Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2014) 95, 729—739

FORMATION MÉDICALE CONTINUE : LE POINT SUR. . .

Cancer de la prostate : diagnostic, imagerieparamétrique et compte rendu standardisé�

P. Puecha,∗, A. Villersb, A. Ouzzaneb, L. Lemaitrea

a Radiologie néphro-urologique et ORL, CHRU de Lille, 1, rue Michel-Polonovski, 59037 Lillecedex, Franceb Urologie, CHRU de Lille, 1, rue Michel-Polonovski, 59037 Lille cedex, France

MOTS CLÉSIRM ;Multiparamétrique ;Prostate ;Compte rendu

Résumé L’IRM multiparamétrique de la prostate permet de diagnostiquer, avec une grandeprécision et une excellente valeur prédictive négative, des cancers que les biopsies peinent àdétecter. Couplée aux biopsies, elle permet de consolider leur résultat, tant négatif que positif,et de proposer aux patients des modalités de prise en charge plus adaptées (surveillance active,traitement radical en toute connaissance de la topographie des lésions, traitement focal. . .). Cetexamen ne nécessite pas un équipement avancé et peut être réalisé dans tout centre IRM, maisil doit respecter un protocole technique détaillé dans les recommandations européennes (ESUR2012). Son interprétation doit être standardisée pour faciliter la transmission d’une information

claire et cohérente entre praticiens.© 2014 Éditions francaises de radiologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Il existe aujourd’hui un débat sur la prise en charge du cancer de la prostate, dontle diagnostic serait trop précoce en raison d’une trop forte sensibilité du PSA, et le trai-tement trop invasif. L’imagerie de la prostate par IRM pourrait apporter une solution à

ces problèmes car elle permet aujourd’hui de distinguer avec une grande précision [1,2]les cancers dits « significatifs » nécessitant une prise en charge radicale, de ceux dits « nonsignificatifs », pouvant bénéficier d’une attitude plus conservatrice, comme la surveillanceactive. Elle permet aussi d’en évaluer l’agressivité avec de nouveaux biomarqueurs [3].

DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.diii.2014.06.012.� Ne pas utiliser, pour citation, la référence francaise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Diagnostic and Interventional

Imaging, en utilisant le DOI ci-dessus.∗ Auteur correspondant.

Adresses e-mail : puech@dicomworks.com, dicomworks@gmail.com (P. Puech).

http://dx.doi.org/10.1016/j.jradio.2014.04.0082211-5706/© 2014 Éditions francaises de radiologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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de diffusion avec gradient « b » élevé (b1200 ou b2000).

30

écemment, notre équipe a démontré que la réalisation’une IRM avant la première série de biopsies permet-ait d’améliorer le diagnostic des cancers significatifs dea prostate d’environ 16 % [4]. Bien que cette attitude neoit pas encore recommandée officiellement en l’attente’une évaluation médico-économique de grande échelle, deombreux centres spécialisés utilisent ainsi l’IRM multipa-amétrique de la prostate en l’intégrant systématiquementans leur démarche diagnostique et préthérapeutique.

Mais les évolutions technologiques parfois rapides ouolémiques de l’imagerie de la prostate ont laissé pen-er que l’examen était réservé à ces centres spécialisés :ntenne endorectale ; examen sur machine 3 T ; spectrosco-ie ; analyse informatisée des données. . . L’hétérogénéitéechnique a aussi contribué à la variabilité des comptesendus, tant et si bien que l’IRM a pu être percu commeomplexe, inaccessible, peu reproductible ou non exploi-able cliniquement. . .

En 2010, Dickinson et al. ont publié les premièresecommandations professionnelles précisant les indicationsliniques et les modalités pratiques de réalisation de l’IRM

multiparamétrique » de la prostate en proposant des choixechniques « rationnels » et adaptés aux indications poséesar les cliniciens au quotidien, quelquefois à l’opposé deecommandations officielles empoussiérées [5]. De faconotable et innovante, en s’inspirant des avancées liées à latandardisation de l’imagerie sénologique, ces auteurs ontgalement recommandé pour la première fois l’utilisationnternationale d’une grille standardisée pour la localisa-ion des lésions, mais aussi d’une échelle standardisée pourécrire de facon simple le degré de suspicion des anoma-ies. En 2012, la société européenne d’uroradiologie (ESUR)

validé et repris en grande partie ces recommandationsrofessionnelles, et proposé la première version d’un scoreommé « Pi-RADS » [6] par analogie avec le score « Bi-RADS »tilisé en sénologie. Depuis, les urologues et les oncologuesisposent d’un référentiel pratique et clair. L’examen estevenu standardisé, plus accessible, et son interprétation,lle aussi en voie de standardisation, est mieux comprise,ieux communiquée.Cet article reprend rapidement les éléments techniques

protocole) de l’IRM multiparamétrique de la prostate etétaillera le processus permettant d’obtenir un compteendu standardisé simple et intelligible pour nos correspon-ants.

omment réaliser l’IRM multiparamétriquee la prostate ?

’IRM de la prostate a été qualifiée de « multiparamétrique » la fin des années 2000, lorsqu’il est devenu évidentu’on ne pouvait plus se contenter d’une simple imagerieorphologique en T2 (combinée quelquefois à la spec-

roscopie) [7]. Les recommandations actuelles de l’ESURe 2012 confirment que l’IRM « multiparamétrique » (IRM-p) de la prostate doit intégrer au moins trois techniques’imagerie différentes, chacune permettant d’améliorer la

ensibilité ou la spécificité du diagnostic. Ces séquences sontomplémentaires et non substituables, car elles caracté-isent des aspects histopathologiques différents [8].

P. Puech et al.

L’ESUR distingue deux protocoles d’acquisition : l’unour la détection des lésions, l’autre pour l’évaluation deeur extension extraprostatique (staging). Cette indicationmpose une haute résolution spatiale (0,3 mm) en T2, quie peut être atteinte qu’avec une antenne endorectale surertaines machines. La majorité des constructeurs proposeoutefois depuis presque 10 ans des antennes pelviennes àaute résolution (HRPPA) permettant facilement d’atteindrene telle résolution, et donc d’éviter le coût et l’inconforte l’antenne endorectale. Quelle que soit la technique uti-isée, l’ESUR recommande dans ces deux indications :

de préparer le patient avec un traitement anti-péristaltique (Glucagon) ;de couvrir l’ensemble de la glande avec toutes lesséquences ;de réaliser toutes les coupes axiales selon un pland’inclinaison perpendiculaire à la face postérieure de laprostate plutôt que dans le plan axial strict. Ce réglage estfacilité par la réalisation d’un repérage en pondérationT2 qui montre bien l’hypersignal T2 de la zone périphé-rique postérieure, contrastant avec l’isosignal du murrectal ;de réaliser des séquences en T2 d’une épaisseur de 3 mmdans les plans axial et sagittal ;de réaliser une séquence de diffusion (DWI) calée surle T2, avec calcul de la carte ADC utilisant au moins3 valeurs de gradient de diffusion « b » : 0 ; 100 et unevaleur supérieure à 800 (nous conseillons 1000 ou 1300 surune machine 1.5 T classique et 2000 sur une machine 1.5 Tmoderne ou 3 T) ;de réaliser une séquence injectée de facon dynamiqueen T1 (DCE-MRI) durant 5 minutes, avec une résolu-tion temporelle de 15 sec minimum. Les images peuventêtre analysées visuellement, de même que la courbe derehaussement en cas de lésion significative. La séquenceinitiale, sans produit de contraste, peut être utilisée pourrechercher des artéfacts hémorragiques ;de ne réaliser l’imagerie spectroscopique que de faconoptionnelle, car elle ajoute 10 à 15 minutes au protocole.

Par rapport à ces spécifications, nous conseillons :de réaliser l’examen, dans la mesure du possible, etle plus fréquemment possible, avant les biopsies pros-tatiques (NB : cette pratique n’est pas explicitementrecommandée par la HAS, dans l’attente d’une validationmédico-économique, mais améliore très significativementle diagnostic du cancer tout en permettant un biland’extension vierge d’artéfact et, de surcroît, sans délai) ;de veiller à une installation optimale du patient, avec uneantenne parfaitement centrée sur la glande prostatique(ce qui est contrôlable sur la séquence de repérage) ;de réaliser, pour les séquences en T2, une séquence rapidedans le plan coronal, centrée sur la partie médiane dela glande, et une séquence coronale en haute résolutionpour bien visualiser la confluence des voies séminales ;d’utiliser, pour l’interprétation de l’imagerie de diffusion,en plus de la carte paramétrique ADC, les images natives

Elles offrent un contraste différent de la carte ADC, qui,bien qu’elle reste la base de l’interprétation visuelle dela diffusion pour la prostate, peut être mise en échec s’il

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Cancer de la prostate

existe une lésion périphérique à faible coefficient de dif-fusion apparent au contact de la graisse périprostatique,elle aussi en hyposignal (car saturée). Sur les séquencesnatives, la lésion persiste en hypersignal tandis que lagraisse reste saturée en hyposignal ;

• de tenter d’obtenir une résolution temporelle inférieureà 10 sec. pour la séquence dynamique.

Standardiser l’interprétation des images

Éléments du compte rendu

L’IRM-mp de la prostate doit répondre aux questions quese posent la majorité des urologues. Ces réponses doiventêtre rapidement accessibles et compréhensibles en fonc-tion du contexte de lecture du compte rendu (consultation,réunion multidisciplinaire. . .) : « y a-t-il un cancer ignoré parles biopsies ou nécessitant des biopsies dirigées ? », « où estle cancer significatif ? », « combien y-a-t-il de cancers dansla glande ? », « où sont les risques de marges chirurgicales ? »,« le patient peut-il bénéficier d’un traitement curatif ? », « lepatient peut-il être maintenu en surveillance active ? ». . .

Ces questions sont nombreuses mais simples, et nécessitentune réponse claire, structurée. C’est la conclusion de laconférence de consensus de 2010, et celle reprise par l’ESURen 2012. Les informations de l’IRM doivent donc répondre àune structure claire :• dimensions de la glande, et mesure du volume (qui est

toujours utile pour juger de l’opérabilité). Retentisse-ment de l’adénome sur le plancher vésical (lobe médian) ;

• description de l’aspect global des trois principales zonesprostatiques (dont la sémiologie est pour chacune spéci-

fique) :◦ aspect de la zone périphérique. Il faut préciser si

la glande est facile à interpréter (en hypersignal T2franc), ou si elle est le siège de remaniements (par

sadu

Tableau 1 Échelles standardisées, de type « Likert », graduéelésion visualisée en IRM multiparamétrique, et pour l’évaluationprostatique. Cette échelle est celle recommandée par l’ESUR pode l’extension extraprostatique.

Score Signification abrégée Signification dans le contdescription d’une lésion

Score 1 Non suspect Très peu probable de conlésion cliniquement signi

Score 2 Peu suspect Peu probable de contenircliniquement significativ

Score 3 Équivoque On ne peut se prononcerprésence d’une lésion clisignificative

Score 4 Suspect Probable de contenir unecliniquement significativ

Score 5 Très suspect Hautement probable de clésion cliniquement signi

731

exemple hémorragiques) qui vont gêner l’interpré-tation du signal,

◦ aspect de la zone de transition : volume global, symé-trie, retentissement,

◦ aspect du stroma fibromusculaire antérieur : dévelop-pement, aspect nodulaire ou non, prise de contraste ounon ;

description de chaque lésion significative, en précisantpour chacune :◦ sa taille axiale en mm,◦ sa topographie (en respectant le schéma standardisé à

27 secteurs) ; le secteur principal ; et les secteurs adja-cents touchés,

◦ un score de suspicion de 1 à 5 (Tableau 1),◦ un autre score, également de 1 à 5, pour évaluer

l’extension extraprostatique (Tableau 1). À cet égard,l’ESUR recommande l’utilisation d’une échelle de 1 à5 dont le détail est disponible dans la publication ori-ginale [6], mais nous conseillons une lecture un peudifférente, donnant un score de 1 lorsqu’il n’y a pasde suspicion d’extension (tandis que le score 1 del’ESUR signifie déjà qu’il existe un doute sur uneextension) ;

la conclusion du compte rendu doit clairement faireapparaître si l’examen est considéré comme normal,et, si ce n’est pas le cas, indiquer si une des lésionsnécessite un prélèvement orienté au moment desbiopsies.

ocalisation des lésions

’ESUR a proposé différents schémas de subdivision dea prostate en 8, 16 ou 27 secteurs. La subdivision en7 secteurs (Fig. 1) que notre équipe a décrite [9] est la

eule qui distingue les cancers du stroma fibromusculairentérieur et qui, de plus, est adaptée à la pratique quoti-ienne : elle consiste à utiliser les 12 secteurs postérieurstilisés pour les biopsies prostatiques systématiques, et à

s de 1 à 5, pour l’évaluation du degré de suspicion d’une du risque que cette lésion présente une extension extra-ur la description des lésions, mais varie pour la description

exte de la Significations dans le contexte de ladescription de l’extensionextraprostatique d’une lésion

tenir uneficative

Extension très peu probable

une lésione

Extension peu probable (pas de signedirect ou indirect)

sur laniquement

Aspect équivoque ne permettant pasde se prononcer (signes indirects oudirect incertain)

lésione

Probable extension extraprostatique(signe direct)

ontenir uneficative

Extension extraprostatique certaine(signe direct franc)

732 P. Puech et al.

Figure 1. Schéma des 27 régions d’intérêt recommandé pour décrire la topographie d’une lésion suspecte en IRM multiparamétrique dela prostate. Trois coupes schématiques de la base, la partie moyenne et l’apex sont divisées en régions antérieures et postérieures. Lesrégions postérieures (p) sont subdivisées en zones médiolobaires et latérolobaires (n = 12). Les régions antérieures (a) sont symétriques auxrégions postérieures (n = 15). Elles débutent 17 mm en avant de la face postérieure de la glande (limite des carottes biopsiques), et ony uscus

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individualise 3 régions médianes, correspondant au stroma fibromtructuré.

ajouter 12 secteurs antérieurs correspondant aux terri-oires au-delà des 17 mm des biopsies postérieures, et troisecteurs antérieurs et médians, correspondants à la localisa-ion des tumeurs du SFMA. Au total, 27 secteurs sont décrits.ans ce schéma, les 12 secteurs postérieurs correspondentux 17 mm les plus postérieurs de la glande (suffixe « p ») ;eux qui sont échantillonnés par les biopsies systématisées.ela signifie qu’ils peuvent intéresser la partie postérieuree la zone de transition. À l’inverse, les secteurs antérieurssuffixe « a ») peuvent correspondre à du tissu de la zoneériphérique, notamment au niveau des languettes anté-ieures et latérales. Cette distinction place la segmentation

n 27 secteurs dans un registre « pratique », en adéquationvec les schémas de biopsies actuels. La grille convientux radiologues, aux anatomopathologistes, aux urologuest aux oncologues.

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laire antérieur. On peut utiliser ce schéma pour le compte rendu

odalités de lecture des images

’interprétation d’une image suspecte varie en fonction dea localisation intraprostatique. Nous conseillons de suivren schéma de lecture systématique, passant en revue deacon indépendante les trois principaux compartiments dea prostate : zone périphérique (ZP), zone de transition (ZT),uis stroma fibromusculaire antérieur (SFMA), car la sémio-ogie de chaque zone est sensiblement différente. L’analyseéparée et systématique accélère la lecture et permet dee méconnaître aucune partie de la glande.

En pratique, nous conseillons aussi de lire l’examen IRM-

p en utilisant un logiciel adapté qui permet de visualiser

imultanément :une coupe sagittale de repérage du plan axial ;T2-axial ;

Cancer de la prostate 733

Tableau 2 Éléments sémiologiques des lésions prostatiques en fonction de leur topographie zonale. L’attribution d’unscore de suspicion standardisé sur une échelle de 1 à 5 pour chaque image significative visualisée dans la glande doit sefaire en fonction de la topographie de la lésion (ZP, ZT ou SFMA) et de la synthèse de ces éléments sémiologiques. Certainsde ces éléments sémiologiques synthétisent des signes observés dans plusieurs séquences du protocole multiparamétrique.

Degré de suspicion Zone périphérique (ZP) Zone de transition (ZT) Stroma fibromusculaireantérieur (SFMA)

Signes très suspectsd’une lésion tumorale

• Concordance d’unhyposignal T2 franc,d’une restriction de ladiffusion franche etprise de contrasteprécoce• Nodule hypointenseen T2, à bordsconvexes, contrastantbien avec le reste de lazone périphérique

• Concordance d’unhyposignal T2 franc, d’unerestriction de la diffusionfranche et prise decontraste précoce

• Présence d’unrehaussement, mêmefaible+++

Signes suspects d’unelésion tumorale

• Plage en hyposignalT2 triangulaire à basepériphérique, dans uneZP par ailleurs enhypersignal T2• Restriction profondede la diffusion (<0,9 mm2/s), sansnodule franc• Prise de contrasteplus précoce et plusintense, contrastantavec le reste de la ZP

• Nodule de la ZTenvahissant le SFMA ou laZP• Nodule mal limité« cassant la symétrie » del’adénome• Aspect très homogène(« passé au papierbuvard »)• Nodule non cerclé• Localisé à la moitiéantérieure de la ZT etdans la moitié inférieurede la glande• Localisé dans la moitiésupérieure plutôtqu’inférieure de la ZT• Isosignal T2 ouhyposignal T2 peu marqué(semblable à celui durectum)• Image uniquementvisible sur la diffusionnative à b élevé (> 1 500)

• Isosignal T2(habituellement, son signalnormal est très faible,proche de celui du muscleobturateur ou vésical)

Signes non spécifiques • Localisationpostérolatérale plutôtque médiane

• Prise de contraste trèsprécoce et intense,contrastant avec le restede la ZT (peu spécifique)

• Bords irréguliers• Aspect « tuméfié » etnodulaire du SFMA (peuspécifique)

Signes évocateursd’une lésion peususpecte

• Anomalie de signal enfine « bande » nonnodulaire, plutôtperpendiculaire à lasurface prostatique

• Localisation à la moitiépostérieure de la ZT• Aspect « cerclé » dunodule

Signes évocateursd’une lésion trèsprobablement bénigne

• Hyposignalimportant, symétriqueet plutôt latéral auxdeux bases (c’est lazone centrale ; le signedu « fer à cheval »)

• Présence de plageshyperintenses en T2 ou endiffusion• Hyposignal T2 trèsimportant (comme celuidu muscle obturateur)

• Absence de rehaussement

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imagerie de diffusion à b élevé (ex : b2000) ;carte ADC ;T1 sans injection ;T1 dynamique (DCE-MRI) au temps le plus précoced’arrivée du produit de contraste « T » ;DCE-MRI à T + 1.

Idéalement, ce logiciel doit être capable de vous affichera courbe de rehaussement d’une région d’intérêt et de vousournir les éléments semi-quantitatifs. Le logiciel doit impé-ativement être équipé de la fonction « pointeur 3D », pourepérer immédiatement une lésion dans une séquence etoir son aspect immédiatement dans les autres.

émiologie et scoring lésionnel

’interprétation de la « gravité » d’une image suspecte enRM-mp doit être standardisée, afin d’améliorer la repro-uctibilité inter et intra-observateur de la lecture. Elleepose sur la synthèse des éléments sémiologiques obtenusans toutes les séquences de l’imagerie multiparamétrique.ette sémiologie n’est pas tout à fait la même en fonctione la localisation zonale de la lésion. Elle est synthétiséeans le Tableau 2.

De nombreuses équipes ont déjà tenté de classer lesésions selon différentes échelles [10,11] : la plupart duemps, une échelle à 5 niveaux est choisie car elle proposen score « intermédiaire » (3/5) qui correspond aux cas oùl n’est pas possible de déterminer clairement la natureu tissu. Ceci laisse donc une place à l’incertitude (le 3/5

équivoque »).L’ESUR recommande d’assigner une note à chaque

équence, et de proposer un score somme nommé « Pi-ADS » [6,12]. Cette démarche est utile, car elle imposene analyse systématique des séquences. Portalez et al. ontppliqué le score ESUR « somme » sur des patients bénéfi-iant d’une seconde série de biopsies en utilisant une limite

9 sur 15, et trouvé une sensibilité de 73,5 %, une valeurrédictive négative de 95,2 % et une précision de 80,4 %13]. Sur le même type de population (2e série de biopsies),chimmoller et al. ont confirmé une bonne reproductibi-ité inter-observateurs de cette technique [14]. Toutefois,’autres équipes, dont celle de Rosenkrantz et al., ontomparé les performances du score calculé ESUR et d’uncore subjectif simple de 1 à 5 sur une population rétros-ective de 70 patients avant prostatectomie, et n’ont pasrouvé de différence significative, excepté pour la zone deransition où, paradoxalement, le score subjectif était plusfficace [15]. Ainsi, en attente d’une validation prospec-ive et multicentrique du score Pi-RADS de l’ESUR (dontes modalités de calcul vont se préciser) sur une popula-ion de patients avant la première série de biopsies, nousonseillons d’analyser séparément chaque séquence, et deaire une synthèse « personnelle » de 1 à 5 pour chaque lésionTableau 2). Cette synthèse ne doit pas être une moyenne

rithmétique simple car certaines lésions qui sont à peineuspectes sur une séquence (T2 ou diffusion par exemple),euvent l’être de facon évidente sur une autre (séquencenjectée par exemple).

b

P. Puech et al.

onclusion

a standardisation du protocole d’acquisition de l’IRM dea prostate est une étape indispensable pour amélioreron accessibilité et son inclusion dans le processus derise en charge de la maladie. Les machines IRM modernesermettent d’utiliser un protocole « multiparamétrique »imple, rapide et reproductible, dont les performances sontxcellentes pour localiser les lésions significatives, et touses efforts sont au bénéfice des patients. Les indicationsliniques et les protocoles standards sont maintenant claire-ent définis et validés par les sociétés savantes, à l’échelle

uropéenne. Les radiologues doivent travailler à la fiabilitét à la reproductibilité des résultats rendus, en harmonisanteurs techniques d’interprétation (formation) et en utilisantes comptes rendus structurés qui facilitent la compréhen-ion et la transmission des résultats.

POINTS À RETENIR

• L’IRM multiparamétrique de la prostate est unexamen indispensable à la prise en charge optimaled’un cancer de la prostate.

• C’est un examen de 25 minutes facile à réaliser surn’importe quelle machine, à condition de respectercertaines recommandations techniques (ESUR 2012)et de ne pas tronquer le protocole.

• Après une formation simple, il est possible deproduire une interprétation performante et uncompte rendu standardisé, gages du développementde cette technique.

as clinique

uiz 1

linique : patient de 69 ans présentant un PSA fluctuant,osé à 2,4 ng/mL il y a 3 ans ; 5,7 ng/mL il y a 1 an, et,8 ng/mL récemment. Une première série de biopsies a étééalisée dans un autre centre, non guidée par une IRM pré-iopsies. On y a retrouvé un microfoyer de 1 mm ; Gleason

+ 3 sur la biopsie « 5 » (Fig. 2).

uestions

. Où était situé le cancer du patient ? (une seule réponse)a. À droite. À l’apex gauche

c. À la base droite. On ne peut pas répondre car on ne connaît pas le schéma

de biopsies de l’urologue

2. Pourquoi ce patient n’a-t-il pas été traité il y a 6 mois ?plusieurs réponses bonnes)

a. Il est possible qu’il ne le souhaitait pas

. Parce que le cancer n’est pas significatif et qu’il relève

de la surveillance activec. Parce que le cancer est localisé dans un territoire inac-

cessible à la chirurgie

Cancer de la prostate 735

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a

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Figure 2. Microfoyer de 1 mm retrouvé sur une première série deune lésion de 12 mm Gleason 3 + 4 = 7 en base gauche.

d. Parce qu’on ne traite pas un cancer sans deuxièmepreuve histologique

3. Pourquoi l’image est-elle mal visible sur la carteADC alors qu’elle est bien visible sur la séquence dynamiqueen T1 avec soustraction ? (plusieurs réponses bonnes). Parce que c’est un examen à 1.5 T. Parce qu’on n’a pas utilisé d’antenne endorectale. Parce qu’elle est réalisée avec un gradient b inférieur à

1000. Parce qu’il faut analyser l’imagerie de diffusion « native »

également. Parce que sa taille est peut-être trop petite

f. Parce que l’imagerie de perfusion montre des lésionsque l’imagerie de diffusion ne peut pas voir (et inver-sement)

Réponses

1. Réponse D : les urologues réalisent en général des biop-sies selon un schéma à 12 biopsies, mais en pratique,l’ordre de remplissage des cassettes anatomopathologiquesest variable. Incitez vos équipes à utiliser le schéma à

sies. Gleason 3 + 3 sur la biopsie « 5 ». La prostatectomie a confirmé

7 secteurs recommandé par l’ESUR pour la transmission desésultats à l’anatomopathologie.

2. Réponses : A, B. Ce patient était éligible à la sur-eillance active. Il s’agit ici d’un cancer non significatif sin s’en réfère uniquement à la définition anatomopatholo-ique : moins de 3 biopsies avec moins de 3 mm de cancerans chacune, sans grade 4, à laquelle on pourrait inté-rer le critère « IRM sans lésion significative », afin de neas méconnaître les lésions que les biopsies diagnostiquental.3. Réponses D, E, F.

) FAUX. Les examens réalisés à 1.5 T ont une rentabilité etune précision identique ou supérieure à ceux réalisés à 3 Tdans la plupart des études comparatives. A 3 T, l’imageriede diffusion est souvent beaucoup plus artéfactée qu’à1.5 T.

) FAUX. L’antenne endorectale n’a pas montré son intérêtpour améliorer la détection des lésions intraprostatiques.

) FAUX. On conseille de réaliser l’imagerie de diffusion

avec 3 gradients de diffusion « b » différents, dont le plusélevé est supérieur à 800, mais il est possible d’obtenird’excellentes images avec un gradient inférieur (ici àb = 600).

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36

) VRAI. Lorsqu’une lésion est au contact de la surfaceprostatique graisseuse (saturée), il est possible que sonhyposignal ADC soit indétectable. Cet inconvénient estrattrapé à la lecture des séquences d’imagerie de diffu-sion natives (b élevé).

) VRAI. Le seuil de détectabilité des lésions prostatiquesest de l’ordre de 7 mm en zone périphérique et 10 mm enzone de transition.

) VRAI. Les séquences d’imagerie dites « fonctionnelles »de l’IRM multiparamétriques sont complémentaires etsynergiques.

Commentaire du dossier : ce patient présentait un adé-ocarcinome Gleason 3 + 4 + 7 (agressif) sur 3 des 4 biopsiesirigées (5, 5 et 6 mm) et deux biopsies systématisées de’apex gauche (2 mm et 4 mm). Le patient a bénéficié d’unraitement par ultrasons focalisés en raison de son âge. Ceossier illustre l’intérêt de l’IRM pour classer correctementes patients ou non en surveillance active, et l’intérêt d’uneecture « multiparamétrique » des images.

uiz 2

linique : patient de 57 ans. PSA augmenté à 4,25 ng/mLvec un rapport à 26 % il y a 1 an, contre 3,57 ng/mL il y a

ans. Bilan avant une première série de biopsies. Ce patientrésente une IRM suspecte (Fig. 3).

uestions

. Dans quel secteur standardisé localisez-vous cette image ?une seule réponse)

a) z02a) z08a

c) z12c) z08p) z09p

2. Quel score donner à cette image ? (une seule réponse)a) 1/5 car elle n’est pas suspecte en diffusion) 2/5 car elle n’est pas suspecte en T2

c) 3/5 car elle est équivoque dans toutes les séquences) 4/5) 5/5

3. Comment noteriez-vous l’extension extraprostatique ?une bonne réponse)

a) 1/5 ou 2/5) 2/5 ou 3/5

c) 3/5 ou 4/5) 4/5 ou 5/5) Je ne peux pas le faire car je n’ai pas d’antenne endo-

rectale

4. Quelle note donneriez-vous à l’image en hyposignalocalisée en zone périphérique droite ? (une bonne réponse)) 1/5) 2/5 ou 3/5) 4/5 ou 5/5

éponses

éponse : B. Commentaires :

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P. Puech et al.

a) FAUX : base latérale antérieure droite) VRAI : corne antérieure de la base gauche. Sur l’image

sagittale, on constate que le niveau le plus juste est labase. L’image est dans la zone périphérique, ce n’estdonc pas la zone z07a

c) FAUX) FAUX : l’image est antérieure, bien qu’elle soit dans la

zone « périphérique ») FAUX

Réponse : E. Commentaires :a) FAUX. L’image est très suspecte car elle présente une

sémiologie typique : hyposignal T2 nodulaire dans unezone périphérique par ailleurs globalement en hypersi-gnal T2 + hyposignal sur la carte ADC + rehaussement pré-coce et intense + concordance des signes + topographiepostérolatérale dans la ZP

) FAUX : même commentairec) FAUX : même commentaire) FAUX : même commentaire. La lésion est ici plus que

« suspecte » car elle présente tous les signes de patho-logie

) VRAI : même commentaire

Réponse : A. Commentaires :a) VRAI. Bien que la lésion soit au contact de la surface

prostatique, il n’y a aucun signe direct d’extension au-delà

) FAUX : idemc) FAUX : idem) FAUX : idem) FAUX : il n’a pas été démontré que l’antenne endorec-

tale permettait une meilleure détection des extensionsextraprostatiques par rapport à une antenne pelvienneen haute résolution, notamment pour les lésions anté-rieures

Réponse : B. Commentaires :) FAUX : L’image en base droite n’est pas nodulaire, mais

elle est bien distincte du reste du parenchyme en T2(3/5). Elle est presque invisible sur la séquence de diffu-sion (1/5), et se traduit par un très faible rehaussementsur l’imagerie de perfusion (2/5). Au total, elle est peususpecte

) VRAI : idem) FAUX : idem

Commentaire final du dossier : les biopsies de ce patientnt montré une biopsie systématisée positive en baseauche : 2 mm Gleason 3 + 3 = 6, 1 biopsie systématisée posi-ive en base droite (Fig. 3) : 3 mm Gleason 3 + 3 = 6, 2 biopsiesirigées sur le nodule en base gauche (Fig. 2) : 3 et 4 mmleason 3 + 3 = 6. La prostatectomie a confirmé une lésion de2 mm Gleason 3 + 4 = 7 en base gauche (Fig. 2) et un foyernfiltrant Gleason 6 de 10 mm en base droite, pT2cN × R0.e dossier illustre l’intérêt de l’IRM avant les biopsies

rostatiques. Sans l’IRM, ce patient aurait été inclus en sur-eillance active, malgré la présence d’un cancer significatif.l montre aussi que l’imagerie de diffusion peut être prise àéfaut, notamment pour des lésions de bas grade.

Cancer de la prostate 737

ason

Figure 3. Biopsie systématisée positive en base droite : 3 mm Gle6 de 10 mm en base droite, pT2cN × R0.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflitsd’intérêts.

3 + 3 = 6. La prostatectomie a confirmé un foyer infiltrant Gleason

7 P. Puech et al.

A

38

nnexe 1.

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Cancer de la prostate

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