Capitalisation de la mise en œuvre de la chimio cdn. ?· La chimio-prévention du paludisme saisonnier…

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  • Capitalisation de la mise en uvre de la chimio-prvention du paludisme saisonnier au Niger

    Alena Koscalova, MD, MSc

    Fvrier 2015

    Alena Koscalova

  • 2015 MSF Vienna Evaluation Unit. All rights reserved. Dissemination is welcome, please send a message to the Vienna Evaluation Unit to obtain consent.

    The Vienna Evaluation unit started its work in 2005, aiming to contribute to learning and accountability in MSF through good quality evaluations. The unit manages different types of evaluations, learning exercises, anthropological studies and organises training workshops for evaluators. More information is available on evaluation.msf.orgElectronic versions of evaluation reports are also available on http://tukul.msf.org

    http://evaluation.msf.orghttp://tukul.msf.org

  • Table de matires

    Sommaire ................................................................................................................................. 1

    Abrviations ............................................................................................................................. 4

    1 Introduction ..................................................................................................................... 6

    1.1 Contexte .................................................................................................................... 6

    1.2 Objectif gnral ......................................................................................................... 8

    1.3 Objectifs spcifiques ................................................................................................. 8

    1.4 Mthodologie ............................................................................................................ 8

    1.5 Limites et biais ......................................................................................................... 10

    2 Rsultats ......................................................................................................................... 11

    2.1 Population cible et zones de mise en uvre .......................................................... 11

    2.2 Rsultats sommaires des passages de CPS ............................................................. 12

    2.2.1 Participation la CPS ................................................................................... 14

    2.2.2 Enfants exclus de la CPS .............................................................................. 15

    2.2.3 Diagnostic et prise en charge du paludisme ............................................... 16

    2.2.4 Activits additionnelles la CPS .................................................................. 18

    2.2.4.1 Dpistage systmatique de la malnutrition ................................................ 18

    2.2.4.2 Distribution de PlumpyDoz lors des campagnes CPS .............................. 19

    2.2.4.3 Intgration de la CPS dans le package prventif ......................................... 20

    2.2.4.4 Distribution dAlbendazoIe lors des campagnes CPS .................................. 21

    2.2.5 Rfrences ................................................................................................... 22

    2.3 Couverture du programme de CPS ......................................................................... 24

    2.4 Pratiques pharmaceutiques et pharmacovigilance................................................. 27

    2.4.1 Protocole de traitement, critres dinclusion et dexclusion ...................... 27

    2.4.2 Prsentation des mdicaments et gestion des commandes ...................... 28

    2.4.3 Problmes de qualit des SPAQ .................................................................. 28

    2.4.4 Administration des mdicaments sur les sites de distribution ................... 29

    2.4.5 Pratiques dadministration des mdicaments domicile ........................... 30

    2.4.6 Systme de suivi des effets indsirables ..................................................... 34

    2.4.7 Frquences des effets indsirables ............................................................. 34

  • 2.5 Lefficacit de la stratgie CPS ................................................................................ 40

    2.5.1 Stratgies de distribution ............................................................................ 40

    2.5.2 Analyse financire ....................................................................................... 43

    2.5.3 Collaboration avec les autorits sanitaires et administratives ................... 47

    2.6 Acceptation, satisfaction et perception de la CPS .................................................. 48

    2.6.1 Satisfaction sur les sites de distribution ...................................................... 48

    2.6.2 Acceptation et perception de la CPS ........................................................... 48

    2.7 Limpact de la CPS ................................................................................................... 49

    3 Conclusions et discussion .............................................................................................. 53

    4 Recommandations ......................................................................................................... 55

    5 Annexes .......................................................................................................................... 57

    5.1 Termes de rfrence ............................................................................................... 57

    5.2 Rapport sur les pratiques pharmaceutiques et la pharmacovigilance ................... 57

    5.3 Dfinitions ............................................................................................................... 57

    5.4 Rfrences ............................................................................................................... 58

  • Capitalisation de la mise en uvre de la CPS au Niger, Fvrier 2015

    1

    Sommaire

    Introduction

    La chimio-prvention du paludisme saisonnier (CPS) a t mise en uvre au Niger depuis 2013,

    conformment aux recommandations de l'Organisation mondiale de la Sant (OMS) et la

    politique nationale de lutte contre le paludisme. Elle se droule sous la forme dune campagne de

    masse qui consiste en ladministration de doses curatives de sulphadoxine-pyrimthamine (SP) et

    d'amodiaquine (AQ) durant trois jours, 28 jours dintervalle entre juillet et novembre, aux enfants

    de 3 59 mois.

    En 2014, la population cible, soit les enfants de 3 59 mois rsidant dans cinq districts sanitaires

    (DS) (Magaria, Madaoua, Bouza, Madaraounfa et Guidam-Roumdji) rpartis dans trois rgions du

    Niger (Zinder, Tahoua, Maradi), a t estime plus de 447 500, soit 100% de plus quen 2013.

    Un accent particulier a t accord la simplification du mode opratoire afin de diminuer le cot

    de la CPS sans trop influencer la qualit de sa mise en uvre. De plus, quelques aspects innovants

    ont t intgres, tel que limplmentation de la CPS lchelle du district sanitaire en sappuyant

    sur les ressources existants du Ministre de la Sant ou encore son intgration lors dactivits

    nutritionnelles et de vaccination.

    Les mdicaments CPS, disponibles sous forme de co-blister combinant le SP et l'AQ, ont t

    distribus par plus de 4 700 agents communautaires encadrs par 98 superviseurs. Ces agents ont

    couverts un ensemble de 414 sites fixes et de 111 sites fixes avancs. Finalement, il faut ajouter

    cela les 19 quipes faisant du porte--porte.

    La premire dose de mdicaments a t administre sous surveillance, les deux autres ont t

    administres domicile par les accompagnants. En 2014, un effort particulier a t fait pour

    amliorer les pratiques dadministration des mdicaments domicile et pour renforcer le suivi des

    effets indsirables graves.

    Rsultats

    Entre juillet et novembre 2014, 447 550 enfants taient attendus pour la CPS et en moyenne

    477 059 (106%) ont t vus sur les sites de distribution lors de chaque passage. De ces enfants,

    470 112 (98.5%) ont effectivement reu les mdicaments CPS. Ces chiffres dmontrent une

    meilleure estimation de la population cible par rapport lanne 2013 quand seuls 138 792 enfants

    taient attendus mais quen moyenne 224 897 (162%) staient prsents lors de chaque passage

    de la campagne CPS.

    Malgr une meilleure estimation de la population cible, nous constatons que le taux de couverture

    administrative reste difficile valuer. Ce dernier a vari, en 2014, entre 82% et 137% avec de

    grandes disparits entre les diffrents passages CPS et les diffrents districts. Par ailleurs, alors que

    la couverture administrative indique le taux de couverture le plus haut lors du 4e passage, les

    enqutes de couverture montrent exactement le contraire. Cependant, avec un taux de couverture

    cible de 85 %, les rsultats des enqutes de couverture menes par EPICENTRE ou par MSF ont

    permis de dmontrer une couverture globale trs satisfaisante dans la plupart des DS. Des taux de

  • Capitalisation de la mise en uvre de la CPS au Niger, Fvrier 2015

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    couverture en dessous de 85% ont cependant t estims ds le 2e passage en milieu urbain du DS

    de Guidam Roumdji et ds le 3e passage dans le DS de Madaraounfa.

    La fivre chez lenfant fut le principal critre dexclusion de la CPS en variant, de manire globale,

    entre 0.9 % au 1e passage et 2.2 % au 4e passage. Laugmentation progressive du taux dexclusion

    sexplique par laccroissement des cas de paludisme, le 4e passage concidant avec le pic du

    paludisme.

    Au total, 42 338 effets indsirables (EI) ont t notifis lors des 4 passages CPS correspondant

    approximativement aux 2% des enfants ayant reu la CPS avec peu de variation entre les passages.

    La proportion des EI notifis a lgrement augment si lon compare lanne 2013 (0.4-1.2%).

    Ceci est probablement d un meilleur suivi des EI en 2014. Trois cas dEI graves ont t notifis

    dans lensemble des cinq DS lors des quatre passages de CPS. Ces cas reprsentent 0.16 EI graves

    pour 100 000 enfants ayant reu la CPS compar aux 8 EI graves pour 100 000 enfants ayant reu la

    CPS en 2013. Cette diffrence est surtout lie la clarification des dfinitions des EI graves en 2014,

    mais aussi un travail de rvision des EI graves notifis aprs chaque passage CPS. Il est noter que

    lors des quatre passages CPS, les manifestations les plus redoutes de SP et AQ, telle quune

    hpatite toxique, une raction cutane grave ou encore une agranulocytose nont pas t notifies.

    Le changement remarquable des pratiques dadministration des mdicaments domicile Magaria

    indique que les femmes sont en mesure de bien suivre les consignes donnes si ces dernires sont

    adaptes au contexte local, et bien expliques aux femmes. On constate aussi que la

    dmonstration pratique sur les sites de distribution a t un outil cl qui a permis lamlioration

    des pratiques.

    Par ailleurs, lexprience dOCG Magaria a dmontr que lintgration dune distribution de

    PlumpyDoz dans le circuit de la CPS est faisable. Cependant, cette distribution conjointe a cr la

    confusion dans la communaut et elle a t contre-productive pour la distribution de la CPS

    rsultant un taux plus faible de participation. Les problmes identifis sont principalement lis

    aux diffrentes tranches dge lors des deux distributions et la perception du PlumpyDoz

    comme tant une gratification jouant ainsi sur le risque dune double prise des mdicaments CPS.

    Par contre, lexprience dOCP Madaraounfa a dmontr quintgrer la CPS dans le paquet

    prventif, tabli avant lintroduction de la CPS, semble non seulement faisable mais aussi trs bien

    accept par la population. De plus, la localisation des activits au sein des structures sanitaires

    pourraient faciliter la prennisation de cette activit dans le futur.

    Lefficacit de la CPS a t value travers une analyse des donnes individuelles collectes sur

    quatre sites sentinelles dans le DS de Magaria, et ceci pour tous les cas de fivre chez les enfants de

    moins de 5 ans depuis le dbut de la campagne CPS jusqu un mois aprs la dernire distribution

    CPS.

    En se basant sur la mthode utilise pour une estimation rapide de lefficacit vaccinale, lefficacit

    globale de la CPS a t de 63%, avec une tendance diminuer chaque passage CPS (94%, 80%,

    59%, 16%). Lefficacit de la CPS durant les 21 jours aprs sa distribution a t estime 74% en

    moyenne avec une baisse 31% pendant les 7 jours qui prcdent la prochaine distribution CPS.

    Nous expliquons cette baisse defficacit par une exposition au paludisme en augmentation

    chaque passage CPS, mais surtout au type de tests rapides utiliss (HRPII) qui peuvent rester

    positives plus dun mois aprs le nettoyage des parasites dans le sang. Comme les donnes sur la

  • Capitalisation de la mise en uvre de la CPS au Niger, Fvrier 2015

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    rsistance SP et AQ ne sont pas disponibles, la contribution dune rsistance la baisse de

    lefficacit de la CPS ne peut pas tre exclue.

    Conclusions

    Les rsultats de ce travail de capitalisation montrent que la mise en uvre de la CPS dans le

    contexte du Niger a t russite et ceci mme avec une population cible qui a plus que doubl par

    rapport lanne 2013. Cependant, nous ne constatons pas de simplification attendue du mode

    opratoire qui pourtant pourrait se traduire par une diminution des ressources humaines

    dployes et ainsi par une rduction considrable du cot de la CPS. Nous tenons souligner que

    pour allger de manire concrte limplmentation de la CPS, MSF devrait envisager de tester des

    modes opratoires plus oss (p.ex. la distribution de plaquettes entires via les structures

    sanitaires), et ceci notamment dans les zones o la population est dj habitue la CPS et adhre

    bien cette stratgie prventive.

    MSF a dmontr la faisabilit de combiner la CPS avec dautres activits prventives, notamment

    avec la distribution de PlumpyDoz, dAlbendazole, de moustiquaires imprgns, ainsi quavec la

    vaccination de routine.

    On constate galement une certaine amlioration du suivi des EI par rapport lanne 2013.

    Cependant, malgr un travail en amont avec la Direction de la Pharmacie, limplication du MSP

    reste minime et la pharmacovigilance reste un des points faibles de limplmentation de la CPS.

    Lvaluation de lefficacit de la CPS, via les sites sentinelles, base sur la mthode utilise pour une

    estimation rapide de lefficacit vaccinale sest montre pratique et utile dans le contexte de Niger.

    Cependant, une des limitations majeur de cette mthode a t lutilisation des tests de diagnostic

    rapide du paludisme (TDR) bass sur la dtection dantigne HRP2 qui restent cependant positifs

    encore longtemps aprs le nettoyage des parasites dans le sang. Lutilisation TDR bass sur la

    dtection des pLDH qui deviennent ngatifs rapidement aprs linfection vont amliorer

    linterprtation des rsultats sur les sites sentinelles dans la future.

    Rsum des recommandations

    Simplifier et rendre plus efficace la mise en uvre de la CPS

    Maintenir la collaboration avec les autorits sanitaires et les autres acteurs

    Privilgier lintgration de la CPS dautres stratgies prventives et curatives

    Renforcer la pharmacovigilance e...

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