CAP 4 și 5 Castele de nisip

8/3/2019 CAP 4 i 5 Castele de nisip

1/8

CAP. 4 CONCEPTUALIZAREA TABLOULUI CLINIC AL PACIENTULUI P

Conceptualizarea clinic ncearc s reliefeze mecanismele

etiopatogenetice specifice i nespecifice care explic tabloul clinical P.

4.1. Mecanismele etiopatogenetice specifice

se refer la mai multe categorii de factori. Factorii se clasificdup cum urmeaz:

- Factori declan atori acei factori care n mod direct producsimptomatologia. Ei sunt factori necesari

declanrii

tabloului clinic dar adesea nu sunt suficien i.- Factori determinan i au acelea i caracteristici ca cei declan atori dar ei sunt specific lega i de un tablou clinic ( bacilul Koch)

- Factorii predispozan i acei factori care au un caracter general, apar in pacientului, au fost prezen i nainte de instalarea

tabloului clinic i care prin interac iune cu factorii declan atori i favorazan i duc la tabloul clinic.

n aczul P, instalarea tabloului clinic a fost declanat se pare derzboaie, iar factorii favorizani au fost reprezentai dedisponibilitatea forurilor politice de a gsi soluii rapide laincapacitatea sistemului medical. Prezena rzboaielor a dus la apariiaunui numr nare de pacieni suferind de nevroz de rzboi saualte tulburri psihice asociate rzboiului.Dintre factorii de men inere cei mai importan i pentru tabloul clinic al P, amintim:

- Iner ia unui sistem nvechit dar bine organizat- Sistem inflexibil i greoi n schimbare- Un numr prea mare de profesioniti n domeniu ceea ce

stimuleaz atitiudini pseudotiinifice- Factori socio-economici

- Lobby politicNumrul mare de diagnostice nosologice, fr justificaretiinific, a fost explicat astfel:

- Categoria nosologic are un rol paleativ pentru disconfortulprofesionistului. Profesionistul i satisface nevoia de predic ie i control prin utilizarea unei categorii nosologice. ncadrarea ntr-o categorienosologic sugereaz o schem de tratament, dnd


2/8

coeren activitii profesionistului. Casele de asigurri desntate pltesc tratamentele dac ele corespunddiagnosticului stabilit. Categorii multe, funcia i rolul socialal psihopatologului sunt mai bine servite.

- Utilizarea categoriilor nosologice ofer identitateprofesional. Diagnosticul acoper50% din totalitateaactivitilor desfurate de psihopatologi. Pentru a-i pstraidentitatea profesional, adesea interesul devanseaz dateletiinifice. ( ex. ADHD ). Critici bine validate tiin ific n cazul terapiei medicamentoase a copiilor cu ADHD:

Studiile recente arat c exist o tendin de administrareexcesiv de medicaie pentru ADHDExist o focalizare excesiv i nejustificat pe tratamentul

medicamentos n cazul ADHD, ignorndu-se interven iile psihoterapeutice.O combinaie a celor dou tratamente ( medicaie +psihoterapie ) s-a dovedit mai eficient pe termen lungdectcelelalte condiii.

- Categoriile nosologice sunt un instrument de marketing . Pentru companiilefarmaceutice. Promovarea produsului se face i pacientului, nu numai

profesionistului.

Strategie de promovare a unui produs medicamentos- Con tientizarea unei probleme. n urmtoarele luni se va vorbidespre TOC ( tulburare obsesiv-complusiv) pretutindeni.Brouri, discursuri ale somitilor n domeniu, studii,emisiuni.

- Focalizarea aten iei. TOC este adus n atenia publicului.- Protecia prii interesate. Campania este discret, strategia

este fcut prin a treia parte cum ar fi diverse asocia ii profesionale i grupuri de suport pentru diverse categorii de pacien i.

- Mecanismul biologic al tulburrii. O campanie paralelpromoveaz ideea c TOC au n primul rnd o baz biologici n consecin tratamentul trebuie s fie unul medicamentos.

- Apari ia tratamentului corespunznd mecanismului identificat: mecanismbiologic tratament medicamentos. Cnd toate acestecondiii sunt pregtite apare ntr-un mod "nevinovat" dar latimp, i medicamentul produs de aceste companii.


3/8

- Categoriile nosologice sunt un instrument economic pentru APA. Categoriilenosologice promovate prin DSM aduc beneficii economice uria e. i edi iile revizuite ale DSM aduc venituri mari.

- Categoriile nosologice sunt uneori solu ii la problemele sociale. Drapetomania ( fuga sclavilor ), homosexualitatea, diziden ii politici.

Adesea psihopatologul intr n contact cu un bolnav psihic realdup ce acesta a produs probleme sociale n famile i necesitintervenia profesionistului. Cu ct avem la dispoziie mai multecategorii nosologice cu att aceast funcie a psihopatologuluipoate fi realizat mai uor. Situaia are consecine pozitive ipentru pacient:

- Poate avea acces la unele servicii sociale la care nu ar aveaacces fr diagnosticul nosologic;

- Poate simi mai puin vinovie i ruine odat cecomportamentul lui are o explica ie : sufer de o tulburarediagnosticat!!!;

- Uneori l poate scuti de anumite consecin e severe ale legii.

n ultimele decenii numrul profesionitilor n psihopatologie acrescut ntr-un ritm ameitor.

4.2. Mecanisme etiopatogenetice nespecifice sau P psihopatologilor

Prima categorie se refer la modul n care pacientul i interpreteazsimptomatologia. Ne-am atepta ca cei care trateaz problemelepsohocomportamentale ale altora s fie capabili s i tratezepropriile probleme de acest tip.Prevalen a ( numrul total de bolnavi prezeni ntr-o populaie la unmoment dat) i inciden a ( numrul de cazuri de mbolnviriprovocate de o anumit boal pe o perioad dat, raportat lapopulaia total) majoritii tulburrilor psihice sunt la fel de mari

n grupul de psihopatologi ca i n populaia general. Anumitetulburri psihice se pare c sunt chiar mai frecvente n grupulpsihopatologilor n comparaie cu celelalte categorii medicale.Psihopatologii tiu cum ar trebui s se comporte pentru a fi ferici i i pentru a evita tulburrile psihice ( au competena ) n ciudasituaiilor stresante, dar aceste cunotine rmn la niveldeclarativ i nu se proceduralizeaz ( nu se exprim nperforman ).


4/8

A doua categorie de mecanisme etiopatogenetice nespecifice se refer lareaciile mediului social. Se pare c n cazul P exist o oficializareinstituional a tabloului clinic. Reaciile mediului social prin

criticile asupra P ca sistem, prin cerina unor tratamente eficientei diagnostice riguroase, men in o stare de tensiune asupra P, care poate amplifica simptomatologia.

4.3. Factori de protecie i rezistenNivelul ridicat al capacitilor intelectuale ale psihopatologilor. Ceputem spune cu rigoare pe baza datelor pe care le avem, este cprofesionitii care lucreaz n domeniul P, din punct de vedereintelectual/cognitiv fac parte din clasele cu scorurile cele maimari. Din pcate este adevrat c o parte din aceti profesioniti

aleg acest domeniu avnd prealabil probleme psihologice ipersonale, vznd n studierea acestui domeniu o oportunitate dea se cunoate mai bine i de-ai rezolva propriile probleme.Spiritul critic al psihopatologilor.Existena unor oameni de mare capacitate intelectual i curajcare au meninut un spirit critic n domeniu, urmrind un idealpopperian ( logica cercetrii) i anume c cea mai bun cale de ate apropia de adevr este critica permanent pe care o facipropriilor construcii, este o prerechizit sntoas a domneniului.

S amintim aici cteva tendine n P care au men inut treaz spiritul critic.Curentul antipsihiatricNoiunea de boal mental e un mit; boala mental fie are unsubstrat organic i atunci este de competena neurologiei, fie nuare substrat organic i atunci nu ine de resortul medicinei ci dedomeniul psihosocial.

Curentul anti DSMVariantele alternative DSM-ului sunt:

a) O clasificare categorial descriptiv pe baz deprototip, nu pe baz de criterii; Diagnosticul DSM esteunul categorial, categoriile fiind instituite pe baza unorcriterii clare. Sistemul cognitiv uman clasific lucrurilepreponderent pe baz de prototip. Termenul de prototip are dou

nelesuri. Unul din ele se refer la un exemplar tip, iarcellalt se refer la un exemplar ideal, un portret-robot care

nsumeaz caracteristicile mai multor membri ai categoriei.


5/8

Pentru a eficientiza clasificarea psihiatric i a o faceecologic, s-a sugerat utilizarea prototipului pentru DSM.

b) O clasificare etiopatogenetic a tulburrilor psihice, nu

una descriptiv;c) O clasificare dimensional a tulburrilor psihice, nu

una categorial; Conform acestui model clasificriletulburrilor psihice ar trebui fcute pe nite dimensiuni cares exprime trecerea treptat de la normalitate la patologie laun prag determinat statistic.

d) Un diagnostic focalizat pe simptom. Un diagnostic psihologicalternativ s-ar focaliza pe funciile psihologice afectate n

diverse tulburri psihice, funcii care apar n ami multe categoriinosologice.

Curentul pentru utilizarea tratamentelor sus inute tiin ific APA prin Divizia 12 a propus o metodologie prin care s fiepromovate tratamentele susinute tiinific.

Presiunea caselor de asigurri de sntate i paradigmamedicinei validat tiinific

Ca urmare a bugetelor reduse se deconteaz numai aceleservicii de sntate care sunt validate tiinific. Aceast politica dus la apariia unor micri de promovare ale tiinei ndomeniul psihopatologiei prin apariia medicinei validattiinific i psihoterapieie validat tiinific. Estimrile recentearat un procentaj uor peste 20% de proceduri validatetiinific din totalitatea procedurilor medicale folosite. Tabelul 3red astfel de estimri.

Cap.5 Tratamentul pacientului Psihopatologie

5.1. Tratamentul pentru problemele modalitilor de aface diagnostic i evaluare clinicStrategii de tratament:a) Dezvoltarea unui diagnostic focalizat pe mecanisme etiopatogenetice.


6/8

Diagnosticul tulburrilor psihice este nc un diagnostic focalizat pesimptome i semne, elementele principale fiind identificarea, iar apoi clasificarea lor pentru a genera diverse categorii nosologice.

b) Dezvoltarea unui diagnostic psihologic pentru tulburrilepsihiceDiagnosticul categorial poate duce adesea la situaii nedorite. Astfel,categoriile nosologice se pot referi la pacieni cu un tablou clinicparial diferit. Tulburrile de tip delirant apar n mai multecategorii nosologice ( tulburri delirante, schizofrenie). Aceastabordare ar putea duce la clarificarea mecanismelor caregenereaz aceste simptome prin includerea n cercetare a unorpacieni cu simptome omogene.

c) Dezvoltarea unui diagnostic dimensional al tulburrilorpsihice.

Ar reflecta mai clar trecerea gradat de la normal la patologic.

d) Dezvoltarea unui sistem de clasificare categorial bazat peprototip i nu pe baz de criterii definitorii ale categoriei

e) Utilizarea unui instrumentar adecvat i adaptarea unor testebazate pe cercetri fundamentale.

5.2. Tratamentul pentru problemele modalitilor de a faceintervenie i tratamentCaracteristici ale tratamentului:

- Suport tiin ific Trebuie s se nscrie n paradigma uneipractici

validate tiin ific. - Eclectism procedural sus inut tiin ific eclectismul procedural

presupune utilizarea unor tehnici cu angajamente teoretice diferite dar

reunite ntr-un cadru teoretic comun, integrativ. Eclectismul teoreticpresupune utilizarea unor teorii diferiet asupra aceluia i fenomen ceea ce adesea duce la contradic ie n propriul discurs i n consecin trebuieevitat.

Nu sunt de acord cu ce scrie la pag. 218 (n continuarea materialului)deoarece psihanaliza i TCC sunt tehnici i teorii diferite fundamental, nu


7/8

una este anterioar alteia i cea nou a schimbat ceva sau amai adus ceva n plus.

- Testarea eficienei procedurii i a teoriei schimbrii

Un tratament tiinific trebuie s fie testat att sub aspectuleficienei procedurii ct i sub aspectul corectitudinii teorieicare st la baza procedurii. Toate modele normative decercetare trebuie vzute ntr-un mod flexibil i s constituienucleul tare, idealul pe care vrem s-l atingem innd contde faptul c adesea cercetarea se desfoar n cadrul unormodele descriptive de tip paradigmatic i socio-institu ional.

5.3. Tratamentul pentru problemele modalitilor de aface cercetare.

Cercetarea trebuie s respecte metodologia tiinific. Aspectetipice pentru cercetarea clinic ( penetrarea unor filtre succesive ) :

- Cercetarea tiinificdescoper un principiu, o regularitate.Principiul s fie relevant pentru domeniul clinic.

- Odat gsit un principiu cu relevan clinic el trebuietransformat ntr-o procedur de intervenie clinic

- Procedura trebuie testat n studii de eficien. Se vizeazcomparaii cu grupuri de control i placebo, adesea ntr-unmediu controlat, de laborator.

- Procedurile eficiente sunt supuse unor studii de eficienecologic n practica curent. Comorbiditatea poate face ca oprocedur eficient n laborator s nu mai funcioneze npractica real.

- Procedurile care dovedesc o eficien ecologic sunt supuseanalizei costurilor. Dac implementarea lor ntr-o clinicduce la reducerea costurilor sau la o creterenesemnificativ a costurilor n raport cu beneficiile aduse,atunci procedura va fi implementat.

- Un ultim filtru este cel al implementrii protocolului ntr-unmediu dat. Pentru sigurana oacienilor, ele trebuiesc streac prin filtrele menionate mai sus i abia apoi vor fiimplementate pe scar larg n practica clinic.

5.4. Tratamentul pentru problemele modalitilor de aface educaie i formare/training.


8/8

Corectarea problemelor legate de educaie i formare ar trebui surmeze urmtoarele aspecte:

- Utilizarea unor programe de training validate tiin ific. - Promovarea n programele de training a tratamentelor validate tiin ific.

TCC sunt validate tiin ific !!!! - Luarea n considerare a studiilor care arat eficienaparaprofesionitilori terapiilor autoadministrate

- Luarea n considerare a noilor conceptualizri din domeniu,n particular cele aduse de psihologia pozitiv. O pendularepermanent ntre realism i iluzii pozitive minime genereazun optimism realist, care este calea spre sntatea noastrpsihic.

- Cercetrile asupra eficienei psihoterapiei efectuate peparcursul secolului XX au fost sumarizate i prezentate recentntr-o lucrare a lui Lambert.

Rezultatele arat urmtoarea situaie: relaia psihoterapeutic contribuie cu aproximativ 30% laeficiena terapiei tehnicile de intervenie terapeutic 15% efectul placebo 15%factorii personali ai pacientului 40%. Factorii personali pot fi grupa i n trei categorii:

a) Factori psihologici i de educa ie precum inteligen a

b) Factori economicic) Suportul social pe care l are pacientul.

Documents

CAP 4 și 5 Castele de nisip