Campagna Educazionale sul Rapporto tra Dosi Moderate di ... · Diapositiva 2 Diapositiva 3 Diapositiva 4 Diapositiva 5 Diapositiva 6 Diapositiva 7 Diapositiva 8 Diapositiva 9 Diapositiva

GIOVANNI LORENZINIMEDICAL FOUNDATIONHOUSTON, USA

FONDAZIONEGIOVANNI LORENZINI

MILAN, ITALY

Comitato Scientifico

Rodolfo Paoletti - PresidenteAndrea Poli - Segretario Scientifico

Enrico Agabiti RoseiClaudio Cricelli

Domenico CucinottaPier Luigi Prati

Carlo SchweigerLuigi Tavazzi

Fondazione italiana per il cuore

Campagna Educazionalesul Rapporto tra

Dosi Moderate di Alcoole Malattie Cardiovascolari

FONDAZIONE GIOVANNI LORENZINI

MEDICAL SCIENCE FOUNDATION

Via Appiani, 7 - 20121 MilanoTel: 02 29006267 - Fax: 02 29007018E-mail: [email protected]://www.lorenzinifoundation.org

Segreteria Scientifico-Organizzativa:

Egregio Collega,

La relazione, complessa ed articolata, che lega il consumo di bevande alcoliche e la salute si è arricchita negli ultimi dieci anni di aspetti nuovi e per certi versi inattesi. A fianco della conferma degli effetti negativi che consumi eccessivi di queste bevande svolgono sull'organismo umano, si sono infatti accumulate informazioni, ormai molto solide, che testimoniano l'esistenza di un'azione protettiva dei consumi moderati di alcool verso le malattie coronariche e, più in generale, cardiovascolari.

La Fondazione Giovanni Lorenzini, istituzionalmente attiva nell'area dell'educazione della classe medica e del pubblico sui più recenti sviluppi della ricerca scientifica, ha ritenuto opportuno attivare, sull'argomento, una Campagna educazionale dedicata alla classe medica, patrocinata dalla Fondazione Italiana per il Cuore. Riteniamo infatti che il medico abbia una precisa esigenza di ricevere informazioni scientifiche su questo argomento, basate sui risultati degli studi clinici e sperimentali pubblicati su riviste di riconosciuto prestigio, anche per poter gestire con i propri pazienti la comunicazione che appare sui media relativamente allo stesso tema, spesso imprecisa, non documentata, o errata.

Nell'ambito della Campagna abbiamo realizzato questo slide-kit commentato, che ci auguriamo possa esserLe utile nel non facile compito di comunicare a pazienti e colleghi informazioni solide e ben controllate sulla relazione tra dosi moderate di alcool e salute. Le saremo grati se vorrà farci pervenire eventuali suggerimenti, commenti o proposte in merito.

Con i nostri migliori saluti.

Dott. Andrea Poli Segretario ScientificoCampagna Educazionale

Prof. Rodolfo PaolettiPresidenteCampagna Educazionale

Comitato ScientificoComitato Scientifico

PresidenteRodolfo Paoletti

Direttore, Dipartimento di Scienze FarmacologicheUniversità degli Studi, Milano

ePresidente, Fondazione Giovanni Lorenzini

Medical Science FoundationMilano e Houston, USA

Segretario ScientificoAndrea Poli

Direttore ScientificoNutrition Foundation of Italy, Milano

Enrico Agabiti RoseiDirettore, Cattedra di Medicina Interna

Università di BresciaIIa Divisione di Medicina Generale

Spedali Civili di Brescia

Claudio CricelliPresidente

Società Italiana di Medicina Generale (SIMG), Firenze

Domenico CucinottaDivisione di Malattie MetabolicheDipartimento di Medicina InternaPoliclinico Universitario, Messina

ePast-president, Associazione Medici Diabetologi (AMD)

Pier Luigi PratiCardiologo

European Hospital, Roma

Carlo SchweigerPrimario, Divisione di Cardiologia Riabilitativa

Azienda Ospedaliera “G. Salvini”, Passirana di Rho, Milano

Luigi TavazziDirettore, Dipartimento di Cardiologia

Policlinico San Matteo, Paviae

Presidente, Federazione Italiana di Cardiologia (FIC)

- Correlazione tra consumo di vino e mortalità coronarica in uomini di 55-64 anni di alcuni paesi industrializzati (pagina 3).- Rischio relativo di mortalità coronarica, in bevitori moderati vs soggetti astemi, in alcuni studi epidemiologici (pagina 3).- Correlazione tra mortalità cardiovascolare e per tutte le cause, in relazione al consumo di alcool, in soggetti con e senza storia clinica di malattia coronarica (pagina 4).- Rischio relativo di infarto miocardico in consumatori di differenti bevande alcoliche comparati ai non bevitori (pagina 4).-

(pagina 5).Sopravvivenza dopo un infarto miocardico acuto (IMA) in relazione al consumo medio

di alcool precedente l’evento (pagina 5).- (pagina 6).- Probabilità (OR) di ictus ischemico tra i consumatori di diverse bevande alcoliche nello studio di Manhattan (pagina 6).- (pagina 7).

(pagina 7).Rischio relativo di mortalità per tutte le cause in relazione all’età, al livello di consumo

di alcool ed al rischio cardiovascolare, nella coorte del CPS-II (pagina 8).- Speranza di vita in relazione al consumo di alcool ed all’attività fisica in una coorte di 1.536 uomini italiani, di età 45-65, seguiti per 30 anni (pagina 8).- Rischio relativo di infarto miocardico in soggetti con diversi genotipi ADH3 (pagina 9).- Relazione tra il pattern di consumo di alcool ed il rischio coronarico in una popolazione maschile (pagina 9).

Consumo di alcool e rischio di morte cardiaca improvvisa in un campione di medici USA -

Consumo di alcool e rischio di ictus ischemico nello studio di Manhattan

Consumo di bevande alcoliche e rischio di PVD nello studio di Framingham - Correlazione tra quantità di alcool consumata e mortalità per tutte le cause nel Cancer Prevention Study II (CPS-II) -

INDICEINDICE

Aspetti introduttivi

Epidemiologia della relazione tra alcool e malattie cardiovascolari

Diapositiva 1

Diapositiva 2Diapositiva 3

Diapositiva 4

Diapositiva 5

Diapositiva 6

Diapositiva 7

Diapositiva 8

Diapositiva 9



Diapositiva 14

Diapositiva 15


- Dosi standard e contenuto medio di alcool delle bevande alcoliche di uso più frequente (pagina 1).- Metabolismo dell’etanolo (pagina 1).- Consumo annuale medio di alcool e bevande alcoliche, per persona, in Italia (pagina 2).

Meccanismi dell’effetto antiaterosclerotico dell’alcool

Diapositiva 18

Diapositiva 19

Diapositiva 20

Diapositiva 21

Diapositiva 22

Diapositiva 23

Diapositiva 24

- Correlazione tra la frequenza di consumo di alcool ed il valore del colesterolo HDL (mg/dL) (pagina 10).- (pagina 10).

Effetti dell’alcool su alcuni fattori della coagulazione e della fibrinolisi e sulla Lp(a) (pagina 12).-

(pagina 13).

Effetto dell’assunzione di alcool sulle differenti sottofrazioni delle lipoproteine HDL - Effetto del consumo di alcool (60 g/die) sulla composizione e la distribuzione delle HDL (pagina 11).- Il consumo di alcool aumenta i livelli di colesterolo HDL tramite l’incremento del “transport rate” di Apo A-I (pagina 11).- Effetto del consumo di alcool sul livello plasmatico del colesterolo HDL, in soggetti con differenti polimorfismi del gene Taq1b della CEPT (pagina 12).-

Rapporto tra consumo di alcool e fibrinogeno plasmatico in due gruppi (donne ed uomini) dello studio DESIR

INDICEINDICE

Il paziente diabetico

Possibili effetti specifici del vino rispetto alle altre bevande alcoliche

Effetti cardiovascolari sfavorevoli dell’alcool

Diapositiva 31

Diapositiva 32

Diapositiva 33

Diapositiva 34

Diapositiva 35

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Diapositiva 39


Diapositiva 42

Diapositiva 43

Diapositiva 44

Diapositiva 45

- Probabilità di incorrere in un evento coronarico in un gruppo di 943 diabetici di tipo 2, seguiti per 12 anni, in relazione al consumo di alcool (pagina 17).- (pagina 17).

(pagina 18).

(pagina 18).Effetti dell’acetaldeide, a bassa o alta concentrazione, sulla produzione di AGE, valutata

come assorbanza specifica o con due anticorpi specifici (pagina 19).- Rischio di ipoglicemia dopo consumo serale di alcool nel diabete di tipo 1 (pagina 19).

Malattia coronarica e consumo di alcool nelle donne diabetiche del Nurses’ Study - Consumo di alcool e rischio di sviluppare diabete di tipo 2, in 12 anni, in una coorte di medici USA di sesso maschile - Concentrazioni plasmatiche di glucosio ed insulina, dopo un carico orale di 75 g di glucosio, in soggetti astemi e bevitori moderati -

- Gas cromatogramma di LDL umane incubate con rame, in assenza o in presenza di fenoli del vino (pagina 20).-

(pagina 20).Quantità crescenti di Resveratrolo inibiscono l’espressione di TF indotta da LPS

(100 ng/mL) da parte di cellule mononucleate (pagina 21).- (pagina 21).

Abitudini alimentari e consumo di bevande alcoliche in un campione di 23.284 uomini danesi (pagina 22).- Uso di specifiche bevande alcoliche e protezione coronarica: evidenze epidemiologiche (pagina 22).

Correlazione tra la concentrazione di fenoli totali nel vino rosso ed il tempo di latenza dell’ossidazione delle LDL -

Effetto di differenti bevande alcoliche sulla mortalità coronarica -

- Correlazione tra pressione sistolica e diastolica e consumo di alcool in una coorte scandinava (-

pagina 23).Rischio relativo di aritmie sopraventricolari (ASV) in soggetti con alto o basso apporto

di alcool (pagina 23).- Abuso di alcool e cardiomiopatia dilatativa negli uomini (pagina 24).

Diapositiva 25

Diapositiva 26

Diapositiva 27

Diapositiva 28

Diapositiva 29

Diapositiva 30

- Uso di alcool e livelli plasmatici della lipoproteina Lp(a) tra uomini finlandesi di mezza età - Concentrazione plasmatica della proteina C reattiva (PCR) e consumo di alcool - Deposizione di trombo piastrinico, ad alto o basso shear rate, prima o dopo un moderato consumo di alcool - Concentrazione plasmatica media dell’attivatore tissutale del plasminogeno (t-PA) in diverse tipologie di consumatori di alcool - Effetto dell’ingestione acuta di una dose elevata di alcool (1,5 g/kg) sulla escrezione urinaria dei metaboliti di TxA e PgI2 2 -

(pagina 13).

(pagina 14).

(pagina 14).

(pagina 15).

(pagina 15).Alcool e protezione coronarica: il peso dei meccanismi biologici sottostanti (pagina 16).

l metabolismo dell'etanolo, rappre-I sentato in questa figura, ha luogo per la quasi totalità a livello epatico. So-lo il 2-3% dell'alcool ingerito è infatti eli-minato per via polmonare (questa via di eliminazione è sfruttata nei ben noti “breath-test”). La principale via di meta-bolismo epatico dell'alcool è rappresen-tata dall'enzima Alcool Deidrogenasi (ADH), che ossida l'alcool ad Acetaldei-de avendo come cofattore il NAD. L'acetaldeide è successivamente conver-tita in acido acetico dall'enzima Acetal-deide Deidrogenasi, pure in presenza di

NAD. In presenza di un apporto eccessivo di alcool, entrano in gioco anche il sistema MEOS, che produce durante la conversione dell'etanolo ad acetaldeide ioni perossido (check), ed aumenta quindi lo stress ossidativo, e forse una Catalasi H O dipendente. 2 2

L'acetato prodotto dall'alcool può essere convertito ad acetil-CoA, ed utilizzato in vari processi biosintetici, o trasformato in CO ed acqua dopo essere entrato nel ciclo di Krebs, con liberazione 2di energia utilizzabile da parte dell'organismo.


a diapositiva presenta le unità di L consumo (o dosi standard) delle principali bevande alcoliche (birra, vino, liquori) nonchè il corrispondente conte-nuto in grammi di alcool etilico puro (etanolo). E' possibile rilevare che il con-sumo di una dose standard (in inglese spesso definita come "drink" o "unit") di queste tre bevande comporta l'assunzione di una quantità di alcool relativamente costante, compresa tra 10 e 12 grammi. In volume (è opportu-no sottolineare che la gradazione alcoli-ca delle bevande è abitualmente espressa come percentuale di alcool in volume, e non in peso) le quantità sono superiori (tra 13 e 16 mL) perché il peso specifico dell'alcool è inferiore a 1 (ps=0,789).

In base a queste considerazioni, nella maggior parte degli studi epidemiologici si è ricercata l'esistenza di correlazioni tra il consumo di alcool espresso in termini di "drink" o "units" (una latti-na di birra, un bicchiere di vino o una dose di liquore) e gli eventi di interesse.

Diapositiva 1

Diapositiva 2


1 birra(330 mL)

~10 g o 13 mLdi alcool

1 bicchiere divino (150 mL)


1 superalcolico(40 mL)


Dosi standard e contenuto medio di alcool (in g edin mL) delle bevande alcoliche di uso più frequenteDosi standard e contenuto medio di alcool (in g edin mL) delle bevande alcoliche di uso più frequente

1 dose (“drink”) equivale convenzionalmente a:1 dose (“drink”) equivale convenzionalmente a:

NB: il peso specifico dell’alcool è 0,789NB: il peso specifico dell’alcool è 0,789

Metabolismo dell’etanoloMetabolismo dell’etanolo

CH CH OH3 2 Etanolo NAD

Alcool deidrogenasi

NADH

AcetaldeideCH C3 =O

H

AcetatoCH C3 =O

OH

Acetil-CoA

NAD

Aldeide deidrogenasi

NADH

CoA, ATP

Ciclo dell’acidocitrico CO +H O+Energia2 2

Una parte ridottadell’etanolo ingeritoè metabolizzata daun sistema ossidativomicrosomiale epatico(MEOS), o da CatalasiH O dipendenti2 2

CH CH OH3 2 Etanolo NAD

Alcool deidrogenasi

NADH

AcetaldeideCH C3 =O

H

AcetatoCH C3 =O

OH

Acetil-CoA

NAD

Aldeide deidrogenasi

NADH

CoA, ATP

Ciclo dell’acidocitrico CO +H O+Energia2 2

Una parte ridottadell’etanolo ingeritoè metabolizzata daun sistema ossidativomicrosomiale epatico(MEOS), o da CatalasiH O dipendenti2 2


consumi di alcool e di bevande alco-I liche nel nostro Paese hanno mostra-to, negli ultimi 25 anni, un chiaro e con-tinuo trend decrescente. La quantità to-tale di alcool consumata (per persona e per anno) è scesa, dal '75 al '99, del 40% circa. Il consumo attuale è pari a 7,7 litri anno, pari a circa 6 Kg annui (16 grammi, in media, per persona e per giorno; 25 grammi/die tra i circa 38 milioni di italiani adulti che dichiarano di non essere astemi). Il trend globale del consumo di alcool è dovuto ad un calo dei consumi di vino (dimezzati dal

'75 ad oggi) e di liquori (ridotti di oltre 2/3 nello stesso intervallo di tempo). In crescita invece il consumo di birra (circa raddoppiato nello stesso periodo).

Diapositiva 3


Oss. Perman. Giovani ed Alcool, 2000Oss. Perman. Giovani ed Alcool, 2000

Consumo annuale medio dialcool e bevande alcoliche, per persona, in Italia

Consumo annuale medio dialcool e bevande alcoliche, per persona, in Italia

Lit

ri/a

nn

oL

itri

/an

no

778899

10101111121213131414

'80'80 '85'85 '90'90 '95'9519751975 '99*'99*

5050

6060

7070

8080

9090

100100

110110

19751975 '80'80 '85'85 '90'90 '95'95 '99*'99*

Lit

ri/a

nn

oL

itri

/an

no

1212

1616

2020

2424

2828

'80'80 '85'85 '90'90 '95'9519751975 '99*'99*

Lit

ri/a

nn

oL

itri

/an

no

11

22

33

44

55

'80'80 '85'85 '90'90 '95'9519751975 '99*'99*

Lit

ri/a

nn

oL

itri

/an

no

ALCOOLALCOOL

BIRRABIRRAVINOVINO LIQUORILIQUORI

*Stima*Stima

ll'inizio degli anni '90 i dati relativi A alla relazione tra alcool a dosi mo-derate e malattia coronarica erano già molto più dettagliati e consistenti. La diapositiva sintetizza una metanalisi di Marmot, che prese in considerazione 20 studi sull'argomento, condotti in po-polazioni differenti, costituiti in larga parte da soggetti di sesso maschile.

In un solo lavoro (Puerto Rico Sudden Death Study), come si vede dal grafico riassuntivo di questi studi, il rischio rela-tivo dei bevitori moderati era superiore a quello degli astemi. L'intervallo di con-

fidenza dello studio, peraltro, abbracciava l'unità (a causa del piccolo numero di eventi valutati): non è pertanto possibile escludere, sul piano statistico, che tale risultato sia stato ottenuto ca-sualmente.

In tutti gli altri studi il rischio relativo di eventi coronarici era ridotto tra i bevitori moderati rispet-to agli astemi. La riduzione era mediamente del 10-50% circa.

dati di epidemiologia osservazionale I avevano mostrato, fin dagli anni '70, l'esistenza di una significativa correla-zione inversa tra la mortalità coronarica e il consumo medio di una bevanda al-colica come il vino in differenti nazioni. La diapositiva mostra chiaramente co-me l'Italia e la Francia, che in quel perio-do avevano un consumo medio annuo di vino decisamente elevato, e prossimo ai 100 litri per persona, avessero un’incidenza di patologie coronariche sensibilmente inferiore rispetto a Paesi nei quali il consumo di vino ed in gene-re di altre bevande alcoliche era più basso.

Una serie di studi di carattere osservazionale più dettagliati, condotti su singole popolazioni o specifici gruppi di soggetti, ha successivamente confermato l'esistenza di una correlazione tra il consumo di moderate dosi di alcool e la protezione delle malattie coronariche e, più in generale, cardiovascolari.

Epidemiologia della relazione tra alcoole malattie cardiovascolari

Diapositiva 4

Diapositiva 5


Consumo di vino (log del consumo medio annuo, in litri)10 Consumo di vino (log del consumo medio annuo, in litri)10

Correlazione tra consumo di vino e mortalità coronaricain uomini di 55-64 anni di alcuni paesi industrializzati

Correlazione tra consumo di vino e mortalità coronaricain uomini di 55-64 anni di alcuni paesi industrializzati

St Leger, Lancet, 1979St Leger, Lancet, 1979

FinlandiaFinlandia

ScoziaScozia U.S.A.U.S.A.

Nuova ZelandaNuova ZelandaAustraliaAustralia

CanadaCanadaInghilterra e GallesInghilterra e Galles

IrlandaIrlandaNorvegiaNorvegia

OlandaOlandaDanimarcaDanimarca

SveziaSveziaBelgioBelgio

AustriaAustria

SvizzeraSvizzera

ItaliaItalia

FranciaFrancia

GermaniaOccidentaleGermania

Occidentale44

22

000,400,40 0,800,80 1,201,20 1,601,60 2,002,00

66

88

1010

Mor

talit

à, p

er m

ille

Mor

talit

à, p

er m

ille

Marmot, BMJ, 1991Marmot, BMJ, 1991

Alameda CountyAlbany

American Cancer SocietyBritish regional heart study

Chicago West ElectricFramingham

HonoluluJapanese physicians

Puerto Rico sudden cardiac deathPuerto Rico myocardial infarction

Lipid Research Clinic, San DiegoTrinidad

Whitehall IYugoslavia

Busselton, AustraliaKaiser Oakland

Alameda CountyBoston nurses

FraminghamLipid Research Clinic, San Diego

Alameda CountyAlbany

American Cancer SocietyBritish regional heart study

Chicago West ElectricFramingham

HonoluluJapanese physicians

Puerto Rico sudden cardiac deathPuerto Rico myocardial infarction

Lipid Research Clinic, San DiegoTrinidad

Whitehall IYugoslavia

Busselton, AustraliaKaiser Oakland

Alameda CountyBoston nurses

FraminghamLipid Research Clinic, San Diego

Rischio relativo di mortalità coronarica, in bevitorimoderati vs soggetti astemi, in alcuni studi epidemiologici

Rischio relativo di mortalità coronarica, in bevitorimoderati vs soggetti astemi, in alcuni studi epidemiologici

UOMINIUOMINI

UOMINIE DONNEUOMINI

E DONNE

DONNEDONNE

Rischio relativoRischio relativo0,00,0 0,50,5 1,01,0 1,51,5 2,02,0 2,52,5

li studi più recenti hanno confer-Gmato e meglio definito questa cor-relazione. Nel 1998 per esempio, nello studio PHS (check), raffigurato in dia-positiva, si è osservata una ridotta mor-talità cardiovascolare tra i soggetti che consumavano dosi quotidiane di alcool rispetto ai soggetti astemi. La correla-zione era evidente sia tra i pazienti con storia pregressa di malattia coronarica sia tra i soggetti senza storia di malat-tia. Si può osservare come l'incidenza della patologia tenda a diminuire con continuità passando dai soggetti aste-

mi a quelli che consumavano due o più drink al giorno; la riduzione del rischio di eventi, per que-sti ultimi è dell'ordine del 20%.

Nello stesso studio si è valutata, negli stessi individui, anche la mortalità per tutte le cause. In que-sto caso l'andamento della correlazione tra alcool ed eventi, invece di essere continuamente de-crescente, assume nei soggetti senza malattia coronarica una forma ad "U", con un minimo di mortalità per consumi attorno a un drink al giorno. Nei soggetti già coronaropatici, viceversa, la correlazione è più favorevole, probabilmente a causa della maggiore tendenza di questi ultimi a morire per malattia coronarica, ed al conseguente maggiore peso di questa patologia (ridotta dal consumo di alcool) sulla mortalità per qualunque causa.


n questo studio caso-controllo, Ga-I ziano ha valutato l'effetto differen-ziale delle varie bevande alcoliche sul rischio di essere o non essere colpiti da un infarto miocardico. Lo studio è stato condotto su circa 500 soggetti, 300 dei quali consumavano regolarmente alco-ol, mentre gli altri 200 dichiaravano di essere astemi.

Lo studio ha dimostrato che il rischio di sviluppare un infarto miocardico era ri-dotto di circa il 50% tra i consumatori regolari di una qualunque bevanda alco-lica, anche dopo avere effettuato un ag-giustamento statistico per la presenza di vari fattori di rischio concomitanti.

Valutando in maniera separata i consumatori di vino, birra e liquore, l'autore statunitense ha poi osservato una riduzione del rischio sostanzialmente analoga, a parità di consumo, tra i tre grup-pi. La riduzione del rischio era infatti, in tutti e tre i gruppi, dell'ordine del 40-50% rispetto agli astemi.

Diapositiva 6

Diapositiva 7


Correlazione tra mortalità cardiovascolare e per tuttele cause, in relazione al consumo di alcool, in soggetti

con ( ) e senza ( ) storia clinica di malattia coronarica

Correlazione tra mortalità cardiovascolare e per tuttele cause, in relazione al consumo di alcool, in soggetti

con ( ) e senza ( ) storia clinica di malattia coronarica

Mai, oraramente

Mai, oraramente

1-4 almese1-4 almese

2-6 lasettim.2-6 la

settim.³2 algiorno³2 algiorno

1 algiorno

1 algiorno

1,21,2

1,01,0

0,80,8

0,60,6

Mor

talit

à, r

isch

io r

elat

ivo

Mor

talit

à, r

isch

io r

elat

ivo

Consumo di alcoolConsumo di alcool

Mortalità cardiovascolareMortalità cardiovascolare Mortalità per tutte le causeMortalità per tutte le cause

Muntwyler, Lancet, 1998Muntwyler, Lancet, 1998

Mai, oraramente

Mai, oraramente

1-4 almese1-4 almese

2-6 lasettim.2-6 la

settim.³2 algiorno³2 algiorno

1 algiorno

1 algiorno

Gaziano, Am J Cardiol, 1999Gaziano, Am J Cardiol, 1999

Bevitori abitualiBevitori abitualiOgni bevandaOgni bevanda VinoVino BirraBirra LiquoreLiquore

1,00 0,54(0,37-0,79)

0,48(0,27-0,87)

0,55(0,31-0,97)

0,59(0,38-0,91)

Rischio relativo di infarto miocardico in consumatoridi differenti bevande alcoliche comparati ai non bevitori

Rischio relativo di infarto miocardico in consumatoridi differenti bevande alcoliche comparati ai non bevitori

Non bevitoriNon bevitori

(n=199)(n=199) (n=331)(n=331) (n=62)(n=62) (n=189)(n=189) (n=160)(n=160)

1,00

Controllato per sesso, età, diabete mellito, indice di massa corporea,familiarità per infarto miocardico prematuro, attività fisica e fumo, apportocalorico, e % di apporto calorico sotto forma di grassi saturi

Controllato per sesso, età, diabete mellito, indice di massa corporea,familiarità per infarto miocardico prematuro, attività fisica e fumo, apportocalorico, e % di apporto calorico sotto forma di grassi saturi

Controllato per:Controllato per: vari fattori di rischiovari fattori di rischioetà e sessoetà e sesso

0,58(0,38-0,87)

0,58(0,31-1,09)

0,75(0,40-1,40)

0,50(0,31-0,81)


Diapositiva 8

Diapositiva 9


ella coorte del Physician Health N Study (PHS), un ampio campione di medici statunitensi, la Albert ha nel 1999 osservato anche una riduzione del rischio di morte improvvisa correlata al consumo di alcool. L'andamento del-la correlazione, anche in questo caso, è a forma di "U": l'incidenza di morte im-provvisa, in altre parole, è elevata tra i soggetti con un consumo di bevande alcoliche inferiore ad una volta al mese (e quindi praticamente astemi), tende a diminuire con continuità fino ai consu-matori di un drink al giorno circa, per i quali la riduzione è significativa sul piano statistico, e torna ad aumentare per i consumatori di 2 o più drink al giorno. Questi individui hanno un rischio di morte improvvisa analogo a quello dei soggetti astemi. La riduzione del rischio è particolarmente consistente tra i consumatori di 5/6 drink alla settimana, essendo superiore al 75% (rischio relativo, o RR, = 0,25). E' possibile di con-seguenza che a queste moderate dosi di consumo l'alcool possa svolgere un certo effetto di natu-ra antiaritmica, peraltro poco compreso in termini fisiopatologici. E' anche semplicemente possi-bile che la riduzione del rischio di infarto associata a queste dosi, già discussa, comporti una ridu-zione dei casi di morte improvvisa.

<1/mese<1/mese 1-3/mese1-3/mese 1/al dì1/al dì

3,03,0

2,52,5

0,50,5

1,51,5

0,00,0

Consumo di alcool e rischio di morte cardiacaimprovvisa in un campione di medici USA

Consumo di alcool e rischio di morte cardiacaimprovvisa in un campione di medici USA

Corretto per etàCorretto per età MultivariatoMultivariato

Ris

chio

rela

tivo

Ris

chio

rela

tivo

Albert, Circulation, 1999Albert, Circulation, 1999

2,02,0

1,01,0

1/sett.1/sett. 2-4/sett.2-4/sett. 5-6/sett.5-6/sett. 2+/al dì2+/al dìAssunzione di alcoolAssunzione di alcool

p=0,002p=0,002

Le barre verticali rappresentano gli IC 95% Rischio relativo significativamente <1Le barre verticali rappresentano gli IC 95% Rischio relativo significativamente <1

n lavoro molto recente dimostra U come anche la sopravvivenza do-po un infarto miocardico acuto sia di-versa tra i consumatori di bevande alco-liche e gli astemi; in questo studio, sog-getti con una recente diagnosi di infar-to miocardico acuto sono stati seguiti per alcuni anni dopo l'evento (in media 5 e mezzo), e la loro prognosi è stata valutata in relazione al consumo ripor-tato di alcool precedente all'infarto stes-so.

La mortalità nel tempo dei soggetti completamente astemi è stata di circa il

30% nel periodo osservato, contro una mortalità di circa il 15% tra coloro che consumavano me-no di un drink al giorno, e del 8% circa tra i soggetti che consumavano più di un drink al giorno. Le differenze osservate sono statisticamente significative.

Gli autori argomentano che è possibile che il consumo di alcool precedente all'infarto possa atti-vare meccanismi che rendono la prognosi dell'infarto stesso più favorevole, come ad esempio una facilitazione della fibrinolisi, o una riduzione della trombofilia. L'effetto dell'alcool su questi processi è descritto più oltre.

Anni dopo IMAAnni dopo IMA665544332211

0,50,5

0,60,6

0,70,7

0,90,9

1,01,0

Pro

por

zion

e di s

opra

vviv

enza

Pro

por

zion

e di s

opra

vviv

enza

AA

CC

BB

Mukamal, JAMA, 2001Mukamal, JAMA, 2001

00

0,80,8

A: astemiB: <7 drink/settimanaC: ³7 drink/settimana

A: astemiB: <7 drink/settimanaC: ³7 drink/settimana

Sopravvivenza dopo un infarto miocardico acuto (IMA) inrelazione al consumo medio di alcool precedente l’eventoSopravvivenza dopo un infarto miocardico acuto (IMA) inrelazione al consumo medio di alcool precedente l’evento


el 1999 sono stati pubblicati i pri-Nmi dati che suggeriscono che an-che l'incidenza di ictus di tipo ischemico sia influenzata favorevolmente dal con-sumo di dosi moderate di alcool. Nello studio di Manhattan, uno studio caso-controllo condotto su circa 1.800 sog-getti di età ³40 anni (età media di 70,0±12,7 anni), Sacco ha infatti dimo-strato che l'incidenza di ictus di natura ischemica è ridotta del 35 - 40% tra i consumatori di 2-3 drink al giorno ri-spetto ai soggetti che dichiaravano di essere completamente astemi. A partire

da 4 drink al giorno di consumo, viceversa, l'incidenza di questa patologia tende nuovamente a salire; tra i consumatori di 7 drink giornalieri la sua incidenza è massimale, ed è tre volte superio-re rispetto agli astemi.

Diapositiva 10

Diapositiva 11


acco ha ricercato anche eventuali S correlazioni tra la bevanda alcolica consumata preferenzialmente dalle per-sone arruolate in questo studio caso-controllo e la probabilità di ictus espres-sa in termini di Odds Ratio. L'autore ha potuto documentare, come già nello studio di Gaziano su eventi coronarici prima ricordato, come non esista, da questo punto di vista, una sostanziale differenza tra le bevande alcoliche con-siderate. La riduzione del rischio di ictus ischemico, infatti, è compresa tra i valo-ri del 40 e del 60%, con differenze non significative sul piano statistico, sia per i consumatori preferenziali di vino che di birra, che di li-quore.

Consumo di alcool e rischio di ictus ischemiconello studio di Manhattan

Consumo di alcool e rischio di ictus ischemiconello studio di Manhattan

4,54,5

2,72,7

1,61,6

11

0,40,4

0,60,6

00 11 22 33 44 55 66 77

Ris

chio

rela

tivo

Ris

chio

rela

tivo

Drink al giornoDrink al giornoSacco, JAMA, 1999Sacco, JAMA, 1999

OR corretto(IC 95%)

OR corretto(IC 95%)

Sacco, JAMA, 1999Sacco, JAMA, 1999

Probabilità (OR) di ictus ischemico tra i consumatoridi diverse bevande alcoliche nello studio di ManhattanProbabilità (OR) di ictus ischemico tra i consumatori

di diverse bevande alcoliche nello studio di Manhattan

Consumo mediodrink/die±SD

Consumo mediodrink/die±SD

VinoBirraLiquoreCombinazione

0,21±0,360,69±1,151,03±1,641,37±2,01

0,40 (0,23-0,70)0,56 (0,35-0,90)0,63 (0,44-0,92)0,54 (0,38-0,77)

BevandapredominanteBevandapredominante

nche l'incidenza di arteriopatie A obliteranti degli arti inferiori, co-me dimostra questa analisi ad 8 anni dei risultati dello studio di Framingham, è influenzata favorevolmente dal con-sumo di dosi moderate di alcool. Il ri-schio è infatti ridotto in maniera signifi-cativa e consistente, in ambo i sessi, a partire da 13 grammi di alcool al giorno tra gli uomini e da 7 grammi tra le don-ne.

La riduzione del rischio sembra analoga anche in questo studio, a parità di alco-ol introdotto, tra i consumatori prefe-renziali di vino, di birra o di liquori. Tra questi ultimi, peraltro, la protezione dalla patologia esa-minata sembra essere lievemente inferiore.

a riduzione della mortalità coronari-L ca e più in generale cardiovascolare attribuibile al consumo di dosi modera-te di alcool si traduce naturalmente, te-nendo conto della larga incidenza di queste patologie nelle popolazioni occi-dentali, in una riduzione della mortalità per qualunque causa.

In una coorte molto ampia seguita dall'American Cancer Society (circa 500.000 soggetti di ambo i sessi, di età superiore a 35 anni) si è in effetti osser-vato come la mortalità per qualunque causa sia minima per i soggetti che con-

sumano circa un drink al giorno, e sia sensibilmente superiore sia per i soggetti astemi che per i soggetti che consumano 6 o più drink al giorno.

La conformazione della curva, che assume la più volte ricordata forma ad "U", è più ripida tra i soggetti di sesso maschile, nei quali la riduzione del rischio di morte, tra i consumatori di un drink al giorno, è di circa il 25% rispetto ai soggetti sostanzialmente astemi; essa è invece minore tra le donne, per le quali tale riduzione è nell'ordine del 20%. In ambedue i casi la differenza è co-munque importante, e significativa sul piano statistico.


Diapositiva 12

Diapositiva 13


0,3

0,8

0,6

1,0

0,9

0,7

0,5

0,4

0,5

1,0

0,8

0,9

0,7

0,6

Djoussè, Circulation, 2000Djoussè, Circulation, 2000

0,3

0,8

Consumo di bevande alcoliche e rischio di PVDnello studio di Framingham

Consumo di bevande alcoliche e rischio di PVDnello studio di Framingham

0,6

Rischio in rapportoal sesso ed

al consumo di alcool

Rischio in rapportoal sesso ed

al consumo di alcool

Grammi/dieGrammi/die

p<0,05p<0,05

1,0

0,9

0,7

0,5

0,4

Analisi multivariata, follow up: 8 anniAnalisi multivariata, follow up: 8 anni

0,5

1,0

0,8

Rischio in rapportoal consumo delle

diverse bevande alcoliche

Rischio in rapportoal consumo delle

diverse bevande alcoliche

Drink/settimanaDrink/settimana

0,9

0,7

0,6

00 1-61-6 7-127-12 13-2413-24 ³25³25 ³8³81-71-700

UO

MIN

ID

ON

NE

VIN

OB

IRR

ALIQ

UO

RI

1.6001.600

1.2001.200

800800

400400

Correlazione tra quantità di alcool consumatae mortalità per tutte le cause

nel Cancer Prevention Study II (CPS-II)

Correlazione tra quantità di alcool consumatae mortalità per tutte le cause

nel Cancer Prevention Study II (CPS-II)

NessunoNessuno

UominiUomini

Drink al giornoDrink al giorno<1<1 11 22 33 4-54-5 6+6+

Mor

ti p

er 1

00

.00

0 so

gget

tiM

orti

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10

0.0

00

sogg

etti

DonneDonne

Thun, N Engl J Med, 1997Thun, N Engl J Med, 1997

1.4831.483

843843684684 666666 715715 781781 784784 828828

1.2151.215 1.1671.167 1.2091.209 1.2471.247 1.3351.3351.4311.431

e si classificano i soggetti di questa S coorte in base all'età ed al livello di rischio di malattie cardiovascolari, e si valuta differenzialmente l'effetto del consumo di alcool nei sottogruppi otte-nuti, si ottiene una serie di curve con al-cune significative differenze. Per i sog-getti ad alto rischio, soprattutto se di età avanzata, la probabilità di mortalità per qualunque causa è sensibilmente ridotta dal consumo di bevande alcoli-che: tale probabilità non mostra alcuna tendenza a risalire anche per consumi elevati. Nei soggetti giovani a basso ri-

schio, viceversa, il minimo di mortalità si ha per consumi decisamente bassi, inferiori ad un drink al giorno, e già per valori di consumo compresi tra i 2 ed i 3 drink giornalieri il rischio di morte tor-na equivalente a quello dei soggetti astemi. Il livello di rischio del singolo individuo è pertanto il principale determinante dell'effetto del consumo di bevande alcoliche sulla sua probabilità di morte per qualunque causa.

a correlazione tra consumo di alco-L ol e mortalità per qualunque causa è stata dimostrata anche in una nota coorte italiana. L'analisi mostrata nella diapositiva è basata sui soggetti italiani di sesso maschile, di età compresa tra 45 e 65 anni all'arruolamento, residenti in aree rurali e studiati nell'ambito del ben noto "Seven Countries Study". Que-sti soggetti sono stati seguiti per 30 an-ni; la loro sopravvivenza al termine del follow-up è stata poi valutata in base al consumo di alcool dichiarato (quasi tut-to da vino) ed al livello di attività fisica.

La massima speranza di vita si è osservata, per i soggetti con attività fisica leggera, per livelli di consumo di alcool pari a 85-120 grammi/die; per i soggetti con attività fisica moderata e pesan-te, rispettivamente, per consumi di 49-84 e 13-48 grammi di alcool/die.

Le marcate differenze tra lo stile di vita della coorte studiata e quello della popolazione attuale spiegano probabilmente il motivo per cui, in questo studio, la massima speranza di vita si associa al consumo di dosi di alcool che attualmente si considerano elevate.


Diapositiva 14

Diapositiva 15


Rischio relativo di mortalità per tutte le causein relazione all’età, al livello di consumo di alcool ed

nella coorte del CPS-IIal rischio cardiovascolare,

Rischio relativo di mortalità per tutte le causein relazione all’età, al livello di consumo di alcool ed

nella coorte del CPS-IIal rischio cardiovascolare,

NessunoNessuno <1<1 11 22 33 4+4+

1,21,2

1,11,1

1,01,0

0,90,9

0,80,8

0,70,7

Ris

chio

rela

tivo

Ris

chio

rela

tivo

Drink al giornoDrink al giornoThun, N Engl J Med, 1997Thun, N Engl J Med, 1997

30-59 anni,basso rischio30-59 anni,basso rischio

60-79 anni,basso rischio60-79 anni,basso rischio

30-59 anni,alto rischio30-59 anni,alto rischio

60-79 anni,alto rischio60-79 anni,alto rischio

An

ni

An

ni

14141515161617171818191920202121222223232424

0-120-12 13-4813-48 49-8449-84 85-12085-120 <120<120Alcool, grammi/dieAlcool, grammi/die

Farchi, Int J Epidemiol, 2000Farchi, Int J Epidemiol, 2000

Speranza di vita in relazione al consumo di alcool edall’attività fisica in una coorte di 1.536 uomini italiani,

di età 45-65, seguiti per 30 anni

Speranza di vita in relazione al consumo di alcool edall’attività fisica in una coorte di 1.536 uomini italiani,

di età 45-65, seguiti per 30 anni

Attività fisica:Attività fisica: leggeramoderatapesante

leggeramoderatapesante

ecentemente sono stati pubblicati i R dati di uno studio osservazionale nell'ambito del quale si è valutato l'effetto di diversi genotipi dell'enzima Alcool Deidrogenasi (ADH), ed in parti-colare dell'ADH3, sulla riduzione del ri-schio di infarto in consumatori di varie bevande alcoliche.

Gli autori di questo studio hanno dimo-strato che l'effetto di protezione è parti-colarmente spiccato nei soggetti con un polimorfismo del gene ADH3 (deno-minato g2/g2) nei quali la metabolizza- zione dell'alcool è relativamente lenta

g grispetto al polimorfismo 1/ 1. Il consumo di bevande alcoliche, quindi, induce una protezione coronarica maggiore tra i metabolizzatori lenti, esposti a maggiori livelli plasmatici di alcool a pa-

rità di dose consumata, che tra i metabolizzatori rapidi. Questa osservazione è concettualmente molto importante perché è da presumere che i soggetti con diversi polimorfismi abbiano un ana-

logo stile di vita: il lavoro presentato rappresenta pertanto una prova indiretta molto forte della causalità della relazione tra consumo di alcool e protezione dalle malattie coronariche, e rende

invece meno probabile un'interpretazione che attribuisce al consumo dell'alcool stesso il ruolo di semplice "segnalatore" di un corretto stile di vita da parte dei consumatori moderati.

li studi osservazionali forniscono G anche indicazioni sulle modalità ottimali di consumo delle bevande alco-liche in termini di frequenza d'uso.

In questo studio, pubblicato nel 1997, si osserva infatti come esista una corre-lazione tra il numero di giornate setti-manali di consumo, ed il numero di drink consumati mediamente ogni gior-no, che rende particolarmente favore-vole dal punto di vista della riduzione del rischio coronarico un consumo quo-tidiano di basse dosi, pari a 1/2-1 drink al giorno. I soggetti che hanno consumi

molto elevati concentrati in uno o due giorni alla settimana, come è tipico dei pattern di abuso molto frequenti in alcuni paesi scandinavi, hanno un rischio di malattia superiore rispetto a quel-lo dei soggetti astemi, mentre i soggetti con consumi modesti distribuiti lungo tutta la settimana hanno una riduzione particolarmente importante del rischio (rischio relativo, o RR, = 0,3) rispet-to agli astemi.


Diapositiva 16

Diapositiva 17


Hines, N Engl J Med, 2001Hines, N Engl J Med, 2001

g1g1g1g1 pp

Pazienti (%)Controllo (%)

161 (41)279 (36)

Rischio relativo di infarto miocardico in soggetticon diversi genotipi ADH3

Rischio relativo di infarto miocardico in soggetticon diversi genotipi ADH3

g2g2g2g2

51 (13)130 (17)

g1g2g1g2

184 (46)361 (47)

GenotipoADH3GenotipoADH3

Analisi basaleMultivariatoMultiv., corretto

1,01,01,0

0,090,030,04

0,720,640,65

0,900,810,83

metabolizz.rapidi

metabolizz.rapidi

metabolizz.lenti

metabolizz.lenti

N° di soggetti

Rischio relativo

1-2

3-4

5-8

9+

0,5

0,4

1,0

1,6

0,6

0,6

0,8

1,6

0,4

0,4

0,5

0,9

0,3

0,3

0,4

0,9

0,9

0,8

0,7

1,4

Drinkal giorno

Drinkal giorno <1<1 1-21-2 3-43-4 5-65-6 77

Giorni settimanali di consumoGiorni settimanali di consumo

Relazione tra il pattern di consumo di alcool edil rischio coronarico in una popolazione maschileRelazione tra il pattern di consumo di alcool edil rischio coronarico in una popolazione maschile

McElduff, BMJ, 1997McElduff, BMJ, 1997

noto da tempo come esista una E correlazione diretta tra il consumo di alcool ed il valore del colesterolo lega-to alla frazione delle lipoproteine antia-terogene, le HDL.

Secondo i dati presentati in diapositiva, la correlazione tra i due parametri (con-sumo di alcool e valore del colesterolo HDL) è sostanzialmente lineare: il valore della colesterolemia tende ad aumenta-re di circa il 20% passando dai soggetti astemi ai consumatori di forti quantità di bevande alcoliche (più di 6 drink al giorno).

effetto dell'alcool è sostanzialmente L omogeno sulle due frazioni delle li-poproteine HDL, e cioè le particelle lipo-proteiche più leggere, o HDL , e le par-2ticelle più pesanti, o HDL . Va sottoline-3ato che, sul piano fisiopatologico, l'attività di queste due sub-classi delle lipoproteine HDL viene oggi considera-ta come sostanzialmente analoga: le informazioni che suggerivano una mag-giore azione antiaterogena delle HDL 2sono state infatti solo parzialmente con-fermate da più recenti lavori. Entrambe queste sub-classi, quindi, contribuisco-no agli effetti protettivi tipici della frazione HDL nel suo complesso.

Anche i livelli plasmatici dell'apo A-I, la principale apolipoproteina delle HDL, rispondono favore-volmente all'assunzione quotidiana di alcool.

Diapositiva 18

Diapositiva 19

Meccanismi dell’effettoantiaterosclerotico dell’alcool


Ehnholm, Moderate Alcohol Consumption and CVD, 2000Ehnholm, Moderate Alcohol Consumption and CVD, 2000

42,442,4

40,540,5

38,638,6

44,344,3

46,246,2

48,148,1

11 3b3b3a3a 4b4b4a4a 4c4c22 3c3c

Co

lest

ero

lo H

DL (

mg/d

L)

Co

lest

ero

lo H

DL (

mg/d

L)

1=Mai1=Mai

Drink per settimana:Drink per settimana:

Drink al giorno:Drink al giorno:

3a= 1-23b= 3-63c= >6

3a= 1-23b= 3-63c= >6

4a= 1-24b= 3-64c= >6

4a= 1-24b= 3-64c= >6

Correlazione tra la frequenza di consumo dialcool ed il valore del colesterolo HDL (mg/dL)Correlazione tra la frequenza di consumo di

alcool ed il valore del colesterolo HDL (mg/dL)

2=Occasionale2=Occasionale

‘

HDL3HDL3

8080

120120

9090

7070

100100

Effetto dell’assunzione di alcool sulle differentisottofrazioni delle lipoproteine HDL

Effetto dell’assunzione di alcool sulle differentisottofrazioni delle lipoproteine HDL

HDL2HDL2 HDLHDL

0-100-10 >10-20>10-20 >20-40>20-40

Co

nce

ntr

azio

ne

(% d

el ri

feri

men

to)

Co

nce

ntr

azio

ne

(% d

el ri

feri

men

to)

Sillanaukee, Atherosclerosis, 2001Sillanaukee, Atherosclerosis, 2001

110110

Apo A-IApo A-I

>40>40Alcool (g/die)Alcool (g/die)

p<0,05p<0,05 p<0,01p<0,01 p<0,001p<0,001

‘

nche se si separano le lipoproteine A HDL in base alla loro composizio-ne apolipoproteica, differenziando le particelle cariche soltanto di apo A-I da quelle che, invece, presentano nella par-ticella sia l'apo A-I che l'apo A-II, si os-serva che tutte e due queste sotto-popolazioni tendono ad aumentare do-po esposizione all'alcool. Il tempo di ri-torno ai valori basali pre-trattamento, una volta che il consumo di alcool è sta-to sospeso, è di circa 2 settimane.

L'aumento è particolarmente importan-te per le lipoproteine che comprendono nella loro struttura sia l'apo A-I che l'apo A-II; sul piano preventivo, tuttavia, viene considerata più marcata l'azione antiaterogena delle lipoproteine che comprendono nella loro struttura solo l'apo A-I.

no studio recente di De Olivera e U Silva ha dimostrato che le modifi-cazioni del tasso plasmatico delle lipo-proteine HDL, conseguenti al consumo di alcool, sono dovute essenzialmente alla modificazione della velocità di sin-tesi dell'apo A-I (transport rate, o TR). Non esistono invece correlazioni tra le variazioni della colesterolemia HDL nei consumatori di diverse quantità di al-cool e le variazioni del catabolismo (fractional catabolic rate, o FCR) dell'apo A-I.

L'effetto dell'alcool sulle HDL è poi me-diato anche da un'azione dell'alcool stesso su alcune attività enzimatiche (Lipasi Epatica e Chole-steryl Ester Transfert Protein (check), o CETP). Un aspetto specifico dell'effetto su questa seconda attività enzimatica (e cioè il suo controllo genetico) è analizzato nella diapositiva successiva.

Diapositiva 20

Diapositiva 21

Meccanismi dell’effettoantiaterosclerotico dell’alcoolMeccanismi dell’effettoantiaterosclerotico dell’alcool

Välimaki, Metabolism, 1991Välimaki, Metabolism, 1991

Effetto del consumo di alcool (60 g/die) ( ) sullacomposizione e la distribuzione delle HDL

Effetto del consumo di alcool (60 g/die) ( ) sullacomposizione e la distribuzione delle HDL

1201204040

7070 7070

1401405555

8585 8585

160160 7070

100100-3-3 00 11 22 33 44 55 66

-3-3 00 11 22 33 44 55 66 -3-3 00 11 22 33 44 55 66

-3-3 00 11 22 33 44 55 66

100100

Tempo (settimane)Tempo (settimane)

mg/d

Lm

g/d

L

Periodo di assunzionePeriodo di assunzione

mg/d

Lm

g/d

L

Apo A-IApo A-I Lp A-ILp A-I

Apo A-IIApo A-II Lp A-I:A-IILp A-I:A-II

Il consumo di alcool aumenta i livelli di colesterolo HDLtramite l’incremento del “transport rate” di Apo A-I

Il consumo di alcool aumenta i livelli di colesterolo HDLtramite l’incremento del “transport rate” di Apo A-I

De Olivera e Silva, Circulation, 2000De Olivera e Silva, Circulation, 2000

Vari

azio

ne

di H

DL-

C (m

g/dL)

Vari

azio

ne

di H

DL-

C (m

g/dL)

0,000,00 0,250,25 0,500,50 0,750,75 1,001,00

3030

2020

1010

00

-10-10

R=0,66p=0,01

R=0,66p=0,01

Alcool (g/Kg/die)Alcool (g/Kg/die) Vari

azio

ne

di A

-I T

R (

mg/

kg/d

ie)

Vari

azio

ne

di A

-I T

R (

mg/

kg/d

ie)

0,000,00 0,250,25 0,500,50 0,750,75 1,001,00

3030

2020

1010

00

-10-10

R=0,57p=0,03

R=0,57p=0,03

Alcool (g/Kg/die)Alcool (g/Kg/die)

siste un chiaro controllo genetico E sulla risposta del colesterolo HDL all'esposizione all'alcool. Autori france-si, nell'ambito dello studio ECTIM, han-no infatti dimostrato come il polimorfi-smo di un gene che codifica per la ri-cordata Cholesteryl Ester Transfer Prote-in (o CETP) sia in grado di influenzare la risposta delle lipoproteine HDL all'alcool. I soggetti con il genotipo B1/B1, come mostra la diapositiva, han-no infatti una risposta modesta al con-sumo di alcool, in termini di aumento delle HDL, mentre i soggetti con geno-

tipo B2/B2 hanno una risposta decisamente più marcata. Nel primo gruppo, passando dai con-sumatori occasionali ai forti consumatori, il colesterolo HDL passa da 48 a 52 mg/dL, mentre nel secondo gruppo lo stesso parametro passa da 50 a 67 mg/dL. Questi dati permettono di iniziare a comprendere le ragioni dell'eterogeneità della risposta dei singoli individui all'alcool.

alcool non influenza comunque L solamente i livelli delle lipoproteine HDL, ma anche alcuni dei meccanismi della coagulazione e della trombosi. Questa diapositiva riassume l'effetto glo-bale dell'alcool stesso su questi fenome-ni: si osserva una riduzione dellla con-centrazione plasmatica del fibrinogeno e del fattore VIIc, ed un aumento sia dell'attivatore tissutale del plasminoge-no (t-PA) che del rispettivo inibitore (PAI-1). Si osserva anche una riduzione della lipoproteina a, o Lp (a).

Diapositiva 22

Diapositiva 23



‘

Effetto del consumo di alcool sul livello plasmaticodel colesterolo HDL, in soggetti con differenti

polimorfismi del gene Taq1b della CETP

Effetto del consumo di alcool sul livello plasmaticodel colesterolo HDL, in soggetti con differenti

polimorfismi del gene Taq1b della CETP7070

6565

6060

5555

5050

4545

4040<25

n=332<25

n=33225-<50n=16125-<50n=161

50-<75n=10650-<75n=106

³75n=125

³75n=125

Alcool (g/die)Alcool (g/die)

B1B1B1B2B2B2

B1B1B1B2B2B2

Fruchart, Moderate Alcohol Consumption and CVD, 2000Fruchart, Moderate Alcohol Consumption and CVD, 2000

Co

lest

ero

lo H

DL (

mg/d

L)

Co

lest

ero

lo H

DL (

mg/d

L)

Fibrinogeno

Fattore VIIc

PAI-1

t-PA

Lp(a)

Effetti dell’alcool su alcuni fattori della coagulazionee della fibrinolisi e sulla Lp(a)

Effetti dell’alcool su alcuni fattori della coagulazionee della fibrinolisi e sulla Lp(a)

a lipoproteina a, o Lp(a), è una lipo-L proteina variante ad elevato potere aterogeno, sia per la sua omologia con il plasminogeno, che ne spiega l'attività di tipo antifibrinolitico, sia per la sua ca-pacità di infiltrare direttamente l'endotelio vasale, contribuendo alla for-mazione ed allo sviluppo delle lesioni ateromasiche. E' in genere particolar-mente difficile modificare, sia mediante interventi di correzione dello stile di vita sia mediante interventi di natura farma-cologica, i livelli plasmatici di questa li-poproteina, che sono in larga parte sot-

to diretto controllo genico.

Il lavoro finlandese di Paassilta presentato in diapositiva mostra come i livelli plasmatici della lipo-proteina a siano inversamente correlati al consumo di alcool. Confrontando infatti i soggetti aste-mi, nei quali il valore mediano di questo parametro è pari a circa 200 mg/mL, con i soggetti con-sumatori di vari dosaggi di alcool, questi autori hanno dimostrato una riduzione dose dipenden-te della concentrazione plasmatica della Lp(a) stessa, che passa da 150 mg/dL nel terzile più bas-so di consumo a 90 mg/dL nel terzile più alto di consumo.

er quanto riguarda il fibrinogeno, P che rappresenta come è noto un determinante indipendente di rischio cardiovascolare, i dati raccolti nel '99 da Mennen mostrano che mentre tra le donne il tasso plasmatico di questa pro-teina tende a diminuire con continuità al crescere del consumo di alcool, tra gli uomini la correlazione tra il consumo di alcool ed il valore della fibrinogenemia assume una chiara conformazione ad “U”. Il minimo della fibrinogenemia si osserva per consumi di alcool compresi tra i 20 e i 60 grammi al giorno, che so-no quelli per i quali é massima la protezione cardiovascolare.

Diapositiva 24

Diapositiva 25


Sulle barrette è riportato il numero degli individuiSulle barrette è riportato il numero degli individuiUominiUominiDonneDonne

3,43,4

3,23,2

2,82,8

3,03,0

2,62,6

Rapporto tra consumo di alcool e fibrinogeno plasmaticoin due gruppi (donne ed uomini) dello studio DESIR

Rapporto tra consumo di alcool e fibrinogeno plasmaticoin due gruppi (donne ed uomini) dello studio DESIR

0>0-200>0-20

>20-40>40-60>20-40>40-60

>60-80>80>60-80>80

Fib

rin

ogen

o (

g/L

)F

ibri

no

gen

o (

g/L

)

Mennen, ATVB, 1999Mennen, ATVB, 1999

Alcool(g/die)Alcool(g/die)

93

7

1.3

87

15

2

23

30

7

53

4

1.0

44

38

5

13

8

60

AstemiAstemi Terzile diconsumopiù basso

Terzile diconsumopiù basso

Terzile diconsumomediano

Terzile diconsumomediano

Terzile diconsumopiù alto

Terzile diconsumopiù alto

00

400400

Uso di alcool e livelli plasmatici della lipoproteinaLp(a) tra uomini finlandesi di mezza età

Uso di alcool e livelli plasmatici della lipoproteinaLp(a) tra uomini finlandesi di mezza età

Co

nce

ntr

azio

ne d

ella

lip

op

rote

ina L

p(a

) (m

g/L

)C

on

cen

trazio

ne d

ella

lip

op

rote

ina L

p(a

) (m

g/L

)

Paassilta, BMJ, 1998Paassilta, BMJ, 1998

10001000

p<0,05p<0,05

200200

800800

500500

300300

100100

ecentemente è stato dimostrato R che l'alcool è in grado di influenza-re anche i livelli plasmatici della protei-na C reattiva (PCR), che rappresenta un noto indicatore di infiammazione, ed i cui livelli plasmatici correlano diretta-mente con la probabilità di incorrere in un evento coronarico o in una sua reci-diva, nonchè alla gravità della prognosi tra i soggetti colpiti da una sindrome coronarica acuta.

Anche nel caso della PCR, come già in quello del fibrinogeno, si osserva una correlazione ad “U” tra il consumo di

alcool ed i valori plasmatici di questo parametro; i valori minimi della PCR stessa si osservano, nel-la coorte dei soggetti di sesso maschile, per consumi compresi tra i 20 ed i 40 grammi di alcool al giorno.

n un ben noto modello sperimentale, I l'aorta di un animale da esperimento viene esposta al flusso di un plasma ric-co in piastrine, prelevato da soggetti in varie condizioni cliniche o sperimentali. Si valuta quindi l'adesione delle piastri-ne alla parete vasale, precedentemente denudata per asportare l'endotelio, co-me stima della trombofilia del soggetto cui il plasma è stato prelevato.

Lacoste ha testato, in questo modello, il plasma prelevato da soggetti che ave-vano o non avevano consumato dosi moderate di alcool, in varie condizioni di flusso (a basso o alto “shear rate”, corrispondenti rispettivamente al flusso in un vaso normale o stenotico check). L'autore ha osservato che quando si confronta il plasma prelevato dopo con-sumo di alcool con quello prelevato precedentemente al consumo stesso, si osserva che il nume-ro di piastrine catturate dalla parete arteriosa, formando un micro-trombo di parete, è ridotta in maniera ampia e significativa dal consumo di alcool. In condizioni di alto shear-rate, che simula-no il flusso in presenza di una stenosi vasale, la riduzione della formazione di trombo piastrinico è superiore al 65%.

Diapositiva 26

Diapositiva 27



7

3

7

3

1

2

0

1

2

0Uomini+DonneUomini+Donne UominiUomini DonneDonne

0>0-200>0-20

>20-40>40-60>20-40>40-60

>60-80>80>60-80>80

Alcool(g/die)Alcool(g/die)

Concentrazione plasmatica della proteina C reattiva(PCR) e consumo di alcool

Concentrazione plasmatica della proteina C reattiva(PCR) e consumo di alcool

PC

R (

mg/L

)P

CR

(m

g/L

)

Imhof, Lancet, 2001Imhof, Lancet, 2001

BasaleBasale 20 min.20 min. 6 ore6 ore

11

22

00

33

Deposizione di trombo piastrinico, ad alto o basso shearrate, prima o dopo un moderato consumo di alcool

Deposizione di trombo piastrinico, ad alto o basso shearrate, prima o dopo un moderato consumo di alcool

-1Shear rate 2546s-1Shear rate 2546s

-1Shear rate 754s-1Shear rate 754s

Dep

osi

zio

ne d

i tr

om

bo

2p

iast

rin

ico

(m

m/m

m)

Dep

osi

zio

ne d

i tr

om

bo

2p

iast

rin

ico

(m

m/m

m)

Lacoste, Am J Cardiol, 2001Lacoste, Am J Cardiol, 2001

44

Anova p=0,0001Anova p=0,0001

dopo assunzione di alcooldopo assunzione di alcool

nche l'attività plasmatica del t-PA, A l'attivatore tissutale del Plasmino-geno, è influenzata dal consumo di al-cool. Questa diapositiva, tratta da un lavoro di Ridker, mostra come passando dai consumatori giornalieri di qualun-que bevanda alcolica ai consumatori set-timanali o mensili, e quindi ai soggetti praticamente astemi, la concentrazione plasmatica del t-PA si riduca del 30% circa. Poiché è noto che il t-PA è un im-portante facilitatore dei fenomeni della fibrinolisi, attivando il plasminogeno, una riduzione delle sue concentrazioni plasmatiche si associa una maggiore tendenza alla stabilizzazione del trombo e quindi alla trom-bosi, e va pertanto interpretata sfavorevolmente.

alcool, a dosi moderate, è in grado L di influenzare favorevolmente l'aggregazione piastrinica, svolgendo un'azione di tipo “aspirino-simile”. A dosi elevate tuttavia, e soprattutto se assunte la sera, l'alcool svolge viceversa un effetto di natura pro-trombotica. L'escrezione urinaria di un metabolita stabile del trombossano, di cui è ben documentata l'attività pro-aggregante e vasocostrittrice, viene infatti influen-z a t a i n m a n i e r a r i l e v a n t e dall'assunzione di una notevole quanti-tà serale di alcool (1,5 grammi/Kg, pari

a circa 100 grammi di alcool per un uomo di 70 Kg): l'aumento rispetto al valore basale è infatti del 60% circa; l'assunzione durante la giornata ha invece un effetto pure sfavorevole, ma quanti-tativamente minore. L'azione della stessa dose di alcool sul metabolita stabile della prostaciclina, dotata viceversa di una favorevole azione antigreggante e vasodilatatrice, è praticamente trascu-rabile. L'equilibrio tra eicosanoidi aggreganti e vasocostrittori (trombossano) ed antiaggreganti e vasodilatatori (prostaciclina) è quindi alterato sfavorevolmente da una dose molto elevata serale di alcool.

Diapositiva 28

Diapositiva 29


‘

p per il trend = 0,0002Media ± SEMp per il trend = 0,0002Media ± SEM

GiornalieroGiornaliero SettimanaleSettimanale MensileMensile Di rado/MaiDi rado/Mai66

1010

Concentrazione plasmatica media dell’attivatoretissutale del plasminogeno (t-PA) in diverse tipologie

di consumatori di alcool

Concentrazione plasmatica media dell’attivatoretissutale del plasminogeno (t-PA) in diverse tipologie

di consumatori di alcool

t-P

A a

nti

gen

e (

mg/m

L)

t-P

A a

nti

gen

e (

mg/m

L)

Ridker, JAMA, 1994Ridker, JAMA, 1994

1212

88

Consumo di alcool dichiaratoConsumo di alcool dichiarato

GiornoGiorno NotteNotte GiornoGiorno NotteNotte

1010

2020

00

3030

Effetto dell’ingestione acuta di una dose elevatadi alcool (1,5 g/Kg) sulla escrezione urinaria

dei metaboliti di TxA e PgI2 2

Effetto dell’ingestione acuta di una dose elevatadi alcool (1,5 g/Kg) sulla escrezione urinaria

dei metaboliti di TxA e PgI2 2

ControlloControllo EtanoloEtanolo

pg/m

mo

l d

i cr

eati

nin

ap

g/m

mo

l d

i cr

eati

nin

a

Numminen, Stroke, 2000Numminen, Stroke, 2000

4040

p<0,01 vs controllop<0,01 vs controllo

3535

2525

1515

55

2,3-dinor-6-keto-PgF1a2,3-dinor-6-keto-PgF1a 2,3-dinor-TxB22,3-dinor-TxB2

Giorno=da 08:00 a 20:00Giorno=da 08:00 a 20:00

Notte=da 19:00 a 07:00Notte=da 19:00 a 07:00

l peso relativo dei vari meccanismi I attraverso i quali l'alcool può ridurre il rischio coronarico è stato valutato criti-camente da Rimm nel 1999. Questo au-tore ritiene che l'aumento del colestero-lo HDL e dell'apo A-I spieghi circa il 60% dell'effetto cardio-prottettivo delle dosi moderate di alcool; un 15% circa di questo effetto sarebbe attribuibile alla favorevole modificazione dei fattori emostatici indotta dall'alcool stesso, ed un ulteriore 5% all'aumento della sensi-bilità all'insulina, analizzata in dettaglio più oltre. La spiegazione del restante

20% dell'effetto di protezione coronarica osservato è a tutt'oggi poco chiara.

Diapositiva 30



Variazione rispetto al basale (%)

Aumento diHDL-c/Apo A-I

(60%)Aumento della

sensibilitàall’insulina (5%)

Riduzione deifattoriemostatici (15%)

Altro (20%)Aumento di

HDL-c/Apo A-I(60%)

Aumento dellasensibilità

all’insulina (5%)

Riduzione deifattoriemostatici (15%)

Altro (20%)

Alcool e protezione coronarica: il peso dei meccanismibiologici sottostanti

Alcool e protezione coronarica: il peso dei meccanismibiologici sottostanti

Colesterolo HDLApo A-I

TrigliceridiPlasminogeno

FibrinogenoLipoproteina (a)

t-PAFattore von Willebrand

Colesterolo HDLApo A-I

TrigliceridiPlasminogeno

FibrinogenoLipoproteina (a)

t-PAFattore von Willebrand

00-5-5-10-10 55 1010 1515 2020 2525-15-15

Variazione rispetto al basale (%)

p<0,05p<0,05

Rimm, BMJ, 1999Rimm, BMJ, 1999

soggetti con diabete di tipo 2 sem-I brano beneficiare in maniera partico-larmente consistente del consumo di dosi moderate di alcool. Va ricordato che recenti studi epidemiologici sugge-riscono che i pazienti affetti da questa patologia abbiano un rischio molto ele-vato di malattia coronarica, e siano di conseguenza di particolare interesse dal punto di vista della prevenzione di que-ste patologie.

Sono quindi di notevole interesse i risul-tati presentati in diapositiva, e successi-vamente confermati da altri autori, che mostrano come i diabetici che consumano dosi moderate di alcool abbiano una prognosi vasco-lare sensibilmente migliore rispetto ai diabetici astemi. In questo studio, in particolare, i consu-matori di 14 grammi di alcool al giorno o più (quindi di uno o più drink al giorno) avevano una probabilità di morte coronarica in 10 anni inferiore al 10%, mentre i diabetici completamente astemi avevano una probabilità di incorrere nello stesso evento fatale.circa tre volte superiore

li stessi dati sono stati confermati G in un ampio e molto noto studio epidemiologico americano, il Nurses’ Study, nell'ambito del quale esiste un gruppo di circa 5.000 donne portatrici di malattia diabetica (la coorte generale dello studio è costituita da oltre 100.000 infermiere). Tra le donne dia-betiche, le consumatrici di almeno 5 grammi di alcool al giorno hanno mo-strato, nel tempo, un rischio di malattia coronarica inferiore alla metà rispetto alle donne completamente astemie. La riduzione osservata ha riguardato sia gli

eventi coronarici fatali che gli eventi coronarici non fatali.

Diapositiva 31

Diapositiva 32

Il paziente diabeticoIl paziente diabetico

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 131 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

100100

8080

6060

4040

00

Perc

entu

ale

liber

a da

even

tiPe

rcen

tual

e lib

era

da

even

ti

AnniAnni

Probabilità di incorrere in un evento coronaricoin un gruppo di 943 diabetici di tipo 2,

seguiti per 12 anni, in relazione al consumo di alcool

Probabilità di incorrere in un evento coronaricoin un gruppo di 943 diabetici di tipo 2,

seguiti per 12 anni, in relazione al consumo di alcool

aa

a: >14 g alcool/dieb: 2¸14 g alcool/diec: <2 g alcool/died: ex bevitorie: astemi

a: >14 g alcool/dieb: 2¸14 g alcool/diec: <2 g alcool/died: ex bevitorie: astemi

bbcc

ddee

Valmadrid, JAMA, 1999Valmadrid, JAMA, 1999

0,20,2

1,21,2

0,60,6

0,40,4

0,00,0NessunoNessuno

Malattia coronarica e consumo di alcool nelledonne diabetiche del Nurses’ Study

Malattia coronarica e consumo di alcool nelledonne diabetiche del Nurses’ Study

0,1- 4,90,1- 4,9 ³5,0³5,0

Eventi totaliEventi non fataliEventi fatali

Eventi totaliEventi non fataliEventi fatali

Ris

chio

rela

tivo

Ris

chio

rela

tivo

Solomon, Circulation, 2000Solomon, Circulation, 2000

Malattia coronarica:Malattia coronarica:

0,80,8

1,01,0

Consumo di alcool dichiarato (g/die)Consumo di alcool dichiarato (g/die)

n uno studio di impianto analogo, Ima condotto su una coorte di medici di sesso maschile, seguiti per 10 anni, si è osservato un effetto protettivo dell'alcool sulla probabilità di sviluppa-re, durante il follow-up, la malattia dia-betica di tipo 2. I risultati di questo stu-dio suggeriscono infatti che i soggetti con un consumo di alcool praticamente nullo abbiano una probabilità di svilup-pare il diabete, nel periodo del follow-up, circa doppia rispetto a quella dei soggetti che consumano un drink una o più volte al giorno. Il meccanismo di

questo effetto è poco chiaro, ma è possibile che abbia a che fare, come è stato osservato in altri studi, con una riduzione di fenomeni di natura infiammatoria. Un possibile effetto di questa na-tura dell'alcool è segnalato per esempio dalla sua azione, ricordata in precedenza, sul livello pla-smatico della proteina C reattiva.

n aggiunta agli usuali meccanismi di I protezione cardiovascolare, l'alcool svolgerebbe, specie nel soggetto diabe-tico, un effetto specifico di sensibilizza-zione periferica all'azione dell'insulina. I dati presentati in diapositiva, ottenuti da Reaven, mostrano per esempio co-me dopo un carico orale di glucosio la modificazione della glicemia e dell'insulinemia sia diversa tra i soggetti astemi ed i bevitori moderati. Sia la cur-va della glicemia, sia soprattutto la cur-va dell'insulinemia, a parità di carico glu-cidico, sono più basse tra i bevitori mo-derati, mostrando l'esistenza di una maggiore sensibilità all'insulina nei tessuti di questi soggetti. Come l'attività fisica ed il controllo ponderale, pertanto, dosi moderate di alcool sembrerebbero migliorare quella che è probabilmente l'alterazione fisiopatologica di base della malattia diabeti-ca di tipo 2.

Diapositiva 33

Diapositiva 34


<1/mese<1/mese 1-3/mese1-3/mese 1 o +/al dì1 o +/al dì

1,21,2

1,01,0

0,20,2

0,60,6

0,00,0

Consumo di alcool e rischio di sviluppare diabetedi tipo 2, in 12 anni, in una coorte di medici USA

di sesso maschile

Consumo di alcool e rischio di sviluppare diabetedi tipo 2, in 12 anni, in una coorte di medici USA

di sesso maschile

Ris

chio

rela

tivo

Ris

chio

rela

tivo

Ajani, Arch Int Med, 2000Ajani, Arch Int Med, 2000

0,80,8

0,40,4

1/sett.1/sett. 2-4/sett.2-4/sett. 5-6/sett.5-6/sett.Assunzione di alcoolAssunzione di alcool

180’0’30’60’ 120’

Concentrazioni plasmatiche di glucosio edinsulina, dopo un carico orale di 75 g di glucosio,in soggetti astemi ( ) e bevitori moderati ( )

Concentrazioni plasmatiche di glucosio edinsulina, dopo un carico orale di 75 g di glucosio,in soggetti astemi ( ) e bevitori moderati ( )1010 800800

600600

400400

200200

88

66

44

22

00 00

mm

ol/

Lm

mo

l/L

pm

ol/

Lp

mo

l/L

Tempo

GlucosioGlucosio InsulinaInsulina

180’0’30’60’ 120’

Reaven, Moderate Alcohol Consumption and CVD, 2000Reaven, Moderate Alcohol Consumption and CVD, 2000

n rischio specifico associato al U consumo di alcool nel paziente con diabete di tipo 1 è quello di ipogli-cemia. Secondo lo studio presentato in diapositiva, infatti, il consumo di una dose serale di 0,75 grammi di alcool pro Kg (pari a circa 50-60 grammi in un soggetto di peso medio, e quindi in real-tà al di fuori del range dei consumi co-siddetti “moderati”) induce infatti con elevata probabilità una marcata ipogli-cemia dopo la colazione del mattino se-guente.

I pazienti con diabete di tipo 1 dovreb-bero essere messi al corrente di questo possibile effetto metabolico dell’alcool, il cui meccanismo non è ben chiarito.

n altro meccanismo, del tutto spe-U cifico, attraverso il quale l'alcool può influenzare il rischio cardiovascola-re nel soggetto diabetico, è dovuto ad un interessante effetto diretto dell'acetaldeide, che rappresenta, come è noto, il principale metabolita dell'alcool nell'uomo.

L'acetaldeide stessa, infatti, è in grado di influenzare in differenti modelli sperimentali la produzione dei cosid-detti “AGE” (Advanced Glycation Endproducts, o prodotti di glicazione avanzata). Si tratta di composti generati inizialmente dalla coniugazione di aminoacidi e zuccheri, poi rimaneggiati attraverso meccani-smi ormai ben noti, e che sembrano svolgere un ruolo specifico nell'aterosclerosi del soggetto dia-betico.

La riduzione della formazione di questi composti da parte dell'acetaldeide, assieme al favorevole effetto sulla sensibilità all'insulina, potrebbe spiegare perché il miglioramento della prognosi car-diovascolare, nel paziente diabetico che consuma moderatamente alcool, sia particolarmente sensibile, e più ampio di quello osservato tra i non-diabetici.

Diapositiva 35


Al-Abed, PNAS, 1999Al-Abed, PNAS, 1999

Effetti dell’acetaldeide, a bassa ( ) o alta ( )concentrazione, sulla produzione di AGE, valutata come

assorbanza specifica (A) o con due anticorpi specifici (B,C)

Effetti dell’acetaldeide, a bassa ( ) o alta ( )concentrazione, sulla produzione di AGE, valutata come

assorbanza specifica (A) o con due anticorpi specifici (B,C)

33 44221100

OD

34

0O

D3

40

0,00,0

0,10,1

0,20,2

0,30,3

Tempo (settimane)Tempo (settimane)33 44221100

AG

E (

U/m

L)

AG

E (

U/m

L)

00

55

1010

1515

33 44221100

AG

E (

U/m

L)

AG

E (

U/m

L)

00

1010

4040

5050

3030

2020

AA

BB CC

Controllo senzaacetaldeideControllo senzaacetaldeide

Diapositiva 36

Turner, Diabetes Care, 2001

Il consumo di 0,75 g/Kg di alcool serale sotto formadi vino bianco, in 6 soggetti con diabete di tipo 1,ha indotto, in uno studio controllato, 5 casi diipoglicemia dopo la colazione del mattino dopo.

Rischio di ipoglicemia dopo consumo serale di alcoolnel diabete di tipo 1

Rischio di ipoglicemia dopo consumo serale di alcoolnel diabete di tipo 1

Dopo il consumo di vino bianco (ma non di acqua)si è osservata, tra le 0.00 e le 4.00 del mattino, unasignificativa riduzione della concentrazione di GH nelplasma. L’insulinemia non è stata invece influenzata.

I soggetti con diabete di tipo 1 dovrebbero essereinformati che il consumo serale di alcool, anche senon eccessivo, può indurre ipoglicemia la mattinasuccessiva, dopo la colazione.

Turner, Diabetes Care, 2001

Possibili effetti specifici del vinorispetto alle altre bevande alcoliche

na parte non trascurabile della let-U teratura scientifica interessata alla protezione cardiovascolare associata alle bevande alcoliche ha sottolineato le differenze tra il vino (e soprattutto il vi-no rosso) e le altre bevande da questo punto di vista, sottolineando il ruolo po-tenzialmente interessante che i compo-nenti minori non alcolici del vino rosso possono svolgere in molti processi dell'aterogenesi.

In questo studio, pubblicato su Lancet circa 10 anni addietro, Frankel ha dimo-strato come l'incubazione di LDL uma-

ne con fenoli del vino rosso sia in grado di influenzare in maniera molto marcata l'ossidabilità del-le LDL stesse. La presenza dei picchi di ossidazione delle LDL , riportati in diapositiva, viene infatti consistentemente ridotta dalla coincubazione con i fenoli del vino; la protezione antiossidante, nel modello sperimentale di Frankel, era più efficace rispetto a quella ottenibile mediante l'impiego di un efficace antiossidante, e cioè della Vitamina E.

iù recentemente Itakura ha confer-Pmato questo risultato “ex vivo”, di-mostrando come il consumo di vino ros-so, attraverso i fenoli totali presenti nel vino stesso, sia in grado di influenzare in maniera marcata il tempo di latenza dell'ossidazione delle lipoproteine LDL, un parametro di interesse nella valuta-zione dei fenomeni ossidativi.

Al crescere delle concentrazioni di feno-li totali nel vino, infatti, le LDL dei sog-getti consumatori tendono a diventare progressivamente più resistenti all'ossidazione indotta sperimentalmen-te. Va rilevato tuttavia che la correlazione tra questi fenomeni (ossidabilità delle LDL) e rischio co-ronarico, nell'uomo, è solo ipotetica.

Diapositiva 37

Diapositiva 38


Frankel, Lancet, 1993Frankel, Lancet, 1993

Gas cromatogramma di LDL umane incubate con rame,in assenza (A) o in presenza (B e C) di fenoli del vinoGas cromatogramma di LDL umane incubate con rame,in assenza (A) o in presenza (B e C) di fenoli del vino

2’2’

Ris

po

sta r

ela

tiva

Ris

po

sta r

ela

tiva

A=LDL dicontrollo;B=LDL+fenoli del vino,3,8 mmol/LC=LDL+fenoli del vino,10 mmol/L

A

B

C

=LDL dicontrollo;

=LDL+fenoli del vino,3,8 mmol/L

=LDL+fenoli del vino,10 mmol/L

TempoTempo0’0’ 4’4’ 2’2’0’0’ 4’4’ 2’2’0’0’ 4’4’

AA BB CC

Correlazione tra la concentrazionedi fenoli totali nel vino rosso ed il tempo

di latenza dell’ossidazione delle LDL

Correlazione tra la concentrazionedi fenoli totali nel vino rosso ed il tempo

di latenza dell’ossidazione delle LDL

500500

400400

300300

200200

10010011 1,51,5 22 2,52,5 33 3,53,5 44

Vari

azio

ne

del

tem

po

di l

aten

za (

%)

Vari

azio

ne

del

tem

po

di l

aten

za (

%)

R=0,6752p<0,001R=0,6752p<0,001

Fenoli totali nel vino rosso (mg/mL)Fenoli totali nel vino rosso (mg/mL)

Itakura, Moderate Alcohol Consumption and CVD, 2000Itakura, Moderate Alcohol Consumption and CVD, 2000

n altro aspetto studiato attenta-Umente della possibile specificità del vino è rappresentato dalla presenza, nel vino stesso, del Resveratrolo, una molecola ben rappresentata nella buc-cia dell'uva e che si trova in concentra-zioni talora elevate (anche se molto va-riabili) nel vino rosso.

Secondo dati recenti il Resveratrolo, che è un discreto antiossidante, è anche in grado di inibire in modo dose-dipen-dente l'espressione del tissue factor (TF), una molecola di particolare interesse sia teorico sia pratico per il suo ruolo cru-ciale nell'innesco della formazione del trombo.

econdo alcuni autori, grazie S all'effetto antiossidante dei fenoli in esso contenuti, il vino potrebbe essere in grado di ridurre gli eventi coronarici in maniera più significativa rispetto alle altre bevande alcoliche.

Nell'analisi presentata in questa diaposi-tiva, tratta dal database dello studio di Copenaghen, in effetti, Gronbæk ha os-servato una netta riduzione del rischio di malattia coronarica rispetto agli aste-mi, pari a oltre il 50%, tra i consumatori di vino mentre i consumatori di birra be-neficerebbero di una minore riduzione

del rischio, ed i consumatori di superalcolici addirittura di un lieve aumento.

Diapositiva 39

Diapositiva 40

Possibili effetti specifici del vinorispetto alle altre bevande alcolichePossibili effetti specifici del vinorispetto alle altre bevande alcoliche

Pendurthi, ATVB, 1999Pendurthi, ATVB, 1999

00 2525 5050 1001007575

100100

6060

4040

00

Quantità crescenti di Resveratrolo inibisconol’espressione di TF indotta da LPS (100 ng/mL)

da parte di cellule mononucleate

Quantità crescenti di Resveratrolo inibisconol’espressione di TF indotta da LPS (100 ng/mL)

da parte di cellule mononucleate

Att

ivit

à d

i T

F (

%)

Att

ivit

à d

i T

F (

%)

Resveratrolo (mM)Resveratrolo (mM)

2020

8080

0,80,8

0,60,6

0,40,4MaiMai MensileMensile 1-2/die1-2/die 3-5/die3-5/dieSett.leSett.le

1,01,0

1,21,2

1,41,4

Ris

chio

rela

tivo

Ris

chio

rela

tivo

Frequenza di consumo delle specifiche bevande alcolicheFrequenza di consumo delle specifiche bevande alcoliche

VINOVINO

BIRRABIRRA

LIQUORILIQUORI

Grønbæk, BMJ, 1995Grønbæk, BMJ, 1995

Effetto di differenti bevande alcolichesulla mortalità coronarica

Effetto di differenti bevande alcolichesulla mortalità coronarica

a peraltro osservato che altri studi V non concordano con l'interpre-tazione di coloro che considerano il vi-no diverso, dal punto di vista della pro-tezione coronarica e cardiovascolare, dalle altre bevande alcoliche, o danno di questa differente associazione inter-pretazioni di altra natura.

In questa analisi di Tiønnenland, con-dotta anch'essa, come quella di Gronbæk, in una popolazione danese, si è osservato per esempio che i consu-matori preferenziali di vino hanno in ge-nere uno stile di vita, ed in particolare

uno stile alimentare, decisamente più favorevole di quello dei soggetti che consumano preferen-zialmente invece birra e liquori. La diapositiva mostra per esempio come il consumo di olio di oli-va sia circa doppio tra i consumatori di vino rispetto ai consumatori di liquori, come la tendenza ad usare meno grassi sia altrettanto più frequente, e come siano consumati più frequentemente legumi, insalata e pesce.

E' quindi possibile che, almeno in alcuni Paesi, il consumo di vino sia associato ad un pattern ali-mentare più favorevole, e sia pertanto un indicatore (non causale) di una maggiore attenzione allo stile di vita.

Tiønneland, Am J Clin Nutr, 1999Tiønneland, Am J Clin Nutr, 1999

AstemiAstemi liquoriliquori

Molta fruttaMolto pesceMolti legumiMolta insalataNiente grassi o paneOlio di oliva per cucinare

21,631,547,533,418,8

7,1

17,837,350,738,814,4

6,4

Abitudini alimentari e consumo di bevande alcolichein un campione di 23.284 uomini danesi

Abitudini alimentari e consumo di bevande alcolichein un campione di 23.284 uomini danesi

Uomini che abitualmenteconsumano:Uomini che abitualmenteconsumano:

Consumo preferenziale di:Consumo preferenziale di:

birrabirra

12,131,948,235,510,0

5,1

vinovino

19,042,266,061,218,413,4

(%)(%)


econdo un'analisi di Rimm effettua-S ta qualche anno fa, in effetti, le evi-denze epidemiologiche globali non so-no a favore di una differenza del vino dalle altre bevande alcoliche. Secondo i dati allora disponibili (ma la situazione non è mutata successivamente in modo apprezzabile) il numero degli studi di natura epidemiologica che attribuivano un effetto protettivo al consumo di vi-no, al consumo di birra o al consumo di liquori era sostanzialmente analogo. Questo è vero anche analizzando sepa-ratamente gli studi di maggiore interes-se formale (quelli detti “di coorte”). Secondo Rimm, in conclusione, tutte le bevande alcoliche, a parità di alcool consumato, svolgono di fatto lo stesso effetto cardioprotettivo.

Diapositiva 41

Diapositiva 42


Il valore in ognisettore dello schema

indica il numero distudi epidemiologici

che hanno rilevatouna protezione

coronarica per ilconsumo della

bevanda o dellebevande indicate

Il valore in ognisettore dello schema

indica il numero distudi epidemiologici

che hanno rilevatouna protezione

coronarica per ilconsumo della

bevanda o dellebevande indicate

Uso di specifiche bevande alcoliche e protezionecoronarica: evidenze epidemiologiche

Uso di specifiche bevande alcoliche e protezionecoronarica: evidenze epidemiologiche

Rimm, BMJ, 1996Rimm, BMJ, 1996

Birra

11

3

2

2 0

3

Liquori

Vino

Effetti cardiovascolari sfavorevolidell’alcool

livello cardiovascolare, l'alcool A svolge solo limitati effetti sfavore-voli. Uno di essi, ben noto, riguarda l'azione ipertensivante. A dosi elevate, infatti, l'alcool tende ad aumentare sia la pressione diastolica che la pressione sistolica.

In questo studio scandinavo, in partico-lare, l'aumento dei valori pressori è pra-ticamente lineare passando da valori di consumo di 70 grammi al giorno a valo-ri 5 volte maggiori.

Va comunque rilevato come già i valori più bassi di questo range siano largamente al di sopra delle dosi di alcool considerate moderate (20-40 grammi/die).

oprattutto a dosi elevate, l'alcool S svolge anche un effetto aritmoge-no. Le aritmie indotte sono in genere di tipo sopraventricolare, e sono spesso indicate come “Holiday Heart Syndro-me” (la sindrome del cuore "da giorno di festa", attribuibile alle bevute smoda-te effettuate in queste giornate).

Secondo il lavoro di Cohen qui presen-tato, condotto su circa 4.000 soggetti di sesso maschile del Kaiser Permanente Study, il rischio relativo di aritmie atriali importanti, tra i forti bevitori di alcool raffrontati ai bevitori moderati o aste-

mi, è in effetti compreso tra 2 e 5 volte. La documentazione di effetti dell'alcool sulle più perico-lose aritmie ventricolari è molto meno convincente.

Diapositiva 43

Diapositiva 44


Pre

ssio

ne a

rteri

osa

(mm

Hg)

Pre

ssio

ne a

rteri

osa

(mm

Hg)

150150

140140

130130

120120

9090

8080

7070150150 200200 250250 300300 3503505050 100100

Consumo giornaliero medio di alcoolnei tre mesi precedenti (g/die)

Consumo giornaliero medio di alcoolnei tre mesi precedenti (g/die)

Correlazione tra pressione sistolica e diastolicae consumo di alcool in una coorte scandinava

Correlazione tra pressione sistolica e diastolicae consumo di alcool in una coorte scandinava

SISTOLICASISTOLICA

DIASTOLICADIASTOLICA

Kupari, Moderate Alcohol Consumption and CVD, 2000Kupari, Moderate Alcohol Consumption and CVD, 2000

³6 drink(n=1.322)

RRper ³6vs <1

Cohen, Am J Cardiol, 1988Cohen, Am J Cardiol, 1988

Persone con ASVPersone con ASV

³6 drink(n=1.322)

Rischio relativo di aritmie sopraventricolari (ASV)in soggetti con alto o basso apporto di alcool

Rischio relativo di aritmie sopraventricolari (ASV)in soggetti con alto o basso apporto di alcool

RitmoRitmo

Fibrillazione atriale

Flutter atriale

Tachicardia SV (TSV)

Battiti atrialiprematuri

%% Nr.Nr.

Fibrillazione,flutter o TSV

<1 drink(n=2.644)<1 drink(n=2.644)%% Nr.Nr.

1,1

0,6

0,4

3,3

1,6

15

8

5

43

21

0,5

0,2

0,1

1,3

0,7

13

6

2

32

19

RRper ³6vs <1

2,3

3,0

5,0

3,0

2,3

pp

0,02

0,05

0,03

<0,01

<0,01

n altro effetto tossico dell'alcool U sul sistema cardiovascolare riguar-da la fibro-cellula muscolare miocardi-ca. Esiste in effetti una correlazione di-retta tra l'abuso di alcool e lo sviluppo di una cardiomiopatia dilatativa, ed è anche dimostrato, per esempio da que-sti recenti dati di Gavazzi, come l'inter-ruzione dell'abuso di alcool migliori sen-sibilmente la prognosi dei soggetti af-fetti da questa patologia.

In assenza di consumo di alcool anche la loro probabilità di sopravvivere, quando non sottoposti a trapianto, è migliore.

Diapositiva 45



0

20

40

80

100

60

0

20

40

80

100

60

MesiMesi727260604848363624241212

Sopra

vviv

enza

tra

inon

tra

pia

nta

ti (

%)

Sopra

vviv

enza

tra

inon

tra

pia

nta

ti (

%)

Abuso di alcool e cardiomiopatia dilatativanegli uomini

Abuso di alcool e cardiomiopatia dilatativanegli uomini

CC

AA

BB

Gavazzi, Am J Cardiol, 2000Gavazzi, Am J Cardiol, 2000

00

A: cardiomiopatia dilatativa idiopaticaB: abuso di alcool interrottoC: abuso di alcool continuato

A: cardiomiopatia dilatativa idiopaticaB: abuso di alcool interrottoC: abuso di alcool continuato

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