SESIÓN MONOGRÁFICA

Cáncer de pulmón

Profesor titular: Dr. Enrique Díaz GreeneProfesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez

Revisó: Dr. Braulio Solano R2MIPresenta: Dr. Miguel Galindo R1MI

Caso viñeta

Mujer de 68 años, con padre y un hermano con HAS, originaria de la Cd. de México, sedentaria, con alimentación mala en calidad y escasa en cantidad desde hace 2 años por hiporexia, tabaquismo positivo con 40 cig/dia desde hace 40 años con IT de 80 p/a, etilismo positivo llegando a la embriaguez diariamente, un tatuaje, con HAS desde hace 5 años sin tratamiento medico, alergias negadas, transfusionales negados

Caso viñeta

PA:

Inicio 20 minutos previos a su ingreso a la sala de Urgencias con crisis convulsivas parciales simples tónico clónicas en hemicuerpo derecho, secundariamente generalizadas, de 5 minutos de duración, sin pérdida de control de esfínteres ni periodo postictal, con integra recuperación neurológica. Refiere escasa cantidad de sangre en cavidad oral posterior a crisis convulsiva.

Caso viñeta

EF:

TA 164/75 mmHg, FC 95 lpm, FR 18 vpm, Temp 36.5 °C, Sat O2 85% AA

Palidez de tegumentos, Karnofsky 60, neurologicamente integra, Cavidad oral con mucosas secas, hipertrofia parótidea, tórax en tonel, campos pulmonares hipoventilados en ambos hemitóraxHb 11.7 Hto 35.1 VCM 104 Plt 221 Leu 7 N/L 88/8Glu 118 BUN 18.5 Ur 39.7 Cr 1.16 AU 13.1 PT 12.2Alb 5.6 Glo 2.7 Ca 8.7 P 2.75 Na 140 K 3.77Cl 101 CO2 20.3 BT 0.66 BD 0.4 BI 0.26 FA 306

ALT 33.3 AST 151.9 DHL 659 Col 225

Caso viñeta

Caso viñeta

Cual seria el siguiente paso diagnostico???

a) TAC de tóraxb) TAC de toracoabdominal y MRI de encéfaloc) MRI encéfalo y PET-scand) Ninguna de las anteriores

Caso viñeta

De las siguientes opciones, cual es la mas importante en esta paciente después de establecer el diagnostico???

a) Tratamiento quirúrgicob) Tratamiento quirúrgico + tratamiento medicoc) Estadificaciónd) Tratamiento paliativo

Caso viñeta

La respuesta anterior era ESTADIFICACION, entonces, su paciente esta en un estadio IIIA… usted:

a) Inicia tratamiento paliativo, su paciente ya no es quirúrgico

b) Inicia tratamiento con quimioterapia como única terapéutica

c) IC a Qx de tórax para ofrecer además tratamiento quirúrgico

d) Inicia tratamiento con radioterapia

Cáncer de pulmón

Cáncer de pulmón

Epidemiologia Incidencia: 52.5/100 000 por año Mortalidad: 48.7/100 000 por año

Hombres: 82.5 -77/100 000 por año Mujeres: 23.9-22.3/100 000 por año

Carcinoma de células no pequeñas: 80% El 90% de las muertes por Ca pulmón en hombres y

80% en mujeres se atribuye a tabaquismo

Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv68–iv70, 2009Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv71–iv72, 2009

Cáncer de pulmón

Clínica Silente

Al momento del diagnostico solo 1/5 parte en estadio localizado

Centrales (epidermoide y anaplasico) Tos, expectoración hemoptoica, atelectasia, neumonitis

obstructiva, disnea, sibilancias Periféricos (adenocarcinoma y anaplasico de células

grandes) Dolor pleurítico

Cáncer de pulmón

Clínica Por invasión

Obstrucción traqueal, disfagia, disfonía, parálisis del frénico, síndrome de vena cava superior, tamponade

Tumor de Pancoast (epidermoide) Tumor en vértice pulmonar

Afectación de raíces nerviosas octava cervical y primera y segunda torácicas

Dolor en hombro, irradiado a borde cubital del brazo Sd Claude-Bernard-Horner

Miosis, ptosis palpebral, enoftalmos y anhidrosis ipsilaterales

Cáncer de pulmón

Clínica

Metástasis SNC, hígado, hueso, medula ósea y glándulas

suprarrenales Síndromes paraneoplasicos (microciticos)

Síndrome constitucional 30% Hipercalcemia e hipofosfatemia (PTH-

like[epidermoide]) Hiponatremia pos SIADH o ANP (cel. avena) Hipokalemia por secreción atópica de ACTH

(microcitico)

Cáncer de pulmón

Clínica

Síndromes paraneoplasicos Osteoartropatía hipertrófica

Periostitis en huesos largos con tumefacción y dolor

Miastenia de Eaton-Lambert Neuropatías periféricas Dermatopolimiositis Síndrome de Trousseau

Cáncer de pulmón

Clasificación histológica de tumores malignos de pulmón (OMS)

Carcinoma de células escamosas

Carcinoma de células pequeñas Carcinoma de células pequeñas mixto

Adenocarcinoma Acinar; papilar, bronqueoalveolar, solido, subtipos mixtos

Carcinoma de células grandes Carcinoma neuroendocrino

Carcinoma adenoescamoso

Carcinomas con componentes pleomorficos, sarcomatoides o sarcomatosos

Tumor carcinoide Típico, atípico

Carcinomas tipo glándulas salivales

Carcinomas no clasificados Eur Respir J 2001; 18: 1059–1068

Cáncer de pulmón

Proporción

Carcinoma de células escamosas

25-40%

Adenocarcinoma 25-40%

Carcinoma de células pequeñas

20-25%

Carcinoma de células grandes 10-15%

Eur Respir J 2001; 18: 1059–1068

Cáncer de pulmón

HC o imagenología

1.Confirmación del diagnóstico 2.Estadificación3.Evaluación de la condición funcional del

paciente 1. Tratamiento

Clin Transl Oncol (2008) 11:805-824

Cáncer de pulmón

Métodos diagnósticos

Primera Fase

Citología de esputo S 69% E 96%

Broncoscopia

BAAF transtorácica S >95%

Biopsia por aguja (TAC o US)

Segunda Fase (<3% de los pacientes)

Mediastinoscopia

Mediastinotomía

Toracoscopia

Toracotomía

Clin Transl Oncol (2008) 11:805-824

Cáncer de pulmón

Estadificación y valoración de riesgo HC TAC tórax y abdomen superior RMI de encéfalo

Manifestaciones neurológicas grama óseo si

Dolor óseo, Ca sérico o FA elevados PET-Scan

Solo en pacientes con opción a tratamiento curativo

Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv68–iv70, 2009

Cáncer de pulmón

Estadificación y valoración de riesgo

Si PET-Scan no concluyente Biopsia de ganglio linfático mediastinal

Mediastinoscopia, Aspiración con aguja transbronquial, BAAF por broncoscopia o endoscopia esofágica guiada por US

Citología de liquido pleural en caso de derrame

Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv68–iv70, 2009

Adv Anat Pathol Volume 17, Number 1, January 2010

Adv Anat Pathol Volume 17, Number 1, January 2010

Adv Anat Pathol Volume 17, Number 1, January 2010

Cáncer de pulmón

Dtsch Arztebl Int 2009; 106(49): 809–20

Cáncer de pulmón no microcitico

Tratamiento quirúrgico Edad

Estadio I , >80 años: lobectomía > 70 años: neumectomia aumenta mortalidad

Función pulmonar FEV1 >85% DLCO >60%

Función cardiaca Condiciones generales

Perdida de >10% peso corporal

Clin Transl Oncol (2008) 11:805-824

Cáncer de pulmón no microcitico

Tratamiento medico de primera línea

Platino + vinorelbina, gemcitabina, taxanos o pemetrexed

En pacientes ancianos: monoterapia (II, B) Paliativo: 4 a 6 ciclos Resección de metástasis únicas (III, B)

Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv68–iv70, 2009

Prospectivo, aleatorizadoSobrevida878 pacientes con cáncer de pulmón de

células no pequeñas recurrente o avanzado (IIIB o IV) Paclitaxel + carboplatino (444) Paclitaxel + carboplatino + bevacizumab (434)

6 ciclos cada 3 semanas

N Engl J Med 2006;355:2542-50

Media de sobrevida 12.3 meses (BPC) Vs 10.3 meses (PC) HR 0.79, p=0.003

Media de sobrevida sin progresión 6.2 (BPC) Vs 5.5 m (PC), HR 0.66, p<0.001

Tasa de respuesta 35 (BPC) Vs 15% (PC), p<0.001

N Engl J Med 2006;355:2542-50