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Fait clinique
ARCPED-3565; No of Pages 4
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��������Candidose renale chez le nouveau-ne :a propos d’une observation
Neonatal renal candidiasis: A case report
S. Ben Ameura,*,b, Y. Hentatib,c, M. Ben Dhaouib,d, M. Welia,b, T. Kamouna,b,Z. Mnifb,c, R. Mhirib,d, M. Hachichaa,b
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Recu le :25 avril 2013Accepte le :6 decembre 2013
Disponible en ligne sur��
a Service de pediatrie generale, CHU Hedi Chaker, route El Ain Km 0,5, 3029 Sfax, Tunisieb Faculte de medecine de Sfax, Sfax, Tunisiec Service d’imagerie medicale, CHU Hedi Chaker, Sfax, Tunisied Service de chirurgie pediatrie, CHU Hedi Chaker, Sfax, Tunisie
ScienceDirectwww.sciencedirect.com
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SummaryNeonatal renal candidiasis is an increasingly common condition
affecting predominantly premature infants receiving neonatal inten-
sive care or term infants with urogenital tract anomalies. Case report:
a female infant was born by cesarian section at 30 weeks’ gestation to
a mother whose pregnancy had been complicated by rupture of
membranes for 5 days. The infant was admitted at birth, maternofetal
bacterial infection was suspected, and intravenous antibiotics were
prescribed. The patient developed sepsis caused by Klebsiella
pneumoniae at the age of 13 days. She was referred to our hospital
at the age of 50 days because of renal abscess. At admission, the baby
presented with hypothermia and abdominal distention. Renal ultra-
sonography findings were compatible with fungal disease. Blood,
urine, and cerebrospinal fluid cultures were negative for fungi;
however, galactomannan antigen blood levels were increased.
Amphotericin B was administered for 6 weeks. End-organ evaluation
of the heart, brain, and eyes did not demonstrate disseminated
infection. The patient was discharged with a prescription for oral
fluconazole and remained well at follow-up.
� 2014 Published by Elsevier Masson SAS.
ResumeNous rapportons l’observation d’un enfant premature, issu d’une
grossesse menee a 30 semaines d’amenorrhee et compliquee de
rupture prematuree des membranes, adresse a l’age de 50 jours pour
pyelonephrite gauche avec des abces renaux. A l’admission, le
nouveau-ne etait en hypothermie avec un mauvais etat hemodyna-
mique. L’echographie renale avait montre un aspect evocateur de
pyelonephrite candidosique avec des images de boules fungiques.
L’hemoculture sur milieu de Sabouraud et l’examen mycologique de
l’urine etaient negatifs alors que l’antigenemie a Candida etait
positive. Une ponction echo-guidee des cavites pyelocalicielles avait
ramene un liquide lactescent dont l’examen direct et la culture
avaient mis en evidence des colonies de Candida albicans. Un
traitement par amphothericine B avait ete instaure pendant six
semaines, relaye par fluconazole par voie orale pour une duree totale
de trois mois. L’evolution avait ete favorable.
� 2014 Publie par Elsevier Masson SAS.
1. Introduction
Les infections invasives neonatales a Candida (IINC) sont raresmais graves [1]. L’atteinte du tractus urinaire peut se limiter aune candidurie isolee ou correspondre a une atteinte paren-chymateuse avec des abces corticaux qui peuvent s’etendrevers la medullaire avec visualisation en echographie desclassiques boules fungiques [1–3]. Nous discutons a travers
* Auteur correspondant.e-mail : [email protected] (S. Ben Ameur).
0929-693X/$ - see front matter � 2014 Publie par Elsevier Masson SAS.http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2013.12.008 Archives de Pediatrie 2014;xxx:1-4
l’observation d’une candidose renale severe chez un prema-ture, l’apport de l’echographie renale au diagnostic positif etle suivi de ce type d’infection ainsi que les modalites thera-peutiques.
2. Observation
Ce nouveau-ne premature a 30 semaines d’amenorrhee, desexe feminin, avait ete admis a notre service a l’age de50 jours (age corrige a 37 semaines d’amenorrhee [SA]) pour
1
S. Ben Ameur et al. Archives de Pediatrie 2014;xxx:1-4[(Figure_1)TD$FIG]
Figure 1. Echographie renale gauche. Rein augmente de taille, parenchyme d’echostructure hyperechogene avec de multiples formations anechogenesinfracentimetriques a paroi epaissie (fleche noire). Les cavites pyelocalicielles sont dilatees avec une paroi epaissie et un contenu echogene evoquant desimages de boules fongiques (fleche blanche).
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pyelonephrite gauche compliquee d’abces renaux. La nais-sance s’etait faite par cesarienne pour une rupture prematu-ree des membranes de 5 jours. Le poids de naissance avait etede 1600 g, avec une taille de 45 cm et un perimetre cranien de31 cm. Le score d’Apgar avait ete de 7 (1re min) et 10 (5e min). Cenouveau-ne avait ete hospitalise et avait recu une antibio-therapie mais le bilan biologique et bacteriologique initials’etait avere negatif. A 13 jours de vie, elle avait presente uneinfection nosocomiale avec hemoculture positive a Klebsiellapneumoniae. L’evolution avait ete marquee par l’absenced’amelioration malgre une antibiotherapie adaptee au germe.L’echographie abdominale avait montre un aspect de pyelo-nephrite gauche, motivant le transfert.A l’admission, elle etait hypothermique (35,5 8C) et son poidsetait de 2000 g. Elle etait tachycarde avec un temps derecoloration cutanee allonge a 4 secondes et des marbruresdes extremites. Une paleur cutaneomuqueuse et un abdomenballonne, sans hepatosplenomegalie, etaient observes. Sur leplan bilan biologique, il existait un syndrome inflammatoireavec une augmentation de la proteine C-reactive (CRP) plas-matique a 97 mg/dL, une anemie normochrome normocytaireavec concentration d’hemoglobine a 9 g/dL, des globulesblancs a 10 054/mm3 et une numeration des plaquettessanguines normale. La fonction renale etait correcte avecune creatininemie a 28 mmol/L. Sur le plan bacteriologique,l’hemoculture, l’examen cytobacteriologique des urines(ECBU) et la ponction lombaire etaient negatifs. L’echographierenale (fig. 1) refaite apres stabilisation hemodynamiquemontrait un rein gauche augmente de hauteur avec demultiples abces corticaux, des cavites pyelocalicielles dilateesa paroi epaissie et de contenu echogene, et un aspect evo-cateur de boules fungiques. L’hemoculture sur milieu deSabouraud, l’examen mycologique des urines etaient negatifsalors que l’antigenemie de Candida (technique Elisa) etait
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positive. Une ponction echo-guidee a l’aiguille fine de cesformations ramenait un liquide lactescent dont l’examendirect et la culture mettaient en evidence de nombreusescolonies de Candida albicans sensible au fluconazole et al’amphothericine B avec des concentrations minimales inhibi-trices (CMI) respectives de 1 et 0,25 mg/mL. Devant ces abcesmultiples, une nephrectomie etait discutee mais la scintigra-phie renale a l’acide dimercaptosuccinique (DMSA) montraitune fonction renale peu alteree avec une fixation du radio-traceur de 40 % a gauche et de 70 % a droite. Un traitementpar amphothericine B (1 mg/kg par jour) avec une surveillancede l’ionogramme sanguin et de la creatininemie etait instaurependant 6 semaines. L’evolution etait favorable aussi bien surle plan clinique et biologique (negativation de la CRP) queradiologique avec une regression nette des abces corticaux,des images de boules fungiques et de la dilatation pyeloca-licielle. Un relais par fluconazole par voie orale etait poursuivipour une duree totale de 3 mois. Un bilan d’extension del’infection fungique, avec un examen du fond d’œil, uneradiographie du thorax, une echographie cardiaque et uneechographie trans-fontanellaire etait normal. Un complementd’exploration de l’appareil urinaire a la recherche d’une uro-pathie sous-jacente par uroscanner et uretero-cystographieretrograde etait normal.
3. Commentaires
Les infections invasives neonatales a Candida representent1 % des infections nosocomiales sur catheter en France [4]. Laprevalence de l’atteinte renale est variable en fonction desseries, d’autant que la distinction entre candidurie et candi-dose renale n’est pas toujours etablie. Chez des nouveau-nesavec candidemie, la prevalence de la candidurie varie de 61 a
Candidose renale chez le nouveau-ne
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70 % alors que l’atteinte parenchymateuse varie de 5 a 33 %[5,6]. Une douzaine d’espece de Candida sont pathogenespour le nouveau-ne sur pres de 200 especes recensees [6].C. albicans est l’espece le plus souvent responsable d’IINC.Candida presente une affinite pour certains organes tels queles reins, les yeux, le systeme nerveux central et le cœur.L’expression clinique peut ainsi revetir l’aspect d’une defail-lance specifique d’organe (candidose renale, meningite, endo-cardite, atteinte retinienne) ou une atteinte systemique [1].L’atteinte parenchymateuse renale est soit hematogene, soitpar voie ascendante. Des modeles murins ont confirme l’hypo-these d’une infection renale par voie hematogene a l’origined’une pyelonephrite et d’une atteinte corticale conduisant a lanecrose papillaire. De veritables lesions pseudo-tumoralespeuvent se constituer et creer des boules fongiques [3,7].Les nouveau-nes avec une maladie congenitale renale oudes voies urinaires ou des anomalies neurologiques favorisantla stase vesicale sont davantage a risque de developper unecandidose renale [1,3,7]. Dans notre observation, il n’y avaitpas d’uropathie sous-jacente.La presentation clinique de l’atteinte renale est parfois nonspecifique avec des signes generaux evoquant une candide-mie comme dans notre observation avec des troubles de laregulation thermique, un ballonnement abdominal, desapnees ou des signes de choc septique [1–3]. Une insuffisancerenale aigue obstructive ou une hypertension arterielle peu-vent etre revelateurs de la maladie. En effet, l’obstruction desvoies urinaires par des amas myceliens, bien que rare, est uneparticularite propre aux pyelonephrites candidosiques [1–3,8].Bryant et al. ont decrit une insuffisance renale aigue chez2 enfants parmi 15 ayant presente une candidose renale [9].Le diagnostic de candidose repose sur l’isolement mycolo-gique des levures. Tout nouveau-ne suspect d’infection fon-gique doit avoir un examen des urines, une ponction lombaireet un prelevement sanguin pour hemoculture. Le seuil depositivite pour une infection a Candida du prelevement uri-naire correctement realise est defini comme > 104 Candidapar millilitre d’urine [1].Le diagnostic positif d’atteinte renale peut etre difficile enl’absence de fongurie et de fongemie associee qui n’esttrouvee que dans 30 a 50 % des cas comme dans notreobservation [1]. La recherche des antigenes fongiques peutconstituer alors une aide precieuse et precoce au diagnostic.Une etude recente chez le nouveau-ne a montre une valeurpredictive positive et negative de la recherche de cet antigenepour une IINC respectivement de 85 % et 98 %. La serologie n’apas de place chez le nouveau-ne [1]. Dans notre observation, lediagnostic d’infection fungique avait ete tres fortement sus-pecte devant des facteurs de risque d’infection fungique(prematurite, antibiotherapie a large spectre et hospitalisa-tion prolongee), une antigenemie positive et surtout l’aspectechographique. En effet, l’echographie renale est l’examen dereference pour le diagnostic et le suivi de ces malades. Ellepeut montrer deux aspects differents de la candidose renale
qui peuvent coexister : l’infiltration parenchymateuse et lesimages de boules fungiques. L’infiltration parenchymateusecandidosique est caracterisee par l’augmentation de la tailledu rein avec une hyperechogenicite diffuse du parenchyme.Les images de boules fungiques apparaissent en echographiecomme des structures hyperechogenes sans cone d’ombreposterieur au sein des voies excretrices dilatees [10,11]. Lediagnostic differentiel peut se poser avec un caillot sanguin,un depot de fibrine, des sequestres de necroses papillaires,une tumeur de la voie excretrice ou une nephrocalcinose [2,3].Des anomalies radiologiques residuelles peuvent persister a lafin du traitement et sont peu correlees avec la guerison. Ellesne devraient pas etre une indication a la prolongation dutraitement antifungique si l’infection est maıtrisee [2,3,9].Sur le plan therapeutique, la prise en charge d’une candidoserenale avec boules fungiques chez le nouveau-ne reposeessentiellement sur les antifungiques par voie systemique[3,12,13]. Le recours a la chirurgie est discute en cas d’atteinteobstructive totale et en l’absence d’amelioration sous traite-ment medical. Benjamin et al. ont rapporte qu’un seul patientparmi 14 avec des boules fungiques avait necessite un trai-tement chirurgical [14]. L’utilisation d’antifongiques par voielocale (irrigations par de l’amphotericine B) peut egalementetre proposee [2,3,15]. Les azoles sont fongistatiques sur leCandida. Le fluconazole est largement utilise en neonatalogie.La dose recommandee par l’Infectious Diseases Society ofAmerica est de 12 mg/kg par jour [16]. Il peut etre proposecomme traitement de premiere intention d’une candidurievue son excretion urinaire sous forme inchangee a 80 %. Labalance benefice–risque de son utilisation dans le traitementpreemptif doit etre evaluee du fait de l’existence de resistan-ces acquises ou innees de certaines especes et d’une moindreefficacite en cas d’insuffisance ou d’obstruction renales [17].L’amphotericine B deoxycholate est le traitement de referencea la dose de 1 mg/kg par jour [16]. Il est fongicide et sanephrotoxicite est moindre chez le nouveau-ne que chezl’adulte. Les preparations lipidiques qui s’adressent a desnouveau-nes avec une alteration preexistante de la fonctionrenale ne sont pas recommandees a cause d’une mauvaisediffusion au niveau renal [2,3,17,18].Les echinocandines (caspofungine/micafungine), une nou-velle famille d’antifongiques, sont souvent administrees ades nouveau-nes tres gravement malades, atteints de candi-demies refractaires, prealablement traites par l’amphoteri-cine B ou les azoles [1]. Les associations medicamenteusessont reservees chez le nouveau-ne aux situations non contro-lees par une monotherapie. L’association du fluconazole ou du5-fluorocytosine a l’amphothericine B a ete utilisee avecsucces chez des nouveau-nes avec candidurie ou candidemierefractaire [2]. La duree recommandee de traitement est de21 jours pour une atteinte du tractus genito-urinaire noncompliquee. La duree preconisee en cas d’atteinte parenchy-mateuse n’est pas bien codifiee. Une duree de 3 a 6 semainesapres la sterilisation des urines (2 ECBU negatifs a une
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S. Ben Ameur et al. Archives de Pediatrie 2014;xxx:1-4
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semaine d’intervalle) est souvent recommandee [19]. Bryantet al. dans une serie de 41 nouveau-nes ont utilise l’ampho-thericine B associee ou non a la flucytosine. La duree detraitement avait varie de 5 jours en cas de candidurie isoleea 72 jours en cas d’abces renaux [9].
4. Conclusion
Les IINC sont en augmentation, leur diagnostic n’est pastoujours aise. La candidose renale est l’atteinte systemiquela plus frequente. L’echographie renale est la technique dereference pour le diagnostic et le suivi. La prise en chargetherapeutique repose essentiellement sur les antifungiquespar voie systemique.
Declaration d’interets
Les auteurs declarent ne pas avoir de conflits d’interets enrelation avec cet article.
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