CAMU Urgences ORL Pr M.C. Ouayoun Service d'ORL et de Chirurgie Cervico-Faciale CHU Avicenne, Bobigny

CAMUUrgences ORL

Pr M.C. Ouayoun

Service d'ORL et de Chirurgie Cervico-Faciale

CHU Avicenne, Bobigny

Urgences ORL»Urgences infectieuses

Abcès péri-pharyngés Cellulites cervicales Epiglottite aiguë Ethmoïdite aiguë

»Urgences cervicales Plaies du cou Traumatismes laryngo-trachéaux Brûlures œsophagiennes

»Épistaxis»Corps étrangers

Respiratoires Œsophagiens

Urgences infectieuses

Abcès péri-pharyngés– Abcès péri-

amygdalien

– Abcès péri-stylien

– Abcès rétro-stylien

•Urgences infectieuses

•Abcès péri-pharyngés•Cellulites cervicales•Epiglottite aiguë•Ethmoïdite aiguë

Abcès péri-pharyngés

Abcès péri-amygdalien– « Phlegmon de

l’amygdale »– Collection en dehors de la

capsule amygdalienne– Streptocoque -

hémolytique, Anaérobies– Signes :

» Douleur +++, dysphagie ++

» Hypersialorrhée, rhinolalie ouverte

» Trismus +++» Œdème de la luette, du

voile avec bombement du pilier antérieur et refoulement en dedans de l’amygdale

» Fièvre à 39-40°C

– CAT :» Ponction : prélèvement

bactériologique, puis incision

» Hospitaliser, ATB IV (Péni V, Flagyl)

» Amygdalectomie à distance




Abcès péri-amygdalien– « Phlegmon de

l’amygdale »– Collection en dehors de la

capsule amygdalienne– Streptocoque -

hémolytique, Anaérobies– Signes :

» Douleur +++, dysphagie ++

» Hypersialorrhée, rhinolalie ouverte

» Trismus +++» Œdème de la luette, du

voile avec bombement du pilier antérieur et refoulement en dedans de l’amygdale

» Fièvre à 39-40°C

– CAT :» Ponction : prélèvement

bactériologique, puis incision

» Hospitaliser, ATB IV (Péni V, Flagyl)

» Amygdalectomie à distance




Abcès péri-stylien– En dehors de

l’aponévrose pharyngée

– Signes :» Idem que l’A. péri-

amygdalien mais l’amygdale est refoulée en arrière et en dedans

– Traitement idem que A. péri-amygdalien




Abcès rétro-stylien (Danger+++)– Tuméfaction sous-

mastoïdienne– Bombement pharyngé

avec bombement du pilier postérieur et refoulement de l’amygdale en avant et en dedans

– Complications :» Compression du X,

XI, XII» Érosion de la

carotide interne en 2 temps (rechercher un hématome de la paroi pharyngée postérieure)

– Pas de ponction intempestive

– Envisager un lac sur la carotide primitive



Cellulites cervicales Infection des parties molles du cou (gravité +++ : Mortalité par

extension médiastinale / thoracique)– Deux formes : Cellulite adénophlegmoneuse et Gangrène gazeuse– Porte d’entrée banale :

» Dentaire +++» Infection pharyngée mal traitée» Chirurgie, plaie endobuccale, plaies de la face» Le traitement doit être préventif

– Délai : 0 à 15 jours - moyenne : 3 jours– Signes :

» Syndrome infectieux marqué : T° = 40°C, hypothermie, frissons» Douleurs buccopharyngées + trismus» Radiographie de thorax : foyers pommelés + élargissement du médiastin

supérieur

– ATB parentérale : Péni V + Flagyl (dans les deux tableaux) ± Quinolone 2G ± Aminosides

Gangrène gazeuseMyonécrose / anaérobiesCrépitation neigeuse extensive +++ = gIndication chirurgicale formelle urgente :

Dissection de tous les espaces aponévrotiques

Ne pas fermer (gros drains, lames)Irrigation Bétadine / Eau oxygénée

à répéterTomodensitométrie thoracique (carène trachéale)Oxygénothérapie hyperbare ?

Cellulite adénophlegmoneuse(StaphyloC, StreptoC, Gram -)Placard inflammatoire, dur, tenduChirurgie : pus franc

Résection des tissus nécrosésA répéterNe pas fermer



Epiglottite aiguë Métastase septique d’une

septicémie, localisée au vestibule laryngé

– Hémocultures – ± méningite

Hæmophilus influenzæ Enfant de 3 ans +++ mais

possible à tout âge Signes :

– Syndrome infectieux marqué– Dyspnée laryngée : bradypnée

inspiratoire– Dysphagie, hypersialorrhée– Position de l’enfant à

respecter – Ne pas le basculer, ne pas

utiliser d’abaisse-langue– Rechercher des signes de

gravité :» Hypoxie» Hypercapnie» Fatigue respiratoire

CAT :– Hospitaliser– Transfert médicalisé en

respectant la position– Intubation/spécialiste,

bronchoscope, cathlons, trachéotomie verticale +++

– ATB : C3G



Aspect d'épiglottite par voie endoscopique avec une

épiglottique inflammatoire et triplée de volume (intubation

en arrière)

Ethmoïdite aiguë

Sinusite de l’enfant Gravité / rapports avec :

– Orbite +++– Méninges

Hæmophilus influenzæ / StreptoC / PneumoC / StaphyloC / Anaérobies

Signes :– Syndrome infectieux marqué– Rhinorhée +++, mais parfois

absente – Œdème inflammatoire angle

interne de l’œil– Rechercher des signes de

gravité :» OPH : motilité oculaire,

acuité visuelle, exophtalmie» Neurologique : Méningite,

abcès cérébral CAT :

– Hospitaliser– TDM Sinus– ATB : C3G + Aminosides +

Flagyl– Drainage chirurgical si

complications ou non réponse au traitement



Plaies du cou Arme blanche / balle Toute plaie du cou doit être explorée par cervicotomie +++

(détersion, VAT, ABT) Plaie antérieure :

– Os hyoïde– Thyroïde (parenchyme, pédicules)– Axe laryngo-trachéal (QS)

Plaie latérale :– Axe jugulo-carotidien– X, XI, XII, phrénique, plexus brachial– Pharynx, larynx

CAT :– Si dyspnée : trachéotomie– Compression / pince à hémostase– Si hématome sous le SCM : urgence +++– Plaies vasculaires (attention à l’embolie gazeuse)

» VJI : ligature» Branches de carotide externe : ligature» Carotide externe : suture sinon ligature» Carotide interne : suture

– Plaies nerveuses : sutures– Plaies pharynx, larynx, œsophage : sutures ± SNG

•Urgences cervicales•Plaies du cou•Traumatismes laryngo-trachéaux•Brûlures œsophagiennes

Traumatismes laryngo-trachéaux Traumatismes ouverts

– Zones de faiblesse» Membrane thyro-hyoïdienne» Membrane crico-thyroïdienne

– Détersion, VAT, ATB– Chirurgie : trachéotomie, bilan endoscopique, réparation

Traumatismes fermés– Ceinture de sécurité, strangulation– Traumatismes mineurs : examen ORL systématique

» Si dysphonie/dyspnée / anomalie à l’examen ORL Hospitaliser, bilan TDM et endoscopique

» Lésions : Œdème localisé, luxation aryténoïde, désinsertion de corde

vocale / epiglotte

– Traumatismes majeurs :» Trachéotomie verticale sur place, NE PAS ESSAYER

D’INTUBER» Bilan endoscopique et chirurgie rapide

Risque de sténose en l’absence de réparation rapide Cervicotomie horizontale, ouvrir le larynx (fracture du cartilage

thyroïde), réparation d’arrière en avant, réinsertion pied de l’épiglotte

± calibrage laryngé (rouleau de silastic, tube d’Aboulker, tube de Montgomery)


Brûlures œsophagiennes Eau de Javel (fréquente)

– Concentration– Additifs– Eau de Javel classique : surveillance, sinon bilan

fibroscopique Acides : rares Bases : le plus dangereux

– Choc, hémorragies digestives, nécroses» Souvent œsophagectomie en urgence

– Œdème laryngé » Trachéotomie en urgence

CAT :– Cavité buccale, pharynx, larynx, œsophage– Fibroscopie œsophagienne :

» Lésions blanchâtres : pansement gastrique» Lésions hémorragiques, nécrotiques

Hauteur / ADS Niveau horaire

– SNG + arrêt alimentation orale + ATB


Épistaxis CAT en fonction

de l’abondance Épistaxis de faible

abondance» Tache vasculaire

Tête penchée en avant, mouchage, compression bidigitale 10’

Si persistance : cautérisation de la TV, puis pommade HEC

Épistaxis de grande abondance

» Méchage antérieur d’emblée Patient assis,

mouchage, Mérocel® ou alginate

Vérifier l’arrêt du saignement postérieur ½ h après

» Recherche de facteurs favorisants HTA,

Anticoagulants, anti-agrégants, ATCD

» Antibiothérapie systématique pendant le méchage Déméchage J2 ou J3

+ endoscopie des FN

Épistaxis

– Épistaxis majeures (échecs de méchage antérieur)

1. Méchage par sonde à double ballonnet d’emblée de FN hémorragique– Patient assis, mouchage– Vérifier l’arrêt du saignement

postérieur ½ h après2. Hospitaliser

– ATB + antalgiques + sédatifs– Dégonflage J4 ou J5 au bloc opératoire– Si reprise du saignement, tenter une

électrocoagulation sinon– Regonfler la sonde à double ballonnet

et envisager l’embolisation

CE respiratoires Tout syndrome de pénétration impose la

trachéobronchoscopie (CE présent 1 cas /3) Garçon 1 à 4 ans CE laryngé (5%)

– Totalement obstructif = ASPHYXIE– Sinon :

» Dyspnée laryngée, aphonie +++ (g laryngite aiguë), accès spasmodiques

CE trachéal (15%)– CE mobile : Danger d’enclavement secondaire dans la sous-

glotte : URGENCE– Dyspnée intermittente, aux changements de position, voix

normale CE bronchique (80%)

– Disparition rapide de la dyspnée– Deux dangers :

» mobilisation secondaire, obstruction des 2 bronches souches» Complications tardives :

Infections broncho-pulmonaires DDB Pneumothorax / Pneumomédiastin

– Rx Thorax en inspiration et en expiration :» Trapping» Atélectasie après un délai de 8 à 12h

•Corps étrangers•CE respiratoires•CE œsophagiens

CE respiratoires : traitement Asphyxie menaçante = malade bleu ou noir

– Doigt dans la bouche– Tenir l’enfant par les pieds, le secouer– Manœuvre de Heimlich– Si laryngoscope (asphyxie secondaire pendant le transport

médicalisé)» CE au-dessus des CV : extraction» CE sous les CV : Intubation en repoussant le CE dans la bronche

souche droite

– Si impossible :» 2 cathlons n°14 dans la trachée» Trachéotomie verticale +++

Dyspnée majeure– Pas de manœuvre aveugle– Corticoïde IM ou IV à fortes doses– O2– Transfert en position demie-assise

Dyspnée modérée / absente– Transfert médicalisé +++– Endoscopie rapide si syndrome de pénétration récent– Sinon après ATB + corticoïdes si diagnostic tardif


CE œsophagiens Clinique :

– Aphagie complète + douleur rétrosternale + hypersialorrhée

– Dysphagie minime Complication à redouter : perforation œsophagienne

(/ CE ou /manœuvres) endoscopiques)– Risque de médiatinite– Rechercher de signes de perforation : CHIRURGIE

URGENTE» Fièvre» Douleur dorsale» Crépitation» Rx thorax de profil : emphysème prévertébral

Œsophagoscopie– Indication : (aphagie ou dysphagie minime) et absence

de signe de perforation– CE radio-transparent– Si brèche transfixiante : stop, CHIRURGIE URGENTE– Si brèche muqueuse non transfixiante : extraction de

CE + SNG + ATB + RxT 48h et surveillance– Difficulté variable d’extraction de CE


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