Cancerul de sanCancerul de san

Mai frecvent intre 40-60 de ani, Mai frecvent intre 40-60 de ani, hormonodependente hormonodependente

Pot fi:Pot fi: adenocarcinoameadenocarcinoame sarcoamesarcoame

Clinica: Clinica:

prin autopalpare (tumora a depasit stadiul de prin autopalpare (tumora a depasit stadiul de neoplasm in situ)neoplasm in situ)inspectie: inspectie: asimetria sanilor – tumori voluminoaseasimetria sanilor – tumori voluminoase desen vascular subcutanat accentuatdesen vascular subcutanat accentuat capitonaj tegumentar supraiacent tumoriicapitonaj tegumentar supraiacent tumorii pierderea paralelismului pliurilor cutanatepierderea paralelismului pliurilor cutanate retractia mamelonararetractia mamelonara eczematizarea mamelonului – boala Pageteczematizarea mamelonului – boala Paget scurgeri sanghinolente prin mamelonscurgeri sanghinolente prin mamelon noduli de permeatie tumoralanoduli de permeatie tumorala tumori ulcerate – faze depasitetumori ulcerate – faze depasite

palpare: palpare: depistarea unei formatiuni tumorale la nivelul depistarea unei formatiuni tumorale la nivelul

sanului sanului

Semne de malignitate:Semne de malignitate:tumora dura, neregulata, slab delimitatatumora dura, neregulata, slab delimitatafixa in parenchimfixa in parenchimaderenta la planurile adiacenteaderenta la planurile adiacenteretractia mamelonuluiretractia mamelonuluiprezenta adenopatiei axilare cu caracter metastatic prezenta adenopatiei axilare cu caracter metastatic (ganglioni duri, ficsi, nedurerosi)(ganglioni duri, ficsi, nedurerosi)

sanul contralateral; in zona retroareolara sanul contralateral; in zona retroareolara (boala Paget cu tumori palpabile)(boala Paget cu tumori palpabile)

palparea ambelor axile obligatorie pe grupa palparea ambelor axile obligatorie pe grupa (medial, central, post) fosele supraclaviculare(medial, central, post) fosele supraclaviculare

Investigatiile paraclinice Investigatiile paraclinice

Mamografia simpla Mamografia simpla

Criterii de benignitate:Criterii de benignitate: Opacitatea nodulara, regulata, ovalara sau Opacitatea nodulara, regulata, ovalara sau

policlinica, omogena, intensitate subcostala, policlinica, omogena, intensitate subcostala, bine delimitata, contur netbine delimitata, contur net

Criterii de malignitate:Criterii de malignitate: semne directe: semne directe:

densitate supracostaladensitate supracostalacontur neregulat, stelatcontur neregulat, stelatprelungiri spiculiformeprelungiri spiculiformemicrocalcificarimicrocalcificari

semne indirecte:semne indirecte:halou transparent peritumoral neregulathalou transparent peritumoral neregulatretractia cutanataretractia cutanataretractia mamelonuluiretractia mamelonuluiinvazia sp. retromamareinvazia sp. retromamareadenopatia axilara adenopatia axilara

Mamografia computerizata Mamografia computerizata – depisteaza – depisteaza microcancerelemicrocancereleTermografia cutanataTermografia cutanata – metabolismul crescut – metabolismul crescut al celulelor maligne duce la temperatura al celulelor maligne duce la temperatura crescuta in zona respectiva. crescuta in zona respectiva. Echografia glandei mamareEchografia glandei mamare - diferentierea - diferentierea tumorilor chistice de cele solide (aspect tumorilor chistice de cele solide (aspect transsonic al chistelor)transsonic al chistelor)Radiofosfocaptarea Radiofosfocaptarea – fix. P radioactiv in tesut – fix. P radioactiv in tesut cu metabolism crescut, decelabil cu un contor cu metabolism crescut, decelabil cu un contor Geiger MullerGeiger MullerRMN RMN – depisteaza tumori de dimensiuni mici– depisteaza tumori de dimensiuni mici

Examen histopatologic Examen histopatologic diagnostic de certitudinediagnostic de certitudine confera criterii de prognostic si tratamentconfera criterii de prognostic si tratament obligatoriu inainte de amputarea sanuluiobligatoriu inainte de amputarea sanului stabileste tipul tumoral, drading G1-G4 meta stabileste tipul tumoral, drading G1-G4 meta

ganglionare axilare, prezenta receptorilor ganglionare axilare, prezenta receptorilor estroprogesteronici, oncogene HER-2, estroprogesteronici, oncogene HER-2, ERBB-2, catepsina DERBB-2, catepsina D

Clasificarea anatomo-patologica Clasificarea anatomo-patologica OMS OMS

carcinom carcinom intraductalintraductal – prognostic favorabil daca – prognostic favorabil daca membrana bazala este intactamembrana bazala este intactacarcinom carcinom lobularlobular – afecteaza mai multi lobuli periareolari, – afecteaza mai multi lobuli periareolari, prognostic mai bunprognostic mai buncarcinom carcinom papilar papilar – malignizarea papilomului intraductal – malignizarea papilomului intraductalcarcinom carcinom nodularnodular – asemanator cu adenofibromul cu – asemanator cu adenofibromul cu celule atipicecelule atipicecarcinom carcinom mucilarmucilar – aspect gelatinos pe sectiune – aspect gelatinos pe sectiunecarcinom carcinom cribiformcribiform (chistic) – localizare retromamelonara (chistic) – localizare retromamelonaracarcinom carcinom pavimentospavimentos – punct de plecare epiteliul – punct de plecare epiteliul canalelor galactoforecanalelor galactoforecarcinomul carcinomul inflamatorinflamator – mastita carcinomatoasa – mastita carcinomatoasa Volkman – evolutie si metastazare rapidaVolkman – evolutie si metastazare rapidaboala Pagetboala Paget

Boala PAGETBoala PAGET

Forme anatomo-clinice:Forme anatomo-clinice: boala Paget cu leziuni mamelonare si edem subiacentboala Paget cu leziuni mamelonare si edem subiacent boala Paget cu tumora retroareolara asociata leziunii boala Paget cu tumora retroareolara asociata leziunii

mamelonaremamelonare

Forme anatomo-patologice:Forme anatomo-patologice: boala Paget cu leziuni mamelonare si carcinom boala Paget cu leziuni mamelonare si carcinom

intraductalintraductal boala Paget ca parte a unui carcinom intraductal cu boala Paget ca parte a unui carcinom intraductal cu

tumora infraclinicatumora infraclinica boala Paget ca parte a unui carcinom intraductal cu boala Paget ca parte a unui carcinom intraductal cu

tumora evidenta clinictumora evidenta clinic

Microscopic – prezenta celulei PAGET: rotund-Microscopic – prezenta celulei PAGET: rotund-ovalara, citoplasma clara, nuclei tahicromatici; ovalara, citoplasma clara, nuclei tahicromatici; pot fi izolate sau grupate.pot fi izolate sau grupate.

Clinic:Clinic:debut prin prurit mamelonar sau arsuri si debut prin prurit mamelonar sau arsuri si intepaturi mamelonare insotite sau nu de intepaturi mamelonare insotite sau nu de scurgeri mamelonare seroase sau sanghinolentescurgeri mamelonare seroase sau sanghinolenteprin autopalpare se poate descoperi existenta prin autopalpare se poate descoperi existenta unei tumori retroareolareunei tumori retroareolareprezenta leziunii cutanate mamelonare sub prezenta leziunii cutanate mamelonare sub forma unui placard eczematoid rosu-lucios forma unui placard eczematoid rosu-lucios acoperit de secretii, leziuni care evolueaza spre acoperit de secretii, leziuni care evolueaza spre cruste; aceste leziuni evolueaza lent cuprinzand cruste; aceste leziuni evolueaza lent cuprinzand intreg mamelonul. La palpare leziunea este intreg mamelonul. La palpare leziunea este dura, infiltranta. Pot apare leziuni de grataj. Prin dura, infiltranta. Pot apare leziuni de grataj. Prin palparea sanului trebuie cautata existenta palparea sanului trebuie cautata existenta tumorii retroareolare.tumorii retroareolare.

Pentru depistarea precoce a bolii Paget Pentru depistarea precoce a bolii Paget trebuie stiut ca:trebuie stiut ca: la debut este interesat mamelonul unilateralla debut este interesat mamelonul unilateral leziunile mamelonare sunt evolutive si rebele leziunile mamelonare sunt evolutive si rebele

la tratamentele dermatologicela tratamentele dermatologice leziunile cutanate se asociaza cu tumora leziunile cutanate se asociaza cu tumora

retroareolara in procent de 50-60%retroareolara in procent de 50-60%

Diagnosticul: - este sugerat de aspectul Diagnosticul: - este sugerat de aspectul clinic si confirmat de ex HP- ce clinic si confirmat de ex HP- ce evidentiaza celule Paget in secretia evidentiaza celule Paget in secretia leziunilor mamelonare.leziunilor mamelonare.

Diagnostic diferential:Diagnostic diferential: eczema mamelonuluieczema mamelonului fisuri mamelonare la lauzefisuri mamelonare la lauze psoriazispsoriazis dermatita seboreicadermatita seboreica papilomatoza beniogna mamelonara papilomatoza beniogna mamelonara

Tratamentul: - comun cancerului de sanTratamentul: - comun cancerului de sanPrognosticul: - mai bun in cazul pacientilor Prognosticul: - mai bun in cazul pacientilor cu boala Paget fara tumora palpabilacu boala Paget fara tumora palpabila

Clasificarea TNM:Clasificarea TNM:Tx – tumora nu poate fi evaluataTx – tumora nu poate fi evaluataTo – fara tumora decelabilaTo – fara tumora decelabilaTi.s – carcinom in situ (intraductal, lobular, boala Paget Ti.s – carcinom in situ (intraductal, lobular, boala Paget fara tumori)fara tumori)T1 – tumora cu diametrul <=2cm ;T1 – tumora cu diametrul <=2cm ;

T1a diametrul intre 0 si 0,5 cmT1a diametrul intre 0 si 0,5 cmT1b diametrul intre 0,5 si 1 cmT1b diametrul intre 0,5 si 1 cmT1c diametrul intre 1 si 2 cmT1c diametrul intre 1 si 2 cm

T2 – tumora cu diametrul intre 2 si 5 cmT2 – tumora cu diametrul intre 2 si 5 cmT3 – tumora cu diametrul >5 cmT3 – tumora cu diametrul >5 cmT4 – tumora cu orice diametru, cu extensie directa la T4 – tumora cu orice diametru, cu extensie directa la peretele toracic sau pieleperetele toracic sau piele

T4a – extensie la peretele toracicT4a – extensie la peretele toracicT4b – extensie la piele (edem “coaja de portocala” T4b – extensie la piele (edem “coaja de portocala”

sau ulceratia tegumentelor)sau ulceratia tegumentelor)T4c = T4a + T4b T4c = T4a + T4b

N – ganglioni regionaliN – ganglioni regionali

AxilariAxilari

Interpectorali (Rotter) + satelitii v. axilare, 3 Interpectorali (Rotter) + satelitii v. axilare, 3 grupe:grupe: lateral de marginea laterala a pectoralului miclateral de marginea laterala a pectoralului mic interpectoraliinterpectorali medial de marginea laterala a pectoralului micmedial de marginea laterala a pectoralului mic

interni – retrosternaliinterni – retrosternali

Orice alta meta ganglionara (supraclavicular, Orice alta meta ganglionara (supraclavicular, cervical, contralateral = meta la distanta M1)cervical, contralateral = meta la distanta M1)

Nx – ganglionii regionali nu pot fi evaluatiNx – ganglionii regionali nu pot fi evaluatiNo – fara semne de meta in ganglionii regionaliNo – fara semne de meta in ganglionii regionaliN1 – ganglioni regionali mobiliN1 – ganglioni regionali mobili

N1a – micrometa ( <0,2 cm)N1a – micrometa ( <0,2 cm)N1b – meta + (>0,2 cm)N1b – meta + (>0,2 cm)

Tipul I – 1-3 ganglioni cu meta 0,2 – 2 cmTipul I – 1-3 ganglioni cu meta 0,2 – 2 cmII – 4 sau mai multi ganglioni cu meta 0,2 - 2 cmII – 4 sau mai multi ganglioni cu meta 0,2 - 2 cmIII – extensia meta dincolo de capsula ganglionara III – extensia meta dincolo de capsula ganglionara

<2 cm<2 cmIV – meta ganglionara >2 cmIV – meta ganglionara >2 cm

N2 – ganglioni ficsi sau bloc ganglionar metastatic N2 – ganglioni ficsi sau bloc ganglionar metastatic

M – meta la distantaM – meta la distanta Mx – meta nu pot fi evaluateMx – meta nu pot fi evaluate Mo – faraMo – fara M1 – meta prezenteM1 – meta prezente

Stadializare:Stadializare:Stadiul 0 : Tis No MoStadiul 0 : Tis No Mo

I : T1 No MoI : T1 No Mo IIA : To N1 Mo ; T1 N1 Mo ; T2 No IIA : To N1 Mo ; T1 N1 Mo ; T2 No

MoMo IIB : T2 N1 Mo ; T3 No MoIIB : T2 N1 Mo ; T3 No Mo IIIA: To N2 Mo ; T1 N2 Mo ; T2 N2 IIIA: To N2 Mo ; T1 N2 Mo ; T2 N2

Mo; Mo; T3 N1 Mo ; T3 N2 Mo T3 N1 Mo ; T3 N2 Mo IIIB: T4 orice N Mo ; orice T N3 MoIIIB: T4 orice N Mo ; orice T N3 Mo IV : orice T , orice N M1IV : orice T , orice N M1

Caile de propagare:Caile de propagare:pe calea traveelor conjunctive spre suprafata pe calea traveelor conjunctive spre suprafata glandei -> coaja de portocala, retractia pielii, glandei -> coaja de portocala, retractia pielii, memelonmemelondin “aproape in aproape” spre profunzimea din “aproape in aproape” spre profunzimea glandei - > invazia pectoralilor, peretelui toracicglandei - > invazia pectoralilor, peretelui toraciclimfatica (cea mai importanta) I st – axilara – limfatica (cea mai importanta) I st – axilara – ganglioni centrali, mediali, subscapulari, apicali); ganglioni centrali, mediali, subscapulari, apicali); apoi ganglioni supraclaviculariapoi ganglioni supraclavicularila distanta - pe cale limfatica sau sanguina – la distanta - pe cale limfatica sau sanguina – metastaze viscerale: plaman, ficat, ovar, oasemetastaze viscerale: plaman, ficat, ovar, oase

Tipuri clinice:Tipuri clinice:boala Pagetboala Pagetmastita acuta carcinomatoasa – tratamentul chirurgical mastita acuta carcinomatoasa – tratamentul chirurgical este contraindicat este contraindicat cancerul de san in sarcina – factor agravantcancerul de san in sarcina – factor agravantcancerul mamar bilateral – teren biologic si imunitar cancerul mamar bilateral – teren biologic si imunitar deficient – evolutie gravadeficient – evolutie gravaCancerul de san la barbati – evolutie rapidaCancerul de san la barbati – evolutie rapidaSchirul atrofic – retractia sanului – evolutie lentaSchirul atrofic – retractia sanului – evolutie lentaSchirul in cuirasa – fixarea mamelei la torace – evolutie Schirul in cuirasa – fixarea mamelei la torace – evolutie rapidarapidaSchirul cu pustule – aparitia rapida a nodulilor de Schirul cu pustule – aparitia rapida a nodulilor de permeatie permeatie

Tratament - complex; standardizat:Tratament - complex; standardizat:

chirurgicalchirurgical

iradiantiradiant

chimioterapiechimioterapie

hormonalhormonal

imunologicimunologic

Chirurgical :Chirurgical :Electie stadiul I, II - > radicalitateElectie stadiul I, II - > radicalitate

operatie Halsted – mamectomie radicala + operatie Halsted – mamectomie radicala + limfodisectie axilara limfodisectie axilara

operatii radicale modificate: operatii radicale modificate: Patey – conserva muschiul pectoral marePatey – conserva muschiul pectoral mareMadden – conserva ambii pectoraliMadden – conserva ambii pectorali

Mamectomia simpla de toaleta – tumori Mamectomia simpla de toaleta – tumori ulcerateulcerateInterventii conservatoare:Interventii conservatoare:

Sectorectomii – tumori in situSectorectomii – tumori in situ Chiricuta – himerizarea pectoralilorChiricuta – himerizarea pectoralilor Procedeul GrivitaProcedeul Grivita

Radioterapie Radioterapie adjuvanta – postoperator in st. I si IIadjuvanta – postoperator in st. I si II electie in st. III. IVelectie in st. III. IV

Doze: Doze: 5-6000 r pe tumora5-6000 r pe tumora 3000 r pe fiecare statie ggl 3000 r pe fiecare statie ggl

Chimioterapie – PCT cure secventiale, Chimioterapie – PCT cure secventiale, parenteraleparenterale

adjuvanta – postoperator in st I si IIadjuvanta – postoperator in st I si II electie stadii avansateelectie stadii avansate

Hormonoterapie – antiestrogen pentru tumora Hormonoterapie – antiestrogen pentru tumora cu RE +cu RE +

Ovarectomie bilateralaOvarectomie bilaterala Tamoxifen la femeile la menopauzaTamoxifen la femeile la menopauza

Imunoterapia – stimularea imunitatii cu Polidin, Imunoterapia – stimularea imunitatii cu Polidin, BCG, Corynebacterium parvum BCG, Corynebacterium parvum

Protocoale terapeuticeProtocoale terapeutice

A – chirurgical, apoi iradiere, eventual A – chirurgical, apoi iradiere, eventual PCTPCT

B – radioterapie - > convertibil la st II - > B – radioterapie - > convertibil la st II - > chirurgical si PCTchirurgical si PCT

C – PCT si hormonoterapie si C – PCT si hormonoterapie si mamectomie de toaleta mamectomie de toaleta

In functie de stadializarea TNMIn functie de stadializarea TNM

Stadiul I, II – “early breast cancer”Stadiul I, II – “early breast cancer”mamectomie radicala modificata + limfodisectiemamectomie radicala modificata + limfodisectieradioterapie postoperator daca:radioterapie postoperator daca: tumora e > 5cmtumora e > 5cm extensie la fascia pectoraluluiextensie la fascia pectoralului margine de rezectie invadata (chirurgie margine de rezectie invadata (chirurgie

conservatoare)conservatoare) locallizare centrala ?? cadrane interne\dupa chirurgia locallizare centrala ?? cadrane interne\dupa chirurgia

conservatoareconservatoare

hormonoterapie la tumori RE+hormonoterapie la tumori RE+PCT PCT meta > 3 ganglioni axilarimeta > 3 ganglioni axilari

ganglioni cu factori histologici de gravitate ganglioni cu factori histologici de gravitate

Stadiul IIIA, IIIB – “ cancer avansat local”Stadiul IIIA, IIIB – “ cancer avansat local”

IIIA :IIIA : T3 N1 MoT3 N1 Mo

Iradiere de reconversieIradiere de reconversie

PCT, hormonoterapiePCT, hormonoterapie T1-3 N2 MoT1-3 N2 Mo

PCT neoadjuvanta 3-6 seriiPCT neoadjuvanta 3-6 serii

IradiereIradiere

Mamectomie radicalaMamectomie radicala

IIIB : IIIB : T4 orice N Mo sau orice T N3 Mo - protocol C (PCT, T4 orice N Mo sau orice T N3 Mo - protocol C (PCT,

hormonoterapie, mamectomie de toaleta)hormonoterapie, mamectomie de toaleta)

Stadiul IC – cancer avansat, incurabil Stadiul IC – cancer avansat, incurabil

PCT, hormonoterapiePCT, hormonoterapie

Mamectomie de toaletaMamectomie de toaleta

Radioterapie paleativa – metastaze Radioterapie paleativa – metastaze osoase dureroase, meta pulmonareosoase dureroase, meta pulmonare