CANCER DU COLON

************** A GAINANT (2006-2007)

Le cancer colorectal est en France le plus fréquent des cancers dans l’ensemble de la population. Chaque année environ 33500 nouveaux cas sont diagnostiqués dont 21500 ( 65%) sont des cancers coliques et 12000 des cancers du rectum.

Son pronostic est corrélé à la précocité du diagnostic qui permet d’effectuer une exérèse curative. I. ÉPIDÉMIOLOGIE : La prévalence du cancer du côlon est de 25 à 30 pour 100000 habitants. Elle augmente de 1 à 2 % par an dans les pays occidentaux En France ils sont à la cause de 8000 à 9 000 décès par an . Ils sont plus fréquents chez l’homme que chez la femme. Leur incidence croit avec l’âge : faible avant 30 ans, elle augmente significativement entre 40 et 45 ans, puis double tous les 10 ans. Elle est maximale vers 70 ans. Ainsi, le taux d'incidence standardisé passe de 109/ 105 entre 60 et 64 ans, à 261/105 entre 75 et 79 ans. Le cancer du colon droit prédomine chez la femme entre 70 et 80 ans L’incidence du cancer du colon gauche est supérieure à celle du cancer colique droit. Plus de 50% de l'ensemble des cancers coliques sont localisés au sigmoïde. II. ETIO-PATHOGENIE - Facteurs génétiques Ils ont été évoqués dans trois circonstances: - au cours de la polypose adénomateuse familiale (PAF), maladie héréditaire à transmission autosomique dominante. La dégénérescence des adénomes est inéluctable, aboutissant à l’apparition d’un ou plusieurs adénocarcinomes. La maladie est liée à une mutation du gène APC qui a été localisé au niveau du bras long du chromosome 5. - au cours du syndrome de cancer colique héréditaire sans polypose (HNPCC) * ou syndrome de Lynch, défini par les critères d'Amsterdam (1) . La transmission du cancer colique se ferait sur le mode autosomal. Ce syndrome serait lié à des mutations constitutionnelles du gène COCA1. Des cancers d’autres localisations peuvent entrer dans le cadre de ce syndrome : cancer de l’endomètre le plus souvent, et plus rarement cancer du grêle, du rectum, de l’ovaire, des voies urinaires excrétrices. - au cours du cancer colique sporadique. Le risque serait multiplié par 2 à 3 chez les sujets dont l’un des parents était atteint, par rapport au reste de la population, par 4 si deux parents du 1er degré étaient atteints, ou si le cancer était diagnostiqué avant 45 ans. Ces patients ont un risque très élevé de cancer colique. * HNPCC: Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer (1) Critères d'Amsterdam: 3 sujets atteints de CCR ou de pathologie du spectre HNPCC dans la même famille, dont 2 parents au 1er degré. Deux générations successives concernées. Diagnostic avant 50 ans chez un des patients. Spectre HNPCC étroit : cancer de l’endomètre, adénocarcinome du grêle, cancers des voies urinaires. -Facteurs liés à l’environnement Ils sont suggérés - par la prédominance de l’affection dans les pays occidentaux : Europe, États Unis d’Amérique, alors qu’elle est rare en Afrique. Le cancer colique est 25 fois plus fréquent en France qu’au Sénégal. - par les variations d’incidence dans des populations homogènes au cours de migrations. Le niveau de risque apparaît dès la première génération au cours des

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migrations d’un pays de faible incidence à un pays de forte incidence.

-Facteurs alimentaires les régimes riches en graisses animales et en cholestérol et pauvres en fibres végétales favoriseraient le cancer colique. Cette alimentation augmenterait la concentration intra colique en stérols et en acides biliaires secondaires. Ceux-ci stimuleraient la prolifération de l’épithélium colique. La consommation d'huile d'olive diminuerait le risque de cancer colique. - Le tabagisme Il est maintenant démontré que le risque de développer un cancer colique ou rectal est accru chez les hommes ayant fumé de 30 à 40 années-paquet et chez les femmes au delà de 45 années-paquet. -Pathologies coliques favorisantes - L’ adénome : il peut être considéré comme un état précancéreux. La filiation adénome - adénocarcinome est la règle. Dans un premier temps apparaît une dysplasie épithéliale, puis un adénocarcinome intra-muqueux qui devient invasif en s’étendant en profondeur . Le risque de dégénérescence est faible pour les polypes hamartomateux du syndrome de Peutz Jeghers, ou ceux de la polypose juvénile. Les facteurs de risque de dégénérescence sont : - la nature histologique : 5% de dégénérescence pour les adénomes tubulaires, 20% pour les adénomes villeux ou tubulo-villeux. - la taille : 50% de dégénérescence au delà de 2 cm - le nombre supérieur à deux - la base d’implantation large. - Rectocolite hémorragique Au delà de 10 ans d’évolution , le risque d’apparition d’un cancer atteint 12% , et au delà de 30 ans, il atteint 30%, en cas de pancolite. Les localisations néoplasiques sont souvent multiples. - Maladie de Crohn colique.Le risque de dégénérescence est accru au delà de 8 ans d’évolution. - Antécédents de cancer colique ou de d'adénome colique. - Anastomose uretéro-sigmoïdienne. La dérivation des uretères dans le sigmoïde après cystectomie favorise l’apparition d’un cancer du colon à proximité de l’anastomose.

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Tableau 1 : facteurs de risque de cancer colique - génétiques : . polypose adénomateuse familiale (PAF) . syndrome de Lynch (HNPCC) . antécédents familiaux - antécédents personnels : . cancer colorectal . cancer génital . cancer du sein - exogènes : . alimentation riche en viande, pauvre en fibres - pathologies coliques : . adénomes . RCH . maladie de Crohn - anastomose urétéro-sigmoïdienne.

Prévention du cancer colique. Les recommandations de la conférence de consensus se limitent à des conseils diététiques : augmentation de la consommation de légumes, réduction globale des apports caloriques et augmentation de l'activité physique. Le traitement des lésions précancéreuses diminue le risque de cancer colique ( adénomectomie, colectomie) Le dépistage du cancer colique est-il possible et utile ? *Chez les sujets à risque moyen : le test Hémocult II, pratiqué chez les sujets âgés de 45 à 74 ans, tous les 2 ans, et suivi de coloscopie en cas de positivité, permet de diminuer la mortalité de 15 à 18%, 8 à 10 ans après le début du protocole, à condition que la participation de la population concernée soit d'au moins 50%. * sujets à risque élevé : sujets ayant un parent atteint de cancer sporadique. Coloscopie dès l'âge de 45 ans, ou 5 ans avant l'âge au moment du diagnostic du cas le plus précoce de la famille. Puis coloscopie tous les 5 ans. *Sujets à risque très élevé : si PAF, rectoscopie souple annuelle, de la puberté à l'âge de 40 ans. Si antécédents familiaux de cancer héréditaire sans polypose (HNPCC), coloscopie tous les deux ans, dès l'âge de 25 ans ou 5 ans avant l'âge au moment du diagnostic du cas le plus précoce de la famille. Chez la femme, examen gynécologique annuel après l'âge de 30 ans, en raison du risque de cancer de l'endomètre. III- ANATOMOPATHOLOGIE : Macroscopiquement : Le cancer invasif se traduit par - une tumeur bourgeonnante faisant saillie dans la lumière colique - ou une tumeur végétante ou ulcérovégétante, à implantation large - ou une tumeur squirreuse plus rare : infiltrante et sténosante , épaississant et rigidifiant la paroi colique. Microscopiquement : Les adénocarcinomes représentent 98% des cancers coliques. Leur degré de différenciation est variable. Ils peuvent être: . bien différenciés (lieberkhuniens) 70 à 75% des cas. Tumeur de structure glandulaire.

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. moyennement différenciés : 10%. Structures glandulaires et massifs cellulaires pleins . peu ou indifférenciés : 5% . Rares structures glandulaires . colloïdes : 10 à 15 %. Cellules contenant du mucus. Les sarcomes sont très rares (2%) . lymphosarcomes . leïomyosarcomes. Extension tumoraleElle se fait localement à travers la paroi colique, à distance vers les ganglions lymphatiques et vers d’autres viscères (métastases) L’extension locale se fait surtout latéralement . Les cellules cancéreuses progressent dans la paroi colique de façon centrifuge . Naissant au niveau de la muqueuse , elles atteignent la sous-muqueuse, la musculeuse puis la séreuse. Lorsque celle-ci est dépassée les tissus voisins peuvent être envahis à leur tour.

L’extension ganglionnaire est possible dès que le cancer dépasse la muscularis mucosae.

Elle est corrélée : - à l’extension locale : 10% de métastases ganglionnaires pour les cancers limités à la sous-muqueuse, 74% pour ceux dépassant la musculeuse. - à la différenciation histologique: 25% pour les cancers bien différenciés, 80% pour les cancers indifférenciés. L’extension métastatique se fait surtout par voie portale. Les métastases sont : - hépatiques dans 75% des cas - pulmonaires 15% - osseuses 5% - cérébrales 5% Elles peuvent être synchrones, découvertes en même temps que le cancer colique ; ou métachrones, apparaissant après exérèse de celui-ci. La synthèse de l’extension tumorale est réalisée par les différentes classifications anatomopathologiques . Les plus anciennes sont la classification de Dukes et celle d’Astler et Coller : Classification de Dukes : stade A : envahissement de la sous muqueuse stade B : envahissement de la musculeuse sans envahissement ganglionnaire stade C : métastases ganglionnaires stade D : métastase à distance : (péritoine,foie, poumons, ovaires ...) Classification d’Astler Coller: stade A : ne dépasse pas la sous-muqueuse stade B1: envahissement de la musculeuse (N-) stade B2: atteinte de la séreuse (N-) stade C1 : ne dépasse pas la séreuse, ganglions envahis (N+) stade C2: dépasse la séreuse et ganglions envahis (N+) Ces classifications sont pronostiques: stade A : 75 % de survie à 5 ans stade B : 55 % de survie à 5 ans stade C : 10 à 25 % de survie à 5 ans, suivant le nombre de ganglions envahis.

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La classification TNM introduit en outre la notion de cancer in situ ne dépassant la muqueuse et correspondant au stade 0. Elle est maintenant d’utilisation courante. T correspond à la tumeur T0 : tumeur non démontrable cliniquement Tis : carcinome in situ T1 : tumeur confinée à la muqueuse ou la sous-muqueuse T2 : envahissement de la musculeuse ou de la séreuse sans la dépasser T3 : envahissement de toutes les couches du côlon, sans extension aux structures adjacentes T4 : id T3 + fistules T5 : envahissement au delà des organes adjacents N correspond aux adénopathies Nx : atteinte non enregistrée N0 : ganglions non envahis N1 : 1 à 3 ganglions péri-tumoraux envahis N2 : 4 ou plus ganglions envahis M correspond aux métastases Mx : non évaluées, M0 : absentes, M1 : présentes La lettre « p » précédant ces stades signifie que la stadification a été faite par l'anatomopathologiste (les lettres « us » qu’elle a été faite par l’échographiste). IV - CLINIQUE DIAGNOSTIC POSITIF Forme type : cancer sigmoïdien non compliqué L’interrogatoire, précise les antécédents personnels ou familiaux et recherche les facteurs de risque. les signes fonctionnels : - troubles du transit : - constipation d’apparition ou d’aggravation récentes - diarrhée, alternance de diarrhée et constipation particulièrement évocatrice, surtout en l’absence de troubles du transit antérieurs - rectorragies: émission de sang rouge par l’anus accompagnant ou indépendante des selles. Elles sont en règle peu abondantes . - douleurs : - coliques intermittentes avec ballonnement abdominal cédant par l’émission de gaz et de selles. - sensation de gêne ou de pesanteur persistantes du flanc gauche - altération de l’état général : - asthénie, anorexie, amaigrissement Signes généraux - parfois, fièvre au long cours traduisant la surinfection locale Signes physiques: - Inspection apporte peu d’informations en dehors des complications occlusives - Palpation Elle n’est contributive que chez les sujets à paroi abdominale mince. Elle recherche la tumeur colique : - masse profonde, irrégulière, parfois sensible de la fosse iliaque gauche, - et évalue sa mobilité ou sa fixation aux plans voisins traduisant leur

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envahissement. - Les touchers pelviens doivent être effectués de principe. Ils peuvent permettre de percevoir la tumeur si elle est prolabée dans le cul de sac de Douglas. Le toucher rectal peut ramener un peu de sang rouge. Ils sont souvent normaux. FORMES CLINIQUES : Formes topographiques : - Cancer du caecum : - rarement sténosant, souvent surinfecté - les signes révélateurs sont . des douleurs de la fosse iliaque droite . les hémorragies distillantes : pâleur, anémie . la découverte d’une masse de la fosse iliaque droite (50% des cas) . une fièvre persistante . une occlusion à un stade tardif - le lavement baryté fait évoquer le diagnostic devant une image lacunaire irrégulière du bas fond caecal ou un mauvais remplissage du caecum.

Lorsque la valvule iléocaecale est intéressée, le tableau est celui d’une occlusion du grêle : syndrome de Koenig le lavement baryté montre une mauvaise ou une absence d’ opacification de la dernière anse grêle Dans tous les cas la coloscopie est l'examen de choix qui confirme la suspicion diagnostique. Cancer de l’angle colique droit : Il se manifeste par des douleurs de l’hypochondre droit évoquant des pathologies biliaire, pancréatique ou gastrique. L’ envahissement des viscères voisins: duodénum, pédicule hépatique, rein droit, pancréas est fréquent. Cancer du colon transverse : Se présente comme une masse péri ou sous ombilicale Il est rapidement sténosant, et entraîne des troubles du transit de type occlusif. Il s’étend vers le ligament gastro-colique, le pancréas, l’ estomac, dont l’envahissement peut entraîner une fistule gastrocolique. Cancer du colon descendant : Occlusif en raison du diamètre étroit de l’intestin à ce niveau. Une masse est parfois palpable au niveau du flanc ou de la fosse iliaque gauche. Les cancers de l’angle colique gauche s’étendent rapidement vers la rate, la queue du pancréas, l’ estomac, le grand épiploon, le rein gauche. Cancer du colon iliaque : peut envahir l’ uretère , la paroi abdominale. Cancers multiples : doivent être recherchés de principe par coloscopie, surtout en cas de polypose ou de RCH . Formes compliquées : Formes occlusives : Peuvent se voir dans toutes les localisations, mais sont plus fréquentes pour le colon gauche. Elles sont parfois révélatrices. Elles sont dues le plus souvent à la présence de la tumeur qui obstrue la lumière colique; mais aussi dans les formes évoluées à une carcinose péritonéale.

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L’arrêt complet des matières et des gaz succède en général à des épisodes incomplets , mais il peut aussi s’installer brutalement. Péritonite: * Localisée : par infection péri-tumorale, constituant un abcès. Elle est due - à la perforation de la tumeur, - à sa fissuration par nécrose tissulaire Elle se traduit par des douleurs localisées, avec troubles du transit, une fièvre persistante avec polynucléose et une altération de l’état général. La palpation abdominale peut percevoir une zone empâtée , ou une tuméfaction douloureuse. L’ abcès péri néoplasique peut s’ouvrir dans un viscère voisin provoquant une fistule interne, ou se rompre dans la cavité péritonéale provoquant une péritonite généralisée. * Généralisée: Elle est due: - à la rupture d’un abcès péri-tumoral - à la perforation de la tumeur elle même - à une perforation diastatique . Située à distance du cancer, par distension colique en amont d’une tumeur sténosante. Elle se produit le plus souvent au niveau du caecum. Dans tous les cas le tableau clinique est celui d’une péritonite généralisée grave, associant douleur et contracture abdominales, vomissements, fièvre, état de choc. Le diagnostic étiologique de la péritonite est confirmé par la laparotomie réalisée en urgence. Formes fistulisées L’envahissement d’un viscère voisin par la tumeur, ou l’ouverture d’un abcès entraîne une fistule interne, dont les signes varient en fonction du viscère intéressé: - diarrhée si fistule gastro-colique, duodéno-colique ou iléo-colique, - fécalurie ou pneumaturie si fistule sigmoïdo-vésicale - écoulement fécaloïde si fistule colo-vaginale ou colo-cutanée. Le diagnostic est évoqué par la coloscopie, qui montre le trajet fistuleux et parfois le cathétérise; ou le lavement opaque. Formes hémorragiques : Les rectorragies ont le mérite d’attirer l’attention vers le colon. Elles sont rarement abondantes, plus souvent distillantes entraînant une anémie hypochrome. Formes au début Elles sont de découverte fortuite lors d’une coloscopie systématique chez un sujet à risque, ou en cas de positivité de l’hémocult. La dégénérescence peut être découverte sur un polype réséqué. Ces formes précoces sont de bon pronostic post-thérapeutique. V -EXAMENS COMPLÉMENTAIRES *Biologie: La NFS peut révéler une anémie hypochrome liée à des hémorragies distillantes. Le dosage sérique de l’antigène carcino-embryonnaire (ACE) a une sensibilité et une spécificité faibles. Le taux de ce marqueur n’atteint de valeur significative que pour les tumeurs patentes , déjà symptomatiques. La principale indication de ce dosage est la surveillance postopératoire. La recherche de sang dans les selles, réalisée par hémocult est un moyen de dépistage de masse. En cas de positivité, une coloscopie est indiquée. *La radiographie d’abdomen sans préparation : peut montrer une distension colique aérique au dessus d’une sténose qu’elle localise une stase stercorale au-dessus de cette sténose un pneumopéritoine en cas de perforation

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* La coloscopie totale constitue la principale investigation . Elle doit être demandée en première intention devant tout signe évocateur, ou de manière systématique chez les sujets à risque. Elle est réalisée sous neuroleptanalgésie, car l’insufflation colique est douloureuse. Pour être fiable elle nécessite une vacuité colique parfaite. Celle-ci est obtenue par lavage colique utilisant l’ingestion de 3 à 4 litres de poly-éthylène-glycol (PEG) ou de sennosides accélérant le transit ( X prep, cleanprep) Elle visualise la tumeur: - dure, bourgeonnante, plus ou moins ulcérée, et nécrosée, parfois sténosante. - en précise le siège par rapport à la marge anale - permet des biopsies - explore le colon infra et supra tumoral et le rectum, à la recherche d’une autre localisation ou de polypes associés dont elle permet l’ exérèse . Elle n’est pas toujours réalisable. En cas de tumeur sténosante infranchissable par l’endoscope seul le colon infra tumoral est explorable. Elle est contre-indiquée en cas de suspicion de perforation.

Colon normal

cancer colique La rectosigmoïdoscopie

explore le rectum et le sigmoïde. Elle est indiquée en cas de tumeur colique gauche , mais de permet pas de s’assurer de l’intégrité du colon sus-jacent. Le lavement opaque : a perdu de son intérêt. Il reste indiqué quand la coloscopie a été incomplète ou irréalisable . Il utilise de la baryte ou un produit hydrosoluble, d’élimination plus rapide, et mieux toléré par le péritoine en cas de perforation. La progression du produit opaque est suivie en scopie. L’acuité de l’examen peut être majorée par le double contraste ( insufflation) qui permet de visualiser des tumeurs de 1 cm de diamètre, les clichés multiples en réplétion et en évacuation, la compression modérée. Il est nécessaire d’obtenir le remplissage de la dernière anse grêle confirmant

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l’exploration de la totalité du colon. Le cancer se traduit par une image constante et fixe : - sténose : image en virole, défilé irrégulier, anfractueux, raccordé de façon brutale au colon sain, avec parfois ébauche d’invagination . - lacune : latérale ou centrale, irrégulière, marécageuse, à base d’implantation large, . - ulcération dans une lacune. - simple rigidité pariétale Cet examen précise en outre - le siège de la tumeur par rapport à la marge anale, - la présence d’une autre localisation néoplasique - la morphologie colique

Lavement opaque : cancer colique droit

Le coloscanner constitue aussi une alternative à la coloscopie, lorsque celle-ci n’est pas réalisable. La tumeur se traduit par un épaississement de la paroi colique, ou une image d’addition intra luminale. La sensibilité de l’examen peut être améliorée par des reconstruction en 3 dimensions. Le scanner permet en outre d’explorer le foie, et d’évaluer l’extension locale de la tumeur.

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TDM : Cancer du colon transverse

L’ examens complémentaire utile au diagnostic est la coloscopie qui constitue l'examen de référence. En cas d'impossibilité de la réaliser ,les alternatives sont le lavement opaque et le scanner (TDM). Les examens complémentaires utiles à la décision thérapeutique, à réaliser de première intention sont l'échographie hépatique et la radiographie pulmonaire à la recherche de métastases. En cas de doute la tomodensitométrie hépatique permet de confirmer la diagnostic. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL : Du cancer du colon ascendant: - l’appendicite pseudo tumorale , forme du sujet âgé, se traduisant par la présence d’une masse douloureuse de la fosse iliaque droite, dans un contexte infectieux - l’ abcès appendiculaire a des signes comparables - les tumeurs rétropéritonéales droites, peuvent refouler vers l’avant le caecum, et comprimer l’uretère. Le diagnostic est fait par la tomodensitométrie qui montre la tumeur et par la coloscopie qui confirme l’intégrité colique. - la tuberculose iléo caecale : exceptionnelle de nos jours en France. Le lavement opaque montre un aspect biloculé du caecum ou une rétraction du bas fond caecal. Des sténoses iléales scléreuses sont en règle associées. Le diagnostic est basé sur la mise en évidence de BK dans les selles, et les biopsies endoscopiques. - le cancer de l’appendice : se manifeste comme un cancer du caecum qu’il peut envahir. La douleur de la fosse iliaque droite , avec fièvre et vomissements peut faire évoquer une appendicite aiguë. Le diagnostic est alors rétabli en per opératoire ou par l’anatomopathologiste si la tumeur est de petite taille. Une forme particulière est représentée par le mucocèle appendiculaire, distension de l’appendice par ses sécrétions muqueuses en amont d’un adénocarcinome sténosant. - les pseudo-tumeurs inflammatoires amibiennes se présentent comme un plastron de la fosse iliaque droite. Le diagnostic est évoqué devant la notion de séjour en zone d’endémie, la positivité de l’immunofluorescence de l’amibiase. Il est confirmé par l’examen anatomopathologique de la pièce de résection. - les tumeurs bénignes - lipome de la valvule de Bauhin Du cancer du sigmoïde - sigmoïdite diverticulaire. La mise en évidence de diverticules par le lavement opaque , ne permet pas d’éliminer un cancer et doit faire prescrire une coloscopie diagnostique

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. En cas de sténose, le diagnostic n'est parfois établi que par l'examen anatomopathologique de la pièce de colectomie. Du cancer colique en général : La rectocolite hémorragique se traduit par des diarrhées , pouvant être sanglantes. Elle survient chez des sujets plus jeunes. Le lavement opaque montre l’absence d’obstacle et de multiples ulcérations diffuses. La coloscopie montre des ulcérations diffuses intéressant le rectum et le colon . La maladie de Crohn , se caractérise par des atteintes segmentaires du colon. Elle se traduit par de la diarrhée, un état sub-occlusif, une altération de l’état général avec amaigrissement, de la fièvre. Le diagnostic est évoqué devant l’association de lésions anales, ou de localisation sur l’intestin grêle. Les biopsies sont contributives lorsqu’elles identifient le granulome épithélioïde caractéristique. Les sténoses bénignes, séquelle de colite ischémique segmentaire. Le lavement opaque montre la conservation du liseré de sécurité, la coloscopie, l’absence de tumeur intra-luminale. Les tumeurs bénignes : - polype, lipome, tumeur villeuse. Le diagnostic est anatomopathologique . L’endométriose colique : est évoquée chez la femme devant des rectorragies en période menstruelle. Le lavement opaque montre une lacune intra-pariétale, avec rétraction fibreuse, entraînant un rétrécissement luminal. La coloscopie montre une masse dure, parfois bleuâtre. Les compressions extrinsèques par cancer du voisinage : rénal, pancréatique, gastrique. En l'absence d'envahissement, le liseré de sécurité est respecté au lavement opaque, et la muqueuse est saine en coloscopie. Les tumeurs non épithéliales: - leïomyosarcome - tumeur carcinoïde - lymphome Le diagnostic est anatomopathologique. V .TRAITEMENT : Le traitement du cancer colique est en premier lieu chirurgical. Mais les résultats décevants de la chirurgie exclusive dans les formes évoluées ont conduit à lui associer une chimiothérapie adjuvante. Les petits cancers non invasifs peuvent relever d’une résection endoscopique. CHIRURGICAL L'exérèse curative a pour but la guérison du patient. Elle est basée sur l’éradication de la totalité des tissus cancéreux : exérèse du segment tumoral avec une marge de colon sain sus et sous-jacent de 5 cm minimum, et du mésocolon, contenant les lymphatiques drainant la zone tumorale. Le premier temps de toute intervention est l’exploration de la cavité péritonéale pour - préciser le siège et l’aspect de la tumeur - l’intégrité du colon restant - rechercher des localisations péritonéales

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- des métastases hépatiques par palpation du foie ou échographie per-opératoire. Lorsque l'intervention est programmée, et en l'absence d'occlusion, il est souhaitable de réaliser une préparation colique dont le but est d’assurer la vacuité colique. Elle peut être étalée sur plusieurs jours associant le régime sans résidu, les lavements évacuateurs avec une solution de Bétadine®, et l’antibiothérapie orale. La préparation rapide fait appel à l’ ingestion de 3 à 4 litres de solutés (polyéthylène-glycol) assurant un lavage intestinal . L’ antibioprophylaxie est systématique. Elle est débutée 1 heure avant l’incision, et ne dépasse pas une durée de 24 heures. Elle utilise des antibiotiques actifs sur les germes Gram négatifs et anaérobies. La nature de l'exérèse est fonction du siège, et de la taille de la tumeur Colectomies segmentaires Elles emportent: - le segment colique tumoral en sectionnant latéralement en tissus sains, - 5 cm au moins de colon sain sus-jacent - 5 cm au moins de colon sous-jacent au pôle inférieur de la tumeur - le mésocolon en regard de la tumeur, contenant les deux premiers relais lymphatiques La continuité colique est rétablie par anastomose colo-colique, termino-terminale ou latéro-latérale. Si le colon n’a pu être préparé, le risque de fistule après suture digestive est majoré. Il est donc préférable de réaliser une colostomie latérale transitoire, dite de protection en amont de l’anastomose. Son rôle est d'éviter le passage des matières au niveau de la suture colique. Une intervention de type Hartmann est plus rarement réalisée : colectomie sans rétablissement de la continuité digestive. le côlon proximal est abouché à la peau en colostomie ,et le colon distal suturé est abandonné dans l’abdomen .

Hémicolectomie droite : en cas de cancer colique droit Elle emporte : - tout le colon vascularisé par l’artère mésentérique supérieure et comportant, le caecum, le colon ascendant, l’angle droit , la moitié droite du transverse, la portion du grand épiploon qui lui est appendue. - 5 à 10 cm d’iléon terminal La ligature de l’artère colique droite est réalisée au ras de la mésentérique supérieure.

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La continuité digestive est rétablie par une anastomose iléo-transverse latéro-latérale ou termino-latérale.

anastomose iléo-transverse latéro-latérale Hémicolectomie gauche Elle emporte tout le colon vascularisé par l’artère mésentérique inférieure : - moitié gauche du transverse - colon descendant - colon iliaque - colon sigmoïde ainsi que la partie gauche du grand épiploon, les mésocolons transverse et gauche. L’artère mésentérique inférieure est liée à son origine. La continuité est rétablie par une anastomose transverso-rectale, termino-terminale ou latéro-terminale .

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Hémi-colectomie gauche

anastomose colorectale latéro terminale

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Colectomie sub-totale

Elle emporte en plus de la zone tumorale , tout le colon situé en amont de celle-ci. L’anastomose iléo-colique ou rectale qui lui fait suite a l’avantage d’être plus sure qu’une suture colo-colique. Colectomie totale Elle emporte la totalité du cadre colique, de la dernière anse iléale à la jonction recto-sigmoïdienne. La continuité est rétablie par anastomose iléo-rectale . Son principal inconvénient est constitué par l'augmentation de la fréquence des selles . Colectomie élargie En cas d’envahissement de tissus voisins, l’exérèse peut être étendue à la demande, à la paroi abdominale, au rein, à la vésicule biliaire, au pancréas, à l’estomac, au grêle, à l’utérus, aux ovaires, à la vessie. Exérèse des métastase hépatiques : Elle est réalisable lorsque la résection de toutes les métastases parait possible sans exérèse hépatique majeure: métastase unique ou de petite taille. - métastasectomie emportant la métastase et une collerette de tissu hépatique sain - segmentectomie réglée - lobectomie gauche ou droite Ces exérèses peuvent être réalisées dans le même temps opératoire que la colectomie, ou différée de 2 à 3 mois après réalisation d'une chimiothérapie. La chirurgie palliative a pour but de traiter les conséquences du cancer : occlusion, hémorragie, péritonite. Elle peut constituer un premier temps thérapeutique préparant le patient à une exérèse curative. Elle est motivée:

- par l’état du patient, ne lui permettant pas de subir une intervention lourde ( sujet âgé, présentant des tares viscérales)

- par la survenue d’une complication évolutive devant être traitée en urgence: péritonite par perforation tumorale ou diastatique

occlusion - par l’extension néoplasique: métastases viscérales multiples carcinose péritonéale envahissement loco régional : viscères, gros vaisseaux, os. Méthodes Dérivations internes : Elles visent à rétablir le transit intestinal par une anastomose latéro-latérale court circuitant la tumeur. L’anastomose peut être: - iléo-transverse (iléo-transversostomie) , iléo-sigmoïdienne (iléo-sigmoïdostomie) - colo-colique ( transverso-sigmoïdostomie) .

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Dérivations externes ou stomies : Elles consistent à aboucher à la peau un segment intestinal de manière à ce que les matières s’écoulent à l’extérieur ou elles sont recueillies par un dispositif collecteur. Elles sont effectuées en amont de la tumeur et constituent un traitement de l’occlusion. Il peut s’agir - d’une iléostomie: abouchement à la peau de l’iléon - d’une colostomie latérale . Le colon est maintenu extériorisé par une baguette en verre ou en plastique - d’une colostomie terminale: l’extrémité colique proximale est suturée à la peau. Le colon distal est - soit abouché également constituant une colostomie en canon de fusil -soit suturé et laissé dans l’abdomen

Colostomie latérale sur baguette MÉTHODES ENDOSCOPIQUES Résection à l’anse diathermique d’un polype dégénéré, à condition que le pied ne soit pas envahi. Sinon il faut réaliser une colectomie complémentaire. Destruction au laser , ou forage de tumeurs sigmoïdiennes sténosantes. Cette méthode palliative reste d’exception, elle présente un risque élevé de perforation colique

CHIMIOTHÉRAPIE Systémique Elle est utilisée de principe en tant qu’adjuvant à la chirurgie depuis qu’une étude de la Mayo Clinic en 1990 , à montré qu’un traitement adjuvant postopératoire par 5 fluoro-uracile modulé par le lévamisole améliorait de manière significative les taux de survie à 3 et 5 ans des patients ayant bénéficié de l’exérèse complète de tumeurs stade C de Dukes. Il a été constaté, à 5 ans, une diminution du risque de rechute de 41%, et du risque de décès de 31% par rapport aux sujets traités par chirurgie seule. Le protocole impliquait une injection hebdomadaire de 5 FU durant 46 semaines. Les protocoles actuellement utilisés associent au 5FU de l'acide folinique. D'autres molécules tel l'irinotécan (Campto®) sont aussi utilisées.

Locale Elle est destinée à traiter les métastases hépatiques.

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La chimiothérapie intra-artérielle: consiste à perfuser le 5FU dans l’artère hépatique après cathétérisme de celle-ci. Le taux de réponse objective est de 50%, mais des métastases apparaissent dans d’autres sites dans 60 à 80% des cas. Cette méthode se complique de cholangite sclérosante dans 10 à 30% des cas. RADIOTHÉRAPIE A pour objectif de détruire les cellules néoplasiques résiduelles dans le lit tumoral après exérèse chirurgicale. Elle est indiquée pour les tumeurs dépassant la paroi colique, en cas d'exérèse incomplète, ou de récidive locale. INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES ET RÉSULTATS Cancers non compliqués non métastatiques : C’est l’indication de la résection colique avec rétablissement immédiat de la continuité digestive. Cancer colique droit : hémicolectomie droite Cancer du transverse : moitié droite : hémicolectomie droite moitié gauche : colectomie segmentaire Cancer du colon descendant : hémicolectomie gauche Cancer du sigmoïde : colectomie segmentaire Cancers multiples ou polypose, ou RCH : colectomie ou coloproctectomie totales Résultats : Mortalité postopératoire: inférieure à 2%. Elle est due aux complications cardio-respiratoires et aux désunions anastomotiques. Morbidité: - postopératoire complications médicales 2 à 6% désunions anastomotiques : 1 à 5% - à distance: séquelles pariétales: éventrations Survie à distance globalement, à 5 ans , après chirurgie curative : 60 à 70%. Les taux de survie sont corrélés à l’extension locale (tableau 3), au degré de différenciation cellulaire, et au caractère curateur de la résection. Dukes Survie à 5 ans --------------------------------------------- A : 80 - 90 % : : : ---------------------------------------------- B : 60 - 75 % : : : ----------------------------------------------- C : 35 - 54 % :

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Tableau 4 . Taux de survie à 5 ans en fonction de la différenciation cellulaire. Cancers différenciés : 40 à 80% Cancers moyennement différenciés : 60% Cancers peu différenciés : 18 à 25% Cancers colloïdes : < 5% Une chimiothérapie adjuvante systémique par 5FU et acide folinique (Fufol) durant 6 mois, est recommandée pour les tumeurs de stade C chez les patients de moins de 80 ans. Elle augmenterait la survie globale à 5 ans de 10 à 15% . Cancers compliqués : Cancer occlusif : La décision opératoire doit être rapide lorsque l’occlusion persiste malgré le traitement médical (aspiration naso-gastrique, lavements). - chirurgie à minima si patient à risque : colostomie sur baguette de proche amont, par voie élective. Secondairement sera effectuée une colectomie emportant la tumeur et la colostomie avec rétablissement de la continuité digestive. - intervention de Hartmann : si la possibilité de réintervention pour exérèse tumorale est limitée. - colectomie segmentaire, lavage colique per-opératoire et anastomose iléo- colique ou rectale, ou colectomie sub-totale d'amont. Chez les patients inopérables : forage de la sténose au laser , ou mise en place d'un stent trans tumoral. Cancers avec péritonite - par perforation tumorale ou diastatique caecale : . colectomie segmentaire de la zone perforée, avec stomies d’amont et d’aval . rétablissement de la continuité dans un 2ème temps . lavage péritonéal abondant et drainage Cancer hémorragique : colectomie segmentaire et colostomies d’amont et d’aval, après localisation du siège de l’hémorragie par coloscopie ou artériographie. Cancer fistulisé : exérèse colique segmentaire élargie aux organes envahis Cancers métastatiques Métastases hépatiques synchrones - unique , localisée à un segment hépatique, au cours d’une colectomie curative, chez un sujet en bon état : résection hépatique à la demande, métastasectomie ou segmentectomie. - volumineuse, nécessitant une hépatectomie : colectomie seule , résection hépatique différée de trois mois, en l’absence d’évolutivité des métastases. - multiples : chimiothérapie systémique postopératoire, éventuellement chez les sujets jeunes, cathétérisme de l’artère hépatique en vue d’une chimiothérapie intra-artérielle Métastases hépatiques métachrones - unique ou multiples mais localisées à une portion du foie : résection hépatique, ou métastasectomies multiples. - diffuses ou associées à d’autres localisations : chimiothérapie systémique. - si hépatalgies : radiothérapie externe. Résultats Après résection complète des métastases: 37% de survie à 3 ans, 13 à 25% à 5 ans. En l’absence de résection, les taux de survie à 1 an sont corrélés à la diffusion métastatique: 5 à

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40% si métastases diffuses, 70 à 100% si métastase unique. Métastases pulmonaires En cas de résection de métastases exclusivement pulmonaires, la survie à 5 ans est de 25 à 30 %. Leur exérèse peut être associée à celle de métastases hépatiques. Quelle surveillance après résection curative?: Elle a pour but d'augmenter la survie, par la recherche d'adénomes et de nouveaux cancers colorectaux, par la découverte à un stade précoce des récidives de la maladie cancéreuse, permettant une nouvelle résection à visée curative. Elle est basée sur , l’examen clinique, la coloscopie , l’échographie hépatique , la radiographie pulmonaire, le dosage des marqueurs tumoraux. Elle n’a d’intérêt que chez lez patients capables de supporter une nouvelle intervention ou une chimiothérapie. L’examen clinique, tous les 3 mois les trois premières années puis tous les 6 mois les 2 années suivantes. Il recherche des rectorragies, une hépatomégalie, des nodules sous cutanés au niveau de la cicatrice de coeliotomie, des adénopathies, des anomalies au toucher rectal. La radiographie pulmonaire est effectuée tous les ans pendant 5 ans. La coloscopie (ou la rectoscopie, si une colectomie totale a été réalisée), contrôle l’intégrité du colon restant. Elle permet des biopsies sur les zones suspectes, et la résection des polypes découverts. Elle est effectuée : devant tout signe d’appel (rectorragie, douleurs, troubles du transit) ou de principe à 6 mois si elle n'a pas été complète en préopératoire, sinon à 3 ans, puis tous les 5 ans si elle est normale. Si la coloscopie préopératoire a montré 3 adénomes ou plus, ou si l'un avait un diamètre de plus de 1cm, ou contenait un contingent villeux, la coloscopie doit être réalisée à 1 an. Si HNPCC, coloscopie tous les 2 ans. L’échographie hépatique dépiste les métastases. Elle est réalisée tous les trois à six mois durant les trois premières années puis tous les 6 mois pendant 2 ans. Le dosage sérique de l’antigène carcino-embryonnaire (ACE) n'a pas fait la preuve de son efficacité dans l’amélioration de la survie, et son dosage demeure optionnel. Il ne doit être réalisé de principe que dans le cadre d'études prospectives. Son élévation fait suspecter une récidive ou des métastases, et doit conduire à la réalisation des examens morphologiques . En cas d’image suspecte , le taux élevé d’ACE est en faveur de la malignité. En cas de suspicion de récidive, la Tomographie par Émission de Positons (TEP scan) au 18 fluoro désoxy glucose, localise les zones de récidive. Schéma de surveillance des cancers coliques après exérèse visée curative (recommandations de l’ANAES). - première année - tous les 3 mois : * examen clinique - tous les 4 à 6 mois :

* échographie hépatique - une fois part an : * radiographie pulmonaire

- coloscopie, si celle-ci a été incomplète en préopératoire, ou s'il existait des polypes synchrones - deuxième année - mêmes examens, sauf la coloscopie

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-troisième année:

- tous les 3 mois: examen clinique, échographie hépatique, - une fois par an radiographie pulmonaire

- coloscopie - après 3 ans : mêmes examens annuellement,

coloscopie tous les 5 ans, ou en cas de signes cliniques suspects. Enquête génétique En cas de suspicion de pathologie génétique, on effectue dans un premier temps le recherche d’une instabilité des micro satellites sur l’ADN des cellules tumorales, correspondant au phénotype MSI. Par immuno marquage on recherche les protéines MSH2 qui décèle l’erreur de transcription des acides aminés, et MLH1 qui corrige la faute. Les cellules tumorales ne possèdent pas ces protéines. La mise en évidence du phénotype MSI doit faire évoquer une pathologie génétique. Le dépistage familial consiste en :

- coloscopie tous les 2 ans dès l’âge de 25 ans ou 5 ans avant l’âge de diagnostic le plus précoce dans la famille.

- examen gynécologique annuel dès l’âge de 30 ans avec échographie endovaginale et frottis ;

Si polypose adénomateuse familiale avec mutation du gène APC : - rectosigmoïdoscopie annuelle des membres de la famille dès l’âge de 10-12

ans - duodénoscopie à la recherche de polypes duodénaux.

CONCLUSION L’incidence des cancers coliques peut être abaissée par l’exérèse systématique des lésions précancéreuses, et la réalisation d’une coloscopie devant tout signe d’appel ou chez les sujets à risque. Chez les sujets à risque de polypose adénomateuse familiale, le diagnostic pré symptomatique par test génétique, est maintenant réalisable, permettant un traitement plus précoce. Le diagnostic de cancer à un stade précoce permet une chirurgie curative et autorise la guérison des patients. L’essentiel : Le facteur prédisposant est l’adénome colique qui dégénère en adénocarcinome. Certaines lésions sont favorisantes ; RCH, maladie de Crohn. Les signes d’appels sont les rectorragies, les troubles du transit à type d’alternance diarrhée-constipation, l’occlusion basse. Le diagnostic repose sur la coloscopie avec biopsies. Le traitement: - est préventif par exérèse endoscopique de tous les adénomes - curatif par colectomie suivie de chimiothérapie adjuvante pour les tumeurs non métastatiques stades B2 et C d’Astler Coller, T3N0 ou N1. LECTURES La chimiothérapie dans les cancers du colon. Gastroenterol Clin Biol 1993, 17, T2-T12. Levamisole and fluorouracil for adjuvant therapy of resected colon carcinoma. Moertel CG, Fleming TR, et al. N Engl J Med 1990, 322, 352-358. Prévention, dépistage et prise en charge des cancers du côlon. Conférence de consensus. Hepato-gastro, 1998, 5 : 161-165.

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TESTEZ VOS CONNAISSANCES Q.C.M. Cochez la ou les bonne(s) réponse(s) 1) Une tumeur de stade B 1 d’Astler Coller a) atteint la séreuse b) dépasse la musculeuse c) s’accompagne d’adénopathies d) atteint la musculeuse sans la dépasser. 2) Parmi les lésions suivantes lesquelles favorisent le cancer colique a) adénome villeux b) polype omarthromateux c) rectocolite hémorragique d) maladie de Hirsch?ung e) maladie de Crohn 3) Quels sont les facteurs alimentaires favorisant la survenue des cancers coliques , a) excès de fibres végétales b) escès de laitages c) excès de graisses animales d) éthylisme e) carence en fibres végétales 4) Quel type d’exérèse proposer à un patient porteur d’un cancer du colon ascendant ? a) colectomie totale b) colectomie subtotale c) hémicolectomie droite d) amputation abdominale périnéale 5) Quel examen complémentaire demander en priorité en cas de suspicion d’un cancer colique ? a) lavement opaque b) échographie abdominale c) coloscopie totale d) scanner abdominal e) dosage de l’ACE. Réponses : 1. d 2. a - c - e 3. c 4. c 5. c

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Dukes Astler Coller

B

A A

B1

B2

muscularis mucosae

musculeuseséreuse

muqueuse

adénopathie

C1

C2

C

limité à la muqueuse et sous-muqueuse

infiltre la musculeuse

infiltre la séreuse

atteint la séreuse

N +

dépasse la séreuse

N +

tnT

TNM

T3 N1

T3 N1

T3 N0

T2 N0

Tis T1 N0

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