CANCER CANCER GASTRIQUEGASTRIQUE

Le cancer de l’estomac Le cancer de l’estomac se situe au 2se situe au 2èmeème rang dans le monderang dans le monde (fréquent au Japon et (fréquent au Japon et en Amérique du sud)en Amérique du sud)

Son Son pronostic reste sombrepronostic reste sombre (20% de (20% de survie à 5ans) car son diagnostic est survie à 5ans) car son diagnostic est souvent tardifsouvent tardif

Le traitement curatif est Le traitement curatif est chirurgicalchirurgical

3 FACTEURS DE RISQUE 3 FACTEURS DE RISQUE

L’ Hélicobacter pylori:L’ Hélicobacter pylori:

- présent chez 50% des malades atteint de - présent chez 50% des malades atteint de cancer. C’est un carcinogène certain qui cancer. C’est un carcinogène certain qui entraîne une entraîne une gastrite atrophiquegastrite atrophique

L’ hérédité:L’ hérédité:

L’ alimentation:L’ alimentation:

- sel, poissons, viandes fumées- sel, poissons, viandes fumées

5 LESIONS PRE-5 LESIONS PRE-CANCEREUSESCANCEREUSES

L’ulcère gastrique chronique:L’ulcère gastrique chronique:- on le retrouve 1 fois sur 10 = il faut biopsier tout ulcère - on le retrouve 1 fois sur 10 = il faut biopsier tout ulcère gastrique en fin de traitement +++gastrique en fin de traitement +++

Le moignon de gastrectomie:Le moignon de gastrectomie:- entraîne une gastrite par - entraîne une gastrite par reflux alcalin duodéno-reflux alcalin duodéno-gastriquegastrique- survient 15 ans après l’intervention- survient 15 ans après l’intervention

La maladie de BIERMER:La maladie de BIERMER:- - gastrite atrophique auto-immunegastrite atrophique auto-immune détruisant les cellules détruisant les cellules pariétales ( Hcl + facteur intrinsèque qui permet l’absorption pariétales ( Hcl + facteur intrinsèque qui permet l’absorption de vit B12) = anémie macrocytaire mégaloblastique et chute de vit B12) = anémie macrocytaire mégaloblastique et chute de la sécrétion acide gastriquede la sécrétion acide gastriqueLa maladie de MENETRIER:La maladie de MENETRIER: gastrite hypertrophique gastrite hypertrophique géantegéante

- présence de plis géants dans le fundus- présence de plis géants dans le fundus- portant sur les cellules muco-sécrétantes- portant sur les cellules muco-sécrétantesLes polypes adénomateux:Les polypes adénomateux: avec dysplasie sévèreavec dysplasie sévère

Polype de la petite courbure

La La transformation des lésions de gastritetransformation des lésions de gastrite atrophiqueatrophique est en cause dans la majorité est en cause dans la majorité des casdes cas

La surveillance de ces affections repose sur La surveillance de ces affections repose sur la la fibroscopie avec biopsiesfibroscopie avec biopsies, tous les ans , tous les ans en cas de modification de symptômesen cas de modification de symptômes

Les lésions pré-cancéreuses sont retrouvées Les lésions pré-cancéreuses sont retrouvées dans dans 20% des cas20% des cas

ANATOMO-ANATOMO-PATHOLOGIEPATHOLOGIE

Adénocarcinome invasifAdénocarcinome invasif (85%) (85%)- siège souvent dans la - siège souvent dans la région antro-pyloriquerégion antro-pylorique

- forme végétante, ulcéreuse ou infiltrante- forme végétante, ulcéreuse ou infiltrante

Linite gastriqueLinite gastrique (5%) (5%)- épithélioma - épithélioma anaplasique infiltrantanaplasique infiltrant avec avec épaississement de la paroi gastrique entraînant épaississement de la paroi gastrique entraînant une une micro-gastriemicro-gastrie

Cancer superficielCancer superficiel (5%) (5%)LymphomeLymphome (5%) (5%)- l’Hélicobacter pylori est présent dans 95% des - l’Hélicobacter pylori est présent dans 95% des cascas

L’ EXTENSIONL’ EXTENSION

Pariétale:Pariétale:

- aboutit à la - aboutit à la carcinose péritonéalecarcinose péritonéale quand le péritoine est quand le péritoine est atteint (ascite)atteint (ascite)

Régionale:Régionale:

- c’est un cancer - c’est un cancer lymphophilelymphophile +++ qui colonise les ADP +++ qui colonise les ADP coeliaquescoeliaques

- et envahit colon, pancréas- et envahit colon, pancréas

Générale:Générale:

- - métastases hépatiquesmétastases hépatiques +++ , péritonéales et parfois +++ , péritonéales et parfois ovariennes (tumeurs de KRUKENBERG)ovariennes (tumeurs de KRUKENBERG)

Le Le bilan d’extensionbilan d’extension doit être envisagé doit être envisagé avant tout traitement car il permetavant tout traitement car il permet

De classer la tumeur en fonction de son De classer la tumeur en fonction de son stade évolutif stade évolutif (classification T N M)(classification T N M) et et

De pouvoir lui opposer le traitement De pouvoir lui opposer le traitement adéquatadéquat

SIGNES CLINIQUESSIGNES CLINIQUES

…trop rarement de découverte fortuite à la …trop rarement de découverte fortuite à la fibroscopie +++ c’est le fibroscopie +++ c’est le cancer superficielcancer superficiel……

La douleur ulcéreuse atypiqueLa douleur ulcéreuse atypique (+++):(+++):- épigastrique, irradiant dans le dos- épigastrique, irradiant dans le dos

- indépendante des repas- indépendante des repas- avec dyspepsie- avec dyspepsie

Une complication:Une complication:- - vomissementsvomissements évocateurs de sténose pylorique évocateurs de sténose pylorique

- - hémorragie digestivehémorragie digestive:: rarement sous forme rarement sous forme d’hématémèse ou méléna, le plus souvent sous la forme d’une d’hématémèse ou méléna, le plus souvent sous la forme d’une hémorragie distillante avec anémie microcytairehémorragie distillante avec anémie microcytaire

L’atteinte de l’état général:L’atteinte de l’état général:- asthénie, anémie, - asthénie, anémie, anorexieanorexie et et amaigrissementamaigrissement +++ +++

Un syndrome para-néoplasique:Un syndrome para-néoplasique:- fièvre, - fièvre, phlébitesphlébites

L’examen clinique est le plus L’examen clinique est le plus souvent normalsouvent normal (+++), (+++),

on recherchera :on recherchera :

Une masse épigastrique,Une masse épigastrique,

Une hépatomégalie,Une hépatomégalie,

Un ganglion de TROISIERUn ganglion de TROISIER

Au TR: un méléna, une carcinoseAu TR: un méléna, une carcinose

Au TV: une tumeur ovarienneAu TV: une tumeur ovarienne

Résumons-nous:Résumons-nous:

Au niveau du cardia (1O%):Au niveau du cardia (1O%):- dysphagie, régurgitations, - dysphagie, régurgitations, amaigrissementamaigrissement

Au niveau du fundus (35%):Au niveau du fundus (35%):- douleur ulcéreuse, masse palpable, - douleur ulcéreuse, masse palpable, amaigrissementamaigrissement

Au niveau de l’antre (55%):Au niveau de l’antre (55%):- vomissements, douleur ulcéreuse, - vomissements, douleur ulcéreuse, amaigrissementamaigrissement

Que faut-il faut demander ?Que faut-il faut demander ?

Une fibroscopie digestive haute,Une fibroscopie digestive haute,

Une échographie et TDMUne échographie et TDM

Une écho-endoscopieUne écho-endoscopie

Un transit baryté ?Un transit baryté ?

Des examens biologiquesDes examens biologiques

LA FIBROSCOPIE LA FIBROSCOPIE OESO-GASTRO OESO-GASTRO

DUODENALEDUODENALE

1.1. Visualise la tumeur:Visualise la tumeur: ulcéro-végétante, irrégulière, ulcéro-végétante, irrégulière, saignant au moindre contactsaignant au moindre contact. . Ulcère gastrique à bords Ulcère gastrique à bords surélevéssurélevés avec plis renflés en massue, convergeant vers avec plis renflés en massue, convergeant vers l’ulcère (diamètre + 1O mm). l’ulcère (diamètre + 1O mm). Rigidité pariétaleRigidité pariétale

2.2. PrécisePrécise son siège, son volumeson siège, son volume

3.3. RechercheRecherche des foyers de résurgencedes foyers de résurgence tumoraletumorale++++++

4.4. Précise le degré de sténosePrécise le degré de sténose

5.5. Permet des biopsiesPermet des biopsies multiples (+ 1O) multiples (+ 1O)

6.6. Confirme le type histologiqueConfirme le type histologique

Echographie et TDM Echographie et TDM

SystématiqueSystématique

Sans et avec injection de produit de Sans et avec injection de produit de contrastecontraste

Précise le siège et l’extension aux organes Précise le siège et l’extension aux organes de voisinagede voisinage

Permet le dépistage de métastases Permet le dépistage de métastases hépatiques ou pulmonaireshépatiques ou pulmonaires

Cancer de l’estomac: stase avec niveau hydro-aérique

Maladie de MENETRIERMaladie de MENETRIER

Linite gastriqueLinite gastrique

Sténose du pyloreSténose du pylore

L’ ECHOENDOSCOPIEL’ ECHOENDOSCOPIE

C’est le seul examen qui visualise les C’est le seul examen qui visualise les différentes couches de la paroi gastrique différentes couches de la paroi gastrique

et donc, et donc, différentie les tumeurs différentie les tumeurs superficielles superficielles (muqueuses et sous-(muqueuses et sous-muqueuses)muqueuses) des tumeurs invasivesdes tumeurs invasives

Indispensables dans la Indispensables dans la linitelinite et le et le lymphomelymphome

Décèle les ADP métastatiquesDécèle les ADP métastatiques

Permet la stadification TNMPermet la stadification TNM

TOGD ?TOGD ?

Volumineux cancer grosse tubérosité - cardia

Non systématiqueNon systématique, il est utile comme bilan , il est utile comme bilan pré-opératoire, dans un but cartographiquepré-opératoire, dans un but cartographique

Aspect de Aspect de lacune marginalelacune marginale, large base , large base d’implantation, irrégulière, perte du liseré d’implantation, irrégulière, perte du liseré muqueux de sécuritémuqueux de sécurité

Rigidité localiséeRigidité localisée

Sténose infranchissableSténose infranchissable en fibroscopie en fibroscopie

Cancer de l’antre

LA BIOLOGIELA BIOLOGIE

AnémieAnémie microcytaire, microcytaire, VSVS élevée élevée

Élévation inconstante des Élévation inconstante des marqueursmarqueurs (ACE et (ACE et

CA 19-9) intéressant pour la surveillanceCA 19-9) intéressant pour la surveillance

Perturbations biologiques hépatiques de type Perturbations biologiques hépatiques de type cholestatiquescholestatiques en cas de métastases (gamma GT, en cas de métastases (gamma GT, phosphatases alcalines, bilirubine)phosphatases alcalines, bilirubine)

BILAN BILAN PRE-THERAPEUTIQUEPRE-THERAPEUTIQUE

L’état général du maladeL’état général du malade

L’extension loco-régionale et métastatique:L’extension loco-régionale et métastatique:

- - clinique:clinique: fixité des tumeurs, ascite, fixité des tumeurs, ascite, hépatomégaliehépatomégalie

- - biologique:biologique: marqueurs digestifs, tests marqueurs digestifs, tests hépatiqueshépatiques

- - échographique,TDM, écho-endoscopie échographique,TDM, écho-endoscopie gastriquegastrique +++ (degré d’envahissement en +++ (degré d’envahissement en épaisseur de la paroi gastrique et de épaisseur de la paroi gastrique et de colonisation ganglionnaire) colonisation ganglionnaire)

TRAITEMENTTRAITEMENT

La chimiothérapie doit être envisagée La chimiothérapie doit être envisagée dans tous les cas en pré-opératoiredans tous les cas en pré-opératoire

En post-opératoire, en fonction du stade En post-opératoire, en fonction du stade évolutif de la maladieévolutif de la maladie

TUMEUR EXTIRPABLE:TUMEUR EXTIRPABLE:- - cardia et fundus:cardia et fundus: gastrectomie totale gastrectomie totale élargie (omentectomie + curages élargie (omentectomie + curages ganglionnaires), rétablissement sur « anse ganglionnaires), rétablissement sur « anse en Y  »en Y  »- - antre:antre: gastrectomie élargie des 2/3 type gastrectomie élargie des 2/3 type FINSTERERFINSTERER- - linite:linite: gastrectomie totale élargie gastrectomie totale élargie

TUMEUR INEXTIRPABLE:TUMEUR INEXTIRPABLE:- chirurgie palliative de - chirurgie palliative de dérivationdérivation