CANCERUL CANCERUL BRONHOPULMONARBRONHOPULMONAR

CANCERUL CANCERUL BRONHOPULMONARBRONHOPULMONAR

Romania: Romania:

CBP = I cauza de mortalitate prin cancer la CBP = I cauza de mortalitate prin cancer la sexul masculin, a -III-a la sexul feminin sexul masculin, a -III-a la sexul feminin (dupa cancerul de san si cancerul de col (dupa cancerul de san si cancerul de col uterin ).uterin ).

CANCERUL BRONHOPULMONARCANCERUL BRONHOPULMONAREPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

Factori de riscFactori de risc : :-fumat-fumat

-poluare atmosferica-poluare atmosferica

-factori ocupationali ( azbest, Cr, Ni, As, Fe2O3, -factori ocupationali ( azbest, Cr, Ni, As, Fe2O3, hidrocarburi aromatice policiclice, radon ).hidrocarburi aromatice policiclice, radon ).

-factori nutritionali ( vit A, vit E, Se, regim bogat in -factori nutritionali ( vit A, vit E, Se, regim bogat in legume si fructe = factori protectori).legume si fructe = factori protectori).

-prezenta bronsitei cronice, bronsiectaziilor-prezenta bronsitei cronice, bronsiectaziilor

-factori genetici-factori genetici

CANCERUL BRONHOPULMONARCANCERUL BRONHOPULMONARIstorie naturalaIstorie naturala

Noxe / afect.infl sau neinfl. cr.Noxe / afect.infl sau neinfl. cr.→→ metaplazie pavimentoasa epidermoida metaplazie pavimentoasa epidermoida →→ displazie displazie →→ carcinom in situ carcinom in situ →→ carcinom carcinom invaziv . invaziv .

Evolutie locala si la distanta ( limfatica + Evolutie locala si la distanta ( limfatica + sangvina sangvina →→ M1PUL, BRA, HEP, OSS, M1PUL, BRA, HEP, OSS, ADR …+ pe caile aeriene ).ADR …+ pe caile aeriene ).

CANCERUL BRONHOPULMONARCANCERUL BRONHOPULMONARClasificare histopatologicaClasificare histopatologica

Carcinom cu celule scuamoase - 30 -40 %Carcinom cu celule scuamoase - 30 -40 %

Carcinom cu celule mici - 20-30 %Carcinom cu celule mici - 20-30 %

Adenocarcinom ( acinar, papilar, bronhioloalveolar, Adenocarcinom ( acinar, papilar, bronhioloalveolar, carcinom solid cu formare de mucus )carcinom solid cu formare de mucus )

Carcinom cu celule mari - 15 %Carcinom cu celule mari - 15 %

Carcinom adenoscuamos 0,4 - 4 %Carcinom adenoscuamos 0,4 - 4 %

CarcinoidCarcinoid

Carcinoame ale glandelor bronsice ( cilindrom, Carcinoame ale glandelor bronsice ( cilindrom,

carcinom mucoepidermoid )carcinom mucoepidermoid )

CANCERUL BRONHOPULMONARCANCERUL BRONHOPULMONARCLASIFICARE TNM - UICC 1997CLASIFICARE TNM - UICC 1997

Tx Tx - citologie pozitiva- citologie pozitiva

T1T1 ≤≤3 cm3 cm

T2 T2 > 3 cm, bronsie primitiva > 3 cm, bronsie primitiva ≥≥ 2 cm de carina, 2 cm de carina, invazia pleurei viscerale, atelectazie partialainvazia pleurei viscerale, atelectazie partiala

T3T3 - perete toracic, diafragm, pericard, pleura - perete toracic, diafragm, pericard, pleura mediastinala, bronsie primitiva < 2 cm de carina, mediastinala, bronsie primitiva < 2 cm de carina, atelectazie totalaatelectazie totala

T4 -T4 -mediastin, cord, vase mari, carina, trahee, mediastin, cord, vase mari, carina, trahee, esofag, vertebre; noduli tumorali in acelasi lob, esofag, vertebre; noduli tumorali in acelasi lob, revarsat malignrevarsat malign

CANCERUL BRONHOPULMONARCANCERUL BRONHOPULMONARCLASIFICARE TNM-UICC 1997CLASIFICARE TNM-UICC 1997

N1N1 -ipsilateral peribronsic, ipsilateral hilar -ipsilateral peribronsic, ipsilateral hilar

N2 N2 - ipsilateral mediastinal, subcarinal - ipsilateral mediastinal, subcarinal

N3-N3- contralateral mediastinal sau hilar, contralateral mediastinal sau hilar, scaleni sau supraclaviculariscaleni sau supraclaviculari

M1 M1 - inclusiv noduli tumorali in lobi diferiti- inclusiv noduli tumorali in lobi diferiti

CANCERUL BRONHOPULMONARCANCERUL BRONHOPULMONARCLASIFICARE TNM-UICC 1997CLASIFICARE TNM-UICC 1997

Stadiu 0Stadiu 0 - Cis - Cis

Stadiu IStadiu I - T1,2 N 0 M 0 - T1,2 N 0 M 0

Stadiu IIStadiu II - T 1,2 N 1 M 0 / T 3 N 0 M 0 - T 1,2 N 1 M 0 / T 3 N 0 M 0

Stadiu III AStadiu III A -T3 N I M 0 / T 1,2,3 N 2 M 0 -T3 N I M 0 / T 1,2,3 N 2 M 0

III BIII B - T4 orice N M 0 / - T4 orice N M 0 /

orice T N 3 M 0orice T N 3 M 0

Stadiu IVStadiu IV - orice T orice N M 1 - orice T orice N M 1

CANCERUL BRONHOPULMONAR CANCERUL BRONHOPULMONAR SEMNE SI SIMPTOMESEMNE SI SIMPTOME

TORACICETORACICEtusetuse

expectoratie expectoratie

hemoptiziehemoptizie

durere toracicadurere toracica

dispnee +/- wheezing / “respiratie scurta “dispnee +/- wheezing / “respiratie scurta “

( reflex hipertonic iritativ bronsic de limitare a miscarilor ( reflex hipertonic iritativ bronsic de limitare a miscarilor respiratorii )respiratorii )

disfonie / disfagie disfonie / disfagie

febrafebra

TORACICETORACICESdr Claude - Bernard – Horner (mioza, enoftalmie, Sdr Claude - Bernard – Horner (mioza, enoftalmie, ptoza palpebrala)ptoza palpebrala)

Sdr Pancoast – Tobias Sdr Pancoast – Tobias

Sdr de compresie a VCS Sdr de compresie a VCS

Sdr pericardic sau tulb ritm cardiacSdr pericardic sau tulb ritm cardiac

Colectii pleurale Colectii pleurale

Paralizia diafragmului Paralizia diafragmului

Complicatii infectioase ( pneumonii paratumorale / Complicatii infectioase ( pneumonii paratumorale / abcese retrostenotice )abcese retrostenotice )

CANCERUL BRONHOPULMONARCANCERUL BRONHOPULMONAR SEMNE SI SIMPTOMESEMNE SI SIMPTOME

CANCERULCANCERUL BRONHOPULMONAR BRONHOPULMONAR

SEMNE SI SIMPTOMESEMNE SI SIMPTOME

EXTRATORACICEEXTRATORACICE

Scadere ponderala / astenie / anorexieScadere ponderala / astenie / anorexie

Metastatice : cel mai frecvent - M1 BRA, Metastatice : cel mai frecvent - M1 BRA, HEP, OSS, ADR; mai rar: SKI, LYM, MAR, HEP, OSS, ADR; mai rar: SKI, LYM, MAR, renale, pancreatice etcrenale, pancreatice etc

Nemetastatice - sdr paraneoplaziceNemetastatice - sdr paraneoplazice

CANCERUL BRONHOPULMONAR CANCERUL BRONHOPULMONAR DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

SUGERAT de anamneza, SUGERAT de anamneza, simptomatologie, examen clinicsimptomatologie, examen clinic

SUSTINUT de examenele paracliniceSUSTINUT de examenele paraclinice

CONFIRMAT de examenul HPCONFIRMAT de examenul HP

CANCERUL BRONHOPULMONAR CANCERUL BRONHOPULMONAR DIAGNOSTIC PARACLINICDIAGNOSTIC PARACLINIC

RX cord-pulmon / CT torace / RMNRX cord-pulmon / CT torace / RMN

Bronhoscopie +Bronhoscopie + aspirat bronsic / brosaj / biopsie aspirat bronsic / brosaj / biopsie bronsica / biopsie pulmonara transbronsica cu ac fin / bronsica / biopsie pulmonara transbronsica cu ac fin / lavaj bronhiolo- alveolar lavaj bronhiolo- alveolar

Metode invazive de diagnostic si stadializare a CBPMetode invazive de diagnostic si stadializare a CBP (mediastinoscopia cervicala, (mediastinoscopia cervicala, toracoscopia, toracotomia exploratorie, biopsia toracoscopia, toracotomia exploratorie, biopsia transtoracica cu ac fin, biopsia din ggl)transtoracica cu ac fin, biopsia din ggl)

Alte tehnici de dg in CBPAlte tehnici de dg in CBP - PET / TC - PET / TC

Markeri tumorali serici ( CEA , Cyphra 21-1 ,SCC ,Markeri tumorali serici ( CEA , Cyphra 21-1 ,SCC , LDH , NSE) .LDH , NSE) .

CANCERUL BRONHOPULMONAR CANCERUL BRONHOPULMONAR Tratamentul multimodal al NSCLCTratamentul multimodal al NSCLC

ChirurgieChirurgie

RadioterapieRadioterapie

Chimioterapie Chimioterapie

CANCERUL BRONHOPULMONAR CANCERUL BRONHOPULMONAR Tratamentul multimodal al NSCLCTratamentul multimodal al NSCLC

STADIU I A - T1N0M0 / IB - T2N0M0STADIU I A - T1N0M0 / IB - T2N0M0

Interventie chirurgicala radicala + Interventie chirurgicala radicala + disectia ggl mediastinali / sampling ( ptdisectia ggl mediastinali / sampling ( pt determinarea metastazelor limfatice )determinarea metastazelor limfatice )

CT-RT postop NU aduce beneficiiCT-RT postop NU aduce beneficii

SAU SAU RTE RTE singura pt pacientii care refuza trat singura pt pacientii care refuza trat chirurgical / prez CI pt chirurgiechirurgical / prez CI pt chirurgie

Tratamentul multimodal al cancerului Tratamentul multimodal al cancerului non-microcelular bronhopulmonarnon-microcelular bronhopulmonar

STADIU II A- T1N1M0 /STADIU II A- T1N1M0 /

II B -T2N1M0,T3N0M0II B -T2N1M0,T3N0M0

INTERVENTIE CHIRURGICALA radicala INTERVENTIE CHIRURGICALA radicala + disectia ggl hilari + mediastinali de + disectia ggl hilari + mediastinali de principiu.principiu.

+/- RTE postop +/- RTE postop ( pN2 intraop accidental: 40 Gy in 4 ( pN2 intraop accidental: 40 Gy in 4

s +/- 15 -20 Gys +/- 15 -20 Gy pe lez restante / volum tu : bontul de rezectie + pe lez restante / volum tu : bontul de rezectie + zona hilara omolat + ggl mediastinali bilat + supraclavicular omolat )zona hilara omolat + ggl mediastinali bilat + supraclavicular omolat )

+/ - CT+/ - CT

STADIU III A -T3N1M0 , T1,2,3N2M0STADIU III A -T3N1M0 , T1,2,3N2M0

--N1 / “ non - bulky “ N2N1 / “ non - bulky “ N2 ( ( invazie gglinvazie ggl mediastinala mediastinala minimala )minimala )

CH + RTE - CT adjuvanta sauCH + RTE - CT adjuvanta sau

CT neoadjuvanta ( 3 x PE / MVP / CDDP + 5FU + CT neoadjuvanta ( 3 x PE / MVP / CDDP + 5FU + VBL ) + CH radicala + RTE postop + CTadjuvanta VBL ) + CH radicala + RTE postop + CTadjuvanta ( ex CAP )( ex CAP )

-” bulky “ N2-” bulky “ N2 ( invazie ggl mediastinala extinsa )( invazie ggl mediastinala extinsa )

CT sau CT - RT neoadjuvanta + CH radicala sau CT sau CT - RT neoadjuvanta + CH radicala sau

CT - RT curativa pt b. inoperabiliCT - RT curativa pt b. inoperabili

Tratamentul multimodal al cancerului Tratamentul multimodal al cancerului non-microcelular bronhopulmonarnon-microcelular bronhopulmonar

STADIU III B - orice T N3 / T4 orice N M0STADIU III B - orice T N3 / T4 orice N M0

indicatia operatorie poate fi discutata pe indicatia operatorie poate fi discutata pe cazuri selectate cazuri selectate

OPTIM -CT neoadjuvanta ( CDDP + VBL )OPTIM -CT neoadjuvanta ( CDDP + VBL )

+ RT definitiva / sau RT- CT concomitenta+ RT definitiva / sau RT- CT concomitenta

Tratamentul multimodal al cancerului Tratamentul multimodal al cancerului non-microcelular bronhopulmonarnon-microcelular bronhopulmonar

Tratamentul multimodal al cancerului Tratamentul multimodal al cancerului non-microcelular bronhopulmonarnon-microcelular bronhopulmonarSTADIU IV - orice T orice N M1STADIU IV - orice T orice N M1

ChimioterapieChimioterapie ( b. cu ECOG 0-2 , speranta de viata ( b. cu ECOG 0-2 , speranta de viata > 2 luni , fara afectiuni asociate severe )> 2 luni , fara afectiuni asociate severe )

“ “ Best - supportive - care “Best - supportive - care “

Chirurgie - pt cazuri selectionate Chirurgie - pt cazuri selectionate

Radioterapie paliativaRadioterapie paliativa

Carcinomul microcelular - Carcinomul microcelular - CONSIDERATII GENERALECONSIDERATII GENERALE

aproape exclusiv la fumatoriaproape exclusiv la fumatori

rata de dublare rapida si metastazare inca rata de dublare rapida si metastazare inca din stadiile initialedin stadiile initiale

RR la CT = 80 - 100 % pt std limitat si 60 - RR la CT = 80 - 100 % pt std limitat si 60 - 80 % pt std extins !80 % pt std extins !

supravietuirea medie = 14 - 18 luni pt std supravietuirea medie = 14 - 18 luni pt std limitat si 10 - 12 luni pt std extins .limitat si 10 - 12 luni pt std extins .

STADIU LIMITATSTADIU LIMITATPt SCLC fara invazie ggl / sau cel mult cu Pt SCLC fara invazie ggl / sau cel mult cu invazia ggl hilari ,care este detectat in timpul invazia ggl hilari ,care este detectat in timpul interventiei chirurgicaleinterventiei chirurgicale - rezectia masei - rezectia masei tumorale este perfect recomandabila !tumorale este perfect recomandabila !

Postoperator - CT-RTPostoperator - CT-RT

CT - RT concomitentaCT - RT concomitenta = = TRATAMENTUL TRATAMENTUL

STANDARDSTANDARD ACTUALACTUAL + iradiere+ iradiere profilactica profilactica a craniului DT - 30 - 36 Gya craniului DT - 30 - 36 Gy

Carcinomul microcelularCarcinomul microcelular

STADIUL EXTINSSTADIUL EXTINS ( boala avansata local + ( boala avansata local + metastaze la distanta )metastaze la distanta )

CT paliativa - mijlocul terapeutic principal CT paliativa - mijlocul terapeutic principal

-protocoale - EP , VAC , CDE .-protocoale - EP , VAC , CDE .

RT paliativa ( M1 OSS , BRA , SVCS etc )RT paliativa ( M1 OSS , BRA , SVCS etc )

CH selectiv CH selectiv

Carcinomul microcelularCarcinomul microcelular

CANCERUL BRONHOPULMONAR CANCERUL BRONHOPULMONAR FACTORI DE PROGNOSTICFACTORI DE PROGNOSTIC

Stadiul bolii ( dimensiunile tumorii, prez / nr / Stadiul bolii ( dimensiunile tumorii, prez / nr / sediul adenopatiilor, prez nodulilor tumorali sediul adenopatiilor, prez nodulilor tumorali sateliti … )sateliti … )

Tipul HP al tumoriiTipul HP al tumorii

Localizarea tumoriiLocalizarea tumorii

Sex si varsta, IPSex si varsta, IP

Procedeul chirurgical abordatProcedeul chirurgical abordat

Prezenta mutatiilor la nivelul oncogenelor si Prezenta mutatiilor la nivelul oncogenelor si aneuploidia ADN la flow - citometrie .aneuploidia ADN la flow - citometrie .