Câncer Diferenciado Da Tireoide - Diagnóstico

1As Diretrizes Clnicas na Sade Suplementar, iniciativa conjunta

Associao Mdica Brasileira e Agncia Nacional de Sade Suplementar, tem por

objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que

auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas

neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel

pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

Autoria: Sociedade Brasileira de Endocrinologia e

Metabolismo

Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabea e

Pescoo

Sociedade Brasileira de Patologia

Sociedade Brasileira de Cancerologia

Colgio Brasileiro de Radiologia

Elaborao Final: 31 de janeiro de 2011

Participantes: Ward LS, Maciel RMB, Camargo RY, Teixeira GV,Tincani AJ, Kulcsar MAV, Carvalho GA, Graf H,Tomimori E, Maia AL, Kimura ET, Vaisman M,Hojaij FC, Arajo PPC, Miyahara L, Pereira SAM,Pereira EM, Marone M, Brando RC, Soares Jr J,Andrada NC

Cncer Diferenciado da Tireoide: Diagnstico2

DESCRIO DE MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:A base consultada foi o MEDLINE/Pubmed, atravs dos descritores: thyroid nodules;thyroid neoplasm; carcinoma,papillary; adenocarcinoma follicular; biopsy, needle; fineneedle aspiration ultrasonography; tomography,X-Ray computed; magnetic resonanceimaging, positron-emission tomography; diagnostic; diagnosis, differential; risk factors,thyroglobulin; thyroglobulin/analysis; antithyroglobulin antibody; radioimmunoassay;tumor markers, biological; prognostic factors, metastasis; lymph nodes.

GRAU DE RECOMENDAES E FORA DE EVIDNCIA:A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.C: Relatos de casos (estudos no controlados).D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos

ou modelos animais.

OBJETIVO:Oferecer aos profissionais de sade e estudantes de Medicina, orientaes sobrecomo diagnosticar, tratar e seguir o paciente com cncer diferenciado da tireoide,baseadas na melhor evidncia disponvel na literatura sobre o assunto.

CONFLITO DE INTERESSE:Os conflitos de interesse declarados pelos participantes da elaborao desta diretrizesto detalhados na pgina 12.

Cncer Diferenciado da Tireoide: Diagnstico 3

INTRODUO

O uso cada vez mais frequente de exames de imagem,particularmente a ultrassonografia, muito sensvel na deteco dendulos da tireoide e muito til por guiar a puno aspirativa poragulha fina, que visa obter citologia para avaliao de malignidade,tem modificado o tipo de paciente que tem diagnstico de cncerdiferenciado da tireoide (CDT) nos dias atuais.

Observamos um importante aumento de casos de tumorespequenos, de significncia clnica questionvel1(A). Estes novosmtodos tambm vm contribuindo para o aumento significativona incidncia de CDT que temos observado no Brasil semelhanade quase todo o mundo, embora a mortalidade por CDT venhadiminuindo2-4(B). Assim, o perfil do paciente com CDT e os novosconhecimentos em sua fisiopatologia molecular, vm obrigando amudanas na forma como conduzimos tais casos, com menoragressividade na maior parte dos nossos pacientes.

Por outro lado, novos mtodos diagnsticos e de seguimento,incluindo o TSH recombinante humano (rhTSH) e os novosensaios sensveis de Tireoglobulina (Tg), tm ajudado a evidenciarpacientes com doena mnima que poderiam ser, antes de taismtodos, considerados livres de doena. O bom senso obriga omdico a considerar cuidadosamente cada caso, avaliando o risco-benefcio das condutas a tomar de acordo, no apenas com ascaractersticas do tumor, mas tambm com os recursos disponveisno sistema de sade e as caractersticas socioculturais do paciente.

Mais ainda, embora a grande maioria dos casos de CDT tenhaum prognstico muito favorvel, um nmero no desprezvel semostra bastante agressivo e, eventualmente, no responde terapiaconvencional. O planejamento teraputico destes casos exigeespecial ateno e novas opes teraputicas, incluindo as drogasalvo-dirigidas que vm propiciando novas esperanas conduode tais pacientes.

As diretrizes que apresentamos, elaboradas em conjunto pelasSociedades de Endocrinologia, Cirurgia de Cabea e Pescoo,Cancerologia, Patologia e Radiologia, visam situar o mdico,


identificando as possibilidades diagnsticas eteraputicas atuais e sugerindo a melhor condutapossvel para o paciente com CDT em nossomeio.

1. QUAIS SO OS FATORES DE RISCO A SEREMCONSIDERADOS NO DIAGNSTICO DEMALIGNIDADE EM NDULOS DE TIREOIDE?

A relao entre radiao e carcinoma detireoide foi descrita em 1950, quando o cncerde tireoide foi o primeiro tumor slido comprevalncia aumentada entre os japonesessobreviventes da bomba atmica5(D). Estarelao foi confirmada posteriormente por vriosestudos, principalmente aps o acidente nuclearde Chernobyl, quando as crianas comearam adesenvolver cncer de tireoide6(B).

Um ndulo tem probabilidade maior de sercarcinoma se o paciente for do sexo masculino,particularmente em indivduos com idade < 25anos ou > 60 anos7(A).

Indivduos que possuem histria familiar decarcinoma medular de tireoide (CMT) e/oufeocromocitoma podem apresentar CMThereditrio, necessitando que o diagnstico sejaconfirmado com biopsia com agulha fina edosagem de calcitonina7(A)8(B). Histriafamiliar de carcinoma papilfero tambmaumenta a suspeita de cncer, embora ocarcinoma papilfero familiar seja raro9(B).

O fato de um ndulo ser nico oupredominante no bcio multinodular notem impacto sobre risco de malignidade. Aocontrrio, a suspeita de cncer aumentaquando tem histria de crescimento rpido,dispneia, disfagia, tosse ou mudana na

caracterstica da voz, particularmentequando se observa paralisia ipsilateral dacorda vocal e altamente sugestivo demalignidade10(B).

O exame do pescoo pode indicar a presenade linfonodos aumentados, de ndulotireoidiano endurecido, irregular ou aderido sestruturas adjacentes, que so caractersticassugestivas de malignidade11(B).

A frequncia de carcinoma de tireoide no maior em pacientes com tireoidite deHashimoto, mas esta condio estfrequentemente presente em pacientes quedesenvolvem linfoma de tireoide12(B). O riscode malignidade maior em indivduos com nveismais elevados de TSH13,14(B).

RecomendaoDeve-se suspeitar de malignidade em casos

de pacientes portadores de ndulos que11(B):

Apresentam histria de exposio radiaoionizante;

Do sexo masculino;

Com idade < 25 anos ou > 60 anos;

Com histria de cncer da tireoide nafamlia;

Com histria de ndulo de crescimentorpido, dispneia, disfagia, tosse ou mudanana caracterstica da voz, particularmentequando h constatao de paralisia ipsilateralda corda vocal;

Com nveis mais elevados de TSH14(B).


2. QUAL O PAPEL DA ULTRASSONOGRAFIA NOESTADIAMENTO PR-OPERATRIO DO CNCERDA TIREOIDE?

O exame ultrassonogrfico (US) muitotil na avaliao do tumor primrio. Elepermite estimar o dimetro do tumor, assimcomo identificar 75% dos pacientes comtumores multifocais e 83% dos pacientes comtumores bilaterais. A acurcia da ultras-sonografia para avaliao de tumor primriono estadiamento T pelo sistema TNM de67%. A invaso extratireoidiana tambm identificada, com sensibilidade de 85,3%,especificidade de 70% e acurcia de 74%15(A).

O US tambm til na pesquisa delinfonodos suspeitos, onde as caractersticasultrassonogrficas sugestivas de malignidade soa perda do hilo ecognico, aspecto hiperecoicodo linfonodo, formato arredondado,calcificaes, presena de contedo lquido epadro anormal ao Doppler colorido. A acurciada ultrassonografia para avaliao de linfonodossuspeitos no estadiamento N do sistema TNM de 71,3%14(B).

Embora a ultrassonografia seja usadarotineiramente para a avaliao pr-ope-ratria de linfonodos cervicais em pacientescom carcinoma papilfero da tireoide, acombinao da tomografia computadorizadacom a ultrassonografia (CT/US) pode sersuperior ultrassonografia isolada. Acombinao CT/US na cadeia cervical lateralaumenta a sensibilidade e mantm a mesmaespecificidade comparada US isolada16(A).No compartimento central, a combinao daCT/US tambm aumenta a sensibilidade de

38% dos US para 54% do US/CT, pormdiminui a especificidade para 84%, quandocomparada USG isolada (93%)16(A). O seuuso tambm pode ser til na avaliao dascadeias cervicais laterais, onde a CT/US(77%) aumenta a sensibilidade em relaoao USG isolado (64%), sem grande impactona especificidade (91 versus 92%)16(A).

As metstases microscpicas no soidentificadas ao US. Entretanto, as metstasesmacroscpicas no palpveis podem seridentificadas com sensibilidade de 92% eespecificidade de 98%. Portanto, a ultrasso-nografia deve ser utilizada rotineiramente parao planejamento cirrgico do paciente portadorde carcinoma papilfero da tireoide17(A). Arealizao da ultrassonografia cervical detalhadadas cadeias cervicais, imediatamente antes dacirurgia, com a descrio pormenorizada dasdimenses e da localizao precisa de todos oslinfonodos metastticos, identificados em ummapa da regio cervical, pode ajudar a sualocalizao durante a cirurgia18(A).

RecomendaoA ultrassonografia cervical deve ser realizada

sempre para a avaliao do tumor primrio edas cadeias ganglionares cervicais17(A). Orelatrio ultrassonogrfico deve conter todos osdados ultrassonogrficos relativos ao tumorprimrio, assim como as dimenses e alocalizao precisa dos linfonodos metastticosj diagnosticados18(A), tem acurcia paraavaliao de tumor primrio de 67%15(A) e paraavaliao de linfonodos suspeitos de71,3%14(B). A ultrassonografia facilita oplanejamento cirrgico17(A).


A tomografia computadorizada (CT) podeser seletivamente utilizada em pacientes comsuspeita ou com alto risco de linfonodosmetastticos no espao retrofarngeo ou nomediastino16(A).

3. QUAL O VALOR DA PUNO ASPIRATIVAPOR AGULHA FINA NO DIAGNSTICOCITOLGICO DO CARCINOMA PAPILFERO DETIREOIDE?

O diagnstico citolgico do carcinomapapilfero da tireoide (CP) por punoaspirativa por agulha fina (PAAF) apresentataxas de acurcia que variam entre 90% a100% e, na maioria das vezes, feito combase nas caractersticas morfolgicasnucleares19,20(B).

Existem vrias caractersticas citolgicasbaseadas na morfologia nuclear que levam suspeita de carcinoma papilfero da tireoide:

Ncleos ovoides, claros ou em vidro fosco,encontrados quando a cromatina distribui-se predominantemente na periferia do ncleoou quando a cromatina distribui-se demaneira finamente homognea,respectivamente;

Pseudoincluses intranucleares, quecorrespondem s invaginaes da membrananuclear, contendo elementos citoplasmticosem seu interior;

Dobras da membrana nuclear, que conferema aparncia de uma fenda na superfcienuclear, semelhantes a um gro de caf;

Presena de micronuclolos.

Alm das caractersticas nucleares, apresena de corpos psamomatosos, que sopequenas calcificaes de estrutura lamelarconcntricas, e a presena de clulas gigantesmultinucleadas tambm podem ser encontradasno carcinoma papilfero. A arquitetura papi-lfera, caracterizada pela disposio das clulasao longo de um eixo conjuntivo/vascular,tambm torna a citologia suspeita para ocarcinoma papilfero clssico. Entretanto, oarranjo papilfero pode ser encontrado tambmna hiperplasia papilfera do bcio adenomatoso.Os casos com somente algumas caractersticassugestivas de malignidade podem ser classi-ficados como indeterminados ou suspeitos paracarcinoma papilfero e, muitos desses casos po-dem corresponder a variantes foliculares docarcinoma papilfero21(B). J a combinao detodas essas caractersticas confere uma especi-ficidade de 100% no diagnstico do carcinomapapilfero da tireoide21(B).

A sensibilidade para o diagnstico demalignidade pela PAAF varia de 92,6% a 94%e a especificidade, de 91,6% a 98,5%22,23(B).Com estas variaes teremos razo deverossimilhana positiva variando de 11,02 a62,67 e razo de verossimilhana negativa, 0,08a 0,06.

RecomendaoRecomenda-se a PAAF de todos os ndulos

da tireoide com suspeita clnica de carcinoma,pois ela apresenta sensibilidade de at 94% eespecificidade de at 98,5% para maligni-dade23(B), com acurcia variando de 90% a100% para diagnstico de carcinoma papilferoda tireoide, podendo chegar a ter razo deverossimilhana positiva de 62,67 e razo deverossimilhana negativa de 0,0623(B).


4. QUANDO DEVE SER INDICADA A PAAF NAPRESENA DE LINFADENOMEGALIA CERVICAL?

A linfademomegalia cervical deve serinvestigada por meio de PAAF guiada pelaultrassonografia se o linfonodo apresentarcaractersticas ultrassonogrficas suspeitas, taiscomo formato arredondado, o menor dimetro> 5 mm, presena de microcalcificaes e ourea cstica24(A)25(B). Entretanto, necessrioateno ao exame ultrassonogrfico cervical,para no considerar um tecido tireoidianoresidual normal como recorrnciatumoral26(B).

Alguns linfonodos metastticos,principalmente aqueles com componente lquidoem seu interior, podem apresentar apenas debriscelulares com pouca ou nenhuma clula epitelialno esfregao da biopsia. Em tais ocasies pode-se, com o material obtido com a PAAF, enviarparte do material para dosagem detireoglobulina, que um recurso de grandeutilidade no diagnstico de metstasesganglionares27,28(B). Para isso, basta lavar aagulha com 1 mL de soro fisiolgico e enviar omaterial para dosagem de tireoglobulina,sabendo-se que a estabilidade da amostra deat trs dias, quando mantida refrigerada de 2 a8C. A sensibilidade e especificidade da dosagemde Tg em lavado de PAAF para diagnstico demetstase ganglionar atingem sensibilidade de95%, especificidade de 90%, aumentando aacurcia da citologia29(B). Apresenta razo deverossimilhana positiva de 9,5 e razo deverossimilhana negativa de 0,05.

RecomendaoRecomenda-se a PAAF sempre guiada pela

ultrassonografia de gnglios cervicais quando

estes tiverem caractersticas ultrassonogrficassuspeitas de malignidade25(B). A dosagem detireoglobulina no lavado da agulha umrecurso de grande utilidade para o diagnsticode metstases gangilonares28(B ) , temsensibilidade de 95%, especificidade de 90%,razo de verossimilhana positiva de 9,5 e anegativa de 0,0529(B).

5. QUAIS SO AS INDICAES DE EXAMES DEIMAGEM NA AVALIAO DIAGNSTICA DOCARCINOMA DIFERENCIADO DE TIREOIDE?

A CT pode identificar linfonodosmetastticos cervicais com uma sensibilidade deaproximadamente 60% e um valor preditivonegativo de aproximadamente 50%. Essa baixasensibilidade pode ser decorrente da capacidadelimitada do mtodo para identificar pequenoslinfonodos30(B).

J a ressonncia magntica (RM) podeidentificar linfonodos cervicais metastticos docarcinoma bem diferenciado da tireoide com umasensibilidade de 95%, porm com umaespecificidade de somente 51%, no sejustificando o seu uso rotineiro na avaliao dadoena metasttica na regio cervical31(B).Entretanto, a RM pode ser utilizada para pesquisade linfonodos metastticos no espaoretrofarngeo e parafarngeo, em pacientestireoidectomizados, submetidos radioiodoterapia, que apresentam elevao dosnveis de tireoglobulina e com sinaisultrassonogrficos inconclusivos ou negativospara linfonodos metastticos32(B).

A RM tambm permite identificar a invasodo nervo larngeo recorrente33(B) ou do esfagopelo carcinoma da tireoide34(B).


A tireoglobulina um marcador especficode persistncia ou recorrncia do CDT. Pacientescom tireoglobulina elevada e pesquisa de corpointeiro (PCI) negativo devem ser encaminhadospara uma avaliao com PET-FDG e, emaproximadamente 50% dos casos, ela pode evitarum tratamento desnecessrio com radioiodo,indicando uma abordagem cirrgica ouconservadora mais adequada35(B).

O PET-FDG possui sensibilidade de 92%,especificidade de 88%, valor preditivo positivode 94% e valor preditivo negativo de 83% nodiagnstico de persistncia ou recorrncia detumores, em pacientes com tireoglobulina (TG)elevada e a PCI negativa. Apresenta razo deverossimilhana positiva de 7,6 e razo deverossimilhana negativa de 0,0936(B). Se opaciente apresenta TG no detectvel, temosqueda do valor preditivo positivo para 60%,tendo sensibilidade de 100%, especificidade de75% e valor preditivo negativo de 100%. Assimter razo de verossimilhana positiva de 4 e anegativa de zero35(B). O seu uso tambm estindicado em pacientes com tumores volumosos(p


recorrncia de doena) e pesquisa de corpointeiro (PCI) negativo devem ser encaminhadospara uma avaliao com PET-FDG36(B).

O PET-FDG til em pacientes portadoresde carcinoma de clulas de Hrthle,principalmente quando estes apresentamtireoglobulina srica elevada39(B). A combinaodo PET-FDG com a tomografiacomputadorizada (FDG-PET/CT) permite umaavaliao e estadiamento mais preciso dospacientes com suspeita de recorrncia de tumoresque no captam iodo37(B).

6. EM PORTADORES DE CARCINOMADIFERENCIADO DE TIREOIDE E TIREOIDITE DEHASHIMOTO, DEVEMOS SOLICITAR ANTICORPOANTITIREOGLOBULINA E TIREOGLOBULINAANTES DA CIRURGIA, UMA VEZ QUE SOSOLICITADOS DE ROTINA APS A CIRURGIA?

A prevalncia de anticorpoantitireoglobulina (AATg) em pacientes comCDT em torno de 10% a 25%, umaprevalncia maior do que na populaonormal40(B). Na tireoidite de Hashimoto, aprevalncia do AATG de 70% a 90%40(B).O AATg diminui e at desaparece em pacientescom remisso completa da doena. O tempopara o anticorpo ficar negativo aps aeliminao do antgeno, ou seja, aps atireoidectomia total e ablao com radioiodo,pode chegar at trs anos41(B) e funciona comoum indicador da resposta teraputica indiretaem pacientes submetidos tiroidectomia totalpor CDT que apresentam AATg positivo42(B).

No h necessidade de dosar a tireoglobulinano pr-operatrio, visto que ela se correlacionacom a massa de tecido tireoidiano, independente

de ser tecido tireoidiano normal ou tumoral43(B).No entanto, a dosagem tireoglobulina alta nopr-operatrio pode predizer uma sensibilidademaior do seguimento com tireoglobulina noperodo ps-operatrio43(B).

RecomendaoPortadores de CDT e tireoidite de

Hashimoto no necessitam de dosagem de Tg ede AATg no pr-operatrio, pois no servemcomo critrio de malignidade, mas podemauxiliar na avaliao da resposta teraputica nops-operatrio43(B), lembrando-se que o tempode negativao do anticorpo antitireoglobulina(AATg) pode chegar at trs anos41(B).

7. QUAL A IMPORTNCIA DE UTILIZAR OSMARCADORES MOLECULARES NO DIAGNSTICODO PACIENTE COM CNCER DIFERENCIADO DETIREOIDE?

Os dois tipos de CDT, o carcinoma papilfero(CP) e o carcinoma folicular (CF), acumulamanormalidades genticas distintas durante aprogresso tumoral44,45(D).

No CP existem trs vias molecularesprincipais, mutuamente exclusivas, envolvendo:

1. Translocao do gene Ret ou Ret/PTC,obser vado em 8% a 60% dos casos(aproximadamente 30% a 40% da populaoadulta);

2. Mutao do BRAF em aproximadamente40% dos casos;

3. Mutao do gene Ras relatado de formaseletiva na variante folicular do carcinomapapilfero. Est presente em 15% dos


carcinomas papilferos e em todos os casosda variante folicular.

No CF existem duas vias moleculares maisimportantes reconhecidas:

1. Fuso PAX8/PPARgama - ocorre emaproximadamente metade dos casos docarcinoma folicular e em 10% dos adenomasfoliculares. Esta fuso gnica no observada na neoplasia de clulas de Hrthlee no encontrada em outras neoplasias datireoide, exceto em alguns casos da variantefolicular do CP;

2. Mutao dos pontos de ativao do gene Ras- ocorre frequentemente nos adenomas ecarcinomas foliculares, sugerindo que amutao do Ras represente um evento inicialno desenvolvimento da neoplasia. Tumorescom mutao do Ras tendem a seraneuploides e apresentam ganhoscromossmicos.

Marcadores moleculares podem ser teis,em particular, no caso das leses de padrofolicular que incluem doenas benignas queprecisariam ser submetidas cirurgia (comoa hiperplasia e o adenoma folicular), mastambm leses malignas, como a variantefolicular do carcinoma papilfero (VFCP)e, mais raramente, no CF. Estas lesespodem ser de difcil diagnstico diferencialpara os mais experientes patologistas, demodo que o uso de marcadores molecularespode ajudar na tomada de deciso44,45(D).

O uso de galectina-3, como marcadorisolado, no permite a distino entre lesesbenignas e malignas, embora possa auxiliar

no diagnstico do padro folicular quandoempregado em conjunto com HBME e CK-19, podendo alcanar ento, para algumasleses, sensibilidade e especificidade de100% e 82%, respectivamente, valorespreditivos positivo e negativo de 78,57% ede 100%, respectivamente46,47(B).

Marcadores moleculares tambm podemauxiliar no planejamento teraputico, indicandopacientes de risco potencial para pior evoluo.O melhor marcador que vem se delineando oBRAF, cuja mutao pode ser demonstrada emmaterial de puno aspirativa, ajudando a delineara melhor estratgia para cada paciente48(B).BRAF vem sendo demonstrado como valiosopreditor independente de recorrncia e mauprognstico48-50(B).

No entanto, os dados atuais ainda soinsuficientes para permitir a recomendao deuso rotineiro de qualquer marcador isolado, nemo conjunto dos mesmos.

RecomendaoO aumento do conhecimento das vias

moleculares envolvidas na carcinognese datireoide pode fornecer, no futuro, estratgiasteraputicas alternativas aos j utilizados,utilizando alvos teraputicos moleculares. O usode marcadores imunocitoqumicos ainda nopossui evidncia suficiente para umarecomendao de uso rotineiro.

8. QUAIS EXAMES DEVEM SER SOLICITADOSANTES DA CIRURGIA NOS PACIENTES COMCARCINOMA DIFERENCIADO DE TIREOIDE?

O CDT, em especial o carcinoma papilfero,apresenta linfadenopatia cervical em 20% a


50% dos casos no momento do dignstico,mesmo quando o tumor pequeno eintratireoidiano51(B).

US cervical deve ser solicitado na avaliaopr-operatria, para identificarmulticentricidade do tumor e presena delinfoadenopatia cervical no palpvel, que podeocorrer em 20% a 30% dos casos52(B).Quando possvel, estas leses suspeitas devemser submetidas PAAF e dosagem detireoglobulina no aspirado53(B). O US tambm til para identificar invaso extratireoidianae a extenso desta invaso, como invaso paratraqueia, esfago e outras estruturasadjacentes54(B). Desta forma, o US pr-operatrio da tireoide e dos linfonodos cervicais extremamente til para definir extenso dacirurgia, particularmente em tumorespequenos55(B).

A TC, RM e tomografia com emisso depsitron (PET scan) so exames que nodevem ser solicitados de rotina56(B). Estesexames devem ser solicitados quando existesuspeita clnica ou ultrassonogrfica deextenso extratireoidiana do tumor. O uso decontraste iodado deve ser evitado para nointerferir com o tratamento com radioiodoaps a cirurgia57(D).

A laringoscopia pode ser realizada no pr-operatrio, com a finalidade de avaliar amobilidade da prega vocal e a broncoscopia eendoscopia digestiva alta podem ser solicitadasem caso de suspeita de invaso tumoral datraqueia e do esfago58,59(B). A dosagem declcio pode ser pedida para avaliar os nveis basaisindividuais, mas no um exame de rotina naavaliao pr-operatria.

Embora a dosagem srica de tireoglobulinano pr-operatrio possa ser til para oacompanhamento no ps-operatrio, o seuimpacto no manejo e na sobrevida do pacienteainda no foi avaliado e, portanto, atireoglobulina no dosada de rotina no pr-operatrio43(B). A dosagem de calcitonina deforma rotineira, usando os ensaios atuais paracalcitonina, no apresenta custo-benefcio naavaliao pr-operatria do CDT, emborapudesse diagnosticar casos de carcinomamedular da tireoide em que a citologia no foidiagnstica8,10(B).

RecomendaoA avaliao pr-operatria de pacientes com

CDT deve incluir a ultrassonografia cervical(tireoide e pescoo)55(B) e a PAAF paradiagnstico do ndulo suspeito. Pode incluir apuno de linfonodos suspeitos para citologiacom dosagem de Tg no aspirado53(B).Laringoscopia, endoscopia digestiva alta58(B)e broncoscopia59(B), alm de outrosprocedimentos especficos, devem ser feitos deacordo com a necessidade de cada caso.

9. COMO SE FAZ A AVALIAO DE RISCO PR-CIRRGICA DE PACIENTES COM DIAGNSTICOCITOLGICO DE CDT?

Vrios estudos com grande nmero depacientes mostram que a idade e o sexo so fatoresprognsticos importantes60(A) 61,62(B)63(D).Outros fatores importantes em todas asclassificaes prognsticas so o tamanho dotumor inicial, o tipo histolgico, e oacometimento extratiroidiano60(A) 61,62(B)63(D).Todos estes fatores podem ser avaliados ao examepr-operatrio, utilizando os dados de anamnese,a citologia e a ultrassonografia, e so importantes


para ajudar no planejamento da melhor estratgiacirrgica.

So considerados de60(A)61(B):

Muito baixo risco - os indivduos com menosde 45 anos de idade, do sexo feminino, semhistria familiar de cncer da tireoide ouirradiao cervical, com tumores papilferosque ultrassonografia so menores de 1 cmde dimetro, unifocais, longe da cpsula daglndula e sem infiltrao linfonodal, cujacitologia mostrou um padro caractersticode carcinoma papilfero clssico, semsuspeita de metstases distncia. Tambmso considerados de muito baixo risco ostumores papilferos at 1 cm achadosdurante exame anatomopatolgico decirurgias em tireoide, nos indivduosoperados devido a doenas benignas.

Baixo risco - os indivduos com menos de45 anos de idade, sem histria familiar decncer da tireoide ou irradiao cervical, comtumores papilferos que ultrassonografiamedem entre 1 e 4 cm de dimetro,unifocais, longe da cpsula da glndula, seminfiltrao linfonodal e sem suspeita demetstases distncia, cuja citologiamostrou um padro caracterstico decarcinoma papilfero clssico.

Alto risco - os indivduos com mais e 45 anosde idade, de sexo masculino, com tumoresque ultrassonografia so maiores do que 4cm de dimetro, polifocais, prximos dacpsula da glndula, ou da traqueia ou dasuperfcie dorsal da glndula, podendo invadirnervos larngeo recorrente, com suspeita deinfiltrao linfonodal, cuja citologia mostrouum padro no caracterstico de carcinomapapilfero clssico (variantes de clulas altas,folicular, etc) ou com suspeita de metstases distncia. A presena de linfonodos lateraisvistos ultrassonografia pode aindademonstrar maior agressividade do tumor,assim como bordas irregulares e noecogenicidade dos mesmos em neoplasiastireoidianas, independente do tamanho dotumor8(B).

Recomendao importante a definio pr-operatria,

considerando-se paciente de muito baixo risco,baixo risco e alto risco, pois isto interfere nadeciso cirrgica e d informaes prognsticaspara cada paciente60(A).

CONFLITO DE INTERESSE

Teixeira GV: Recebeu reembolso porcomparecimento a simpsios patrocinados pelaempresa Johmdica.


REFERNCIAS

1. Harach HR, Franssila KO, Wasenius VM.Occult papillary carcinoma of the thyroid.A normal finding in Finland. Asystematic autopsy study. Cancer 198556:531-8.

2. Davies L, Welch HG. Increasing incidenceof thyroid cancer in the United States,1973-2002. JAMA 2006;295:2164-7.

3. Coeli CM, Brito AS, Barbosa FS, RibeiroMG, Sieiro AP, Vaisman M. Incidence andmortality from thyroid cancer in Brazil. ArqBras Endocrinol Metabol 2005;49:503-9.

4. Cordioli MI, Canalli MH, Coral MH.Increase incidence of thyroid cancer inFlorianopolis, Brazil: comparative study ofdiagnosed cases in 2000 and 2005. Arq BrasEndocrinol Metabol 2009;53:453-60.

5. Socolow EL, Hashizume A, Neriishi S,Niitani R. Thyroid carcinoma in man afterexposure to ionizing radiation. A summaryof the findings in Hiroshima and Nagasaki.N Engl J Med 1963;268:406-10.

6. Rubino C, Cailleux AF, Abbas M, DialloI, Shamsaldin A, Caillou B, et al.Characteristics of follicular cell-derivedthyroid carcinomas occurring after externalradiation exposure: results of a case controlstudy nested in a cohort. Thyroid2002;12:299-304.

7. Belfiore A, Giuffrida D, La Rosa GL,Ippolito O, Russo G, Fiumara A, et al.High frequency of cancer in cold thyroid

nodules occurring at young age. ActaEndocrinol (Copenh) 1989;121:197-202.

8. Niccoli P, Wion-Barbot N, Caron P, HenryJF, de Micco C, Saint Andre JP, et al.Interest of routine measurement of serumcalcitonin: study in a large series ofthyroidectomized patients. J ClinEndocrinol Metab 1997;82:338-41.

9. Capezzone M, Marchisotta S, Cantara S,Busonero G, Brilli L, Pazaitou-PanayiotouK, et al. Familial non-medullary thyroidcarcinoma displays the features of clinicalanticipation suggestive of a distinctbiological entity. Endocr Relat Cancer2008;15:1075-81.

10. Pacini F, Fontanelli M, Fugazzola L, EliseiR, Romei C, Di Coscio G, et al. Routinemeasurement of serum calcitonin innodular thyroid diseases allows thepreoperative diagnosis of unsuspectedsporadic medullary thyroid carcinoma. JClin Endocrinol Metab 1994;78:826-9.

11. Raza SN, Shah MD, Palme CE, Hall FT,Eski S, Freeman JL. Risk factors for well-differentiated thyroid carcinoma in patientswith thyroid nodular disease. Otol HeadNeck Surg 2008;139:21-6.

12. Holm LE, Blomgren H, Lowhagen T.Cancer risks in patients with chronic autoimmune thyroiditis. N Engl J Med1985;312:601-4.

13. Fiore E, Rago T, Provenzale A, Scutari M,Ugolini C, Basolo F, et al. Lower levels ofTSH are associated to a lower risk of


papillary thyroid cancer in patients withthyroid nodular disease: thyroid autonomymay play a protective role. Endocr RelatCancer 2009 Jun 15.

14. Haymart MR, Glinberg SL, Liu J, SippelRS, Jaume JC, Chen H. Higher serumTSH in thyroid cancer patients occursindependent of age and correlates withextrathyroidal extension. Clin Endocrinol(Oxf) 2009;71:434-9.

15. Park JS, Son KR, Na DG, Kim E, Kim S.Performance of preoperative sonographicstaging of papillary thyroid carcinoma basedon the sixth edition of the AJCC/UICCTNM classification system. AJR Am JRoentgenol 2009;192:66-72.

16. Kim E, Park JS, Son KR, Kim JH, JeonSJ, Na DG. Preoperative diagnosis ofcervical metastatic lymph nodes in papillarythyroid carcinoma: comparison ofultrasound, computed tomography, andcombined ultrasound with computedtomography. Thyroid 2008;18:411-8.

17. Gonzlez HE, Cruz F, OBrien A, GoiI, Len A, Claure R, et al. Impact ofpreoperative ultrasonographic staging ofthe neck in papillary thyroid carcinoma.Arch Otolaryngol Head Neck Surg2007;133:1258-62.

18. Alzahrani AS, Alsuhaibani H, Salam SA,Al Sifri SN, Mohamed G, Al Sobhi S, etal. Diagnostic accuracy of high-resolutionneck ultrasonography in the follow-up ofdifferentiated thyroid cancer: a prospectivestudy. Endocr Pract 2005;11:165-71.

19. Goldstein RE, Netterville JL, Burkey B,Johnson JE. Implications of follicularneoplasms, atypia, and lesions suspiciousfor malignancy diagnosed by fine-needleaspiration of thyroid nodules. Ann Surg2002;235:656-62.

20. Raparia K, Min SK, Mody DR, Anton R,Amrikachi M. Clinical outcomes forsuspicious category in thyroid fine-needleaspiration biopsy: Patients sex and nodulesize are possible predictors of malignancy.Arch Pathol Lab Med 2009;133:787-90.

21. Punthakee X, Palme CE, Franklin JH,Zhang I, Freeman JL, Bedard YC. Fine-needle aspiration biopsy findings suspiciousfor papillary thyroid carcinoma: a review ofcytopathological criteria. Laryngoscope2005;115:433-6.

22. Haberal AN, Toru S, Ozen O, Arat Z,Bileziki B. Diagnostic pitfalls in theevaluation of fine needle aspiration cytologyof the thyroid: correlation withhistopathology in 260 cases. Cytopathology2009;20:103-8.

23. Yang J, Schnadig V, Logrono R, WassermanPG. Fine-needle aspiration of thyroidnodules: a study of 4703 patients withhistologic and clinical correlations. Cancer2007;111:306-15.

24. Leboulleux S, Girard E, Rose M, TravagliJP, Sabbah N, Caillou B, et al. Ultrasoundcriteria of malignancy for cervical lymphnodes in patients followed up fordifferentiated thyroid cancer. J ClinEndocrinol Metab 2007;92:3590-4.


25. Rosario PW, Faria S, Vicalho L, Alves MF,Borges MA, Purisch S, et al.Ultrasonographic differentiation betweenmetastatic and benign lymph nodes inpatients with papillary thyroid carcinoma.J Ultrasound Med 2005;24:1385-9.

26. Krishnamurthy S, Bedi DG, Caraway NP.Ultrasound-guided fine-needle aspirationbiopsy of the thyroid bed. Cancer2001;93:199-205.

27. Bloch ZW, Barroeta JE, Walsh J, GuptaPK, Livolsi VA, Langer JE, et al. Utilityof Thyroglobulin measurement in fine-needle aspiration biopsy specimens of lymphnodes in the diagnosis of recurrent thyroidcarcinoma. Cytojournal 2008;5:1.

28. Sigstad E, Heilo A, Paus E, Holgersen K,Groholt KK, Jorgensen LH, et al. Theusefulness of detecting thyroglobulin infine-needle aspirates from patients withneck lesions using a sensitive thyroglobulinassay. Diagn Cytopathol 2007;35:761-7.

29. Boi F, Baghino G, Atzeni F, Lai ML, FaaG, Mariotti S. The diagnostic value fordifferentiated thyroid carcinoma metastasesof thyroglobulin (Tg) measurement inwashout fluid from fine-needle aspirationbiopsy of neck lymph nodes is maintainedin the presence of circulating anti-Tgantibodies. J Clin Endocrinol Metab2006;91:1364-9.

30. Soler ZM, Hamilton BE, Schuff KG,Samuels MH, Cohen JI. Utility ofcomputed tomography in the detection ofsubclinical nodal disease in papillary thyroid

carcinoma. Arch Otolaryngol Head NeckSurg 2008;134:973-8.

31. Gross ND, Weissman JL, Talbot JM,Andersen PE, Wax MK, Cohen JI. MRIdetection of cervical metastasis fromdifferentiated thyroid carcinoma.Laryngoscope 2001;111(11 Pt 1):1905-9.

32. Kaplan SL, Mandel SJ, Muller R, BalochZW, Thaler ER, Loevner LA. The role ofMR imaging in detecting nodal disease inthyroidectomy patients with risingthyroglobulin levels. AJNR Am JNeuroradiol 2009;30:608-12.

33. Takashima S, Takayama F, Wang J,Kobayashi S, Kadoya M. Using MRimaging to predict invasion of the recurrentlaryngeal nerve by thyroid carcinoma. AJRAm J Roentgenol 2003;180:837-42.

34. Wang J, Takashima S, Matsushita T,Takayama F, Kobayashi T, Kadoya M.Esophageal invasion by thyroid carcinomas:prediction using magnetic resonanceimaging. J Comput Assist Tomogr2003;27:18-25.

35. Zuijdwijk MD, Vogel WV, Corstens FH, OyenWJ. Utility of fluorodeoxyglucose-PET inpatients with differentiated thyroid carcinoma.Nucl Med Commun 2008;29:636-41.

36. Esteva D, Muros MA, Llamas-Elvira JM,Jimnez Alonso J, Villar JM, Lpez de laTorre M, et al. Clinical and pathologicalfactors related to 18F-FDG-PET positivityin the diagnosis of recurrence and/ormetastasis in patients with differentiated


thyroid cancer. Ann Surg Oncol2009;16:2006-13.

37. Freudenberg LS, Frilling A, Khl H,Mller SP, Jentzen W, Bockisch A, et al.Dual-modality FDG-PET/CT in follow-upof patients with recurrent iodine-negativedifferentiated thyroid cancer. Eur Radiol2007;17:3139-47.

38. Ito S, Kato K, Ikeda M, Iwano S, MakinoN, Tadokoro M, et al. Comparison of 18F-FDG PET and bone scintigraphy indetection of bone metastases of thyroidcancer. J Nucl Med 2007;48:889-95.

39. Pryma DA, Schder H, Gnen M, RobbinsRJ, Larson SM, Yeung HW. Diagnosticaccuracy and prognostic value of 18F-FDGPET in Hrthle cell thyroid cancer patients.J Nucl Med 2006;47:1260-6.

40. Spencer CA, Takeuchi M, Kazarosyan M,Wang CC, Guttler RB, Singer PA, et al.Serum thyroglobulin autoantibodies:prevalence, influence on serumthyroglobulin measurement, and prognosticsignificance in patients with differentiatedthyroid carcinoma. J Clin EndocrinolMetab 1998;83:1121-7.

41. Chiovato L, Latrofa F, Braverman LE,Pacini F, Capezzone M, Masserini L, et al.Disappearance of humoral thyroidautoimmunity after complete removal ofthyroid antigens. Ann Intern Med2003;139:346-51.

42. Kim WG, Yoon JH, Kim WB, Kim TY,Kim EY, Kim JM, et al. Change of serum

antithyroglobulin antibody levels is usefulfor prediction of clinical recurrence inthyroglobulin-negative patients withdifferentiated thyroid carcinoma. J ClinEndocrinol Metab 2008;93:4683-9.

43. Spencer CA, Bergoglio LM, KazarosyanM, Fatemi S, LoPresti JS. Clinical impactof thyroglobulin (Tg) and Tg autoantibodymethod differences on the management ofpatients with differentiated thyroidcarcinomas. J Clin Endocrinol Metab2005;90:5566-75.

44. Couto JP, Prazeres H, Castro P, Lima J,Mximo V, Soares P, et al. How molecularpathology is changing and will change theterapeutics of patients with follicular cell-derived thyroid cancer. J Clin Pathol2009;62:414-21.

45.Sobrinho-Simes M, Preto A, Rocha AS,Castro P, Mximo V, Fonseca E, et al.Molecular pathology of well-differentiatedthyroid carcinomas. Virchows Arch2005;447:787-93.

46. Matos PS, Ferreira AP, Facuri FO,Assumpo LV, Metze K, Ward LS.Usefulness of HBME-1, cytokeratin 19and galectin-3 immunostaining in thediagnosis of thyroid malignancy.Histopathology 2005;47:391-401.

47. Saggiorato E, De Pompa R, Volante M,Cappia S, Arecco F, Dei Tos AP, et al.Characterization of thyroid follicularneoplasms in fine-needle aspirationcytological specimens using a panel ofimmunohistochemical markers: a proposal


for clinical application. Endocr RelatCancer 2005;12:305-17.

48. Xing M, Clark D, Guan H, Ji M, DackiwA, Carson KA, et al. BRAF mutationtesting of thyroid fine-needle aspirationbiopsy specimens for preoperative riskstratification in papillary thyroid cancer. JClin Oncol 2009;27:2977-82.

49. Lupi C, Giannini R, Ugolini C, ProiettiA, Berti P, Minuto M, et al. Association ofBRAF V600E mutation with poorclinicopathological outcomes in 500consecutive cases of papillary thyroidcarcinoma. J Clin Endocrinol Metab2007;92:4085-90.

50. Elisei R, Ugolini C, Viola D, Lupi C,Biagini A, Giannini R, et al.BRAF(V600E) mutation and outcome ofpatients with papillary thyroid carcinoma:a 15-year median follow-up study. J ClinEndocrinol Metab 2008;93:3943-9.

51. Scheumann GF, Gimm O, Wegener G,Hundeshagen H, Dralle H. Prognosticsignificance and surgical management oflocoregional lymph node metastases inpapillary thyroid cancer. World J Surg1994;18:559-68.

52. Shimamoto K, Satake H, Sawaki A,Ishigaki T, Funahashi H, Imai T.Preoperative staging of thyroid papillarycarcinoma with ultrasonography. Eur JRadiol 1998;29:4-10.

53. Pacini F, Fugazzola L, Lippi F, CeccarelliC, Centoni R, Miccoli P, et al. Detection

of thyroglobulin in fine needle aspirates ofnonthyroidal neck masses: a clue to thediagnosis of metastatic thyroid cancer. JClin Endocrinol Metab 1992;74:1401-4.

54. Solorzano CC, Carneiro DM, Ramirez M,Lee TM, Irvin GL 3rd. Surgeon-performedultrasound in the management of thyroidmalignancy. Am Surg 2004;70:576-80.

55. Ito Y, Tomoda C, Uruno T, Takamura Y,Miya A, Kobayashi K, et al. Preoperativeultrasonographic examination for lymphnode metastasis: usefulness when designinglymph node dissection for papillarymicrocarcinoma of the thyroid. World JSurg 2004;28:498-501.

56. Kresnik E, Gallowitsch HJ, Mikosch P,Stettner H, Igerc I, Gomez I, et al.Fluorine-18-fluorodeoxyglucose positronemission tomography in the pre-operativeassessment of thyroid nodules in an endemicgoiter area. Surgery 2003;133:294-9.

57. Maxon HR, Smith HS. Radioiodine-131in the diagnosis and treatment of metastaticwell differentiated thyroid cancer.Endocrinol Metab Clin North Am1990:19:685-718.

58. Randolph GW, Kamani D. The importanceof preoperative laryngoscopy in patientsundergoing thyroidectomy: voice, vocal cordfunction, and the preoperative detection ofinvasive thyroid malignancy. Surgery2006;139:357-62.

59. Koike E, Yamashita H, Noguchi S,Yamashita H, Ohshima A, Watanabe S, et


al. Bronchoscopic diagnosis of thyroidcancer with laryngotracheal invasion. ArchSurg 2001;136:1185-9.

60. Hundahl SA, Cady B, Cunningham MP,Mazzaferri E, McKee RF, Rosai J, et al.Initial results from a prospective cohortstudy of 5583 cases of thyroid carcinomatreated in the united states during 1996.U.S. and German 1996. U.S. and GermanThyroid Cancer Study Group. AnAmerican College of Surgeons Commissionon Cancer Patient Care Evaluation study.Cancer 2000;89:202-17.

61. Hundahl SA, Fleming ID, Fremgen AM,Menck HR. A National Cancer Data Basereport on 53,856 cases of thyroid carcinomatreated in the U.S., 1985-1995 [seecommetns]. Cancer 1998;83:2638-48.

62. Ito Y. Ill-defined edge on ultrasonographicexamination can be a marker of aggressivecharacteristic of papillary thyroid microcarcinoma.World J Surg 2005;29:1007-12.

63. Ward LS, Assumpcao LV. Thyroid cancer:prognostic factors and treatment. Arq BrasEndocrinol Metabol 2004;48:126-36.

Documents

Câncer Diferenciado Da Tireoide - Diagnóstico