@ Unit IUnit llPEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO

DINAS PENDIDIKAN. Jalan Ki Josuio, Wares Kulon P'ogo Te'eoon 774535

(ooe P-* 5-5-6],,: Jalan Terbansari Wates Kuron Progo Te'epon 773C28 Kode Pos 55b'l l

Nomor :431/ 1AGSLamp. :1(satu) setHal : Seleksi Calon Paskibraka Tahun 2015 Kepada Yth.

Kepala

Wates, 3Dl\4aret 2015

Saudara untuk daPat... ... . ( .... . .. ... ... ) orangl. .(.. . )orans

Menindaklaniuti surat dari Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan OlahragaDaerah lstimewa Yogyakarta Nomor : 42611088 tanggal 25 Februari 20'15 hal :FemOeritanuan Seleks'i'Calon Anggota Paskibraka Tahun 2015, maka kami beritahukan

X"prOu Saudara bahwa Din; Pendidikan Kabupaten Kulon Progo akan,"ny"t"nggrr"X"n seleksi calon Paskibraka Tingkat Kabupalen Kulon Progo dan calonPaskibraka yang akan dikirim ke Tingkat DIY Tahun 201 5.

Berkenaan dengan hal lersebut, diminla bantuanmengirimkan siswa/siswi peserta seleksi Paskibraka sebanyak :dengan rincian PUTRA = ...... ( ...... . ) orang; dan PUTRI =Adapun persyaratan sebagai berikut :

A. Calon Peserta

1. Siswa/siswi SMAJSMruMA di Kelas X Tahun Aiaran 2014/2015 dan berumurtidak lebih dari 17 tahun pada tanggal 17 Agustus 2015Tinggi Badan, diusahakan : Putra kurang lebih 170 cm dan maksimal 175 cm; danPutri kurang lebih 165 cm dan maksimal 170 cmBerkepribadian dan berakhlak muliaBerbadan tegap, tidak cacat (kaki tidak berbentuk "O" atau "X"), sehat iasmanl danrohani, tidak mempunyai penyakit kambuhan/kronis, terutama gigi (tidakdiperkenankan memakai kawat gigi/begel), kulit dan mata yang dikuatkan denganSurat Keterangan Dokter Rumah Sakit Daerah/Puskesmas setempatBerpenampilan segar, gembira, simpatik dan menarikBelum pernah menjadi Anggota Paskibraka di Tingkat Kabupaten, Proplnsi danNasional yang dibuktikan oleh surat pernyataan yang ditandatangai calon pesertadan diketahui kepala sekolah

6. Menguasai dan memahami seni budaya daerah7. Berat badan sesuai atau ideal dengan tinggi badanB. l\,4endapatkan keterangan ijin tertulis dari Sekolah dan Orang Tua9. Aktif mengikuti kegiatan ekstra kurikuler dan kegiatan kemasyarakatan10. Nilai rapor diatas nilai rata-rata kelas1 1. Diutamakan memiliki kemampuan dalam berbahasa lrggris aktif12. Untuk wanita atas dasar keyakinannya diperbolehkan menggunakan jilbab

B, Pengiriman Biodata Peserta

Peserta seleksi Calon Anggota Paskibraka diwajibkan untuk menqisr FormulirBiodata (format terlampir) dan diklrim langsung ke Bidang Pendidikan SMA dan Si\4KDinas Pendidikan Kabupaten Kulon Progo (Unit 1) Jln. Ki Josuto, Wates dan dllayanipada hari ke[la dan jam kerja, dengan melampirkan syaralsyarat sebagai berikut

1. Foto berwarna 4 xO dan 3 x4 masing-masing 4 (empat) lembar2. Fotokopi Kartu Pelajar 1 (satu) lembar3. Fotokopi STTB terakhir 1 (satu) lembar4. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Rumah Sakit Daerah/Puskesmas5. Fotokopi kartu Askes/Jamkes/BPJS atau fotokopi Katu Keluarga6. Fotokopi Raport rangkap 1 (satu)7. Surat Pengantar/ljln tertulis dari Sekolah8. Surat ljin tertulis dari orang Tua9. Biodata Peserta Calon Paskibraka dan semua kelengkapan masing-masing

dijadikan satu bendel dan ciimasukkan dalam amplop besar dengan tali pengikai(satu berkas satu amplop); Amplop diberi nama lengkap dan asal sekolah

10. Pengiriman seluruh berkas paling lambat pada tanggal 17 April2015

2.

4.

4.5.

C, Pelaksanaan Seleksi

Peserta seleksi Calon Paskibraka, diharapkan hadir besok pada :

Hari, Tanggal : 1. Rabu, 22 Aptil 2015: Test kesehatar, fisik dan baris berbaris untukditetapkan 50 orang calon Paskibaraka yanglolos seleksi: peserta yang tldak lolos tidakdiikutkan test hari berikutnya

2. Kamis, 23 Aptil2014 : Baris berbaris dan test wawancara meliputiPengetahuan Umum, Bahasa lnggris, WawasanKebangsaan dan Kepaskibrakaan; ditetapkan16 (enambelas) orang (8 pa. dan B pi) calonPaskibaraka yang akan dikirim mengikutiseleksi ke DiY dan selebihnya untuk calonPaskibaraka Tingkat Kabupaten Kulon Progodan cadangan.

: 07.30 s.d. 16.30 WlB. (hadir tepat waktu)

Tempat : Dinas Pendidikan Kabupaten Kulon Progo (Unit 1) Jl. Ki Josuto, WatesKetentuan : Peserta seleksi sudah siap pada waktu dan tempat yang telah ditentukan

dengan menqenakan Seraqam Sekolah, membawa Alat Tulis dan PakaianOlahraga dan badge nama sekolah ditutup"Panitia menyediakan konsumsi (snek, makan dan minum); pesertadiperkenankan membawa bekal tambahan

Pemberitahuan/edaran ini sekaligus sebagai UNDANGAN bagi peserta untuk mengikutrseleksi, apabila ada perubahan Ketentuan akan disampaikan pada saat pendaftaran.

Demikian untuk menjadikan periksa, atas perhatian dan kerjasama yang baik kamiucapkan terima kasih.

Pukul

t, tv198303 1 003

' Lampiran rllForm Biodata v

BIODATA CALON PESERTA PASKIBRAKATAHUN 2015

Folo4x6(latar bolakang merah)

, Nama Nama Lengkap

Nama Panggilan

Jsnls K6lamln ( ) Laki - laki )Wanita

Tempat/Tgl. Lahir a. Tempat Lahir b. Tg, Bulan, Tahun Lah r

4. Alamat Lengkap Tempat Tinggal

Telp. Rumah/HP

OIang Tua/Wall Nama Orang Tua/Wali

Anak ke

Pekerjaan Orang Tua^Nali

Alamat/Telp./HP

Alamat E lail

Jm1 Saudara Kandung

6. Sekolah Nama Sekolah

Alarnat Lengkap

Telp./Fax

Kelas:

7. Agama Agama

KsterampllaB (

(

) N4enari

) Lain.lain

( ) Menyanyi ) lvl usik

Kemampuan Bahaaa

lnggrls

Ksmampuan BahasaAslng lalnnya

b.

( ) Aktif

Skor Toeil

( )Pasif

10. Laln.laln Berat Badan :

.'''',,'.,..,,..,',, kg

Tinggi Badan

,,',, .,' cm

Ukuran Train ng :

M/L/XL/XXL

Ukuran Peci :

tdl

( Nama Peserla )

LAMPIRAN: 1

SUMT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Tempat, Tanggal Lahir :Agama :Sekolah :

sesuai dengan surat Edaran sereksi calon PASKIBRAKA Tahun 2015 Nomor :43111265 tanggal 30 Maret 2018, sebagai calon peserta PASKIBRAKA Tahun 2015menyatakan bahwa saya :

1. Pada waktu seleksi PASAKTBMKA duduk di keras X Tahun perajaran 2o14t2o1s;2. Tidak menuntut segara sesuatu dan/atau yang telah ditentukan oleh panitia

Penyelenggara Kegiatan.

Demikian pernyataan ini saya buat daram keadaan saddr tanpa tekanan dari pihakmanapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, yang menyatakan,Kepala Sekolah

NIP.

LAMPIRAN :2

SURAT IZIN KEPALA SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Tempat, Tanggal Lahir

NIP/NIK

Alamat Sekolah Lengkap

No. telp./Faks Sekolah

Kepala Sekolah dari

Nama Murid/Anak Didik (Lengkap)

Kelas

Umur

Asal Sekolah

Alamat Rumah Lengkap

Sesual dengan Surat Edaran Seleksi Calon PASKIBRAKA Tahun 2015 Nomor :43111265 tanggal 30 Maret 2015, sebagai calon peserta PASKIBRAKA Tahun 20.r5menyatakan bahwa saya :

1. Memberikan izin sepenuhnya kepada anak didik (murid) saya sebagaimanatersebut di atas untuk mengikuti Seleksi Caton PASKIBMKA, pelatihanPASKIBMKA Tahun 2015 dan seluruh rangkaian secara kegiatan PASKTBMKATahun 2015; dan

2. ridak menuntut segala sesuatu dan/atau yang telah ditentukan oleh panitiaPenyelenggara Kegiatan PASKIBMKA.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihakmanapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan,

LAMPIMN:3

SUMT IZIN OMNG TUA^/VALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Tempat, Tanggal Lahir

Pekerjaan

Agama

Alamat Lengkap

Orang tuaiwali dari

Anak (Nama) Lengkap

Umur

Asal Sekolah

Alamat Lengkap

sesuai dengan surat Edaran sereksi caron PASKTBRAKA Tahun 2015 Nomor :43111265 tanggal 30 Maret 201s, sebagai calon peserta pASKIBMM Tahun 2015menyatakan bahwa saya :

1. Memberikan izin sepenuhnya kepada anak saya sebagaimana tersebut di atasuntuk mengikuti sereksi pASKTBMKA dan jika dinyatakan lurus mengizinkan untukmengikuti seluruh rangkaian kegiatan pASKIBMKA Tahun 201S; dan

2' Tidak menuntut segara sesuatu dan/atau yang terah ditentukan oreh panitiaPenyetenggara Kegiatan PASKIBRAKA.

Demikian pernyataan ini saya buaf daram keadaan sadar tanpa tekanan dari pihakmanapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan,