CANCERS DE LA CAVITÉ BUCCALE

& OROPHARYNX

M. TalbiM. Talbi

CHR METZCHR METZ

Constituent 3 à 5% des cancers, et environ Constituent 3 à 5% des cancers, et environ 50% des cancers des V.A.D.S.50% des cancers des V.A.D.S.

France = pays le + touché en Europe France = pays le + touché en Europe Evaluation INSERM 1995 : Evaluation INSERM 1995 :

7400 nouveaux cas par an chez l'homme7400 nouveaux cas par an chez l'homme1300 environ chez la femme ( augmentent )1300 environ chez la femme ( augmentent )

Age : autour de la soixantaine le + souvent. Age : autour de la soixantaine le + souvent. Quelques rares cas dès 40 ans voire moins.Quelques rares cas dès 40 ans voire moins.

Anatomopathologie

=> => Carcinomes Epidermoïde de la Carcinomes Epidermoïde de la muqueuse buccalemuqueuse buccale le plus souvent. Dus au le plus souvent. Dus au TABAC +/- ALCOOLTABAC +/- ALCOOL

=> Tumeurs de glandes salivaires accessoires => Tumeurs de glandes salivaires accessoires plus raresplus rares

BIOPSIE AVANT TOUT TRAITEMENT BIOPSIE AVANT TOUT TRAITEMENT

Le pronostic : Variable selon la localisation : Variable selon la localisation :

- - favorable pour les lèvres : 80% survie 5ansfavorable pour les lèvres : 80% survie 5ans- intermédiaire / plancher buccal, langue mobile..- intermédiaire / plancher buccal, langue mobile..- mauvais p. la base de langue : 20% survie 5ans- mauvais p. la base de langue : 20% survie 5ans

Variable selon la taille de la tumeurVariable selon la taille de la tumeur => 2/3 des cas : T > 2cm lors du diagnostic=> 2/3 des cas : T > 2cm lors du diagnostic Dépend beaucoup des Dépend beaucoup des GANGLIONS GANGLIONS

- Absence de métastases ggls : 50 à 80% de survie - Absence de métastases ggls : 50 à 80% de survie

- Présence de métas : 20 à 40% de survie à 5 ans.- Présence de métas : 20 à 40% de survie à 5 ans. => 50% des cas ont déjà des métastases => 50% des cas ont déjà des métastases ganglionnaires lors du diagnostic. (risque ganglionnaires lors du diagnostic. (risque accru si tumeurs évoluées ) accru si tumeurs évoluées )

ROLE MAJEUR DU DIAGNOSTIC PRECOCE

Traitement plus simple et survie meilleureTraitement plus simple et survie meilleure Ce diagnostic Ce diagnostic devraitdevrait être facile être facile

=> facilité d'accès à la cavité buccale=> facilité d'accès à la cavité buccale=> implication possible de tous les => implication possible de tous les professionnels de santé dans le dépistage : professionnels de santé dans le dépistage : médecins généralistes, dentistes, médecins généralistes, dentistes, infirmiers…infirmiers…

ETIOLOGIES : TABACTABAC +++ (risque x 4 à 10) +++ (risque x 4 à 10) ALCOOL ++ALCOOL ++ SYNERGIE TABAC + ALCOOLSYNERGIE TABAC + ALCOOL

5 fois plus de risque que tabac seul. 5 fois plus de risque que tabac seul. 15 fois plus de risque que si 0 toxiques15 fois plus de risque que si 0 toxiques

Mauvais état dentaire ( traumatismes chroniques )Mauvais état dentaire ( traumatismes chroniques ) Autres facteurs : Virus ?? Autres facteurs : Virus ?? Bétel ( Inde )Bétel ( Inde ) Pour les lèvres : le SOLEIL : professions exposéesPour les lèvres : le SOLEIL : professions exposées

SUPRIMER TABAC ET ALCOOL POURRAIT SUPRIMER TABAC ET ALCOOL POURRAIT DIVISER PAR 7 à 10 LA SURVENUE DIVISER PAR 7 à 10 LA SURVENUE

DES CANCERS BUCCAUX.DES CANCERS BUCCAUX.

DEUX MOYENS SIMPLES DE REDUIRE LA MORTALITE

DIAGNOSTIC PRECOCEDIAGNOSTIC PRECOCE=> examen de la cavité buccale=> examen de la cavité buccale

PREVENTION PREVENTION => limiter autant que possible l'exposition => limiter autant que possible l'exposition aux facteurs de risqueaux facteurs de risque

Rappel Anatomique : Cavité Buccale

Rappel anatomique : Ganglions

Sous-maxillaire

Sous-digastrique

Sous-mental

Sus-OmoHyoïdien

Rétro-Spinal

Sus-Claviculaire

Signes Cliniques, Diagnostic.La Tumeur : Le cancer se développe le + souvent sur une Le cancer se développe le + souvent sur une

muqueuse préalablement saine. muqueuse préalablement saine. Parfois précédé de lésions précancéreuses : Parfois précédé de lésions précancéreuses :

Signes d'appel : Signes d'appel : - Douleur locale, Otalgies irradiées- Douleur locale, Otalgies irradiées- Dysphagie, limitation de la mobilité - Dysphagie, limitation de la mobilité linguale, de la protraction linguale.linguale, de la protraction linguale.- Trismus : = stade évolué.- Trismus : = stade évolué.

Dépistage et première orientation Dépistage et première orientation diagnostiques : Examen direct de la cavité diagnostiques : Examen direct de la cavité buccale sous bon éclairage : buccale sous bon éclairage : - INSPECTION - INSPECTION - - PALPATION ++PALPATION ++

Aspects des lésions :

Rarement : lésion débutante : petite Rarement : lésion débutante : petite ulcération indurée. ulcération indurée. Diagnostic différentiel = ulcération traumatique. Diagnostic différentiel = ulcération traumatique.

Si ne guérit pas en 15 j : BIOPSIESi ne guérit pas en 15 j : BIOPSIE Le plus souvent : aspect caractéristique Le plus souvent : aspect caractéristique

- Ulcération ou Tumeur Exophytique- Ulcération ou Tumeur Exophytique- - INDUREE et/ou INFILTRANTEINDUREE et/ou INFILTRANTE à la à la palpation.palpation.

DANS TOUS LES CAS :

DIAGNOSTIC DE CERTITUDE = DIAGNOSTIC DE CERTITUDE = BIOPSIE BIOPSIE => => consultation d’annonceconsultation d’annonce

Faire SCHEMA daté / Classification TNMFaire SCHEMA daté / Classification TNM

T1 T2 T3 T4(T0)---------------I-----------I------------I----------------->>

In Situ / Biopsies 2cm 4cm I => Struct. Voisines, Os

Signes Cliniques, Diagnostic.Les Ganglions : Examen clinique / Palpation Cervicale Examen clinique / Palpation Cervicale

=> Schéma daté. Classification clinique.=> Schéma daté. Classification clinique.N0 : Pas de ganglions palpablesN0 : Pas de ganglions palpablesN1 : Un ganglion homolatéral < 3cmN1 : Un ganglion homolatéral < 3cmN2(abc) : ggls multiples ou controlatéraux < 6cmN2(abc) : ggls multiples ou controlatéraux < 6cmN3 : Ganglion(s) > 6cm ou fixé(s)N3 : Ganglion(s) > 6cm ou fixé(s)

Echographie & Scanner … Echographie & Scanner … mais intérêt limitémais intérêt limité

ATTEINTE GANGLIONNAIRE = Mvs PRONOSTIC. ATTEINTE GANGLIONNAIRE = Mvs PRONOSTIC.

CHEZ PATIENTS N0 : 20 à 30% N+ sur l'examen anatomo- CHEZ PATIENTS N0 : 20 à 30% N+ sur l'examen anatomo- pathologique du curage prophylactique, surtt si T évoluée.pathologique du curage prophylactique, surtt si T évoluée.

BILAN PRE-OPERATOIRE :

TT : Tumeur : Clinique, Endoscopie, OPT, : Tumeur : Clinique, Endoscopie, OPT, Scanner +/- IRM Scanner +/- IRM (Extension osseuse ? Muscles ?…)(Extension osseuse ? Muscles ?…)

NN : ganglions : clinique surtout, scanner. : ganglions : clinique surtout, scanner. MM : Métastases : : Métastases : Scanner thoraco-abdo, PET-scanScanner thoraco-abdo, PET-scan

Recherche Recherche 2è Localisation2è Localisation : : PAN-ENDOSCOPIEPAN-ENDOSCOPIE ( +/- rôle du PET-Scan)( +/- rôle du PET-Scan)

Bilan dentaire : Bilan dentaire : éventuelles extractions prophyl. éventuelles extractions prophyl. en vue RTH. Gouttières de Fluoration.en vue RTH. Gouttières de Fluoration.

Et aussi : Etat général, Nutritionnel, Respiratoire.Et aussi : Etat général, Nutritionnel, Respiratoire.Psychisme. Cs orthophonie. Sevrage alcoolique ?Psychisme. Cs orthophonie. Sevrage alcoolique ?

10% des patients ont d'emblée une 2ème loc. / VADS

La Pan-Endoscopie :

Réalisée dans un temps préalable à l'acte Réalisée dans un temps préalable à l'acte chirurgicalchirurgical

Se fait sous anesthésie généraleSe fait sous anesthésie générale Comporte : Comporte :

- Fibroscopie bronchique- Fibroscopie bronchique- Endoscopie Rigide VADS- Endoscopie Rigide VADS- Fibroscopie OGD après intubation : coloration - Fibroscopie OGD après intubation : coloration au Lugol.au Lugol. => Biopsies sur T. et éventuelle 2è loc. => Biopsies sur T. et éventuelle 2è loc.

Parfois pose GPE.Parfois pose GPE.

LE TRAITEMENT :

Décidé au terme du bilan lors d'une Décidé au terme du bilan lors d'une consultation pluridisciplinaireconsultation pluridisciplinaire : Chirurgien, : Chirurgien, Radiothérapeute, Chimiothérapeute…Radiothérapeute, Chimiothérapeute…

Traiter la Traiter la Tumeur ET les GanglionsTumeur ET les Ganglions.. Divers moyens +/- associés : Divers moyens +/- associés :

- Chirurgie : reste le trt primaire de choix.- Chirurgie : reste le trt primaire de choix.- Radiothérapie : - Radiothérapie : Soit en trt primaire (+/- chimio)Soit en trt primaire (+/- chimio) Soit en Soit en trt adjuvant = post-optrt adjuvant = post-op

- - Chimiothérapie :Chimiothérapie : uniquement essais cliniques uniquement essais cliniques contrôlés. Bénéfices incertains …contrôlés. Bénéfices incertains …

L'intervention :

Traiter la Tumeur et les Ganglions cliniques Traiter la Tumeur et les Ganglions cliniques ou infra-cliniquesou infra-cliniques (Curage de nécessité ou (Curage de nécessité ou "prophylactique")"prophylactique")

Interventions d'autant plus lourdes que la Interventions d'autant plus lourdes que la tumeur est plus étendue +/- atteinte osseusetumeur est plus étendue +/- atteinte osseuse

Se fait en général sous couvert d'une Se fait en général sous couvert d'une Trachéotomie premièreTrachéotomie première. (Temporaire !). (Temporaire !)

L'intervention :

Evidement cervical. ( "Curage" )Evidement cervical. ( "Curage" ) Exérèse TumoraleExérèse Tumorale Eventuel lambeau de réparation si fermeture Eventuel lambeau de réparation si fermeture

par suture directe impossible.par suture directe impossible. Fermeture des voies d'abord.Fermeture des voies d'abord.

=> Surveillance en réanimation pour 24 à 48h=> Surveillance en réanimation pour 24 à 48h

L' Evidement cervical : - s'il y a des GANGLIONS PALPABLES- même en l'ABSENCE de ggls si T > 2cm, ou langue

Voie d'abord de cervicotomie Voie d'abord de cervicotomie uni ou bilatéraluni ou bilatéral Différents types selon présence ou absence Différents types selon présence ou absence

d'extension ganglionnaire (Zones I à V)d'extension ganglionnaire (Zones I à V)- Curage "triangulaire" antérieur- Curage "triangulaire" antérieur- Curage fonctionnel.- Curage fonctionnel.- Curage radical.- Curage radical.

Eventuellement examen Eventuellement examen Anatomopathologique extemporanéAnatomopathologique extemporané

L'Exérèse Tumorale : LARGE Marge d'au minimum 1 cm de tissus sains Marge d'au minimum 1 cm de tissus sains

autour de la tumeurautour de la tumeur Contrôle Anatomo-Pathologique Contrôle Anatomo-Pathologique

Extemporané des berges Extemporané des berges Voies d'abord : selon taille & localisation : Voies d'abord : selon taille & localisation :

- Transorale +/- associée à la cervicotomie- Transorale +/- associée à la cervicotomie- lambeau labiojugal - lambeau labiojugal - Mandibulotomie : section puis ostéosynthèse- Mandibulotomie : section puis ostéosynthèse

Parfois éxérèse étendue à l'os si extension Parfois éxérèse étendue à l'os si extension ou adhérence (Mandibulectomie…). ou adhérence (Mandibulectomie…).

Carcinome lingual : exérèse & curage / trachéotomie

Mandibulectomie non interruptrice + Mandibulotomie :

Fermeture du site d'éxérèse :

Diverses techniques selon importance du Diverses techniques selon importance du défect :défect :- Suture directe- Suture directe- Lambeaux locaux ( Ex : Naso-Génien)- Lambeaux locaux ( Ex : Naso-Génien)- Lambeaux musculocutanés pédiculés - Lambeaux musculocutanés pédiculés ( Ex : Grand Pectoral… )( Ex : Grand Pectoral… )- Lambeaux microvascularisés : Tissus - Lambeaux microvascularisés : Tissus mous seul ( Ex : avant-bras ) ou Ostéo-mous seul ( Ex : avant-bras ) ou Ostéo-Cutané ( Ex : Péroné ). Cutané ( Ex : Péroné ). => Microscope Opératoire => Microscope Opératoire

Suture Directe : ex : ½ glossectomie

Lambeau Nasogénien :

Lambeau de Grand Pectoral

Lambeaux "libres" (microanastomosés)Exemple : avant-bras / pédicule radial "chinois"

Lambeau microvascularisé ostéocutané de péroné

SOINS POST-OPERATOIRES :

Surveillance initiale en réanimation si Surveillance initiale en réanimation si intervention lourde avec trachéotomie.intervention lourde avec trachéotomie.

Retour dans le service vers J2Retour dans le service vers J2 Importance de :Importance de :

- présence attentive- présence attentive- soutien moral - soutien moral

Soins au cours des premiers jours

Humidificateur d'air, Aérosols / BicarbonateHumidificateur d'air, Aérosols / Bicarbonate Soins de trachéotomie : éviter "bouchons"Soins de trachéotomie : éviter "bouchons"

- Aspirations fréquentes / atraumatiques- Aspirations fréquentes / atraumatiques- Changement de canule à J2 – J3- Changement de canule à J2 – J3SI PATIENT AGITE : PENSER EN 1er LIEU A LA SI PATIENT AGITE : PENSER EN 1er LIEU A LA DETRESSE RESPIRATOIRE.DETRESSE RESPIRATOIRE.

Communication / ardoise effaçableCommunication / ardoise effaçable Soins de bouche : Soins de bouche : Chlorhexidine ou Iodés. Chlorhexidine ou Iodés.

Nettoyages doux à la compresse. +/- aspirations Nettoyages doux à la compresse. +/- aspirations selon indications. selon indications. Ne pas traumatiser les suturesNe pas traumatiser les sutures

Soins au cours des premiers jours

Surveillance de la vitalité du lambeau Surveillance de la vitalité du lambeau Alimentation : sonde gastrique ou GPEAlimentation : sonde gastrique ou GPE Surveillance des drains : Surveillance des drains : Redons à quantifier Redons à quantifier

+/- lames de Delbet. +/- lames de Delbet. HématomesHématomes ?? ?? Pansements : Pansements :

- - Cou: Cou: pas de pansement compressif si pédicule de pas de pansement compressif si pédicule de lambeaulambeau- Zone donneuse du lambeau.- Zone donneuse du lambeau.

Médicaments : Médicaments : Antalgiques, AB, HBPM, IPP…Antalgiques, AB, HBPM, IPP…

Les jours suivants :

J3-J5 : ablation des drainsJ3-J5 : ablation des drains J8-J10 & + : sevrage de trachéotomie : canule J8-J10 & + : sevrage de trachéotomie : canule

fenêtrée > obstruction par paliers croissants > fenêtrée > obstruction par paliers croissants > ablationablation

J7-J12 : ablation des sutures ou agrafesJ7-J12 : ablation des sutures ou agrafes J10-J15 : ré-alimentation orale puis ablation SNG. J10-J15 : ré-alimentation orale puis ablation SNG.

Rééducation orthophonique.Rééducation orthophonique.

>>> Sortie vers J10-J20… ou bien plus si >>> Sortie vers J10-J20… ou bien plus si

complicationscomplications : : désunions, fistules, nécroses lambeaudésunions, fistules, nécroses lambeau

Canules fenêtrées :

Sont posées entre J3 et Sont posées entre J3 et J10 ou + selon les cas.J10 ou + selon les cas.

Tests d'obstruction de Tests d'obstruction de durée progressive.durée progressive.

Suites thérapeutiques :

Consultation commune de Carcinologie Consultation commune de Carcinologie post-opératoire : décision éventuelle de post-opératoire : décision éventuelle de RadiothérapieRadiothérapie selon stade tumoral et selon stade tumoral et résultats anatomo-pathologiquesrésultats anatomo-pathologiques

Si radiothérapie : Si radiothérapie : Gouttières de FluorationGouttières de Fluoration dentaires 5 min / J à vie : prévention de dentaires 5 min / J à vie : prévention de l'ostéoradionécrosel'ostéoradionécrose

L' ostéoradionécrose est une ostéite survenant sur un os

fragilisé par la radiothérapie. (Infection / Ischémie)

"Porte d'entrée" dentaire : la plus fréquente."Porte d'entrée" dentaire : la plus fréquente. "Porte d'entrée" muqueuse : ulcération "Porte d'entrée" muqueuse : ulcération

traumatique d'une muqueuse fragilisée.traumatique d'une muqueuse fragilisée.

=> peut survenir plus de 10 ans après la => peut survenir plus de 10 ans après la fin du traitement.fin du traitement.

Acidité salivaire,sclérose pulpaire,modification de la flore :

=>=> Risque majeur de Risque majeur de caries caries dentairesdentaires d'évolution d'évolution particulièrement rapide particulièrement rapide après radiothérapie.après radiothérapie.

Les germes se propagent de la dent à l'os : ostéoradionécrose.Atteint beaucoup plus la mandibule que le Atteint beaucoup plus la mandibule que le

maxillaire supérieur.maxillaire supérieur.

Traitement chirurgical possible : Lambeaux Libres.

Surveillance à Long Terme :

Suppression Alcool + Tabac (Cs spécialisée)Suppression Alcool + Tabac (Cs spécialisée) Soutien : Orthophoniste, Nutritionniste, Soutien : Orthophoniste, Nutritionniste,

Kinésithérapeute, Psychologues…Kinésithérapeute, Psychologues… Surveillance médicale régulière à vie : Surveillance médicale régulière à vie :

risques de risques de récidivesrécidives loco-régionales, loco-régionales, 2èmes 2èmes localisationslocalisations tumorales, tumorales, métastasesmétastases à distance à distance- Consultations / fréquence dégressive- Consultations / fréquence dégressive- Endoscopie / AG si signes d’appel.- Endoscopie / AG si signes d’appel.- PET-Scan ? - PET-Scan ?

En cas de récidive : Chirurgie de Rattrapage Chirurgie de Rattrapage

Radiothérapie + ChimiothérapieRadiothérapie + Chimiothérapie Soins Palliatifs, Gastrostomie…Soins Palliatifs, Gastrostomie…

En conclusion :

Traitements complexes, souvent lourds, et Traitements complexes, souvent lourds, et invalidants.invalidants.

Pas d'amélioration significative des taux de Pas d'amélioration significative des taux de survie p. les tumeurs évoluées. survie p. les tumeurs évoluées.

Meilleurs moyens de réduire mortalité & Meilleurs moyens de réduire mortalité & morbidité : morbidité : - - Dépistage précoceDépistage précoce : : trt + efficace sur petites L°. trt + efficace sur petites L°. - - Prévention / Facteurs de risquePrévention / Facteurs de risque à + long à + long termeterme