ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 2, 2010, pag. 57

CANCERUL BRONHO-PULMONAR: MANIFESTĂRI CLINICE ŞI DATE IMAGISTICE

LIVIA MIRELA POPA1

Doctorand Universitatea „Lucian Blaga”din Sibiu

Cuvinte cheie: cancer bronho-pulmonar, manifestări clinice, date imagistice

Rezumat: Cancerul bronho-pulmonar este cea mai importantă şi frecventă formă de tumoră pulmonară, reprezentând peste 90% din tumorile pulmonare primitive maligne şi benigne (5). El a avut cea mai exprimată tendinţă de creştere dintre toate neoplaziile în a doua jumătate a secolului trecut. În România, această tumoră malignă prezintă o tendinţă continuă de creştere la ambele sexe, având o prevalenţă de 8% şi o incidenţă de 17 % (18); din punct de vedere al numărului de decese prin cancer ocupă locul întâi la sexul masculin şi locul patru la femei (6). Manifestările clinice ale cancerului bronho-pulmonar sunt de o mare diversitate, în raport cu forma anatomoclinică, tipul histologic şi stadiul bolii. În momentul apariţiei lor, manifestările clinice (pulmonare, extrapulmonare sau generale), sunt elemente de boală avansată, cu evoluţia foarte probabiă a tumorii de câţiva ani (2-3 ani pentru carcinomul cu celule mici şi aproximativ 10 ani pentru adenocarcinom).

Keywords: bronchopulmonary cancer, clinical manifestations, imagistic data

Abstract: Bronchopulmonary cancer is the most important and frequent form of pulmonary tumor representing more than 90% from the primitive pulmonary malign and benign tumors.(5) It had the most expressed tendency of increasing among all neoplasia in the second half of the last century. In Romania this tumor presents a continous tendency of increasing in both genders having a prevalence of 8% and an incidence of 17% (18) from the point of view of the number of deaths by cancer is on the first place in the masculine gender and fourth place in the feminine gender.(6) Clinical manifestations of the bronchopulmonary cancer are of a great diversity raported to the anathomoclinical form, histological type and the stage of the disease. At the moment of their appereance, the clinical manifestations (pulmonary, extrapulmonary or general) are elements of advanced disease with the very probable evolution of the tumor for few years. (2 to 3 years for the small cells carcinoma and 10years for the adenocarcinoma)

1Autor Corespondent: Livia Mirela Popa, B-dul Corneliu Coposu, nr.10, bl.5,sc.C, ap.28, Sibiu, România; e-mail: liviamirelapopa@yahoo.com; tel +40-0723609030 Articol intrat în redacţie în 17.02.2010 şi acceptat spre publicare în 25.02.2010 ACTA MEDICA TRANSILVANICA Iunie2010; 2(2)57-59

ARTICOL ŞTIINŢIFIC DE SINTEZĂ BIBLIOGRAFICĂ Manifestări clinice Cancerul bronho-pulmonar este cea mai importantă şi frecventă formă de tumoră pulmonară, reprezentînd peste 90% din tumorile pulmonare primitive maligne şi benigne.(5) El a avut cea mai exprimată tendinţă de creştere, dintre toate neoplaziile, în a doua jumătate a secolului trecut. În România, această tumoră malignă prezintă o tendinţă continuă de creştere la ambele sexe, având o prevalenţă de 8% şi o incidenţăă de 17 % (18); din punct de vedere al numărului de decese prin cancer ocupă locul întâi la sexul masculin şi locul patru la femei. (6) Cancerul bronho-pulmonar este o tumoră de extremă gravitate, semnele clinice apar extrem de tardiv, 7/8 din evoluţie este asimptomatic, iar la descoperirea sa, cu metodele actuale, mai puţin de 1/3 din cazuri se găsesc într-o etapă terapeutic utilă. (5) Manifestările clinice ale cancerului bronho-pulmonar sunt de o mare diversitate, în raport cu forma anatomoclinică, tipul histologic şi stadiul bolii. În momentul apariţiei lor, manifestările clinice (pulmonare, extrapulmonare sau generale), sunt elemente de boală avansată, cu evoluţia foarte probabilă a tumorii de câţiva ani (2-3 ani pentru carcinomul cu celule mici şi aproximativ 10 ani pentru adenocarcinom). Există 3 grupe mari de manifestări clinice în cancerul bronho-pulmonar: manifestări respiratorii, manifestări de extensie (metastazare, intra sau extratoracic), manifestări

paraneoplazice. Manifestările respiratorii sunt cele mai frecvente, dar sunt relativ nespecifice şi înşelătoare. • Tusea (la 75% din pacienţi) este frecvent manifestarea

clinică iniţială. (9) • Hemoptizia (apare la 57% din pacienţi, ca prim simptom la

4% din pacienţi) în cantitate mică, repetată, este foarte sugestivă de cancer bronho-pulmonar, la un bolnav cu tuse persistentă, nejustificată. (9)

• Dispneea este o manifestare tardivă de cancer bronho-pulmonar, ea poate rezulta din obstrucţia sau compresia unei bronşii mari sau în cazul constituirii unui sindrom de compresie mediastinală sau a unui sindrom pleural.

• Wheezing-ul localizat (o respiraţie şuierătoare unilaterală), însoţit sau nu de paroxisme de tuse şi care nu dispare după tuse, trebuie să sugereze o obstrucţie bronşică incompletă recentă, cel mai adesea de origine tumorală.

• Expectoraţia muco-purulentă sau purulentă apare în 70-80% în cazurile în care coexistă o bronşită cronică sau survin procese supurative secundare, eventual necroza supurativă a însăşi masei tumorale. (1)

• Astenia, la început discretă, devine în fazele mai avansate, constantă şi profundă constituind un semn preţios de impregnare neoplazică a întegului organism.

• Greutatea corporală se menţine staţionară în faza iniţială,

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 2, 2010, pag. 58

apoi scade continuu. • Apetitul corespunde aceleiaşi evoluţii; uneori anorexia

apare precoce, însoţită sau nu de vomismente, ca urmare a secreţiei de hormon antidiuretic, cu alterarea metabolismului sodic. Adeseori bolnavii prezintă repulsie faţă de alimente, în special faţă de carne.

• Febra lipseşte în cele mai multe cazuri, dar se întâlneşte relativ frecvent (15-20%), în caz de complicaţii inflamatorii, supurative sau în cadrul unor sindroame paraneoplazice. O febră persistentă în contextul unui tablou de cancer bronho-pulmonar este de prost augur.

Manifestări metastatice La peste 2/3 din bolnavii cu neoplasm bronho-pulmonar simptomele clinice sunt datorate extensiei locale intratoracice sau metastazelor extratoracice. Aproape 1/2 din neoplasmul bronho-pulmonar cu celule scuamoase nu se extinde extratoracic, dar carcinomul cu celule mici şi adenocarcinomul produc metastaze extratoracice foarte frecvent. Manifestările de extensie intratoracică sunt rezultatul creşterii şi extensiei directe a tumorii, sau rezultatul metastazării limfatice. Manifestările de extensie extratoracică sunt precoce şi foarte frecvente în cancerul cu celule mici şi mai tardive şi inconstante în carcinomul epidermoid. Manifestările paraneoplazice asociate neoplasmului bronho-pulmonar, sunt numeroase şi extrem de variate. Ele se întâlnesc în 15-20% din cazuri. (1) Date imagistice Examinarea radiologică este prima şi cea mai importantă investigaţie paraclinică în cancerul pulmonar. Imaginea radiologică toracică apare modificată cu aproximativ 6-7 luni înainte de apariţia primelor manifestări clinice de boală. Radiografia toracică prezintă modificări patologice la 97% din bolnavii cu neoplasm bronho-pulmonar.(1) Primele semne radiologice, esenţiale în stabilirea la timp a diagnosticului sunt: A. Opacitate în parenchimul pulmonar, cu aspect de nodul

solitar periferic. B. Opacitate segmentară, rău definită, poate fi expresia unui

neoplasm cu debut în bronşiile mici. Imaginea radiologică este frecvent neomogenă, contur neregulat, estompat, cu numeroase prelungiri în parenchimul din jur.

C. Cavitaţie în interiorul unei mase tumorale solide, situată în câmpurile pulmonare inferioare, poate fi prezentă în carcinomul epidermoid.

D. Lărgirea unilaterală a unui hil pulmonar, este o imagine radiologică relativ frecventă, ea apare în special în neoplasmele centrale.

E. Atelectazia localizată la un lob sau plămân, este adesea expresia unei obstrucţii bronşice neoplazice.

F. Opacifierea omogenă a unui vârf pulmonar însoţită, sau nu, de eroziune costală sau a unui corp vertebral (sindrom Pancoast – Tobias).

G. Alte aspecte radiologice izolate sau asociate: imagine de pleurezie, voluminoasă sau medie, cu sau fără evidenţierea unei opacităţi parenchimatoase sau mediastinale; aspect de infiltraţie segmentară (pneumonită); emfizem segmentar sau lobar obstructiv; opacitate mediastinală voluminoasă, cu margini imprecise; mărirea umbrei cardiace, prin revărsat pericardic, însoţită de un hil asimetric sau de mărirea mediastinului; modificări radiologice ale esofagului (compresie, infiltraţie, fistulă eso-bronşică), diafragmului (ascensiune unilaterală cu mişcare paradoxală, prin invazia nervului frenic).

Evaluarea prin tomografie computerizată (ct). CT este absolut necesară pentru stadializarea bolnavului şi pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale. Adenopatiile hilare neoplazice

sunt evidenţiate în numai 64% din cazuri prin examen radiologic standard, în 80% prin tomografie convenţională şi în aproape 95% prin CT.(5) CT evidenţiază, cu acurateţe, caracteristicile formaţiunii tumorale, structura acesteia (cavitaţie, calcifieri), relaţiile ei cu parenchimul pulmonar, peretele bronşic, vasele mari, dar şi extensia extrapulmonară. Evidenţiază adenopatiile mediastinale, demonstrează invazia tumorală a corpurilor vertebrale, detectează colecţii pleurale mici, ce nu sunt evidenţiate de examenul radiologic. Rezonanţa magnetică nucleară are avantajul că, poate fi utilizată în cazurile de intoleranţă la substanţa de contrast. Oferă imagini mai bune ale grăsimii mediastinale, ale fluxului sangvin în vasele mediastinale şi tumoră. Are însă o rezoluţie spaţială mai slabă şi nu are avantaje în determinarea invaziei ganglionare, comparativ cu CT. Este mai utilă decât CT în aprecierea invaziei peretelui toracic, ca şi invazia aperturii toracice superioare. Nu trebuie indicată de rutină ca tehnică de diagnostic şi stadializare în cancerul pulmonar. ULTRASONOGRAFIA utilizată pe scară largă, în locul CT, pentru aprecierea metastazelor hepatice sau suprarenaliene şi este considerată la fel de utilă. Ultrasonografia endoscopică transesofagiană permite evaluarea ganglionilor limfatici mediastinali în zona paraaortică, ca şi în staţiile subcarinale, paraesofagiene şi ale ligamentului pulmonar. Studiile radiozotopice scintigrafia pulmonară cu Galiu 67 este utilă pentru identificarea tumorii primare, ca şi a metastazelor în ganglionii mediastinali. Actualmente ea este înlocuită de CT. Bronhoscopia este o examinare obligatorie, care se practică la toţi pacienţii la care există suspiciunea clinică sau radiologică de cancer bronho-pulmonar. Este metoda, de elecţie, pentru diagnosticul cancerului bronho-pulmonar, în special cu localizare centrală. Permite vizualizarea arborelui traheobronşic până la nivelul subsegmentarelor (în varianta flexibilă) şi pune în evidenţă formaţiunea tumorală în 25-50% din cazuri, precizându-i caracterele macroscopice. (9) Bronhoscopia aduce informaţii privind: sediul tumorii, caracterul său infiltrativ, obstructiv şi/sau sângerând, extensia sa proximală (indispensabilă pentru stadializare), existenţa unei compresii bronşice asociate (prin adenopatie hilară sau mediastinală) sau la nivelul carinei. Bronhoscopia permite frecvent: biopsierea tumorii bronşice, realizarea unei biopsii transbronşice, examenul histologic al fragmentelor de biopsie sau a aspiratului bronşic necesar pentru diagnosticul histologic. Carcinomul epidermoid şi cel cu celule mari sunt cel mai bine diagnosticate. Tumorile periferice, în special adenocarcinoamele, scapă frecvent diagnosticului. Bronhoscopia se dovedeşte extrem de importantă şi în urmărirea postoperatorie a bolnavilor.

BIBLIOGRAFIE 1. Anastasatu C, Eskenasy A. Cancerul bronhopulmonar. În

Colecţia Enciclopedia Oncologică, Cluj-Napoca, 1986. 2. Ciuleanu T.E.: Carcinoamele bronhopulmonare: principii şi

practică. Ed. Medicală Universitară „Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca, 2003; pg. 2-74.

3. Edelman MJ., Gandar DR.: Lung Cancer; In Manual of Clinical Oncology, 4th edition, eds. Casciato DA Lowitz BB – Lippincott, Williams and Wilkins Philadelphia 2000: 157-171.

4. Franklin W.A.: Diagnosis of lung cancer. Patology of invasive and preinvasive neoplazia. Chest 2000; 117: 72S-79S.

5. Gherasim L. Tumorile bronho-pulmonare. În Medicină Internă, Vol. I, ediţia a II-a. Ed. Medicală, Bucureşti, 2002, pg. 433-479.

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 2, 2010, pag. 59

6. Ghilezan N.: Oncologia generală. Ed. Medicală, Bucureşti 1992; pg.15-31.

7. Grancea V.: Bazele radiologiei şi imagisticii medicale. Ed. Med. Amaltea; 1996; 105-109.

8. Hert F.: Detection of very early lesions in Lung Cancer: It this important and should they be treated? ERS School Postgraduate Course, ERS Annual Congress 2005, september 17-21, Copenhagen, 29-51.

9. Horvat T., Nicodin Al.: Cancerul bronhopulmonar. În Tratat de Patologie Chirurgicală, sub red. N. Angelescu, vol I. Ed. Medicală, 2001; pg. 907-947.

10. Michael B. Rubens, Simon P. G. Padley, Jeremy P.R. Jenkins: Tumours of the lung. In Textbook of Radiology and Imaging, edited by David Sutton, 7th edition; Ed. Churchill Livingstone; 2003; 107-130.

11. National Institutes of Health. Respiratory Health Effects of Passive Smoking: Lung Cancer and Other Disrders. Monograph, 1993. Parkin OM., Pasani P., Ferlay J.: Global cancer statistics. CA Cancer J Clin 1999; 49: 33-64.

12. Rubinstein M, Laurent E, Stegen M. Médecine Nucléaire. Manuel pratique. Bruxelles: DeBoeck Université. 2000.

13. Schiepers C (editor). Diagnostic Nuclear Medicine. 2nd Revised Edition. Berlin, Heidelberg, New York: Springer-Verlag. 2006.

14. Schwartz M.I., Epstein P.E.: Pulmonary Medicine and Critical carew. Knowlegde self – assessment Programe, Atlanta 1999.

15. Sperber M.: Radiologic Diagnosis of chest Disease. Ed. Spinger-Verlag. 1990; 422-439.

16. Stoot JHMB, Ribeiro MJS, McCready VR, van Santen WHC, Bourguignon M, Mazière B, Pauwels EKJ. 18F-FDG et physiopathologie tumorale. Médecine Nucléaire. 1999; 23(4); 239-247.

17. ârlea A.: epidemiologia şi factorii de risc în cancerul bronhopulmonar. Ed. Universul, Bucureşti 2000; pg. 15-22.

18. Williams S., Goulet R., Thomas G.: Newer aspects in the diagnosis, treatment and prevention of lung cancer. Current Problems in Cancer; 1996, XX; 3.