Cancerul bronho-pulmonar la nefumători

Autor : Stoican Denisa Mihaela1

Coordonatori: Dr. Ruxandra Dăscălescu2

Dr. Grigorie Vasile3

1 – Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila” Bucureşti

2 – Spitalul de Boli Cronice „Sf. Luca”

3 – Institutul de Pneumoftiziologie „Marius Nasta”

Abstract:

Introducere: Cancerul bronho-pulmonar se situează pe primul loc între decesele cauzate

de malignităţi. Aproximativ 50% dintre bolnavi sunt asimptomatici. Deşi fumatul este considerat

principala cauză, cancerul pulmonar apare şi la nefumători.

Prezentarea cazului: Pacienta S.E. în vârstă de 59 de ani, nefumătoare, cu istoric de

expunere la noxe respiratorii (27 ani; clorură de zinc, cositor) se prezintă la Institutul de

Pneumoftiziologie “Marius Nasta” pentru tuse seacă iritativă, dispnee la eforturi mici, transpiraţii

profuze şi astenie fizică. Ca antecedente personale patologice constatăm: HTA stadiul II în

tratament, obezitate grad I (IMC=32,81), BPOC grad II în tratament, osteoporoză, gastrită.

Istoricul familial este neconcludent pentru patologia pulmonară. La examenul clinic obiectiv

constatăm o stare generală satisfăcătoare, TA=160/80 mmHg, AV=80 bpm, murmur vezicular

drept diminuat. Examenele de rutină sunt în limite normale. Examen sputa BK: BAAR negativ.

EKG: ritm sinusal, Q cu caracter patologic în DIII şi AVF. Radiografia pulmonară este

irelevantă. La spirometrie se constată sindrom obstructiv distal. Bronhoscopic se decelează o

formaţiune tumorală la nivelul bronhiei primitive stângi ce produce o stenoză semnificativă. CT-

ul toracic indică leziune nodulară endobronşică la nivelul bronhiei stângi şi mici noduli

pulmonari, bilateral. Se decide intervenţia chirurgicală. Procedura operatorie presupune rezecţie

bronhoplastică de bronhie primitivă stângă şi limfadenectomie mediastinală.

Evoluţia postoperatorie este favorabilă. Se externează cu recomandări de reevaluare oncologică

şi chirurgicală.

Concluzii: Particularitatea acestui caz constă în faptul că pacienta este nefumătoare. În

ciuda predominanţei fumatului ca etiologie, patologia malignă pulmonară poate fi considerată o

problemă de sănătate importantă şi în rândul nefumătorilor.

Cuvinte cheie: cancer bronho-pulmonar, nefumător

Introducere:

Tumorile pulmonare reprezintă cele mai importante şi frecvente tumori maligne [1]

înregistrând în ultimii ani o exprimată tendinţă de creştere a incidenţei. Peste 90% dintre

tumorile pulmonare sunt reprezentate de carcinoame (clasificate uzual în carcinoame cu celule

mici şi carcinoame fără celule mici). Pe lângă acestea sunt descrise şi alte tipuri mai rare de

tumori pulmonare: carcinom al glandelor bronşice, carcinoid bronşic şi limfom pulmonar primar

[2].

Carcinoidele bronşice reprezintă un grup rar de neoplasme pulmonare ce se dezvoltă din

celulele neuroendocrine ale arborelui bronşic. Deşi fumatul reprezintă principalul agent etiologic

dovedit al tumorilor pulmonare, pentru carcinoidele bronşice nu s-a demonstrat rolul acestuia în

carcinogeneză. Implicarea certă în patogeneza carcinoidelor bronşice nu a fost stabilită nici

pentru toxicele profesionale, cauze recunoscute în patologia pulmonară.

Prezentarea cazului:

Vă prezentăm cazul pacientei S.E., în vârstă de 59 ani, nefumătoare, cu istoric de

expunere profesională (lăcătuş mecanic) la noxe respiratorii (27 ani; clorură de zinc, cositor) ce

se internează la Institutul de Pneumoftiziologie “Marius Nasta” pentru: tuse seacă iritativă,

dispnee la eforturi mici, transpiraţii profuze şi astenie fizică.

Ca antecedente personale patologice constatăm:

HTA stadiul II în tratament cu: trandolapril 4mg/zi; indapamid 1,5mg/zi; simvastatin

20mg/zi;

obezitate grad I (IMC=32,81);

BPOC grad II în tratament cu budesonidum/formoterolum 320/9 mcg/zi;

Osteoporoză (debut în urmă cu 2 ani);

Gastrită;

Pacienta nu are antecedente heredocolaterale importante, neagă intervenţii chirurgicale sau

transfuzii în antecedente. Neagă alergii.

Debutul simptomelor actuale a fost insidios, în urma cu aproximativ 3 ani, bolnava acuzând

tuse iritativă seacă, persistentă, dispnee la efort accentuată progresiv (iniţial la 500 m de mers pe

teren plat, actual la 100 m), transpiraţii profuze şi astenie fizică.

La examenul clinic obiectiv am constatat următoarele: stare generală satisfăcătoare,

talie=1,48 m, greutate=72 kg, IMC=32,81, facies necaracteristic, tegumente şi mucoase normal

colorate şi hidratate, fanere trofice, ţesut adipos bine reprezentat general, supradimensionat la

nivel abdominal, sistem ganglionar superficial nepalpabil, sistem muscular normoton,

normokinetic, sistem osteoarticular integru morfologic, torace cifotic, murmur vezicular prezent

la nivelul hemitoracelui stâng, uşor diminuat la nivelul hemitoracelui drept, fără raluri bronşice

decelabile la auscultaţia pulmonară, SaO2=93% în aerul atmosferic, aria matităţii cardiace uşor

mărită transversal, AV=80 bpm, regulat, zgomote cardiace ritmice, fără sufluri sau zgomote

supraadăugate decelabile la auscultaţia cordului, puls periferic prezent bilateral, TA=160/80

mmHg simetric, abdomen suplu destins de volum prin panicul adipos, mobil cu respiraţia,

nedureros spontan sau la palpare, tranzit intestinal normal, ficat cu limita inferioară la rebordul

costal, splina nepalpabilă, rinichi nepalpabili, loje renale nedureroase, micţiuni fiziologice, ROT

pozitiv, OTS, fără semne neurologice de focar.

Anamneza şi examenul clinic obiectiv ne orientează diagnosticul către o patologie

pulmonară.

Investigaţiile paraclinice efectuate în vederea stabilirii suferinţei pulmonare şi determinării

etiologiei acesteia evidenţiază: hemoleucograma, biochimie, electroliţi, coagulare, markeri de

inflamaţie în limite normale. Examenul sumarului de urină evidenţiază rare epitelii plate, rare

leucocite, relativ frecvente cristale de acid uric. Examenul spută BK este negativ pentru bacili

acido-alcoolo-rezistenţi (BAAR).

Pe ECG constatăm ritm sinusal cu AV=94 bpm, ax ORS la +30o, unda Q cu caracter

patologic în derivaţiile DIII şi AVF (fig. 1).

Fig. 1 EKG în ritm sinusal, Q patologic în DIII şi AVF

Întrucât suspicionăm o patologie pulmonară se recomandă efectuarea unei spirometrii. În urma

acesteia obţinem următoarea curbă flux-volum pe care o interpretăm ca sindrom obstructiv distal

(fig 2).

Fig. 2 Spirometrie cu modificări de sindrom obstructiv distal

Se continuă cu investigaţii imagistice. Radiografia toracică (fig. 3) evidenţiază o zonă

de condensare de intensitate subcostală, omogenă, imprecis delimitată, cu margini difuze situată

infrahilar la nivelul toracelui drept, cord cu diametru transversal mărit.

Fig. 3 Radiografie toracică

CT-ul toracic efectuat ulterior decelează o leziune nodulară aparent endobronşică la

nivelul porţiunii distale a bronhiei primitive stângi. Leziunea este bine delimitată, iodofilă, cu

calcificare centrală având diametre axiale de 15/10 mm (fig 4). Indicaţia este de a confrunta

rezultatul CT-ului cu bronhoscopia.

Fig. 4 CT toracic. Formaţune tumorală endobronşică stângă

La bronhoscopie se evidenţiază o formaţiune tumorală la nivelul bronhiei primitive

stângi cu aspect boselat, bază largă de implantare şi debut în faţa pintenului interlobar ce produce

o stenoză semnificativă a pintenului lăsând totuşi calea liberă pentru bronhoscopie.

Corelând datele anamnestice, clinice şi paraclinice susţinem diagnosticul de tumoră

endobronşică primitivă stângă. Însă înainte de a stabili acest diagnostic am exclus alte patologii

sugerate de simptomatologia pacientei. În primul rand, tuberculoza susţinută de tusea seacă

persistentă, transpiraţiile profuze şi astenia fizică progresivă a fost infirmată de examenul sputei

negativ pentru bacilul Koch şi de caracterul diurn al transpiraţiilor. În al doilea rând, am exclus

astmul, sindrom clinic şi fiziopatologic caracterizat de episoade paroxistice şi nu continue de

dispnee, tuse şi wheezing. De asemenea, tusea seacă ar fi putut fi o reacţie adversă a IECA

(trandolapril), reacţie bine cunoscută a acestei clase de medicamente şi datorată excesului de

bradikină. Dispneea apărută la efort ar putea sugera o afecţiune cardiacă stângă, însă

ecocardiografia efectuată a avut rezultate în limite normale şi a exclus acestă orientare a

diagnosticului.

După ce am exclus aceste diagnostice, menţinem diagnosticul pozitiv de tumoră

endobronşică primitivă stângă. S-a continuat cu tratamentul chirurgical şi investigarea pe linie

anatomopatologică pentru a stabili tipul histopatologic al formaţiunii tumorale. Menţionăm că pe

parcursul internării a urmat tratament cu Azithromycinum 500mg/zi, Omeprazolum 20 mg/zi,

Erdosteinum 600 mg/zi, budesonidum+formoterolum 320/9 mcg/zi cu evoluţie bună şi

ameliorarea simptomatologiei. S-a recomandat continuarea tratamentului antihipertensiv şi

administrarea de budesonidum/formoterolum 320/9 mcg/zi; .

Ulterior pacienta a fost pregătită pentru intervenţia chirurgicală. S-a efectuat anestezie

generală cu intubaţie orotraheală selectivă dreaptă, pacienta a fost aşezată în decubit lateral drept,

calea de abord aleasă fiind toracotomia anterolaterală stângă cu acces pleural prin spaţiul

intercostal IV stâng. S-au practicat rezecţia bronhoplastică de bronhie primitivă stângă (s-a

incizat peretele anterior al bronhiei primitive stângi distal de formaţiunea tumorală, apoi

proximal, îndepărtându-se ţestul tumoral împreună cu peretele adiacent; s-a efectuat sutura

bronşică cu fire separate PDO 4-0 resorbabile, monofilament) şi limfadenectomie mediastinală

(fig. 5).

Fig. 5 Rezecţie bronhoplastică de bronhie primitivă stângă

Se trimit către anatomopatologie formaţiunea tumorală şi ganglionii mediastinali

excizaţi. Examinarea microscopică a fragmentului de perete bronşic cu infiltrare neoplazică

evidenţiază celule rotund-poligonale având nuclei relativ uniformi, cromatină fin granulară,

citoplasmă eozinofilă, celulele sunt dispuse în plaje, cuiburi, trabecule cu focare de metaplazie

osoasă şi mitoze în număr de 1-2/mm2. Nu se observă focare de necroză pe materialul examinat.

Ganglionii hilar, retrohilar, primitiv stâng, subaortic şi interlobar nu prezintă metastaze.

Diagnosticul histopatologic este de carcinoid tipic.

Evoluţia postoperatorie este favorabilă. Se externează cu recomandări de reeevaluare

oncologică şi chirurgicală la 1 lună.

Discuţii:

Carcinoidele bronşice sunt tumori neuroendocrine cu originea în mucoasa bronşică, cu

rată lentă de creştere, afectând indivizii în jurul vârstei de 40-60 de ani. Sunt tumori rare

numărând aproximativ 1-2% din tumorile pulmonare şi 20-30% din totalul carcinoidelor.

Jumătate din pacienţii cu carcinoid bronşic sunt asimptomatici, iar restul se prezintă cu simptome

de obstrucţie a căilor aeriene, cum sunt dispneea, wheezingul şi tusea, care duc adesea la

stabilirea greşită a diagnosticului de astm bronşic. Pneumonia recurentă, hemoptizia şi durerea

toracică sunt adesea întâlnite [2]. Derivate din celule ce aparţin sistemului neuroendocrin difuz,

carcinoidele pot secreta o serie de polipeptide active biologic. Astfel, carcinoidul bronşic poate

fi asociat cu sindroame paraneoplazice incluzând sindromul Cushing prin secreţie ectopică de

ACTH, sindromul Zollinger-Ellison prin producţie ectopică de gastrină şi sindromul carcinoid

prin secreţie de serotonină.

Pacienta noastră prezenta simptome de obstrucţie bronşică asociate cu transpiraţii profuze

şi astenie fizică marcată, simptome pentru care s-a făcut diagnostic diferenţial cu astmul bronşic

şi tuberculoza pulmonară. Sindromul obstructiv a fost susţinut prin spirometrie. Nu s-au constatat

sindroame paraneoplazice.

Imaginile radiologice pot fi diferite în funcţie de localizarea carcinoidului. Carcinoidele

periferice se evidenţiază sub forma unui nodul solitar, iar cele centrale apar ca formaţiuni hilare

sau prehilare cu sau fără atelectazie sau bronşiectazie. În cazul de faţă imaginea radiologică a

fost irelevantă.

Diagnosticul se bazează pe bronhoscopie, dar evaluarea presupune adesea examinarea CT

toracică, care identifică calcificări tumorale la până o treime din pacienţi [2], calcificare

observată şi în cazul pacientei noastre. Localizarea tipică la nivelul bronhiilor proximale sub

forma unor mase polipoide cu model de creştere endobronşică a fost identificată prin

bronhoscopie şi în cazul de faţă.

Valorile urinare crescute ale serotoninei şi acidului 5 hidroxiindolacetic susţin

diagnosticul, dar de obicei nu sunt prezente. În acest caz, aceste dozări nu au fost efectuate

diagnosticul fiind stabilit clar în urma biopsiei [2].

Carcinoidele bronşice sunt tumori local invazive, cu grad scăzut de malignitate, ce pot da

metastaze în ganglionii regionali. Din punct de vedere histologic, tumorile sunt formate din

lanţuri monomorfe de celule mici, rotunde, cu nuclei uniformi şi citoplasmă acidofilă. Există 2

variante histologice: carcinoid tipic şi carcinoid atipic, acesta din urmă diferenţiindu-se de cel

tipic prin prezenţa necrozei centrale şi prin indicele mitotic crescut [3]. În cazul de faţă,

examenul histopatologic a stabilit diagnosticul de carcinoid tipic şi prin examenul microscopic al

ganglionilor excizaţi a fost evidenţiată lipsa metastazelor. Scintigrafiile cu otecrid marcat cu

indiu-111 sunt eficiente pentru evidenţierea extinderii regionale şi a metastazelor. Nu s-au folosit

în acest caz.

Tratamentul de elecţie constă în rezecţia chirurgicală, cu sau fără chimioterapie

adjuvantă. Rezecţia bronhoplastică de bronhie primitivă stângă efectuată în cazul prezentat a fost

curativă, nefiind indicată ulterior chimioterapia.

Prognosticul depinde de tipul histopatologic al tumorii. Supravieţuirea la 5 ani pentru carcinoidul

tipic (bine diferenţiat) este mai mare de 90%, iar pentru cel atipic între 50-70%.

Un aspect important în acest caz este reprezentat de expunerea profesională pacientei la

noxe respiratorii: clorură de zinc şi cositor, toxice cu efecte nocive asupra organismului, însă

neimplicate direct în patogeneza carcinoidelor [5], [6].

Concluzie:

Carcinoidul bronşic este o tumoră pulmonară rară, neasociată cu factorii etiologici

(fumat, toxice profesionale) implicaţi în carcinogeneza pulmonară. Când apar, simptomele

carcinoidului bronşic pot preta la greşeli de diagnostic. Stabilirea tipului histopatologic este

importantă pentru prognostic, carcinoidul bronşic tipic având un prognostic mai bun comparativ

cu cel atipic. Particularitatea cazului este dată de raritatea acestei malignităţi întâlnită spre

deosebire de alte neoplasme pulmonare şi la nefumători. Deşi expusă la toxice profesionale cu

implicare în patogeneza pulmonară, pacienta nu a dezvoltat o formă neoplazică asociată cu

această expunere.

Bibliografie:

1. „Ghid pentru managementul cancerului bronhopulmonar; Partea I – Diagnostic şi

stadializare”

2. „Manual Merck de diagnostic şi tratament”, 2006, ediţia a XVIII-a: 503, 510-511;

3. “Cancerul bronho-pulmonar – carcinoidul bronşic” available at http://www.epathology.ro

4. „Lung Cancer Prevention and Early Detection” available at

http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/acspc-039558-pdf.pdf

5. „Zinc safety” available at http://www.mayoclinic.org/drugs-supplements/zinc/safety/hrb-

20060638

6. “Tin and inorganic tin compounds” available at

http://www.who.int/ipcs/publications/cicad/cicad_65_web_version.pdf

Aceasta lucrare este efectuata in cadrul Programului Operational Sectorial pentru Dezvoltarea Resurselor Umane (POSDRU), finantat din Fondul Social European si Guvernul Romaniei prin contractul nr.

POSDRU/156/1.2/G/141745.