicale in urgenta; - pregatirea preoperatorie si ingrijirile postoperatorii; - cateterisme, intubatii, drenaje; - sutura si toaleta plagii operatorii; - terapie imunosupresiva si antibioticoterapia; - izolare functionala si / sau terapeutica adecvata.
-
deficiente in colaborarea pluridisciplinara dupa caz investigarea etiologica a infectiei; absenta sau disfunctionalitate in supravegherea si prevenirea infectiilor nozocomiale; absenta nominalizarii responsabilitatilor specifice pentru supravegherea si controlul prevenirii infectiilor nozocomiale; omiterea intentionata a sesizarii, raportarii si notificarii infectiei constatate; lipsa colaborarii profesionale cu serviciile abilitate de epidemiologie; adoptarea unui concept de 'infectie nozocomiala = culpa medicala', respectiv infectia nozocomiala este un atribut al serviciilor medicale din afara spitalului
34
Interpretarea rezultatelor evaluarii se efectueaza pe baza de indicatori cantitativi si calitativi privind: incidenta infectiilor nozocomiale prin raportarea numarului de cazuri noi de infectii nozocomiale, intr-o unitate de timp si la o populatie asistata prin spitalizare (numar externati) in acelasi interval de timp; prevalenta infectiei nozocomiale prin existenta la un moment dat (intr-o unitate de timp stabilit) a unor infectii nozocomiale in evolutie, raportate la o populatie analizata din spital / sectie (existenti in sectie). Indicatorii calitativi se refera la numarul cazurilor de infectii nozocomiale depistate / unitate si timp determinat; numarul cazurilor de infectii nozocomiale investigate in laborator, pentru etiologie, in raport cu numarul infectiilor depistate; procentul probelor biologice pozitive in raport cu cele investrigate pentru identificare etiologica; numarul probelor microbiologice pozitive la care a fost testata sensibilitatea la antibiotice; rata incidentei infectiilor nozocomiale raportand numarul cazurilor noi la 100 externati, pe tipuri de sectii, tipuri de infectii si unitate de timp; densitatea incidentei prin numarul cazurilor noi de infectii nozocomiale pe an si pe unitate, raportata la numarul total de zile de spitalizare ale tuturor pacientilor asistati in aceeasi unitate si perioada de timp; respectiv, forma de manifestare a procesului epidemiologic (cazuri sporadice, cumul de cazuri si stare endemica, episod epidemic) si indice de gravitate a infectiei tratate, pe baza duratei de spitalizare pentru rezolvarea cazului si mortalitatea / letalitatea specifica prin infectii nozocomiale.
35
CAPITOLUL III APLICAIE PROTOCOL DE PREVENIRE A INFECIILOR NOSOCOMIALE N SECIA DE CHIRURGIE ONCOLOGIC3.1.NORME GENERALESe consider c o treime din totalul infeciilor nozocomiale poate fi prevenit prin aplicarea concomitent a urmtoarelor msuri: 1. Supravegherea local i naional a infeciilor nozocomiale. Trebuie evaluat sensibilitatea i specificitatea msurilor de supraveghere, mai ales n cazul unor infecii dificil de diagnosticat, cum este pneumonia la bolnavii asistai sau ventilai mecanic. n plus, trebuie dezvoltat un sistem de evaluare i supraveghere a infeciilor nozocomiale care apar la bolnavii ngrijii la domiciliu. 1. Asigurarea c metodele de supraveghere a infeciilor nozocomiale sunt corespunztoare. Sunt necesare dispoziii de la autoritatea care acrediteaz unitile sanitare i metode de supraveghere a evenimentelor individual. 2. O surs de succes n profilaxia infeciilor nozocomiale este ameliorarea dispozitivelor de monitorizare i tratament invaziv. Utilizarea unor dispozitive moderne, menite s reduc riscul infeciilor nozocomiale este recomandat. ntre modificarea comportamentului uman (msuri de asepsie) i ameliorarea dispozitivelor, 3. ultimul aspect s-a dovedit ntotdeauna mai fezabil i mai eficient. n acelai sens, progresul metodelor neinvazive de monitorizare reduce riscul infeciilor nozocomiale prin respectarea barierelor naturale de aprare a pacientului (piele, mucoase). 4. Este necesar un control riguros al antibioterapiei (din punctul de vedere al indicaiei, al antibioticului i duratei tratamentului). Se sper c n viitor vor fi disponibile noi metode de tratament: vaccinarea i flora competitiv. 5. 6. Introducerea pe scar tot mai larg a xenotransplantelor ridic problema apariiei unor Acolo unde tuberculoza a fost stpnit, s-a demonstrat c limitarea unei mbolnviri zoonoze, nemaintlnite pn n prezent. Rolul microbiologiei n acest context este crucial. infecioase este posibil prin colaborarea ntre factorii medicali, comunitari i organizaii cu rol de control. Dar pe lng bolile infecioase, se prevede c n viitorul foarte apropiat va fi necesar i controlul afeciunilor provocate de noxele specifice epocii noastre: polimeri, unde magnetice, contaminarea mediului cu medicamente, etc. CIRCULAIA PERSONALULUI N SPITAL
36
a) Separarea personalului sanitar mediu, auxiliar de ngrijire pe compartimente septice i aseptice n toate turele. b) n cazul n care necesitile serviciului, grzi, urgene, impun medicului de a trece de la un sector septic la unui aseptic, acesta are obligaia de a-i spla i dezinfecta minile i de a schimba echipamentul de protecie. c) Interzicerea circulaiei personalului de la seciile septice la cele aseptice i invers, cu excepia medicilor. d) Interzicerea accesului n slile de operaie i slile de natere a personalului care nu face parte din echipa de intervenie, cu excepia persoanelor cu drept de control stabilite prin norme. Acestea pot intra n sal odat cu echipa sau ntre intervenii, dar nu n timpul interveniilor e) Interzicerea accesului altui personal dect cel destinat pentru lucru n locurile respective n blocul alimentar, laboratorul de soluii perfuzabile i n staiile de sterilizare. ECHIPAMENTUL DE PROTECIE a) Portul echipamentului de protecie prevzut de normele MS, pe tot timpul prestaiei n unitate, de ctre personalul medico-sanitar ct i de persoanele care presteaz o activitate ocazional sau dirijat (elevi, studeni, personal de ntreinere). b) Portul obligatoriu al echipamentului pentru intervenii chirurgicale de ctre personalul care lucreaz n intervenii n slile de operaii i de nateri. c) Schimbarea obligatorie a echipamentului de ctre personalul dare lucreaz n secii de boli contagioase i secii cu compartimente septice la ieirea din salonul respectiv. d) Personalul care lucreaz n saloanele de mari receptivi (prematuri, distrofici, bolnavi cu transplanturi, etc.) este obligat s pun echipament steril la intrarea n salon, insistndu-se asupra portului corect al mtii (masca din 4 straturi de tifon, purtat pe nas, schimbat dup 30 minute de folosire). e) Personalul care lucreaz n secii septice precum i n secii cu receptivitate mare (anestezie terapie-intensiv) va purta obligatoriu halate colorate diferit. Se recomand culoarea galben pentru personalul din seciile septice i culoarea albastr pentru personalul din seciile cu receptivitate mare.1.2.2.6 Interzicerea accesului n spital a personalului retribuit sau a celui ocazional sau dirijat cu haine i nclminte de strad n seciile de nou-nscui, prematuri, distrofici, anestezie terapie-intensiv, blocuri operatorii, blocuri de natere.
OBLIGAII PRIVIND ACTUL MEDICAL37
a) Efectuarea anamnezei i a examenului clinic complet la internare, n scopul depistrii oricrei infecii sau boli transmisibile (sau suspiciuni de boal transmisibil) i n caz de suspiciune, recoltarea imediat a probelor pentru examene microbiologice. b) Urmrirea n cadrul supravegherii clinice zilnice a semnelor i simptomelor caracteristice strii de infecie respiratorie (coriz, tuse, strnut), boal diareic (scaune diareice, vrsturi, pierdere n greutate la copil, etc), infecie cutanat, urinar, genital, infecie la plag, sindrom febril, etc. c) Recoltarea probelor de laborator pentru diagnostic microbiologic la apariia primelor semne de infecie, nainte de administrarea de antibiotice sau chimioterapice. d) Recoltarea probelor de laborator la contaci pentru depistarea purttorilor, la orice e) Tratamentul cu antibiotice i chimioterapice orientat n funcie de antibiogram i evoluia clinic a bolnavului, a metodelor i tehnicilor celor mai adecvate n efectuarea interveniilor chirurgicale, exploratorii i terapeutice, pentru evitarea complicaiilor septice. f) Respectarea cu strictee a regulilor de tehnic aseptic specifice fiecrei proceduri medicochirurgicale, n scopul eliminrii contaminrii sterilelor i evitrii introducerii microorganismelor n esuturile i mucoasele organismului n timpul efectrii acestor proceduri. g) Recipientele cu produse patologice (eprubete, sticlue, borcane) folosite pentru diagnostic de laborator, dup fiecare utilizare vor fi autoclavate la laborator, nainte de splare, iar dup splare vor fi din nou sterilizate la autoclav. h) i) Efectuarea obligatorie a diagnosticului microbiologic la bolnavii decedai n spital cu diagnostic de infecie (cauz principal sau asociat). Menionarea n foaia de observaie a oricrei stri de infecie (simptome, semne) a probelor pentru diagnostic microbiologic i a datei recoltrilor, a rezultatelor examenelor de laborator, diagnosticului i tratamentului antiinfecios. j) Menionarea n foaia de observaie a diagnosticului de infecie intraspitaliceasc, ori de cte ori sunt elemente clinice i epidemiologice care dovedesc c infecia a fost contractat n timpul i din cauza spitalizrii. k) nscrierea zilnic n registrul de infecii interioare existent n secie a tuturor cazurilor diagnosticate ca infecii intraspitaliceti i raportarea ctre forul ierarhic superior conform reglementrilor legale. l) m) Asigurarea izolrii prin amplasare i izolrii funcionale a bolnavilor receptivi. Aplicarea msurilor antiepidemice la orice caz de infecie; transferul imediat de boli suspiciune epidemiologic.
contagioase a cazurilor sau suspecilor de boli transmisibile, carantinarea contacilor receptivi n saloane separate, pe perioad egal cu incubaia maxim de la ultimul contact; izolarea bolnavilor38
septici n saloane sau compartimente prevzute pentru aceasta, lund toate msurile de izolare funcional, msuri privind personalul, efectuarea examenelor microbiologice, dezinfecia obiectelor i a echipamentului, curenia general i dezinfecia ncperilor i a mobilierului, efectuarea dezinfeciei salonului din care a fost evacuat bolnavul septic sau contagios, dezinfecia mijloacelor de transport (salvri, autoturisme) care au transportat bolnavi contagioi IGIENA BOLNAVILOR I ASISTAILOR a) Prelucrarea igienic a bolnavului la internare (mbiere prin du, tierea unghiilor, la nevoie deparazitare). Dac starea bolnavului nu permite mbierea, se asigur splarea prin tergere umed. b) Cabinetele de consultaii, la internare vor fi dotate cu:termometre dezinfectate, de utilizare individual c) Valve i specule sterile de utilizare individual n cabinete de obstetric i cele de ginecologie. d) Aleze curate de utilizare individual e) Truse individuale sterile (aparate i lame de ras) pentru toaleta local f) Apstoare de limb, sonde, pense, siringi, ace, etc. sterile. g) nscrierea tuturor cazurilor de pediculoza internate n spital din teren sau prin transfer, ntrun caiet special i anunarea lor la centrul sanitar-antiepidemic. h) Consultarea, trierea i repartizarea bolnavilor de la internare i conducerea lui de ctre
infirmier la salonul la care a fost repartizat. i) j) Asigurarea de lenjerie curat pentru fiecare bolnav nou internat i schimbarea acesteia ori de La bolnavii care prezint incontinen de urin sau fecale, la cei care au vrsturi, supuraii
cte ori e nevoie i cel puin o dat pe sptmn. precum i la copii mici salteaua se acoper cu o muama sau hus de plastic care se spal i se va terge cu soluie dezinfectant zilnic, precum i ori de cte ori e nevoie. k) l) Asigurarea splrii paturilor, huselor (dosurilor) de pern i de saltea ori de cte ori e nevoie Asigurarea n timpul internrii a toaletei zilnice a bolnavilor i mbierea acestora cel puin i cel puin semestrial. odat pe sptmn i de cte ori e nevoie. mbierea obligatorie n ziua dinaintea operaiei a bolnavilor ce se supun interveniilor chirurgicale (excepie urgenele). m) n) Asigurarea cu termometre dezinfectate, de utilizare individual, pentru fiecare bolnav. Asigurarea asistailor la care este necesar, cu plosc, oli sau urinar, dezinfectat i uscat,
nainte de fiecare utilizare.39
o)
Interzicerea purtrii n spital, de ctre bolnavi, a efectelor personale. Efectele personale ale p) Deparazitarea efectelor bolnavilor parazitai.
bolnavilor vor fi depuse la magazia pentru efectele bolnavilor. q) Dezinfecia efectelor personale ale bolnavilor internai n seciile de boli contagioase. r) Reglementarea circulaiei bolnavilor n special (n aa fel nct s fie respectate izolrile stabilite) i programarea examenelor de specialitate pentru a evita supraaglomerri i ntlnirea bolnavilor septici i potenial septici cu cei receptivi. s) Asigurarea obiectelor individuale (pahar sau can pentru but ap, spun prosoape i hrtie igienic) i asigurarea pentru fiecare bolnav a lenjeriei curate de pat i de corp conform haremurilor i schimbarea acesteia cel puin sptmnal i ori de cte ori e nevoie. t) u) Instruirea bolnavilor (i familiei) s-i procure past i perie de dini, batiste i pieptene. Educarea permanent a bolnavilor asupra comportamentului igienic n spital.
IGIENA LENJERIEI a) Colectarea lenjeriei de pat i de corp utilizate va fi fcut n saci de doc curai care se nchid la gur imediat dup colectare. Lenjeria cu umiditate excesiv se colecteaz n saci de material plastic sau impermeabilizai. Sacii care s-au folosit pentru colectarea i transportarea lenjeriei se dezinfecteaz chimic dup fiecare transport. Dup dezinfectare sacii se spal odat cu lenjeria. b) Efectuarea splrii mecanice a rufriei dup prescripiile productorului aparaturii privind procesul de splare i respectarea timpului de splare cu ap la cel puin 80C timp de 30 de minute sau 60 timp de 60 de minute. c) Rufria de pat i corp provenit de la seciile de nou-nscui, pediatrie, contagioase, dermato-venerice i tuberculoz i de la bolnavii septici, precum i cea murdrit cu snge sau produse patologice va fi colectat separat i transportat la spltorie unde se supune dezinfeciei chimice nainte de splare. Aceast lenjerie se spal separat. d) e) f) g) Sterilizarea nainte de splare a lenjeriei provenite de la bolnavii cu antrax. Splarea n program separat a rufriei provenite de la seciile (compartimentele) de nouClcatul obligatoriu al ntregii lenjerii folosite n spital n afara celei supuse sterilizrii. Asigurarea depozitrii separate a lenjeriei curate, n spaii separate ferite de praf i umezeal
nscui, prematuri i obstetric.
i de posibiliti de contaminare prin insecte sau roztoare. IGIENA BLOCULUI OPERATOR a) Organizarea blocului operator astfel nct s cuprind o zon aseptic destinat operaiilor aseptice i o zon septic, destinat interveniilor septice. Este recomandabil ca fiecare zon40
s aib sal de splare chirurgical i mbrcare a echipamentului steril, camer de colectare a instrumentelor utilizate, spaiu separat pentru depozitul de sterile. b) Programarea nti a operaiilor aseptice i apoi a celor septice n unitile n care nu exist dect o singur sal de operaie. c) Slile de operaie se debaraseaz i se cur dup fiecare operaie. La sfritul programului d) Slile de operaie se cur i se dezinfecteaz cup fiecare operaie. e) f) g) h) i) Dezinfecia ciclic a slilor de operaie se face sptmnal (n ziua de repaus a slii). n operaiile de curire i dezinfecie menionate se cuprind att slile de operaie ct i Curenia spaiilor de circulaie n blocul operator se efectueaz ori de cte ori e nevoie i Limitarea la maximum a circulaiei pe co
