CAPACITES DE GERONTOLOGIE FRANCILIENNES

Troubles du Rythme et de la Conduction fréquents chez les Personne Agées (hors FA)

F. HIDDEN-LUCET francoise.hidden-lucet@aphp.fr

SUJET AGE Modifications des Tissus Cardiaques

–  Augmentation de la masse cardiaque/diminution des myocytes et augmentation du tissu conjonctif (collagène) : lit des arythmies (A ++)

–  Nœud sinusal : diminution des cellules (à 75 ans il reste 10% des cellules présentes à 20 ans) : fct sinusale fragile ++

–  Nœud AV et branche du fx de His : perte cellulaire plus distale

–  His : risque de calcification (proximité avec la valve Ao)

–  Dysfonction cardiaque fréquente (diastolique +) en cas de TDR

Hanon O. et al. Archives of Cardiovascular Disease 2013;106: 303-323

SUJET AGE Particularités

•  Comorbidités : cardiopathie sous jacente (coronaropathie, HTA, diabète, obésité, insuffisance respiratoire ou apnée du sommeil…) : favorise les récidives et restreint le choix des AA

•  Symptômes variables (sous diagnostic ou intolérance aux TDR)

•  Altération des fonctions d’élimination (rein ++)

•  Polymédication : risque d’interaction avec les AA

•  Altération possible des fcts supérieures : risque pour la prise des traitements

SUJET AGE Traitements Antiarythmiques

Traitement Classe Elimination Interactions, risques

ANTIARYTHMIQUES AMIODARONE III Rénale Potentialisation des AVK, élimination lente, lipophilie,

thyroide, pneumopathie, neuropathie, dépots cornéens, photosensibilisation

FLECAINIDE Ic Rénale Tachycardie atriale 1/1, CI en cas de cardiopathie

CIBENZOLINE Ic Rénale

Risque d’hypoglycémie, Tachycardie atriale 1/1, CI en cas de cardiopathie

PROPAFENONE Ic Hépatique Tachycardie atriale 1/1, CI en cas de cardiopathie

DISOPYRAMIDE Ia Rénale Effet atropinique, CI en cas de cardiopathie

BLOQUEURS DU NAV

B - II Variable, souvent rénale

Hypo TA, asthme Alllongement de QT sous SOTALOL

DILTIAZEM IV Biliaire et urinaire Constipation, HypoTA,

VERAPAMIL IV Urinaire Constipation ++, hypoTA

DIGOXINE Rénale Risque de surdosage et bradycardie ++

ESA DU SUJET AGE

•  Fréquentes •  Traiter la cardiopathie sous jacente •  Traiter les ESA si génantes ou risque estimé de passage en

FA

FLUTTER ATRIAL DU SUJET AGE

•  Anticoaguler •  Contrôler la fréquence cardiaque •  Traiter la cardiopathie sous jacente •  Réduire (AA, CEE + tt AA), ablation/

RF

FLUTTER ATRIAL DU SUJET AGE

•  Les antiarythmiques : •  Préviennent mal les récidives de flutter (et les réduisent mal

également) •  Ne pas donner d’AA de la classe Ic sans bloqueur du NAV sauf si

patient avec PR long de base (risque de flutter rapide)

Hanon O. et al. Archives of Cardiovascular Disease 2013;106: 303-323

FLUTTER DU SUJET AGE Risque après ablation : la FA

TACHYCARDIES JONCTIONNELLES DU SUJET AGE

•  Souvent anciennes •  Risques si asymptomatiques (insuffisance cardiaque par récidives

itératives) •  Risque de provoquer une FA •  Réduire (manœuvres vagales, bloqueur du NAV), ablation/RF

TACHYCARDIES JONCTIONNELLES DU SUJET AGE

•  Réduction d’une TJ chez le sujet âgé: •  Pas de compression oculaire. •  MSC : si pas de souffle carotidien •  STRIADYNE : CI en cas d’asthme ou de petite TA (vasodilatateur), commencer

par ½ amp puis monter la dose si besoin •  DILTIAZEM : 25 mg en 2 min(élimination 25 min) •  VERAPAMIL : 2.5 à 10 mg en 10 min (élimination 25 min) •  CORDARONE : effet plus tardif mais non hypotenseur si injecté en 10 min

TACHYCARDIES JONCTIONNELLES DU SUJET AGE

•  Mécanismes : Voie accessoire ou RIN •  Traitements préventifs des récidives : bloqueurs du NAV •  Attention aux Ic sur RIN (risque de TJ subintrante) •  Risques de l’ablation : BAV (faible) sur RIN, abord vasculaire si voie

accessoire G, hémorragie (tamponnade)

WPW DU SUJET AGE•  Connu en général depuis

longtemps •  Risque : TJ, FA conduite

par la VA •  Tt AA si TDR : flécaine,

sotalol (?), cordarone •  Ou ablation (risques selon

localisation)

WPW DU SUJET AGE Fibrillation Atriale

•  Le risque de FA augmente avec l’âge

•  Réduction rapide et traitement radical si WPW à conduction rapide

•  CI aux bloqueurs du NAV

ESV DU SUJET AGE

–  Evaluer et traiter la cardiopathie sous jacente –  Indication de traitement des ESV sur les SF, le risque

rythmique estimé, la présence d’une cardiopathie rythmique (en général nécessite + de 10 000 ESV/24h)

–  Tt AA, ablation par RF

TV DU SUJET AGE

–  Evaluer et traiter la cardiopathie sous jacente : Cie ischémique +++

–  TT AA (amiodarone +++), Ablation, DAI

DAI DU SUJET AGE

–  Pas de CI au DAI liée uniquement à l’âge –  Guidelines : « durée de vie estimée > 1 an » et « qualité de

vie acceptable » –  2 études récentes, taux de complications péri op 10%,

nettement sup aux pts plus jeunes, mais utilisation similaire.

–  Lié à : difficultés d’implantation (anatomie, placement de la sonde ds le cœur), fragilité des tissus, baisse des défenses immunitaires avec plus grand risque d’infection, taille du boitier

TDP DU SUJET AGE–  Prévention ++ avec diurétiques, sotalol…

TDP DU SUJET AGE–  Penser à bien mesurer le QT (ex sous cordarone)

TDP DU SUJET AGE– …qui évolue mal !!

TROUBLES DE CONDUCTION DU SUJET AGE

–  Dysfonction sinusale et bloc nodal fréquents (LW 180 – 200/min jeune, 120/min chez le sujet âgé)

–  HBAG plus fréquents –  Pas d’atteinte plus distale spécifiquement liée à l’âge –  Risque majoré par les AA et les troubles de la kaliémie (I

Rénale) –  Indications de PM plus larges ? –  Complications PM plus fréquentes

PM CHEZ LE SUJET AGE Bloc Nodal – Point de Luciani-Wenckebach

PM CHEZ LE SUJET AGE 2 indications particulières

–  FA rapide et mal tolérée : PM VVIR puis ablation de la jonction nodo hisienne

–  TAVI : Corevalve (Corevalve 20,8 %) / Edward-Sapiens (5,4%) avec troubles de conduction pré-existants (BBD ou BBG selon les études)

PARTICULARITES DU SUJET AGE Conclusions

–  Fragile, polymédicamenté, plus à risque de troubles du rythme A, de dysfonction sinusale et de bloc nodal.

–  AA souvent limités (cardiopathie) –  Pour les tachycardies « simples » discuter ablation plus

qu’AA –  Le tt AA de référence reste l’amiodarone

–  Pas d’indications spécifiques de PM/population générale dans les guidelines (un travail à faire)

–  Plus de complications des interventions ablations, implantations de PM ou DAI mais probablement mieux si réfléchi que tt AA au long cours avec effets secondaires

Merci de votre attention L’équipe de Rythmologie de la Pitié-Salpétrière

Guillaume DUTHOIT Xavier WAINTRAUB Estelle GANDJBAKHCH Francoise HIDDEN-LUCET

prénom.nom@aphp.fr Médecin : 01 42 16 30 43

RDV de consultation : rdv.cardio@psl.aphp.fr Fax de l’Unité : 01 42 16 30 56

Caroline HIMBERT Thomas CHASTRE Carole MAUPAIN Nicolas BADENCO Yann DAGHER