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Cancers cavité buccale
et oropharynx 1er NARCCO
Le 01/10/11
Marie-Odile Fouché
Plan
Anatomie
TNM et indications de la chirurgie.
Voies d’abord chirurgicales et la reconstruction
Épidémiologie
Cavité buccale: 35% des K des VADS
taux de 2ème loc synchrone 10-15%
25% de loc métachrones
OH-Tabac.
HPV16 chez patient jeune sans intox: K moins différenciés et plus radiosensible.
Type histologique
Carcinomes épidermoïdes – différenciation variable
– lésions précancéreuses : leucoplasie, érythroplasie, lichen
Autres histologies
carcinomes glandulaires
– Mucoépidermoïdes
– adénoïdes cystiques
– Adénocarcinomes
sarcomes: tissus mous, osseux
lymphome
Particularité du bilan
Palpation de la base de langue
TDM: atteinte osseuse corticale,
IRM: envahissement en profondeur de la base de langue,
IRM: extension intraosseuse de la médullaire.
ANATOMIE
Cavité buccale
– Lèvres muqueuses
– Commissure intermaxillaire
– Plancher
– Face int de Joue
– Langue mobile face dorsale et pelvienne
– Region basimandibulaire interne
– Sillon pelvilingual
– Vestibule
– Palais osseux
Anatomie
Limites cavité buccale-oropharynx:
– Bord libre du voile
– Pilier antérieur
– Zone de jonction linguale
– V lingual
Anatomie
Oropharynx: – Voile
– Piliers et ogive
– Sillon glosso- amygdalien
– Base de langue
– Paroi pharyngée postérieure
– Région sous amygdalienne
– Vallécule
– Epiglotte sus hyoidienne
Drainage lymphatique
Cavité buccale – plancher buccal, langue, gencive
infr, vestibule :
bilatéral les lésions du 1/3 antérieur
unilatéral pour les lésions des 2/3 post
– joue: unilatéral sous réserve de ne
pas déborder les lèvres
– lèvre : peu lymphophile, bilatéral
– infrastructure: réputation faible lymphophilie?
Drainage lymphatique
Oropharynx:
– Unilatéral si latéralisé
– NB: drainage croisé dans 5-15% des K amygdaliens.
TNM
T1 : < ou = à 2 cm T2 : > 2 et < ou = 4 cm T3 : > 4 cm
– T4a : envahissement muscles profonds extrinsèques os sinus maxillaire cutané
– T4b:envahissement
espace masticateur ptérygoïde base du crâne englobe carotide interne
muscles profonds : génioglosse, palatoglosse, hyoglosse, styloglosse
TNM
Clinique et scanner ou IRM
–N0: pas d’ADP palpable
–N1: 1 ADP de moins de 3 Cm
–N2:
a : ADP unique homolatérale de 3 et 6 Cm
b : multiples homolatérales
c : controlatérale
–N3 : ADP supérieure à 6 cm
– Place centrale dans l’arsenal thérapeutique contrôle local
traitement des aires ganglionnaires
traitement lésions précancéreuses associées
progrès de la chirurgie réparatrice : des séquelles
radiothérapie : – cancer de la cavité buccale: pour les T3 –T4
– cancers de l’oropharynx : systématiquement, soit seul ou en post chirugical
curiethérapie : séquelles douloureuses
chimiothérapie : (néo)adjuvant, concomitant
Traitement chirugical
exclusif
Mandibule
ORN
Traitement chirugical
–Techniques d’exérèse langue
–plancher buccal
–plancher postérieur, CIM, trigone rétromolaire
– face interne de joue
–gencive sup, palais osseux : infrastructure
– Lèvres
a) tumeur résécable :
. Tis et T1 superficiel, non infiltrant, bien limité < 1 cm, N0 :. Glossectomie partielle . Surveillance ganglionnaire
. T1 > 1cm, T2 : . Glossectomie partielle + Curage ganglionnaire systématique (groupe I, II, III, IV) uni ou bilatéral en fonction de la localisation tumorale
- . Radiothérapie post-opératoire sur N : - si tumeur très infiltrante ++ (cliniquement)
- si N+
NB : . Radiothérapie systématique sur terrain particulier non éthylo-tabagique (jeunes +++)
. T3 et T4 : . Glossectomie partielle avec reconstruction + Curage ganglionnaire systématique bilatéral . Radiothérapie post-opératoire+/- Chimiothérapie concomitante
NB : Si exérèse insuffisante :Reprise chirurgicale ou Curiethérapie si reprise chirurgicale Impossible
b) tumeur non résécable :
. Radiothérapie+ Chimiothérapie concomitante si la tolérance le permet.
Langue mobile
Technique chirurgicale Glossectomie partielle
hemiglossectomie
Glossectomie subtotale
Glossectomie transversale antérieure
Pelviglossectomie
Pelvi-glosso-mandibulectomie interruptrice
ou non
Bucco-pharyngectomie trans mandibulaire BPTM interruptrice ou non
voies d ’abord………..
Endobuccale
mandibulotomie:
pull-through
LANGUE : glossectomies partielles
Réparation par suture directe
LANGUE EXERESE
GLOSSECTOMIE ÉTENDUE DE LANGUE MOBILE:
GLOSSECTOMIE TRANSVERSALE ANTÉRIEURE
Voie de pull through
LANGUE EXERESE
Voie de mandibulotomie
LANGUE EXERESE HEMIGLOSSECTOMIE
Réparation de langue
Il faut conserver au minimum 1/3 de base de langue et un XII
But: mobilité de langue restante, volume et sensibilité
Choix: lambeau musculocutané pédiculé (grand dorsal) ou lambeau libre (antébrachial)
Glossectomie étendue de langue
mobile: lambeau chinois
RECONSTRUCTION LANGUE
Lambeau libre antebrachial
Glossectomie transversale antérieure:
lambeau volumineux pour bon contact
palatin lors de la déglutition
RECONSTRUCTION LANGUE
Lambeau de grand dorsal
Plancher buccal
Sillon pelvi lingual
. Tis et T1 superficiel, non infiltrant, bien limité < 1 cm, N0 :
Résection-suture et Surveillance ganglionnaire . T1 > 1cm, T2 : . Chir T et N
. Radiothérapie post-opératoire en fonction T et N+
. T3, T4 résécable : chir T et N . Radiothérapie post-opératoire +/- Chimiothérapie
concomitante tumeur non résécable : . Radiothérapie externe+ Chimiothérapie concomitante si la
tolérance le permet
Plancher buccal et sillon pelvi
lingual
Plancher buccal
pelvectomies
pelviglossectomies
pelvimandibulectomie
buccopharyngectomie
transmandibulaire =BPTM
Plancher buccal
Voies d’abord :
–endobuccale
–Mandibulotomie ou mandibulectomie
–pull-through
Réparation
– suture simple +réhabilitation secondaire
– lambeau local, locorégional, libre
Pelviglossomandibulectomie non interruptrice
K PROCHE OU AU CONTACT DE LA MANDIBULE sans lyse osseuse
PLANCHER EXERESE
(par pull-through)
Pelvimandibulectomie non interruptrice Anterieur par pull-through
Reconstruction immédiate par
lambeau nasogénien
Réparation immédiate par lambeau
de Facial Artery MusculoMucosal
Réparation par lambeau de
buccinateur
Incision musculomuqueuse, , centré sur la CIM, 1 cm en arrière de la commissure
Lambeau de Martin
Lambeau de peaucier du cou
Lambeau de M. sous hyoidien
Reconstruction secondaire du
plancher buccal par GPT
Carcinome pelvilingual ou
gingivomandibulaire avec lyse
osseuse (T4)
Pelvimandibulectomie interruptrice
Reconstruction osseuse obligatoire car disparition attaches linguales
Reconstruction pas obligatoire
incontinence salivaire
troubles élocution
troubles alimentation
troubles respiratoires
aspect Andy Gump
Pelvimandibulectomie antérieure ou antérolatérale interruptrice
Pelvimandibulectomie interruptrice antérieure:
reconstruction immédiate osseuse obligatoire
K PELVIEN AVEC ENVAHISSEMENT OSSEUX
PLANCHER EXERESE
Buccopharyngectomie trans
mandibulaire: BPTM Indications : carcinomes du
– plancher postérieur – Sillon glossoamygdalien – T3 amygdalien – CIM – RBMI
Résection de l’angle mandibulaire si envahissement osseux
Lambeau de grand pectoral
qd défect muqueux important
a) tumeur résécable : . T1, T2 amygdalien « pur » : . Radiothérapie externe exclusive T et N ou . Amygdalectomie élargie+ Curage homolatéral . T1,T2 amygdale +: . Chir T (endobuccale ou avec mandibulectomie en fonction de
l’extension)+ chir N + Radiothérapie post-opératoire : si T infiltrant, si N+ . T3,T4 résécable :
BPTM (+/- interruptrice).+ Curage ganglionnaire bilatéral
Radiothérapie post-opératoire+/- Chimiothérapie concomitante
b) tumeur non résécable : radio chimiothérapie
REGION AMYGDALIENNE
a) tumeur résécable : . Tis et T1 < 1 cm, N0 : chir T. Surveillance N . T1 > 1cm, T2, T3, T4 résécables : . Chir T et N +reconstruction
risque de rétraction, limitation de l’ouverture buccale, difficulté de surveillance par greffe de peau
– lambeau musculocutané
lambeau libre
. RTE homolat si T>T1 et N+ +/- Chimiothérapie concomitante
b) tumeur non résécable : . RTE+ chimio
FACE INTERNE DE JOUE
Exérèse des tumeurs de la gencive
supérieure et de l ’infrastructure
Chirurgie plus ou moins étendue :
– Dents
– ouverture :
sinus
fosses nasales
Réparation
– Par lambeau local pour les petites PDS
Boule de bichat
Lambeau de FAMM
Exérèse des tumeurs de la gencive
supérieure et de l ’infrastructure
Résection hémi-infrastructure
Exérèse des tumeurs de la gencive
supérieure et de l ’infrastructure
Réparation par
– prothèse obturatrice
pour les PDS moyennes
– •nécessité de dents restantes au maxillaire supérieur
gencive supérieure et de
l’infrastructure
Réparation par
– lambeau libre
• pour les exérèses subtotales
– • chez les patients édentés
– • musculocutané
– • ou composite (implants
LEVRES Chir T, chir N si N+ ou T3. Si chir impossible: RTE+chimio.
L. Hemi Camille Bernard
L. Eslander
Paroi pharyngée postérieure de
l’oropharynx
Tumeur résécable :
T1, T2 accessibles : laser, pharyngotomie,
Radiothérapie post-op sur N.(ADP inaccessible )
Tumeur non résécable
RTE+ chimio
VOILE DU PALAIS
a) tumeur résécable : . Tis et T1 < 1 cm, N0 :. Exérèse
endo-buccale. Surveillance ganglionnaire
. T > 1 cm, T2 : . RTE sur T et N avec
éventuellement :Curiethérapie sur T et curage de rattrapage sur N
ou . Chir T et N bilat+ RTE b) tumeur non résécable et T3 et
T4 : . RTE+chimio
Base de langue
Tumeur résécable :
T1 ou T2 bien limitée et latérale :
RTE T et N,
ou
Résection par mandibulotomie ou pharyngotomie puis RTE +/- chimio en fonction T et N+
Tumeur non résécable : T lêchant la ligne médiane : RTE+ chimio