28
PRELEGERE INTOXICAŢIILE EXOGENE ACUTE. DIAGNOSTIC SI TRATAMENT. INTRODUCERE. SCURT ISTORIC. Vîrsta toxicologiei corelează cu virsta medicinii. Inca in papirusul Ebers (1500 ani p.e.n.. Egipt) se conţin informaţii despre plante otrăvitoare, multe din care mai apoi se utilizau ca remedii de tratament, ori in scopuri criminale. Hipocrat, fondatorul medicinii practice (400 ani p.e.n.) avea noţiuni concrete despre toxice, intoxicaţii, si a formulat principii de baza de tratament al intoxicaţiilor, ca maladii provocate de substanţele toxice pătrunse in organism. Un aport esenţial in dezvoltarea toxicologiei clinice au adus lucrările invăţaţilor medici Galen (130-200), Avicena (980-1037), care se ocupau cu lucrul practic si prin experienţa proprie au confinat eficacitatea curativa a unor antidoturi. Paracels (1493-1541) a fondat bazele toxicologiei contemporane, demonstrind ca toxicul este un preparat chimic cu o anumita structura, de care depinde toxicitatea lui si se deosebeşte de preparatele medi camentoase numai prin doza. In veacurile XYIII-XIX medicul spaniol Orfila primul a determinat toxicologia ca o ştiinţa sinestatatoare despre proprietăţile toxice a compuşilor chimici si a argumentat necesitatea analizei chimice a mediilor biologice a organismului, pentru confirmarea obiectiva juridica a intoxicaţiei, ca cauza a morţii. El a elaborat o serie de teste chimice pentru determinarea toxicelor in organismul omului, multe dintre care se utilizează si la etapa actuala. Astfel el a argumentat posibilitatea diagnosticului diferenciat al intoxicaţiilor, fondind bazele pentru dezvoltarea toxicologiei judiciare. In perioada contemporana trebuie de menţionat aportul deosebit in dezvoltarea toxicologiei clinice a învăţaţilor medici din Rusia -E.Lujnikov, U.Dagaev, I.Simanko, L.Kostomarova s.a. (Moscova). O bogata experienţa in tratarea intoxicaţiilor exogene acute a acumulat Institutul de cercetări ştiinţifice "N.Sklifosovski" din Moscova. Aici au fost elaborate, argumentate si aplicate in practica medicala asa metode de detoxicare activa a organismului ca hemodializa, hemosorbtia, fiziohemoterapia s.a. Au fost elaborate principiile organizatorice ale serviciului de asistenta toxicologica specializată. O actualitate deosebita a căpătat problema intoxicaţiilor exogene acute in ultimele decenii, ca urmare a acumularii in mediul ambiant a unei cantităţi enorme de diverse preparate chimice - circa 6 mln de denumiri. Anual in lume se înregistrează citeva milioane de intoxicaţii dupa muşcaturile şerpilor si insectelor veninoase, dupa utilizare in alimentare a diferitor peşti otrăvitori. In ultimii ani se observa o tendinţa de creştere a numărului de intoxicaţii mortale cu alcool Si surogate, cit si cu preparate de acţiune psihotropa. Cauzele intoxicaţiilor exogene acute pot fi divizate in subiective și obiective: - cauzele subiective depind de comportarea accidentatului si pot avea loc intimplator (din gresala), ori intenţionat (autotratament, tentative suicidale). Deseori preparatele toxice sint folosite in scop criminal - cauzele obiective sint condiţionate de o "situaţie toxica" concreta cind, sub influenta încordării sporite a condiţiilor contemporane de viata, unii oameni sint nevoiţi sa folosească preparate sedative. In unele cazuri preparatele toxice sint utilizate in scop de întrerupere a gravidităţii. Un loc deosebit se atribuie alcoolismului si toxicomaniei - ca factori de risc. La copii intoxicaţiile exogene acute sint legate de obicei de păstrarea incorecta a medicamentelor in condiţii de menaj in locuri accesibile pentru ei. PROBLEME GENERALE Noţiuni de baza. Definiţii. TOXICOLOGIA CLINICA - este un compartiment al medicinii clinice, care studiază legităţile interacţiunii organismului viu cu preparatele toxice: particularităţile declanşării si evoluţiei cli nice a procesului patologic (intoxicaţiei): elaborează si aplica in practica metode moderne de diagnostic, asistenta medicala de urgenta, tratament complex si profilaxie a intoxicaţiilor exogene acute. TOXICUL - este un compus chimic ori biologic strain, care patrunzind in organism, dereglează procesele biochimice, conditionind tulburări periculoase de diversa gravitate a funcţiilor fiziologice a organelor si sistemelor (de la uşoare - pina la letale). INTOXICAŢIA EXOGENA ACUTA - este un proces patologic sever, care se declanşează in rezultatul acţiunii asupra organismului a preparatelor toxice pătrunse din exterior (compuşi chimici, medicamente,

Capitol Toxicologie Studenti-1

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Capitol Toxicologie Studenti-1

PRELEGERE

INTOXICAŢIILE EXOGENE ACUTE. DIAGNOSTIC SI TRATAMENT.

INTRODUCERE. SCURT ISTORIC.

Vîrsta toxicologiei corelează cu virsta medicinii. Inca in papirusul Ebers (1500 ani p.e.n.. Egipt) se conţin

informaţii despre plante otrăvitoare, multe din care mai apoi se utilizau ca remedii de tratament, ori in scopuri

criminale.

Hipocrat, fondatorul medicinii practice (400 ani p.e.n.) avea noţiuni concrete despre toxice, intoxicaţii, si a

formulat principii de baza de tratament al intoxicaţiilor, ca maladii provocate de substanţele toxice pătrunse in

organism.

Un aport esenţial in dezvoltarea toxicologiei clinice au adus lucrările invăţaţilor medici Galen (130-200),

Avicena (980-1037), care se ocupau cu lucrul practic si prin experienţa proprie au confinat eficacitatea

curativa a unor antidoturi.

Paracels (1493-1541) a fondat bazele toxicologiei contemporane, demonstrind ca toxicul este un preparat

chimic cu o anumita structura, de care depinde toxicitatea lui si se deosebeşte de preparatele medicamentoase

numai prin doza.

In veacurile XYIII-XIX medicul spaniol Orfila primul a determinat toxicologia ca o ştiinţa sinestatatoare

despre proprietăţile toxice a compuşilor chimici si a argumentat necesitatea analizei chimice a mediilor

biologice a organismului, pentru confirmarea obiectiva juridica a intoxicaţiei, ca cauza a morţii.

El a elaborat o serie de teste chimice pentru determinarea toxicelor in organismul omului, multe dintre care se

utilizează si la etapa actuala. Astfel el a argumentat posibilitatea diagnosticului diferenciat al intoxicaţiilor,

fondind bazele pentru dezvoltarea toxicologiei judiciare.

In perioada contemporana trebuie de menţionat aportul deosebit in dezvoltarea toxicologiei clinice a

învăţaţilor medici din Rusia -E.Lujnikov, U.Dagaev, I.Simanko, L.Kostomarova s.a. (Moscova).

O bogata experienţa in tratarea intoxicaţiilor exogene acute a acumulat Institutul de cercetări ştiinţifice

"N.Sklifosovski" din Moscova. Aici au fost elaborate, argumentate si aplicate in practica medicala asa metode

de detoxicare activa a organismului ca hemodializa, hemosorbtia, fiziohemoterapia s.a. Au fost elaborate

principiile organizatorice ale serviciului de asistenta toxicologica specializată.

O actualitate deosebita a căpătat problema intoxicaţiilor exogene acute in ultimele decenii, ca urmare a

acumularii in mediul ambiant a unei cantităţi enorme de diverse preparate chimice - circa 6 mln de denumiri.

Anual in lume se înregistrează citeva milioane de intoxicaţii dupa muşcaturile şerpilor si insectelor veninoase,

dupa utilizare in alimentare a diferitor peşti otrăvitori. In ultimii ani se observa o tendinţa de creştere a

numărului de intoxicaţii mortale cu alcool Si surogate, cit si cu preparate de acţiune psihotropa.

Cauzele intoxicaţiilor exogene acute pot fi divizate in subiective și obiective:

- cauzele subiective depind de comportarea accidentatului si pot avea loc intimplator (din gresala), ori

intenţionat (autotratament, tentative suicidale). Deseori preparatele toxice sint folosite in scop criminal

- cauzele obiective sint condiţionate de o "situaţie toxica" concreta cind, sub influenta încordării sporite a

condiţiilor contemporane de viata, unii oameni sint nevoiţi sa folosească preparate sedative. In unele cazuri

preparatele toxice sint utilizate in scop de întrerupere a gravidităţii. Un loc deosebit se atribuie alcoolismului si

toxicomaniei - ca factori de risc.

La copii intoxicaţiile exogene acute sint legate de obicei de păstrarea incorecta a medicamentelor in condiţii de

menaj in locuri accesibile pentru ei.

PROBLEME GENERALE

Noţiuni de baza. Definiţii.

TOXICOLOGIA CLINICA - este un compartiment al medicinii clinice, care studiază legităţile interacţiunii

organismului viu cu preparatele toxice: particularităţile declanşării si evoluţiei clinice a procesului patologic

(intoxicaţiei): elaborează si aplica in practica metode moderne de diagnostic, asistenta medicala de urgenta,

tratament complex si profilaxie a intoxicaţiilor exogene acute.

TOXICUL - este un compus chimic ori biologic strain, care patrunzind in organism, dereglează procesele

biochimice, conditionind tulburări periculoase de diversa gravitate a funcţiilor fiziologice a organelor si

sistemelor (de la uşoare - pina la letale).

INTOXICAŢIA EXOGENA ACUTA - este un proces patologic sever, care se declanşează in rezultatul

acţiunii asupra organismului a preparatelor toxice pătrunse din exterior (compuşi chimici, medicamente,

Page 2: Capitol Toxicologie Studenti-1

toxice de origine vegetala si animala, etc) in doze, capabile de a deteriora funcţiile vitale ale organismului

uman.

Compartimentele toxicologiei clinice

1. Toxicologia intoxicaţiilor exogene acute, care se dezvolta in urma pătrunderii intr-o singura repriza a dozei

toxice de compus chimic in organism.

2. Toxicologia intoxicaţiilor chimice cronice, care se dezvolta in in urma interacţiunii repetate si îndelungate a

toxicului cu organismul omului.

3. Toxicologia narcologica, care studiază mecanismele de instalare a dependentei patologice a omului de

unele preparate toxice, numite narcotice, si elaborează masurile de lupta cu aceasta dependenta.

4. Toxicologia medicamentoasa, care studiază diapazonul indicelui terapeutic a preparatelor medicamentoase,

reacţiile adverse si actiunea lor nociva asupra organismului, si elaborează masuri de profilaxie și tratament a

intoxicaţiilor medicamentoase.

Sarcinile toxicologiei clinice

1. Sarcinile diagnostice - se refera la elaborarea si studierea metodelor de diagnostic clinic si de laborator a

intoxicaţiilor exogene cu interpretarea clinica a rezultatelor obţinute.

2. Sarcinile curative - constau in elaborarea si aplicarea metodelor complexe de tratament a intoxicaţiilor, cu

includerea masurilor de eliminare accelerata a toxicelor din organism, diminuarea toxicităţii lor prin utilizarea

preparatelor antidot si aplicarea terapiei simptomatice, orientata la corecţia si susţinerea funcţiilor vitale ale

organismului, care in mai mare măsura au fost deteriorate de acţiunea toxicului.

3. Sarcinile profilactice - includ studierea epidemiologiei intoxicaţiilor, cauzelor lor si elaborarea masurilor de

prevenire.

CLASIFICAREA TOXICELOR

Clasificarea toxicelor dupa sfera de utilizare

Pe larg se utilizează clasificarea chimica, dupa care toxicele se divizează in organice, neorganice si

elementoorganice.

Dar o însemnătate mai mare pentru profilaxia intoxicaţiilor o are clasificarea practica a preparatelor toxice, si

anume:

1. Toxice industriale - solvenţi organici (dicloretan), combustibili (metan, propan, butan), reagenti

chimici (alcool metilic), plastificatori, etc:

2. Toxice utilizate in gospodăria săteasca - pesticide clororganice (hexacloran.policlorpinen. etc),

insecticide organofosforice (carbofos, clorofos, letafos, fosfatid, etc), preparate mercurorganice

(granozan); etc..

3. Preparate medicamentoase care au clasificarea lor farmacologica.

4. Preparate chimice de menaj - ingrediente alimentare (acid acetic), mijloace de sanitario, igiena

personala si cosmetica; mijloace pentru ingrigirea hainelor, mobilei, automobilelor;

5. Toxice de origine vegetala si animala, care se conţin in diferite plante si ciuperci, animale si insecte

otrăvitoare.

6. Preparate toxice de lupta, utilizate ca arma chimica (zarin, zoman, iprit, fosgen, etc.).

Clasificarea toxicelor dupa "toxicitatea selectiva"

1. Cardiotoxine - cu tulburări de ritm si conductibilitate, distrofie toxica a miocardului. Reprezentanţi -

glicozidele cardiace (digitalis, digoxin, lantozid,s.a. ), antidepresanti triciclici (imipramin,

amitriptilin); toxice vegetale (aconit, veratrin, chinin, s.a.); toxice animale (tetrodotoxin); săruri de

bariu, kaliu.

2. Neurotoxine - cu tulburări ale activităţii psihice, coma toxica, hiperchineze si paralizii toxice.

Reprezentanţi - preparatele psihotrope (narcotice analgetice, tranchilizatori, somnifere); insecticidele

organofosforice; oxidul de carbon; derivaţii izoniazidei (tubazid, ftivazid); alcoolul si surogatele

lui.

3. Hepatotoxine - cu distrofie toxica a ficatului. Reprezentanţi - hidrocarburile aromatice clorate

(dicloretan s.a.); ciupercile otrăvitoare (ciuperca alba); fenoli; aldehide.

4. Nefrotoxine - cu nefropatie toxica. Reprezentanţi - compuşii metalelor grele; etilenglicolul; acidul

oxalic.

5. Hemotoxine - cu hemoliza, methemoglobinemie. Reprezentanţi -anilina si derivatele ei; nitritii;

hidrogenul arsénicos.

6. Toxice gastro-intestinale - cu gastroenterita toxica. Reprezentanţi - preparate corozive; compuşii

metalelor grele si a arseniului.

Page 3: Capitol Toxicologie Studenti-1

CLASIFICAREA INTOXICAŢIILOR EXOGENE

Principiile de clasificare:

etiopatogenetic,

clinic,

nozologic.

I. Clasificarea etiopatogenetica: 1. Intoxicaţii intimplatoare:

- Accidente la producţie ori in condiţii de lenaj:

- Intoxicaţii alcoolice ori narcotice;

- Supradozarea preparatelor ledicaientoase.

2. Intoxicaţii intenţionate:

- Criminale - cu tel de omor, ori imobilizare a jertvei;

- Tentative suicidale - veridice, ori demonstrative;

- Intoxicaţii "poliţieneşti";

- Alicarea armei chimice (preparate toxice de lupta).

Conform circumstanţelor deosebim;

- intoxicaţii la producţie;

- intoxicaţii de menaj.

II. Clasificarea clinica:

1. Intoxicaţii acute - se dezvolta acut, dupa pătrunderea toxicului in organism intr-o singura repriza. Au un

debut acut cu o simptomatica clinica specifica pronunţata.

2. Intoxicaţii cronice - condiţionate de interacţiunea îndelungata și repetata a organismului cu doze mici de

toxic. Au un debut lent, cu simptomatica puţin specifica pentru toxicul dat.

3. Intoxicaţii subacute - sint mai puţin raspindite. Toxicul pătrunde in organism intr-o repriza, debutul este

lent, se constata tulburări de lunga durata a stării sanatatii. Deobicei se tratează ca fiind mai apropiate de

intoxicaţiile acute dupa patogeneza si simptomatologie.

Dupa gravitatea manifestării tabloului clinic deosebim:

- Intoxicaţii de gravitate uşoara,

de gravitate medie,

grave,

foarte grave,

letale.

Dupa fazele evoluţiei intoxixicatiilor deosebim:

- faza toxicogena, cind toxicul persista in organism, conditionind manifestări clinice specifice;

- faza somatogena, cind toxicul este eliminat din organism, iar manifestările clinice au un caracter nespecific

pentru toxicul in cauza.

In шаге masura pronosticul intoxicaţiilor depinde nu atit de doza toxicului pătruns in organisi. cit de expozite,

operativitatea acordării asistentei ledicale de urgenta, complexitatea tratamentului la etapa de spital, de

alipirea diferitor complicatii. care agravează starea pacientului, deseori fiind o cauza nemijlocita a decesului.

III. Clasificarea nozologica se efectueaza in corespundere cu grupele concrete de toxice, care au

provocat intoxicaţia.

PRINCIPIILE DE DIAGNOSTIC AL INTOXICAŢIILOR

EXOGENE ACUTE

Exista trei parti componente principale de masuri diagnostice:

1. DIAGNOSTICUL CLINIC SI INSTRUMENTAL - pe baza datelor de anamneză, studierii circumstanţelor

intoxicaţiei la locul accidentului, observării in dinamica a evoluţiei tabloului clinic cu scop de evidenţiere a

simptomelor specifice pentru un oarecare toxic. I-l asigura medicii clinicisti.

Un aport esenţial in diagnosticul intoxicaţiilor este asigurat si metodele instrumentale (funcţionale) de

diagnostic:

- Electroencefalografia (EEG) - permite determinarea dereglărilor activităţii bioelectrice a creerului, de a

efectua diagnosticul diferenţiat mai ales la pacienţii in stare de coma, de a stabili gravitatea şi pronosticul

intoxicaţiei.

Page 4: Capitol Toxicologie Studenti-1

- Electrocardiografia (ECG) - permite stabilirea si aprecierea caracterului si gradului de lezare toxica a

miocardului: tulburări de ritm și conductibilitate, distrofia miocardului s.a.

- Electropletismografia - o metoda neinvaziva, care permite determinare indicilor principali ai hemodinamicii

centrale si periferice si aprecierea gradului de lezare funcţionala a sistemului cardio-vascular.

- Oxihemometria si spirografia - permite determinarea gradului de lezare a funcţiei sistemului respirator.

- Fibroscopia, Roentghenografia - permite determinarea gradului combustiei cailor respiratorii si tractului

digestiv in cazul intoxicaţiilor cu preparate corozive, depistarea pneumoniilor si gradului de hidratare a

organismului.

- Diagnosticul cu radioizotopi - permite determinarea tulburărilor funcţiei ficatului si rinichilor.

2. DIAGNOSTICUL DE LADORATOR - orientata la identificarea calitativa si cantitativa a preparatelor

toxice in mediile biologice ale organisiului (singe, urina, lichidul cefalorahidian s.a.) I-1 asigura medicii

laboranti-chimisti. Diagnosticul de laborator are trei orientări principale:

- Cercetările toxicologice specifice - pentru identificarea precoce calitativa si cantitativa a preparatelor toxice

in mediile biologice ale organisiului;

- Cercetările biologice specifice - pentru determinarea schimbarilor biochimice a componentei singelui,

caracteristice pentru un anumit gen de intoxicaţie;

- Cercetările biochimice nespecifice - pentru diagnosticul gradului de lezare toxica a funcţiei ficatului,

rinichilor, cit si al altor sisteme si organe.

3. DIAGNOSTICUL PATOMORFOLOGIC - cu tel de identificare postmortem a unor semne specifice pentru

anumite preparate toxice. I-l asigura medicii experţi legisti.

TRATAMENTUL INTOXICAŢIILOR EXOGENE ACUTE

Principii generale

Toate masurile terapeutice sint orientate la jugularea contactului toxicului cu sistemele funcţionale ale

organismului, cit si la protecţia de lezarea toxica posibila.

In cazul intoxicaţiilor grave apare necesitatea de a aplica masuri urgente de susţinere ori substituire vremelnica

a funcţiei sistemelor și organelor lezate.

METODELE DE DETOXICARE ACTIÜA A ORGANISMULUI

Clasificare

Metodele de detoxicare activa se divizează in următoarele grupe:

1. Metode de stimulare a proceselor naturale de detoxicare;

2. Metodei de terapie antidot (farmacologica);

3. Metode de detoxicare artificiala.

Metodele de stimulare a proceselor naturale de detoxicare:

1. Sanarea tractului gastro-intestinal:

- Provocarea reflexului de voma. Insa aceasta metoda este contra indicata in cazul intoxicaţiilor cu preparate

corozive, deoarece trecerea repetata a toxicului prin esofag poate agrava gradul de combustie. La fel este

prezent si pericolul aspiraţiei conţinutului stomacal in caile respiratorii, cu toate complicaţiile posibile.

- Lavajul gastric cu sonda groasa. In cazul stărilor comatoase lavajul gastric se efectueaza dupa intubarea

preventiva a traheei pentru excluderea aspiraţiei maselor vomitive. Este de menţionat ca in cazul intoxicaţiilor

cu preparate corozive este inadmisibila utilizarea bicarbonatului de sodiu, deoarece bioxidul de carbon care se

formează in acest caz provoacă dilatarea acuta a stomacului, sporeşte hemoragia si sindromul de durere. In

cazul intoxicaţiilor grave cu toxice narcotice, insecticide organofosforice se recomanda lavajul gastric repetat

la fiecare 4-6 ore. Necesitatea acestei proceduri se explica prin patrunderea repetata a preparatelor toxice din

intestine in stomac in cazul antiperistaltismului si prin eliminarea cu bila a unei cantităţi de toxice

nemetabolizate.

Este de menţionat necesitatea si eficacitatea efectuării lavajului gastric la etapa preclinica, fapt care esenţial

condiţionează micşorarea concentraţiei preparatelor toxice in singe.

Page 5: Capitol Toxicologie Studenti-1

Dupa lavajul gastric se recomanda administrarea purgativelor si aplicarea ulterioara a clisterelor evacuatoare.

- Lavajul intestinal - o metoda eficace de sanare a intestinului prin sondarea lui directa cu o sonda bicanala si

lavajul lui cu soluţii de componenta speciala.

2. Metoda de infuzie masiva cu diureza forţată.

Efectul curativ al infuziei masive cu alcalinizarea plasmei in cazul intoxicaţiilor grave este diminuat de

micşorarea diurezei, condiţionata de sporirea secreţiei hormonului antidiuretic, de hipovolemie si hipotonie.

Acest fapt necesita administrarea unor diuretice mai active, care ar micşora reabsorbtia si ar spori diureza si

eliminarea preparatelor toxice din organism. Acestui scop corespund in mai mare măsura diureticele osmotice

- urea, manitolul, trisamina.

Manitolul - se raspindeste numai in spaţiul extracelular, nu se metabolizeaza, nu se reabsoarbe in canaliculele

renale. Se administrează i/v sol. 15-20% in doza de 1,0-1,5 g/kg. Doza in 24 ore pina la 180 g.

Trisamin - i/v sol. 3,66% in doza 1,5 g/kg in 24 ore.

Urea diuretic osmotic conditional. Se utilizează sol.30% in doza 1,0-1,5 g/kg. In cazul dereglării funcţiei

renale administrarea ureei brusc sporeşte concentraţia de azot in organism, deacea in asa cazuri nu se

utilizează.

Furosemidul (lazix) - este un puternic diuretic (saluretic), acţiunea căruia este legata cu deprimarea

reabsorbtiei ionilor de Na+ si CI-, Si in mai mica măsura a K+.

Pentru corecţia tulburărilor posibile ale echilibrului electrolitic se administrează soluţii de electroliti. Varianta

optimala: Kaliu clorid - 13,5 mmoli/1 si Natriu clorid - 120 mmoli/1 sub controlul ionogramei. Afara de

aceasta la fiecare 10 1 de urina eliminata se administrează 10 ml - 10% de Calciu clorid.

Infuzia masiva cu diureza forţată se efectuiaza sub controlul obligatoriu al bilanţului de lichid, hematocritului,

ionogramei, PVC.

Complicaţiile posibile: hiperhidratarea, hipokaliemia, hipocloremia - sint legate in special cu lacune tehnice

de efectuare.

Contraindicaţii: intoxicaţii complicate cu insuficienta cardiovasculara acuta (colaps persistent, tulburări a

circulaţiei sanguine de gr.II-III); cit si dereglări a funcţiei renale (oligurie, azotemie, creatinina > 221 mmoli/I,

legate cu nivelul jos de filtratie.

Dupa virsta de 50 ani din aceleaşi cauze eficacitatea diurezei forţate la fel este diminuata.

3. Hiperventilarea curativa

Hiperventilarea curativa poate fi asigurata prin inhalarea de carbogen ori prin conectarea pacientului la

aparatul de ventilare mecanica, fapt ce permite mărirea volumului-minut de respiraţie de 1,5-2 ori. Metoda

este efectiva in cazul intoxicaţiilor cu hidrogen sulfurat, hidrocarburi aromatice clórate, oxid de carbon, care

se elimina prin plamini. Insa hiperventilarea îndelungata aduce la tulburări ale componentei gazelor in singe

(hipocapnie) si a echilibrului acido-bazic (alcaloza respiratorie). Deaceia sub controlul acestor indici se efec-

tuiaza hiperventilarea fractionata - cite 15-20 min peste 1-2 ore.

4. Reglarea activităţii fermentative

Biotransformarea preparatelor toxice este o cale esenţiala de detoxicare naturala a organismului. In practica

clinica se utilizează preparate-inductori ori inhibitori ai fermenţilor, care influenţează asupra biotransformarii

xenobioticelor in scop de a deminua efectul lor toxic.

Ca inductori ai activităţii fermentative pot fi menţionaţi: zixorin - 50-100 mg/kg 4 ori/24ore: benzonal - 20

mg/kg 3 ori/24ore: fenobarbital - 4 mg/kg 4 ori/24ore peroral.

Ca inhibitori - nialamid (inhibitor al monoaminoxidazei), levomicetina, teturam.

5. Oxigenarea hiperbarica (OHB)

Oxigenarea hiperbarica are o larga utilizare in tratamentul intoxicaţiilor exogene acute, deoarece in cazul

acestor patologii se constata toate tipurile si formele de hipoxii.

Ca factor hotaritor in indicarea OHB serveşte faza intoxicaţiei.

Page 6: Capitol Toxicologie Studenti-1

In faza toxicogena OHB este indicata in cazul intoxicaţiilor, cind biotransforiarea toxicelor decurge fara

formarea metabolitilor mai toxici decit substanţa iniţiala (oxid de cabon, preparate methemoglobinizante); si

este contraindicata in cazul intoxicaţiilor cu toxice, biotransformarea cărora decurge pe tipul sintezei letale

(carbofos, etilenglicol).

METODELE DE DETOXICARE ARTIFICIALA

1. Hemodiluția (terapia de infuzie)

Hemodilutia este aplicata pentru a micşora concentraţia preparatelor toxice in singe. In acest scop se

recomanda utilizarea ambundenta de lichide peroral, cit si administrarea parenterala soluţiilor

hidro-electolitice si a substituentilor de plazma. Ultimii prezinta interes si prin faptul, ca pe lingă efectul

detoxicant, permit restabilirea volumului de singe circulant si creaza condiţii pentru stimularea efectiva a

diurezei.

Dintre substituentii de plasma un efect detoxicant pronunţat poseda: plasma, albumina, poliglucina,

reopoliglucina, hemodezul, gelatinolul, etc.

Volumul preparatelor utilizate depinde de gravitatea intoxicaţiei. Deobicei se administrează 400-1000 ml/24

ore; in caz de soc exotoxic -pina la 2000 ml/24 ore.

Utilizarea indelungata a dextranilor (>3 zile la rind) prezintă pericol de dezvoltare a nefrozei osmotice.

Hemodilutia se efectuiaza obligatoriu sub controlul dinamic al indicilor hemodinamicii si echilibrului

acido-bazic.

2. Exsanguinotransfuzia

Exsanguinotransfuzia - este o metoda de substituire a singelui pacientului intoxicat cu singe izogrup de la

donori.

Indicaţii absolute - sint intoxicaţiile cu preparate, care au o acţiune toxica nemijlocita asupra singelui:

methemoglobinizante (concentratia methemoglobinei > 50-60%); hemoliza masiva (concentraţia he-

moglobinei libere > 10 g/l); scăderea activităţii colinesterazei pina la 10-15%).

Contraindicaţii - tulburări hemodinamice severe (colaps, edem pulmonar); vicii cardiace complicate,

tromboflebite ale venelor profunde.

Complicaţii posibile - hipotonie temporara, reacţii postransfuzionale, sindromul "singelui homologic".

3. Plasmofereza detoxicanta

Se aplica in scop de a inlătura toxicele, care circula in plasma singelui. Se efectuiaza in trei etape:

1. Separarea plasmei prin centrifugare;

2. Reîntoarcerea elementelor figurate ale singelui in organismul accidentatului;

3. Transfuzia pacientului a substituentilor de plasma ori a plasmei purificate.

Efectul detoxicant al plasmaferezei depinde de volumul plasmei purificate (1,0-1,5 volum circulant de

plasma), cit si de viteza efectuării.

Indicaţii - endotoxicoze in cazul insuficientei hepato-renale acute de origine exotoxica, care se dezvolta in

faza somatogena a intoxicaţiilor cu hepato- si nefro-toxice.

4. Limforea detoxicanta

Consta in eliminarea din organism a unui volum considerabil de limfa cu compensarea ulterioara cu preparate

albuminoase. Limfa se elimina din ductul limfatic cateterizat. Pentru preintimpinarea pierderilor de albumine,

lipide, electroliti, limfocite, etc. se prevede posibilitatea de a reaintoarce in organism a limfei purificate de

toxice prin limfosorbtie.

Deobicei se aplica in faza somatogena a intoxicaţiilor.

5. Hemodializa precoce

Page 7: Capitol Toxicologie Studenti-1

Este metoda de hemodializa efectuata in faza toxicogena precoce. Eficacitatea hemodializei precoce este

condiţionata in primul rind de capacitatea preparatelor toxice de a trece liber din singe prin porii membranei

semipermeabile a dializatorului in lichidul dializant.

In practica clinica actuala hemodializa precoce se aplica in cazul intoxicaţiilor grave cu barbiturati, compuşii

metalelor grele si arseniului, dicloretan, alcool metilic, etilenglicol, insecticide organofosforice. In rezultat se

obţine posibilitatea de a preintimpina dezvoltarea complicatiilor grave din partea organelor si sistemelor vi-

tale, care deseori sint о cauza a decesului in faza somatogena.

Eficacitatea dializei precoce in mаге măsura depinde de operativitatea efectuării ei.

Contraindicaţii - hipotonia persistenta < 80-90 mmHg.

6. Dializa peritoneala

Este o metoda de purificare extrarenala a singelui accesbila si tehnic simplu executabila. Tehnic se realizează

prin doua variante: continua si fractionata. Efectul de dializa se bazează pe faptul, ca peritoneul are o suprafaţa

шаге (circa 20000 сm2) si prezintă o membrana semipermeabila.

Contraindicaţii - proces aderential pronunţat, graviditate in termen mare.

In cazul intoxicaţiilor grave cu manifestări de soc exotoxic, care exclude aplicarea altor metode active de

detoxicare, dializa peritoneala este practic unica metoda de detoxicare activa accesibila.

7. Dializa intestinala

In cazul aplicării acestei metode de detoxicare, funcţia de membrana semipermeabila naturala o indeplineşte

mucoasa intestinului subtire.

Se utilizează o sonda bicanala cu lungimea de 2 m cu mandrena, care sub controlul gastroscopului se introduce

in intestin cu 40-50 cm mai distal de segmentul piloric al stomacului. Cu o pompa speciala prin sonda se

introduce lichidul dializant, hipertonic in raport cu plasma cu viteza de 3-4 l/ora. Durata dializei este de circa

2-3 ore, cu utilizarea a 8-12 1 de soluţie cu componeta speciala.

Este o metoda accesibila de purificare extrarenala a singelui in cazul intoxicaţiilor perorale, dar cedează prin

viteza de detoxicare altor metode de dializa. Un alt neajuns este imposibilitatea de aplicare in cazul parezei

intestinale funcţionale ( spre exemplu - intoxicaţii grave cu somnifere).

8. Hemosorbtia detoxicanta

Este o metoda care modelează artificial procesul de adsorbire a preparatelor toxice pe macromoleculele

organismului, si prezintă un mecanism esenţial de detoxicare. Tehnic se realizează prin utilizarea unui aparat

portativ special cu pompa de perfuzie si a coloanelor cu cărbune activat de diversa origine si componenta.

Efectul curativ al hemosorbtiei consta din trei factori principali:

1. Etiogenospecific - Înlăturarea din singe a preparatelor toxice (fracţia libera):

2. Patogenospecific - Înlăturarea din singe a toxinelor endogene (urea, cretinina. bilirubina. etc):

3. Nespecific - ameliorarea calităţilor reologice a singelui. microcirculatiei. etc.

Complicaţiile tehnice deobicei sint legate cu lacune tehnice a metodei, pregătirea insuficienta a pacientului

catre manipulatîe. indicaţiile incorecte.

Complicaţiile hemodinamice sint legate de hipotonia cauzata de hipovolemia relativa, centralizarea

hemodinamicii.

Complicaţiile neurovegetative sint legate cu excitarea receptorilor endovasculari de catre particulele de

sorbent. de produsele destructiei celulelor singelui si albuminelor.

Complicaţiile imunologice depind de cantitatea de imunoglobuline absorbite, de imunosupresia cauzata de

intoxicaţie, cit si de posibilitatile compensatorii ale organismului.

Contraindicatie absoluta catre efectuarea hemosorbtiei este scăderea persistenta a presiunii arteriale. Îndeosebi

cind este micşorată presiunea vasculara periferica: tulburări severe ale homeostazei cu semne de fibrinoliza,

trombocitopenie si anemie.

9. Enterosorbtia

Page 8: Capitol Toxicologie Studenti-1

Este cea mai accesibila metoda de detoxicare artificiala, care consta in administrarea perorala a cărbunelui

activat (SCT-6a. SCN. carbamid. carbolen s.a.) cite 80-100 g in suspensie cu 100-150 ml apa.

Este mai comod de administrat sorbentul imediat dupa lavajul stomacal prin aceiaşi sonda.

Cea mai mare eficacitate se constata la introducerea sorbentului in primele 12 ore dupa otrăvire.

Complicaţii nu se inregistrează.

10. Fiziohemoterapia

Mai accesibila si mai bine studiata este metoda de iradiere ultravioleta a singelui, care pe lingă efectul

bactericid, poseda o acţiune de stimulare a factorilor nespecifici de detoxicare, de ameliorare a calităţilor

reologice a singelui si a microcirculatiei. Pe lingă aceasta, sporeşte activitatea unor fermenti (peroxidaze s.a.),

saturaţia singelui cu oxigen si activitatea lui antioxidanda, fapt care in general contribuie la creşterea

capacităţilor de detoxicare a organismului.

In faza somatogena a intoxicaţiei, in rezultatul creşterii numarului de limfocite si eozinofile, a activităţii

metabolice a fagocitilor, iradierea ultravioleta a singelui contribuie la profilactica si tratamentul complicatiilor

din contul stimularii reacţiilor imunologice depresate.

Pentru realizarea metodei se utilizează un aparat special "Izolda", Si se efectuiaza in doua variante: continuu si

de pendul.

In faza toxicogena deobicei se aplica varianta continua in combinare cu hemosorbtia; in faza somatogena -

varianta de pendul.

Complicaţiile - hipertemie, hemoliza, hipertensiune - sint legate cu supradozarea iradierii singelui.

Contraindicaţii - hemoliza si tulburări homeostatice, care nu permit utilizarea heparinei; cit si maladii

concomitente ca boala hipertónica, maladii oncologice s.a.

DETOXICAREA ANTIDOT (FARMACOLOGICA)

1. Particularităţile terapiei antidot

Studierea proceselor toxicocineticii preparatelor chimice in organism, cailor lor de biotransformare, si a

realizării acţiunii lor toxice, a permis o apreciere mai reala a posibilităţilor terapiei antidot, si determinarea

aportului ei in diferita faze ale intoxicaţiilor exogene acute.

a) Terapia antidot păstrează eficacitatea sa numai in faza toxicogena precoce, durata căreia depinde de

particularităţile toxicocinetice a toxicului concret. Cea mai lunga durata aceasta faza o are in cazul

intoxicaţiilor cu compuşi ai metalelor grele (8-12 zile); cea mai scurta - in cazul intoxicaţiilor cu

preparate de toxicitate inalta si metabolizare rapida (cianide, hidrocarburi aromatice clorate s.a.).

b) Terapia antidot se caracterizează printr-o specificitate inalta, si deci poate fi aplicata numai dupa

concretizarea veridica clinico-laboratorica a genului intoxicaţiei acute. In caz contrar - se poate

manifesta acţiunea toxica asupra organismului a insusi antidotului.

c) Eficacitatea terapiei antidot considerabil scade in perioada terminala a intoxicatiilor acute, cu

tulburări severe ale sistemului circulator si a schimbului de gaze, care necesita aplicarea in paralel a

masurilor de resuscitare.

d) Terapia antidot are un rol esential in profilaxia stărilor ireversibile in cazul intoxicaţiilor, dar nu

poseda efect curativ cind ele deja sint declanşate, mai ales in faza somatogena.

2. Varietatile de baza a antidotilor

Sint 4 grupuri principale de antidoti:

1. Antidoti chimici (toxicotropi )

a) Antidoti care acţionează asupra stării fizico-chimice a preparatelor toxice în tractul gastro-intestinal

- antidoti chimici de contact (TUM, antidotul metalelor, antidotul Srigevcki s.a.).

In prezent aceşti antidoti si-au perdut insematatea practica, deoarece mai accesibila si mai simpla este

aplicarea lavajului gastric si a enterosorbtiei.

b) Antidoti, care realizează o interacţiune fizico-chimica specifica cu preparatele toxice in mediul

umoral al organisiului (antidoti chimici de acţiune parenterala). Reprezentanţi: compusii de tiol

(unitiol, lecaptid) - utilizaţi in tratamentul intoxicaţiilor cu compusi ai metalelor grele si arseniului: si

Page 9: Capitol Toxicologie Studenti-1

helatizantele (sărurile EDTA, tetacin) - care formeaza in organism compusi netoxici - helati cu sărurile

unor metale grele (plumb, cobalt, cadmiu s.a.).

2. Antidoti biochimici (toxico-cinetici ), care asigura o schimbare rentabila a metabolismului

preparatelor toxice in organism, ori a direcţiei reacţiilor biochimice, in care ele participa, fara a

influenta asupra stării fizico-chimice a insuşi toxicului. Reprezentanţi: reactivatorii colinesterazei

(oximele) - la intoxicaţiile cu preparate organofosforice; albastru de metilen - la intoxicaţiile cu

methemoglobinizante; alcoolul etilic - la intoxicaţiile cu alcool metilic si etilenglicol; nalorfin - la

intoxicaţiile cu opiate; antioxidantii - la intoxicaţiile cu tetraclorura de carbon.

3. Antidoti farmacologici (simptomatici ), care asigura efectul curativ prin antagonismul farmacologic,

actionind asupra aceloraşi sisteme funcţionale a organisiului, ca si preparatele toxice.

In toxicologia clinica mai pe larg se utilizează antagonismul farmacologic intre atropină si acetilcolina - in

cazul intoxicaţiilor cu compusi organofosforici; intre prozerina si pahicarpina; intre cloridul de kaliu si

glicozidele cardiace.

Utilizarea lor permit jugularea multor simptome periculoase cu preparate de acest gen, dar nu asigura efectul

curativ complectamente.

4. Imunotrerapia antitoxica, se utilizează la necesitate in cazul intoxicaţiilor cu toxice de origine animala

(muscaturi de serpi si insecte veninoase); in calitate de seruri antitoxice. Un neajuns esenţial al

imunoterapiei antitoxice este eficacitatea redusa in cazul utilizării tardive (peste 3-4 ore dupa

intoxicare), cit si probabilitatea anafilaxiei.

PARTICULARITĂŢILE REANIMATIEI IN CAZUL

INTOXICAŢIILOR EXOGENE ACUTE

1. Problema reversibilităţii funcţiilor deteriorate

ale organelor si sistemelor organismului

Faza ireversibila - este faza de evoluţie a lezării toxice grave a organismului, cind metodele contemporane de

asistenta reanimatologica sint neeficiente. Ea corespunde tulburărilor severe ale proceselor metabolice in

organism, cu declanşarea insuficientei funcţionale grave a organelor, lezate morfologic. O trăsătura

caracteristica este si dereglarea nemijlocita a metabolismului celular.

Ireversibilitatea funcţiilor lezate a organelor si sistemelor in cazul intoxicaţiilor este condiţionata de trei

factori esenţiali:

- acţiunea lezanta propriu zisa a preparatelor toxice:

- hipoxia ţesuturilor si organelor, cauzata de intoxicaţie:

- tulburările survenite in faza somatogena, ca rezultat al lezării asociate a organelor si sistemelor.

Aceşti factori in complex impedica includerea mecanismelor compensatorii, si deci starea de ireversibilitate se

dezvolta foarte rapid, conditionind o letalitate majora, mai ales in faza precoce a intoxicaţiei.

Clinic starea de ireversibilitate se manifesta prin tulburări severe a funcţiilor sistemului nervos central,

cardio-vascular, respirator, etc.

Un factor esenţial, care condiţionează starea de ireversibilitate este socul exotoxic, deaceia metodele

contemporane de detoxicare si terapia de corecţie la aceasta etapa prezinta bazele profilaxie ireversibilităţii

funcţiilor lezate ale organelor si sistemelor.

2. Particularităţile reanimatiei si terapiei intensive

a intoxicaţiilor exogene acute la copii

Particularităţile reanimatiei si terapiei intensive in cazul intoxicaţiilor la copii, cint condiţionate de deosebirile

cantitative si calitative a organismului minor fata de cel matur (mai ales pina la virsta de 5 ani) - particularităţi

ale proceselor metabolice (echilibrul hidro-electrolitic): permeabilitatea sporita a membranelor (a barierei

hematoencefalice si a endoteliului vaselor sanguine); a reglării neurohumorale a funcţiilor sistemului

cardio-vascular si excretor (ficatul, rinichii).

Dintre factorii mai esenţiali, care condiţionează о evoluţie mai grava a intoxicaţiilor la copii, necesita sa fie

mentionati:

- toleranta scăzuta a copiilor, indeosebi catre preparatele de acţiune psihotropa, care acţionează depresiv

asupra sistemului nervos central si vegetativ (circa 90% intoxicaţii la copii sint cu medicamente);

Page 10: Capitol Toxicologie Studenti-1

- posibilitatea redusa de diagnostic precoce, care condiţionează o expoziţie mai mare, cit si acordarea tardiva a

asistentei medicale (părinţii tirziu clarifica circumstantele intoxicaţiei);

- caracterul intensiv al reacţiilor somatogene la trauma chimica, in legătura cu reactivitatea sporita a

organismului minor, si declanşarea precoce a unor complicaţii - edemul toxic cerebral, intoxicaţia endogena

cu catecolamine.

Masurile terapeutice principial nu diferă de complexul de tratament al intoxicaţiilor la copii. O atenţie

deosebita se acorda eliminarii precoce a toxicelor din organism prin sanarea tractului gastro-intestinal si

detoxicarii active (hemodializa, dializa peritoneala, hemosorbtia, exsanguinotransfuzia).

Terapia specifica cu antidoti, terapia de infuzie si simptomatica se aplica dupa principii generale, cu dozarea

conform virstei si masei corpului a preparatelor medicamentoase.

Este necesar un control de laborator strict al echilibrului hidro-electrolitic si acido-bazic in cazul diurezei

forţate si ventilării mecanice prelungite a plaminilor.

3. Particularităţile reanimatiei si terapiei intensive

a intoxicaţiilor exogene acute la pacienţii in etate

Pentru pacienţii in etate este caracteristica evoluţia mai lenta a sindromurilor patologice de baza ale

intoxicaţiei, asocierea frecventa a maladiilor concomitente si acutizarea celor cronice (pneumonie,

insuficienta cardio-vasculara acuta - "colaps somatogen secundar"). La fel mai lent decurge si procesul de

insanatosire (deseori cu cronizarea proceselor patologice).

In acelas timp stările acute de stres la pacienţii in etate se manifesta mai rar si in termeni mai tardivi.

O atenţie deosebita se va atrage tolerantei scăzute a pacienţilor . in etate catre diverse preparate toxice.

Metodele de tratament se selectează individual. Terapia de infuzie se aplica cu precauţie - pericolul

hiperhidratarii, edemului pulmonar, insuficientei cardio-vasculare acute (micşorarea capacităţii de

contractibilitate a miocardului, scăderea funcţiei de filtratie renala).

Terapia de infuzie se aplica sub controlul minuţios al indicilor hemodinamicii, echilibrului hidro-electrolitic si

acido-bazic, cit si al diurezei (viteza de infuzie in primele 2-3 ore - 5-6 ml/min; apoi -pina la 15-20 ml/min cu

menţinerea PVC la nivelul 80-90 mm col. de apa)

Dintre diuretice este preferabila furosemida (lazix) in doze fractionate - 50-80 mg de 3-4 ori cu interval de 1

ora; cu menţinerea diurezei la nivelul 300-500 ml/ora (4-5 1/24 ore).

In componenta infuzatului se include sol. de panangina, glicozide cardiace pentru profilaxia insuficientei

cardiace.

Dintre metodele extrarenale de detoxicare este preferabila dializa peritoneala, care fiind realizata corect, nu

provoacă tulburări hemodinamice esenţiale.

Terapia medicamentoasa simptomatica si de corecţie se aplica sub controlul sensibilităţii individuale.

Page 11: Capitol Toxicologie Studenti-1

Foarte toxice

Moderat toxice

Slab toxice

1-10

11-40

40<

15-150

151-1500

1500<

CLASIFICAREA INTOXICAŢIILOR EXOGENE

Principiile de clasificare: etiopatogenetic, clinic, nozologic.

I. Clasificarea etiopatogenetica:\

1. Intoxicaţii accidentale:

- Accidente de munca ori in condiţii casnice;

- Intoxicaţii alcoolice ori narcotice;

- Supradozarea preparatelor medicamentoase.

2. Intoxicaţii intenţionate: - Criminale

- Tentative suicidale - veridice, ori demonstrative;

- Intoxicaţii "poliţieneşti";

- Aplicarea armei chimice (preparate toxice de lupta).

II. Clasificarea clinica:

1. Intoxicaţii acute - se dezvolta dupa pătrunderea toxicului in organism intr-o singura repriza. Au un

debut acut cu o simptomatica clinica specifica pronunţata.

2. Intoxicaţii cronice - condiţionate de interacţiunea indelungata si repetata a organismului cu doze mici

de toxic. Au un debut lent, cu simptomatica puţin specifica pentru toxicul dat.

3. Intoxicaţii subacute - sint mai puţin raspindite. Toxicul pătrunde in organism intr-o repriza, debutul

este lent, se constata tulburări de lunga durata a stării sanatatii. Deobicei se tratează ca fiind mai

apropiate de intoxicaţiile acute dupa patogeneza si simptomatologie.

După gravitatea manifestării tabloului clinic deosebim: uşoare -> letale.

Dupa fazele evoluţiei intoxicaţiilor se disting:

- faza toxicogena, - când toxicul persistă in organism, condiţionând manifestări clinice specifice;

- faza somatogena, - cind toxicul este eliminat din organism, iar manifestările clinice au un caracter nespecific

pentru toxicul în cauză.

In mare măsura pronosticul intoxicaţiilor depinde nu atât de doza toxicului pătruns in organism, cât de:

expoziţie,

operativitatea acordării asistenţei medicale de urgenta,

complexitatea tratamentului la etapa de spital,

asocierea eventualelor complicaţii, care agravează starea pacientului, deseori fiind o cauză de deces.

III. Clasificarea nozologica se efectuiaza in corespundere cu grupele concrete de toxice, care au provocat

intoxicaţia.

Cele mai frecvente intoxicaţii sunt cu următoarele substanţe (top 10):

1. Antidepresive (pacienţii sunt predispuşi la suicid, şi când antidepresantele sunt accesibile, sunt utilizate în

doze toxice)

2. AINS (în practică se utilizează peste 50 AINS, aspirina cel mai vândut preparat de pe planetă)

3. Sedative - hipnotice

4. Droguri in stradă

5. Remedii cardiovasculare (Clonidin, Digitalice, Beta-blocheri)

6. Alcooli (etanol, methanol, etilenglicol)

7. Gaze si fumuri toxice (CO)

Page 12: Capitol Toxicologie Studenti-1

8. Reagenti chimici

9. Antiastmatice (teofilina)

10.Remedii chimice de menaj (acizi, baze)

PRINCIPIILE DE DIAGNOSTIC AL INTOXICAŢIILOR

EXOGENE ACUTE

Există trei părţi componente principale de măsuri diagnostice:

1. DIAGNOSTICUL CLINIC & INSTRUMENTAL -de competenta clinicienilor.

Diagnosticul se face dupa ''sindroamele mediatoare'',

• Alfa-adrenergic, Beta-adrenergic, alfa-beta-adrenergic (amphetamine, IMAO)

• Simpaticolitic (clofelina, rezerpina, heroina)

• N-, M-, M-N-colinergic (FOS)

• Anticolinergic (atropina, ciclodolul, dimedrolul)

• Serotoninergic, GABA-ergic (benzodiazepine. Na oxibutirat)

Caracterul maselor vomitive,:

• Violet - KMn04, Cobalt

• Albastru - Cu

• Galben - ac. picric, azotic, remedii adrenomimetice, glicozide cardiace

• Negru - Fe, xantine

• Roşu - ac azotic

Simptomatologie Agentul potenţial

Semne vitale

Hipertermie Anticolinergice, Phencisclideine, Fe,

Amphetamine, IMAO

Hipotermie Barbiturate, etanol, opioizi

Tahicardie Anticolinergice, Monoxid de carbon, Cianuri,

Theophiline.

Bradicardie Digoxin, B-blocanţi, FOS, Amanita muscaria

Hipoventilare barbiturate, opioizi, benzodiazepine, Antidepresanţi

triciclici, Etanol

Hipertensiune IMAO, Amphetamine, Cocaina, Phenciclidine

Tegumente

Hipersudoraţie FOS, Salicilaţi, IMAO, Amanita muscsaria.

Semne oculare

Midriază Anticolinergice, Amphetamine, Cocaina,

Simpatomimetice, Phenotiazine, Antidepresante

triciclice

Mioză Opioizi, FOS

Tonus muscular redus Benzodiazepine, Barbiturate, Etanol, opioizi,

Beta-blocante

Hiperreflexie neurologică Anticolinergice, Amphetamine, IMAO,

Phenciclidine, Antidepresante triciclice, Litium

Page 13: Capitol Toxicologie Studenti-1

Reflex de înghiţire diminuat Barbiturate, benzodiazepine, etanol, Antidepresante

triciclice

2. DIAGNOSTICUL DE LABORATOR - orientat la identificarea calitativă si cantitativă a toxinelor in

mediile biologice ale organismului. Diagnosticul de laborator are trei direcţii principale:

- Cercetările toxicologice specifice - pentru identificarea si dozarea toxinei din mediile biologice ale

organismului

- Cercetările biologice specifice - pentru determinarea schimbărilor biochimice specifice din organism,

secundare acţiunii toxicului, (aprecierea nivelului de pseudocolinesterază serică în intoxicaţiile cu FOS)

- Cercetările biochimice nespecifice - pentru diagnosticul gradului de lezare toxica a

Dereglarea Toxicul potenţial

Acidoză respiratorie barbiturate, benzodiazepine, opioizi

Alcaloză respiratorie salicilate

Acidoză metabolică Metanol, Ethilenglicol, salicilate, cianuri,

Monoxid de carbon

Hipocaliemie Teofilin, salicilate

Hipercaliemie Digoxin

Hipocalcemie Etilenglicol

Hipoglicemie Insulin, antidiabetice orale, salicilate

Hiperglicemie amphetamine, IMAO

3. DIAGNOSTICUL MORFOPATOLOGIC - identificarea postmortem a unor semne specifice pentru

anumite preparate toxice. Asigurat de medicii legişti.

TRATAMENTUL INTOXICAŢIILOR EXOGENE ACUTE

Principii generale

1. întreruperea contactului cu toxicul, de la nivel de organism pina la nivel celular.

2. Reversarea leziunilor provocate

3. Profilaxia complicaţiilor si leziunilor secundare

4. Tratament suporţiv

METODELE DE DETOXICARE ACTIVA A ORGANISMULUI

Clasificare

1. Metode de stimulare a proceselor naturale de detoxicare;

2. Metode de terapie antidot (farmacologica);

3. Metode de detoxicare art ificială.

Metodele de stimulare a proceselor naturale de detoxicare:

1. Sanarea tractului gastro-intestinal:

Provocarea reflexului de voma. Contraindicata in cazul toxicelor corozive si in cazul posibilităţii de

aspiratie.

Lavajul gastric cu sonda groasa.

- Pacientul la inceput se intubeaza daca este comatos.

- in cazul preparatelor corozive este contraindicat NaHC03-^C02 provoacă; dilatarea acuta a stomacului,

sporeşte hemoragia si durerea.

- In cazul intoxicaţiilor grave cu opioizi, insecticide organofosforice se recomanda lavajul gastric repetat la

fiecare 4-6 ore din cauza antiperistaltismului si circuitului enterohepatic al toxicului.

- Eficienţa maximă este la etapa preclinică

- Dupa lavajul gastric se recomanda administrarea purgativelor si aplicarea ulterioara a clisterelor evacuatoare.

Page 14: Capitol Toxicologie Studenti-1

Lavajul intestinal - o metoda eficace de sanare a intestinului prin introducerea sondei biluminale si lavajul lui.

2. Metoda de perfuzie masivă cu diureza dirijată. Efectul curativ al perfuziei masive cu alcalinizarea plasmei in cazul intoxicaţiilor grave este diminuat de

micşorarea diurezei, condiţionată de sporirea secreţiei hormonului antidiuretic. Aceasta solicită administrarea

diureticelor osmotice şi de ansă.

Manitolul - se distribuie numai in spaţiul extracelular, nu se metabolizeaza, nu se reabsoarbe in canaliculele

renale. Se administrează i/v sol. 15-20% în doză de 1,01,5 g/kg. Doza in 24 ore pâna la 180 g.

Trisamin - i/v sol. 3,66% in doza 1,5 g/kg in 24 ore.

Pentru corecţia tulburărilor posibile ale echilibrului electrolitic se administrează soluţii de electroliti. Varianta

optimala: Kaliu clorid - 13,5 mmoli/1 si Natriu clorid -120 mmoli/1 sub controlul ionogramei. La fiecare 10 1

de urină eliminată se administrează 10 ml - 10% de Calciu clorid.

Perfuzia masiva cu diureza forţată se efectuiaza sub controlul obligatoriu al bilanţului hidric, hematocritului,

ionogramei, PVC.

Complicaţiile posibile, hiperhidratarea, diselectrolitemia, etc.

Contraindicaţii: intoxicaţii complicate cu insuficienta cardiovasculara acuta (colaps persistent, tulburări a

circulaţiei sanguine de gr.II-III); dereglări a funcţiei renale (oliguric, azotemie, creatinina > 221 mcmoli. Dupa

virsta de 50 ani eficacitatea diurezei forţate este diminuata din cauza scăderii RFG.

3. Hiperventilarea curativă

Hiperventilarea curativă poate fi asigurată prin inhalarea de carbogen sau prin conectarea pacientului la

aparatul de ventilare mecanica, fapt ce permite mărirea Volumului-minut de respiraţie de 1,5-2 ori.

Metoda este efectivă în cazul intoxicaţiilor cu hidrogen sulfurat, hidrocarburi aromatice clórate, oxid de

carbon, care se elimina prin plămini. Insa hiperventilarea îndelungata poate condiţiona tulburări în

componenţa gazelor sanguine (hipocapnie) si a echilibrului acido-bazic (alcaloza respiratorie). Deaceea sub

controlul acestor indici se efectuiaza hiperventilarea fractionata - cite 15-20 min peste 1-2 ore.

4. Reglarea activităţii fermentative

Biotransformarea este o cale esenţiala de detoxicare naturala a organismului. In practica clinica se utilizează

preparate-inductori ori inhibitori ai fermenţilor, care influenţează biotransformarea xenobioticelor in scop de a

diminua efectul lor toxic. Ca inductori ai activităţii fermentative pot fi menţionaţi: zixorin - 50-100 mg/kg 4

ori/24ore; benzonal - 20 mg/kg 3 ori/24ore; fenobarbital - 4 mg/kg 4 ori/24ore perorai. Ca inhibitori - nialamid

(IMAO), levomicetina, teturam.

5. Oxigenarea hiperbarica (OHB)

In faza toxicogena OHB este indicată în cazul când biotransformarea toxicelor nu decurge pe tipul sintezei

letale (oxid de cabon, preparate methemoglobinizante); si este contraindicată în cazul intoxicaţiilor cu toxice,

biotransformarea cărora decurge pe tipul sintezei letale (carbofos, etilenglicol).

METODELE DE DETOXICARE ARTIFICIALĂ

1. Hemodilutia (terapia de infuzie)

Hemodilutia este utilizată pentru a micşora concentraţia toxicului în sânge. In acest scop se recomanda

utilizarea SRO, cât şi terapia de perfuzie. Dintre substituentii de plasmă un efect detoxicant pronunţat poseda:

plasma, albumina, poliglucina, reopoliglucina, gelatinolul, etc. Utilizarea indelungata a dextranilor (>3 zile la

rind) prezintă pericol de dezvoltare a nefrozei osmotice. Hemodilutia se efectuează obligatoriu sub controlul

dinamic al indicilor hemodinamicii si EAB.

2. Exsanguinotransfuzia . Exsanguinotransfuzia - este o metoda de substituire a sângelui pacientului intoxicat cu sânge izogrup de la

donori.

Page 15: Capitol Toxicologie Studenti-1

Indicaţii absolute - hemotoxinele: methemoglobinizante (concentraţia methemoglobinei > 50-60%);

hemoliza masiva (concentraţia hemoglobinei libere > 10 g/l); scăderea activităţii colinesterazei pina la

10-15%).

Contraindicaţii - tulburări hemodinamice severe (colaps, edem pulmonar); vicii cardiace complicate,

tromboflebite ale venelor profunde.

Complicaţii posibile - cele ale hemotransfuziei

3. Plasmafereza detoxicantă

Se aplica in scop de a înlătura toxicele, care circulă în plasma sângelui. Se efectuiaza in trei etape: ^

1. Separarea plasmei prin centrifugare;

2. Reîntoarcerea elementelor figurate ale singelui in organismul accidentatului;

3. Transfuzia substituentilor de plasma ori a plasmei purificate.

Efectul detoxicant al plasmaferezei depinde de volumul plasmei purificate (1,0-1,5 volum circulant de

plasma), cit si de viteza efectuării.

Indicaţii - endotoxicoze in cazul insuficientei hepato-renale acute de origine exotoxica, ce se dezvoltă in faza

somatogena a intoxicaţiilor cu hepato- si nefro-toxice.

4. Limforea detoxicant

Consta in eliminarea din organism a unui volum considerabil de limfa cu compensarea ulterioara a pierderii de

albumina. Limfa se elimina din duetul limfatic cateterizat. Pentru profilaxia pierderelor de albumine, lipide,

electroliti, limfocite, etc. se prevede posibilitatea de a reaîntoarcere în organism a limfei purificate de toxice

prin limfosorbtie. Metoda, de obicei se aplica in faza somatogena a intoxicaţiilor.

5. Hemodializa precoce

Este metoda de hemodializa efectuată in faza toxicogena precoce. Eficacitatea hemodializei precoce este

condiţionata in primul rind de capacitatea preparatelor toxice de a trece liber din sânge prin porii membranei

semipermeabile a dializatorului in lichidul dializant.

In practica clinică actuală hemodializa precoce se aplica in cazul intoxicaţiilor grave cu barbiturati, compuşii

metalelor grele si arseniului, dicloretan, alcool metilic, etilenglicol, insecticide organofosforice. In rezultat se

obţine posibilitatea de a preîntimpina dezvoltarea complicaţiilor grave din partea organelor si sistemelor

vitale, care deseori sunt o cauza a decesului in faza somatogena.

Eficacitatea dializei precoce in mare măsura depinde de operativitatea efectuării ei.

Contraindicaţii - hipoteniunea persistentă < PAS 80-90 mmHg.

6. Dializa peritoneala

Este o metoda de purificare extrarenală a sângelui accesbilă si tehnic simplu executabilă. Tehnic se realizează

prin doua variante: continua si fractionata. Efectul de dializa se bazează pe faptul, ca peritoneul are o

suprafaţă mare (circa 20.000 cm2) si prezintă o membrană semipermeabilă.

Contraindicaţii - proces aderential pronunţat, graviditate in termen mare.

In cazul intoxicaţiilor grave cu manifestări de şoc exotoxic, care exclude aplicarea altor metode active de

detoxicare, dializa peritoneală este practic unica metodă de detoxicare activa accesibila.

7. Dializa intestinala

In cazul aplicării acestei metode de detoxicare, funcţia de membrană semipermeabilă naturală o indeplineşte

mucoasa intestinului subţire.

Se utilizează o sonda biluminală, cu lungimea de 2m cu mandren, care sub controlul gastroscopului se

introduce in intestin cu 40-50 cm mai distal de segmentul piloric al stomacului. Cu o pompa speciala prin

sonda se introduce lichidul dializant, hipertonic in raport cu plasma, cu viteza de 3-4 l/ora. Durata dializei este

de circa 2-3 ore, cu utilizarea a 8-12 1 de soluţie cu componenţăa specială. Nu se poate efectua in cazul

prezenţei parezei intestinale.

8. Hemosorbtia detoxicanta

Este o metoda care modelează artificial procesul de adsorbire a preparatelor toxice pe macromoleculele

organismului, si prezintă un mecanism esenţial de detoxicare. Tehnic se realizează prin utilizarea unui aparat

Page 16: Capitol Toxicologie Studenti-1

portativ special cu pompa de perfuzie si a coloanelor cu cărbune activat de diversa origine si componenta.

Efectul curativ al hemosorbtiei consta din trei factori principali:

1. Etiogenospecific - Înlăturarea din singe a preparatelor toxice (fracţia libera);

2. Patogenospecific - Înlăturarea din singe a toxinelor endogene (ureea, cretinina, bilirubina, etc);

3. Nespecific - ameliorarea calităţilor reologice a singelui, microcirculatiei, etc.

Complicaţiile tehnice.

Complicaţiile hemodinamice sunt legate de hipotonia cauzata de hipovolemia relativa, centralizarea

hemodinamicii.

Complicaţiile neurovegetative sint legate cu excitarea receptorilor endovasculari de catre particulele de

sorbent, produsele destructiei celulelor singelui, albuminelor.

Complicaţiile imunologice depind de cantitatea de imunoglobuline absorbite, de imunosupresia cauzata de

intoxicaţie, cit si de posibilităţile compensatorii ale organismului.

Contraindicatie absoluta pentru efectuarea hemosorbţiei este scăderea persistenta a presiunii arteriale,

Îndeosebi cind este micşorată presiunea vasculara periferica; tulburări severe ale homeostazei cu semne de

fibrinoliza, trombocitopenie si anemie.

9. Enterosorbtia

Este cea mai accesibila metoda de detoxicare artificiala, care consta in administrarea perorala a cărbunelui

activat (SCT-6a, SCN, carbamid, carbolen s.a.) cite 80-100 g in suspensie cu 100-150 ml apa. Este mai comod

de administrat sorbentul imediat dupa lavajul gastric prin aceeaşi sonda. Eficienta maxima - primele 4-12 ore

de la intoxicare.

10. Fiziohemoterapia

Iradiere ultravioleta a singelui, cu efecte bactericid, antitoxic nespecific, reologic, antioxidant,

imunostimulant. Pentru realizarea metodei se utilizează un aparat special „Izolda” si se efectiaza in doua

variante: continuu si de pendul.

In faza toxicogena deobicei se aplica varianta continua in combinare cu hemosorbtia; in faza somatogena -

varianta de pendul.

Complicaţiile - hipertermia, hemoliza, hipertensiunea - datorate suprairadierii.

Contraindicaţii - hemoliza si tulburări de hemostaza, care nu permit utilizarea heparinei; HTA, maladii

oncologice s.a.

DETOXICAREA ANTIDOT (FARMACOLOGICA)

Antidot- (1996, comisia securităţii chimice a OMS) - preparat ce inlatura sau atenuează acţiunea

xenobioticului in baza imobilizării (chelare), blocării accesului la receptori (absorbenti) sau antagonizarii la

nivel de receptori.

1. Particularităţile terapiei antidot

• Terapia antidot păstrează eficacitatea sa numai in faza toxicogena precoce, durata căreia depinde de

particularităţile toxico-cinetice a substanţei. Cea mai lunga durata aceasta faza o are in cazul intoxicaţiilor cu

compuşi ai metalelor grele (8-12 zile); cea mai scurta - in cazul intoxicaţiilor cu preparate de toxicitate inalta si

metabolizare rapida (cianide, compuşi clororganici s.a.).

• Terapia antidot se caracterizează printr-o specificitate inalta, si deci poate fi aplicata numai dupa

identificarea toxicului. In caz contrar - se poate manifesta acţiunea toxica asupra organismului a insusi

antidotului.

• Eficacitatea antidotilor considerabil scade in perioada terminala a intoxicaţiilor, soldate cu stare critica a

organismului. Ef depinde de pH, Pa02, PaC02, etc

• Terapia antidot are un rol esentia in profilaxia stărilor ireversibile in cazul intoxicaţiilor, dar nu poseda efect

curativ cind ele deja sint declanşate, mai ales in faza somatogena. .

2. Varietăţile de baza a antidotilor (GolicoVy 1977, Inst. Tox. Sanct- Peterburg)

Sint 4 grupuri principale de antidoti:

1. Antidoti chimici (toxicotropi)

a) Antidoti fizico-chimici enterali (epoxizi, sorbenti). In prezent aceşti antidoti si-au perdut Însemnătatea

practica, de oarece mai accesibila si mai simpla este aplicarea lavajului gastric si a enterosorbtiei.

Page 17: Capitol Toxicologie Studenti-1

b) Antidoti, care realizează o interacţiune fizico-chimica specifica cu preparatele toxice in mediul intern al

organismului (antidoti chimici de acţiune parenterala). Reprezentanţi: compuşii de tiol (unitiol, mecaptid) -

utilizaţi in tratamentul intoxicaţiilor cu compuşi ai metalelor grele si arseniului; si chelatizantele (sărurile

EDTA, tetacin) - care formează in organism compuşi netoxici - chelati cu sărurile unor metale grele (plumb,

cobalt, cadmiu s.a.).

2. Antidoti biochimici (toxico-cinetici), care asigura o schimbare rentabilă a metabolismului preparatelor

toxice în organism, sau a direcţiei reacţiilor biochimice, in care ele participa, fară a influenta asupra stării

fizico-chimice a insusi toxicului. Reprezentanţi: reactivatorii colinesterazei (oximele) - la intoxicaţiile cu

preparate organofosforice; albastru de metilen - la intoxicaţiile cu methemoglobinizante; alcoolul etilic - la

intoxicaţiile cu alcool metilic si etilenglicol; nalorfîn - la intoxicaţiile cu opiate; antioxidantii - la intoxicaţiile

cu tetraclorura de carbon.

3. Antidoti farmacologici (simptomatici), care asigura efectul curativ prin antagonismul farmacologic,

actionind asupra aceloraşi sisteme funcţionale a organismului, ca si preparatele toxice.

4. Imunotrerapia antitoxica, se utilizează la necesitate in cazul intoxicaţiilor cu toxice de origine animala

(muşcaturi deserpi si insecte veninoase); in calitate de seruri antitoxice. Un neajuns esenţial al imunoterapiei

antitoxice este eficacitatea redusă in cazul utilizării tardive (peste 3-4 ore dupa intoxicare), cit si probabilitatea

anafilaxiei.

Albastru de metil

Nitritul de natriu

Desferal

D-penicilamina

Unitiolul

Acetilcisteina

Flumazenil

Aminostigmina

Atropina

Naloxona

Piridoxina

Tiamina

Riboxina

Toxice methemoglobinizante Cianuri

Fe3+

Bi, As, Cu, Pb

Reactivarea fermenţilor SH, - metale grele

Paracetamol, cloroform, CCU

Benzodiazaepine

M-CB, efedrina, amitriptilina

SFO, barbiturice, rezerpina, clofelina, ßAB, Ca-bloc.

Opioizi, clofelina, etanol

Izoniazida, combust. de rachete, deriv, hidrazina Etilenglicol

Haloperidol, antidepresive triciclice, eufilina, carbamazepina

PARTICULARITĂŢILE REANIMATIEI IN CAZUL INTOXICAŢIILOR EXOGENE ACUTE

1. Problema reversibilităţii funcţiilor deteriorate ale organelor si sistemelor organismului. Faza ireversibila -

este faza de evoluţie a lezării toxice grave a organismului, când metodele contemporane de asistenţă

reanimatologică sunt neeficiente. Ea corespunde tulburărilor severe ale proceselor metabolice in organism, cu

declanşarea insuficienţei funcţionale grave a organelor, lezate morfologic. O trăsătura caracteristica este si

dereglarea nemijlocita a metabolismului celular.

Ireversibilitatea funcţiilor lezate a organelor si sistemelor in cazul intoxicaţiilor este condiţionata de trei

factori esenţiali:

• acţiunea lezanta propriu zisa a preparatelor toxice;

• hipoxia ţesuturilor si organelor, cauzata de intoxicaţie;

• tulburările survenite in faza somatogena, ca rezultat al lezării asociate a organelor si sistemelor.

Aceşti factori in coplex Împiedica includerea mecanismelor compensatorii, si deci starea de ireversibilitate se

dezvolta foarte rapid, conditionind o letalitate majora, mai ales in faza precoce a intoxicaţiei.

Clinic starea de ireversibilitate se manifesta prin tulburări severe a funcţiilor sistemului nervos central,

cardio-vascular, respirator, etc.

Un factor esenţial, care condiţionează starea de ireversibilitate este socul exotoxic, deaceea metodele

contemporane de detoxicare si terapia de corecţie la aceasta etapa presinta bazele profilaxie ireversibilităţii

funcţiilor lezate ale organelor si sistemelor.

2. Particularităţile reanimatiei si T.I., a intoxicaţiilor exogene acute la copii

Particularităţile reanimatiei si terapiei intensive in cazul intoxicaţiilor la copii, cunt condiţionate de deosebirile

cantitative si calitative a organismului minor fata de cel matur (mai ales pina la virsta de 5 ani) - particularităţi

Page 18: Capitol Toxicologie Studenti-1

ale proceselor metabolice (echilibrul hidro-electrolitic); permeabilitatea sporita a membranelor (a ВНЕ si a

endoteliului vaselor sanguine); a reglării neurohumorale a funcţiilor sistemului cardio-vascular si excretor

(ficatul, rinichii).

Dintre factorii, care condiţionează o evoluţie mai grava a intoxicaţiilor la copii, necesita so fie menţionaţi:

• toleranta scăzuta a copiilor, Îndeosebi către preparatele de acţiune psihotropa, care acţionează depresiv

asupra sistemului nervos central si vegetativ (circa 90% intoxicaţii la copii sint cu medicamente);

• dificultatea de diagnostic precoce, care condiţionează o expoziţie mai mare, cit si acordarea tardiva a

asistentei medicale (părinţii tirziu clarifica circumstanţele intoxicaţiei);

• reactivitatea sporita a organismului minor, si declanşarea precoce a unor complicaţii - edemul toxic cerebral,

intoxicaţia endogena cu cateholamine.

Masurile terapeutice principial nu diferă de complexul de tratament al intoxicaţiilor la copii. O atenţie

deosebita se acorda eliminării precoce a toxicelor din organism prin sanarea tractului gastrointestinal si

detoxicarii active (hemodializa, dializa peritoneala, hemosorbtia, exsanguinotransfuzia).

Particularităţile reanimatiei si T.I. a I.E.A, la pacienţii in etate

Pentru pacienţii in etate este caracteristica evoluţia mai lenta a sindromurilor patologice de baza ale

intoxicaţiei, asocierea frecventa a maladiilor concomitente si acutizarea celor cronice (pneumonie,

insuficienta cardio-vasculara acuta - "colaps somatogen secundar"). La fel mai lent decurge si procesul de

insanatosire (deseori cu cronizarea proceselor patologice).

In acelas timp stările acute de stres la pacienţii in etate se manifesta mai rar si in termeni mai tardivi. O atenţie

deosebita se va atrage tolerantei scăzute a pacienţilor in etate catre diverse preparate toxice.

Metodele de tratament se selectează individual. Terapia de infuzie se aplica cu precauţie - pericolul

hiperhidratarii, edemului pulmonar, insuficientei cardiovasculare acute (micşorarea capacităţii de

contractibilitate a miocardului, scăderea funcţiei de filtratie renala). Terapia de infuzie se aplica sub controlul

minuţios al indicilor hemodinamicii, echilibrului hidro-electrolitic si acido-bazic, cit si al diurezei (viteza de

infuzie in primele 2-3 ore - 5-6 ml/min; apoi - pina la 15-20 ml/min cu menţinerea PVC la nivelul 80-90 mm

col. de apa).

Dintre metodele extrarenale de detoxicare este preferabila dializa peritoneala, care fiind realizata corect, nu

provoacă tulburări hemodinamice esenţiale.

Terapia medicamentoasa simptomatica si de corecţie se aplica sub controlul sensibilităţii individuale.

INTOXICAŢII CU SFO

Extrem de toxice - <15 mg/kg - amin, metafos

Foarte toxice 15-150 mg/kg - ftalofos, nitrotion

Moderat toxice -l 50 - 1500 mg/kg - carbofos, clorofos •

Slab toxice > 1500 mg/kg - saifos, bromofos

Sunt hidrofobe, liposolubile, trec uşor membranele. In organism se acumulează in ţesutul adipos, sistemul

nervos, endoteliu, eritrocite. Toate se metabolizeaza în ficat prin reducere, oxidare, conjugare.

Acţiune colinergica (anticolinesterazica)

Interactioneaza cu Acetilcolinesteraza, Butirilcolinesteraza si M, N colinoreceptorii centrali si periferici, pre si

postsinap)tici, cu acceptori (receptorii nespecfici).

Acţiune non-colinergica

• efecte membrano-citotoxice si efecte prooxidante (mercaptofos, carbofos)

• blocarea fermenţilor -OH si -SH, Succinat DH, aldolaza, ATP-aza.

• au acţiune fosforilanta generalizată

Activează sistemul colinergic central, cu eliberare secundara de histamina, glutamat, aminobutirat, ce

provoacă convulsii. Faza de excitare trece in faza de inhibiţie cu paralizii musculare, dereglări sfincteriene,

respiratorii, coma, hipoxie, edem cerebral, pulmonar, insuficienta multipla de organe.

Clinic:

Cefalee, excitaţie psihomotorie, anxietate, dezorientare

Hipertonus si hiperreflexie, convulsii tonico-clonice

Mioza stabila, fasciculatii, trismus.

Bronhoree, hipoventilare

Greaţa, voma, colici, diaree, salivatie

Page 19: Capitol Toxicologie Studenti-1

IRA

Tratament

ABC. Terapie respiratorie, intubare, VAP Cuparea convulsiilor

Masuri antisoc: refacere volemica, suport inotrop etc Lavaj gastric, enterosorbtie, purgative

Atropina 1-2 mg, rebolus la 10 min pina la atropinizare, apoi Img q 4 h - 3-4 zile.

RACE: Dipiroxim 150 mg la fiecare 2 ore de 3 ori; Aloxim, Pirenzepin.

Blocatori de calciu, MgS04, Antioxidants

INTOXICAŢII CU SUBSTANŢE CLORORGANICE

Sunt preponderent insecticide: lindan, tricloretilena, heptaclor, toxafen, DDT.

Acţiune

1. Interferează cu receptorii AH hepatici (aromatic hydrocarbon hydroxylase), ce induce peroxidarea

necontrolata a lipidelor cu necroza celulara.

2. Fac complexe cu ADN - induc cancerogeneza

3. Dezorganizează cenalele de Na-K in SNC cu hiperpolarizarea membranei, inhiba presimaptic eliberarea de

mediatoripacientul imitind astfel, instalarea stadiilor anesteziei.

Clinica

Acţiune iritanta locala, intensitatea in funcţie de substanţa

Acţiune hipnotica, pertanul, pentaclorpropanul

Acţiune proconvulsiva - DDT, hexacloranul

Afectarea organelor parenchimatoase

Tremor, anxietate, dereglări de sensibilitate, convulsii, nefropatie

Tratamentul

Este nespecific. Se spală pielea cu KMn04; per os-ulei de vazelina (nu se absoarbe in TGl). NU se face

forţarea diurezei, deoarece SCO nu se elimina cu urina.

INTOXICAŢII CU HIDROCARBURI CLORATE

Industra metalurgica, agenţi de refrigerare, vopsele, pielarit, insecticide. Tetracloretilena. Organe-tinta> ficat,

rinichi.

In ficat se descompune cu eliberarea de Clor atomar, foarte agresiv, cu acţiune peroxidanta, activare de

fermenţi microsomali. Blochează -SH fermenţii.

Clinica

Semne de ebrietate, gastroenterita, efecte alfa-beta-blocante asupra SCV.

Tratament:

Acetilcisteina 140 mg/kg, apoi 70 mg/kg la 4 ore. Acţiunea ACC consta in reactivarea glutationului ce

detoxifica CCI4.

Antioxidanti. Tratament suporţi v.

INTOXICAŢIA CU ALCOOL SI SUROGATE

Etanolul - concentraţia maxima în singe atinsă la 40-90 min.

Vd-0,641/kg. Peste 72 ore in singe nu se mai depistează etanol.

0,05 % - faza subclinica

0,12%-euforie

0,25 % - agitaţie

0,30%) - inhibiţie

0,40% - sopor

0,50 %) - coma

0,70%) -stop respirator, deces.

Metabolizare

1 Cale: AlcDH→AcetaldehidDH→A-CoA-Transferaza→Crebbs cu producere de NADPH2, C02, H20.

Împiedica metabolizarea piruvatului, cu formare de lactat, din cauza blocării sistemelor transportoare

NADPH.

2 cale: P450, prin dehidrogenare, fară producţie de ATP, dar +Q, NADPH-dep.

Page 20: Capitol Toxicologie Studenti-1

3 cale: Peroxid-catalaza: H202+2H+= 2H2O.

H+- sinteza de acizi graşi, acidoza, cetoza

CH3-CHO - radicali liberi cu denaturare proteica

Lactatul - colagenogeneza, hiperuricemie, hipoglicemie, lactat-acidoza.

CH3COOH - trigliceride, hiperlipemie, steatoza.

Rata metabolizarii:

100-125 mg/kg-ora la maturi

175 mg/kg-ora la alcoolici,

150 mg/kg-ora la copii

Etanolul si canalele ionice (Brody, 1991)

Na+potential dependent

K+ potential dependent

Ca++ potential dependent

Ca++ glutamat dependent

Cl- GABA-ergic

Bloc

Activare

Bloc

Bloc

Activare

ETANOLUL, NEUROMEDIATORII, SINAPSELE

ETANOL

GABA Obnubilare, inhibiţie, coma

NMDA Convulsii, hiperglicemie, parkinsonism

colinergic Der. Cognitive

adren, dopa - ergic Disritmii, psihoza, dereglări metabolice

Serotoninergic Dereglări de motivaţie

endorfmergic Euforie, disforie, sedare

fosfolipide Peroxidare, fluidizare, der. de recepţie

Laborator:

Alcoolemia, alcooluria

Electroliti si diferentele anionica si osmolara.

Efectul Melanbu

La continuarea absorbţiei toxicului, raportul Cp/Cu >1;

La predominarea eliminării Cp/Cu <1.

Exista 3 reguli in evaluarea intoxicaţiei cu etanol

1. Coresponderea conc. plasm. a etanolului cu clinica

2. Calcularea concentraţiei plasmatice maximal posibile

3. Cantitatea de etanol eliminata pe oră.

Corespondenta Cp cu clinica e liniara pina la saturarea ADH, dupa care relaţia dispare. De aceea Cp deseori nu

corespunde cu clinica.

Cauzele discordantei, daca e sopor-coma, dar Cp<0,3%, pot fi:

• Intoleranta la primul contact cu alcoolul

• Priza "a jeune"

• Patologia asociată

Daca cunoştinţa e prezentă la Cp>0,35% - semn de etilism cronic

Calcularea concentraţiei maximal posibile

( )

Diagnosticul diferenţial

1. intoxicaţia cu metanol

Page 21: Capitol Toxicologie Studenti-1

2. Intoxicaţia cu SFO, barbiturice sau asocieri.

3. Beta-adrenoblocante

4. Traumatismul craniocerebral

5. Hemoragia gastrointestinal

6. Coma hipotireoida

Combinaţii periculoase:

etanol+ glicozide, teturam, metrogil, cefalosporine, grizeofulvina, clorpropamida, izoniazida - r-ii

vegetative,colaps, aritmii, convulsii. AINS, in special aspirina decompensează acidoză metabolica,

accentuează s-mul colinergic (mioza, bradicardie, salivatie, hiperhidroza, hipotensiune). Creste riscul

de hemoragie TGI.

Tratamentul

1. Toaleta cailor respiratorii şi cav bucale

2. Stabilizarea stării generale

3. Lavaj gastric cu bicarbonat 2%

4. Atropina daca este sindrom colinergic

5. La voma: Metoclopramid, VitC, Glucoza

6. La excitaţie: Haloperidol 0,05 mg/kg

7. Diureza forţată cu sol LR, AR.

8. GIK cu conc scăzuta de insulina.si vit Bl ^

9. KCl, panangin, CaCl.

10.Hiperventilarea in comă reduce mai rapid alcoolemia

Contraindicaţii:

Cordiamina si cofeina - convulsii

Antihistaminicele, antidepresivele triciclice, a-P-AB, mai bine Ca-Bloc la aritmii

INTOXICAŢIA CU METANOL ŞI ALCOOLI POLIATOMICI

Alcoolii degradează prin reacţii de sinteza letalA. In 80% din cazuri intoxicaţia se asociază cu pancreatită

acută, parkinsonism (necroza striopalidara).

Metanol-DL=30-250 ml, CL=0,1%; T1/2=14-30 ore (40 h in tratamentul cu etanol). Se metabolizeaza in

aldehida formica→acid formic→se combina cu acidul folic si homocisteina, formind metionina.

Starea de ebrietate este slab exprimata. Apar dereglări de vedere, gastralgii, acidoza metabolica

decompensată, hipertermie si rigiditate musculara, aritmii. Demielinizare neuronala cu orbire in 40 min-72

ore. Blochează si glicoliza anaeroba.

Etilenglicol: CL= 0,05 % TI/2 = 1-4 ore. Se metabolizeaza in glicoaldehida→ac. glicolic→ac.

glioxilic→oxaloacetat, ac formic, glicina, oxaloacetat, cetoadipinat, cu consumul vit.Bl, B6, si ac. folie.

Acidul formic si glioxilic inhiba respiraţia tisulara prin blocarea succinatDH si citocromoxidazei aa3. OA.

Provoacă hipocalcemie si tetanie, cu necroza tubulara renala.

Izopropanol: DL=240 ml, Tl/2 = 3-16 ore (7-26 ore la acetona). → acetona.

Celosolventi sunt eterii metil, butii, propil al etilenglicolului.

Diagnostic

1. Electroliti plasmatici si diferenţa anionica

2. EAB

3. Osmolaritatea si diferenţa osmolara

4. Analiza toxicologica

Pe baza dif osmolare se calculează concentraţia toxiculiui in singe:

Conc=(Dosm x Mr (alcool))/10

Tratament

1. ABC, lavaj gastric, enterosorbtie

2. Prespital: Naloxon 2mg, 25g Glc, 100 mg Bl (dif coma opioizi-clofelin-alcool)

3. Convulsii: Diazepam Difenina, B6.

4. CaC12

5. Alcalinizarea urinei, dar atent, ca distruge vitaminele gr. B.

6. Hemodializa este eficienta

7. Etanol-terapia: i.v. 5%) - 66-150 mg/kg/ora timp de 2-5 zile, cu o alcoolemie-tinta de 1-1,5 la mie.

Page 22: Capitol Toxicologie Studenti-1

TOXICE COROZIVE

Se impart in alcaline, acide, oxidanţi.

Acizii

Acizii fac necroză de coagulare cu cicatrici, iar bazele - de colicvare, persistente.

Factorii agresivi: pH, constanta de disociere, concentraţia, volumul, starea sfmcterelor si contentia gastrica.

La intox. cu subst. diluate predomina semnele resorbtive, la cele concentrate - locale.

H+→ peroxidare lipide→radicali liberi → depresie cardiaca →soc

necroza→ voma →hipovolemie→hemoliza (uşoara Hblibera <5g/l: medie 5-10 g/l, severa 10< g/l) →IRA.

Acidoză metabolica decompensată.

Stare de hipercoagulare care tine 5-7 zile, pericol de CID.

Tratament:

1. ABC; analgezie

2. Tratamentul bronhospasmului

3. Lavaj gastric cu Mg02, lapte

4. Corecţie volemica

5. Antibioticoterapie

6. H2-blocante, glucocorticoizi

Lavajul se face numai cu sonda, indiferent de timp. Voma se combate. Este absolut contraindicat lavajul cu

bicarbonat, deoarece C02 format destinde stomacul si-1 perforează. Contraindicate laxativele.

Bazele

Doza letala e de 7-8 gr (la copii-de l/25ml de soluţie cu pH >10).

Hidroxidul formează albuminate, săpunuri →defecte. Partial se inactiveaza in stomac: H + OH .Soluţiile

alcaline slabe provoacă precipitarea Ca, alcaloza metabolica, tetanie.

Spre deosebire de acizi, peste 1-2 ore este interzis lavajul cu sonda. Se bea apa proteinata - ou,

lapte.Enterosorbentii nu interactioneaza in nici un fel cu bazele.

Intoxicaţia cu KOH provoacă hiperkaliemie.

Glucocorticoizii se administrează in primele 48 ore, dupa - nu (ulcerogeni)

INTOXICAŢII CU METALE GRELE (Acute)

Mercur (clorura de mercur, promeran, pesticide, vopsele, medicamente7 Mercurul elementar nu se absoarbe.

Mercurul organic este liposolubil, cu cumulare in ficat si SNC. Eliminare intestinala si cu saliva in 42-75 zile.

Interferează -SH fermenţii cu procese aplastice renale, mucoase TGI, SNC.

Clinica

TGI iritabil cu hematemeza Nefropatie cu

Proteinurie, IRA Stomatita, gingivita, pneumonie

Dereglări senzoriale, somnolenta Erupţii cutanate

Tratament:

1. Lavaj gastric cu unitiol si albus, laxativ salin.

2. Unitiol 3mg/kg -4 ori - 2 zile, apoi de 3 ori - 3 zile,

apoi 2 ori-10 zile.

3. D-penicilamina 150-300 mg-3 ori

Intoxicaţia cu salicilaţi (cel mai frecvent acidul acetilsalicilic). Pacienţii prezintă:

- dureri epigastrale, nausea, vomă.

- hiperventilare datorită stimulării ventilării cu alcaloză respiratorie, urmată de acidoză respiratorie cu

diferenţă anionică mare. In urma dereglării metabolismului cellular intermediary de către salicilaţi.

- toxicitatea nervului cranian VIII vestibulocohlear - Pacienţii vor prezenta hipoacuzie

- Dereglări hidroelectrolitice (dehidratare, hipocaliemie, hipernatriemie)

- Sângerare - reducerii funcţiilor plachetare

- Edem pulmonar în urma sindromului de insuficienţă capilară pulmonară

Tratament: Stabilizare. Lavaj gastric (salicilatele sunt greu solubile în mediul acid al stomacului, pot fi

înlăturate prin lavaj după câteva ore)

Corecţia acidozei, Alcalinizarea urinei (bicarbonate de Na) permite eliminarea salicilatului prin mărirea

formei ionizate de salicilat. Vit K,

Hemodializa precoce (este riscantă la pacienţii care prezintă hemoragii)

Plumb (medicamente, vopsele, ecologie)

Pătrunde prin piele, per os sau inhalare, transportat de eritrocite in toate organele, cu depunere in oase (90%).

Eliminarea are loc in zeci de ani.La dereglările EAB sărurile Pb din oase disociază si intoxica.

Mec. Acţiune: inhiba hexokinaza, LDH, SDH, G6P-DH, ATP-aza.

Page 23: Capitol Toxicologie Studenti-1

Se dereglează metab. Glucidic cerebral,sinteza hemului, ARN. Creste porfirinuria si

acidl aminolevulinic. Forme atipice de eritrocite. Blochează canalele de Ca.

Clinica

Provoacă iritare TGI, encefalopatie, cefalee, tremor, ataxic, excitaţie.

Laborator

1. Coproporfirinuria →+++

2. Acid L - aminolevulin - urie →+++

3. Creşterea rezistentei osmotice a eritrocitelor

4. Radioscopia cu 103

Cd a oaselor →fluorescenta la prezenta Pb.

Tratament:

1. Lavaj a stomacului, laxativ salin.

2. EDTA, Unitiol, Penicilamina

3. Vitamine

INTOXICAŢIA CU ARSENIU

Preparate raticide, osarsol, KAs, coloranţi. Exista 4 grupe de compuşi:

1. As organic

2. AsO3(III), AsO5(V).

3. AsH3

Bd - 90%), trece prin pielea lezata. Tl/2organice - 30 ore; Tl/2 neorganice - 10 ore. 95%) se elimina renal,

5%)-intestinal; viteza eliminării e dependenta de nivelul de glutation, de aceea AINS,etanolul,afectiunile

hepatice au efect nefavorabil.

Biotransformarea

As→ (sistemul tiol-disulfid) →As+3

(CH3-transferaza +glutation) →As+3

-CH3 (acid metilarsonic) →acid

dimetilarsonic.

As+3

blochează acidul lipoic din PiruvatDH, cu dereglarea ciclului ac. citric; dereglarea resintezei de OA din

piruvat cu dereglări de gluconeogeneza;bloc de G-6P-DH. Ciclul Corey nu este afectat. Scade activitatea

antioxidanta, dereglează sinteza acetilcolinei (piruvat —x-→acetat) cu semne de colinoblocare.

As+5

substituie fosforul in reacţiile biochimice, interferează gliceraldehid-3P-DH din glicoliza, care in loc de

3-P-Glicerat sintetizează l-arseno-3-P-G, ce nu poate forma ATP; decuplează fosforilarea de oxidare.

Clinica - Miros de usturoi,

A. Forma gastrointestinala - vome, colici, diaree holeriforma cu hemoragii, necroza mucoasei intestinale,

creştere de permeabilitate intestinala.

B. Forma paralitica - polineuropatie, convulsii, colaps,

C. Disritmii (QT prelungit! !!),alopetie, nefropatie (IRA), icter, pneumonie, anemie aplástica.

Dz diferenţial - intox. Cu Taliu, Pb, s-m Guillain-Barre.

Tratament

1 .Contraindicate preparatele ce alungesc (QT) - p-adrenoblocatori,novocainamida, chinidina. Se va folosi

lidocaina.

2. Lavaj gastric cu Unitiol5%-5ml - 3 fiole

4. Antidoti:As+3

si As+5

- unitiolul (ca reducator). Pentru AsH3 antidotul e

MECAPTIDUL (oxidant, unitiolul agravează starea!!!),

Penicilamida 2mg/kg; DMA 1000 mg/24h; Acetilcisteina si Metionina - ca donori de grupe SH si Mefil.

Sechelele neurologice persista mulţi ani.

INTOXICAŢIILE CU CIUPERCI

Intoxicaţii acute cu ciuperci

Intoxicaţii acute cu ciuperci prezintă o problema deosebita in compartimentul terapiei intensive. In afara de

intoxicaţii cu ciuperci necomestibile, periodic, peste 3-5 ani pot fi intoxicaţii grave in masa si cu ciuperci

conditional comestibile si comestibile.

Epidemiologia

Primele intoxicaţii cu ciuperci comestibile apar in luna mai si apoi se intilnesc in lunile octombrie- noiembrie.

In diferiţi ani picul intoxicaţiilor dupa frecventa devine in lunile iulie - august - septembrie si au o letalitate de

4,6 - 15 -20%. Este caracteristic ca in caz de intoxicaţii acute cu ciuperci in masa, inclusiv familiare, in 60%

Page 24: Capitol Toxicologie Studenti-1

cazuri suferă numai copiii. Intoxicaţii cu ciuperci se intilnesc la copii in orice vârsta. Mai des - 27% din toate

cazurile de intoxicaţii -invarsta pana la 3 ani. Insa intoxicaţii mai grave se determina la copiii de 7-10 ani.

Letalitatea in aceasta grupa este de 7%. Cronologia intoxicaţiilor acute cu ciuperci tangential intareste idea

despre mărirea acţiunii toxicelor naturali de origine animala si din plante in legătura cu condiţiile climacterice

de sezon. Asa dar toxicitate mai mare o au ciupercile comestibile de vara, mai cu seama din lunile iulie -

august. Intoxicaţiile in aceste luni sant cu caracter in masa.

Toxicologia

Conţinutul chimic al ciupercilor nu este constant, caracteristicele lui cantitative si calitative se schimbă în

dependenţă de condiţiile geochimice, climacterice si de sezon. Cantitatea substanţelor extractive, care dau

ciupercilor particularităţile gustative specifice si detrmina mirosul lor ondulează de la 30 pana la 60% din

produsul uscat. Continerea vit. B2 si C tot asa nu este constant si variază mult, iar vit. Bl de câteva oridine. De

10-15 ori se schimba conţinutul aciduluifosforic, cuprului, iodului, arseniului si altor microelemente si

compuşilor organici si anorganici. Aceste variaţii se respandesc si la conţinutul in ciuperci a toxinelor

specifice. Evident, ca prin aceasta se lămureşte evoluţia diferita a intoxicaţiilor cu ciuperci, pe acelas teritoriu,

unde periodic se intimpla intoxicaţii in masa. Trebuie de menţionat caj toxicele ciupercilor otrăvitoare, ca de

pilda Amanita phaloides se conţine si in unele ciuperci comestibile (Coфinul! alimentarius (popenchi),

hulubita, vinetica, piinisoara (сыроежки)). Concentraţia acestor toxine variază in diferite limite, iar in unele

cazuri, de pilda, in caz de radiaţii solare mărite, poate a se mari cu mult. Asa dar, conţinutul in ciuperci a

substanţelor chimice si inclusiv si a toxicelor depinde de sezon, condiţiile geochimice a localităţii, nivelul

radiaţiei solare, umezeala si alti factori.

Intoxicaţiile cu ciuperci se clasifica sindromologic, deoarece după specie nu e logic.

Sindroame cu perioada latenta scurta

• S-m muscarinic

• S-m atropinic

• S-m halucinator

• S-m coprinic

• S-m gastroenteritic

Sindroame cu perioada latenta lunga

• S-m faloid

• S-m giromitric

• S-m orelanic

Intoxicaţii acute cu ciuperci otrăvitoare

Una din cele mai grave intoxicaţii cu ciuperci otrăvitoare este intoxicaţia cu ciupercile Amanita

phaloides (ciuperca palida). Letalitatea la aceste intoxicaţii atinge dupa datele lui E.I.Lujnicov 40-60%,

iar dupa datele lui Martian - 60%. Amanita phaloides conţine faloidina (10 mg in 100 g de ciuperci proaspete). Faloidina determina tulburările

gastrointestinale, leziuni hepatocelulare, constând din alterarea reticulului endoplasmatic, degradarea

membranelor lizozomilor cu punerea in libertate a enzimelor hidrolitice si ca urmare efect autocitoliza.

Faloidina este polipeptid biciclic.

Amanitele (alfa, beta, gama), de asemenea polipeptide biciclice, dintre care cea mai toxica si in cantitatea cea

mai mare este alfa-amanita. Doza letala 0,1 mg/kgcorp si concentraţia medie circa 8 mg/100 g de ciuperci

proapete. Alfa-amanita determina tulburările gastrointestinale secundare intoxicaţiei, leziunile renale si

hepatice - prin blocarea ARN-polimerazei si deci a sintezei proteinelor si lipoproteinelor, conducând la

steatoza hepatica.

Falina - o hemolizina glicozidica, foarte toxica pe cale parenterala, dar care fiind termostabila se inactiveaza

prin fierbere.

Toxinele ciupercilor se absorb in tractul digestiv lent, in timp de câteva zile. Distribuţia in organe si sisteme

este neuniforma si predomina in ficat, rinichi, miocard, pancreas. Gradul de intoxicaţie depinde de prelucrarea

culinara. Fierberea destruge fallotoxina. In ciupercile prăjite toxinele se păstrează si simptoamele de

intoxicaţie apar mai rapid 8-10 orer. In acest caz concentraţia toxinelor chiar va fi mărita din cauza evaporării

apei. Alimentarea in orice mod a ciupercii palide aduce la intoxicaţii.

Speciile Inocibe si Clitocibe provoacă sindromul muscarinic. Principalul activ este muscarina. Substanţa

parasimpaticomimetica cu structura similară acetilcolinei. Muscarina are efecte M-coinergice (excita

receptorii colinergici de tip muscarinic din sinapsele neuroreflectoare si centrale, blocaţi de atropina). Dupa

aproximativ 3 ore de ingerare apar gastroenterita, hipersecretie glandulara generalizata, bradicardie,

hipotensiune, mioza. Ca antidot se administrează sulfat de atropină in doza de 0,5 mg i/m la fiecare 4 ore, pana

la dispariţia completa a sindromului colinergic. Se poate practica si spalatura gastrica cand cantitatea de

ciuperci a fost mare.

Page 25: Capitol Toxicologie Studenti-1

Speciile Amanita muscaria (pălăria şarpelui , muscarita) si Amanita pantherina (buretele pestriţ, buretele

bulbos) provoacă sindromul micoatropinic. Principallele toxice sant muscinolul si acidul ibotenic precum si

mici cantităţi de muscarina (care insa nu domina simptomatologia). Dupa aproximativ 2 ore de la ingerare apar

dureri abdominale si hipersudoraţie (datorate muscarinei), apoi agitaţie, furie, halucinaţii, convulsii, midriaza

(datorate celorlalte toxice). Ca prim ajutor se aplica spalatura gastrica. Atropină este contraindicata

deoarece agravează tulburările neuropsihice.

Строчки (сморчки) Gyromitra esculenta (zbarciogi). Sunt conditional comestibili. Conţin acid Halvelic,

care se distruge la prelucrarea termica. Intoxicaţia apare in caz de prelucrare termica nedeajunsa.

Acţiunea - hemolitica

Simptomatica - perioada latenta 6-24 zile Voma, dureri epigastrice, diaree, hemoliza, hemoglobinuria.

Alterarea ficatului, rinichilor (tubulonefroza hemoglobinurica, icter hemolitic)

Simptoame secudare - neurologice, respiratorii Decese-10-15%

Tratament - Diureza forţată 1000 ml 4%o bicarbonat de sodiu. Tratamentul insuficientei hepato-renale.

Ciuperca Cortinarius orellanus Sindromul Orelanian Perioada latenta 2-17 zile Semne digestive. Produce

nefrita interstiala, hepatita, afecţiune suprarenala. Decese 15%.

Ciuperca Lepiota helviola - toxicul parafaloidian. Perioada de latenta 6-15 ore. Semne digestive dezvoltate,

hepatita, afectarea rinichilor. Cazuri mortale rare.

Sindromul Caprinian este observat dupa digerare de Corpinus alimentarius (popenchi) concomitent cu

băuturi alcoolice si se datoreste NS (1 -hidroxiciclopropil)-glutaminei. Prin hidroliza acida in stomac coprina

se scindează in acid glutamic si acetaldehidhidrogenaza, ceea ce explica simptomatologia similara efectului

???????, vasodilatatie generalizata, colaps.

CLINICA

Perioada latenta 6-24 ore uneori 2 zile. In afara de perioada de latenta, in tabloul clinic se pot determina

stadia II - gastroenterocolitica,

stadia III a dereglărilor funcţiei ficatului si rinichilor, ;

si stadia IV de insanatosire cu restabilirea lenta a functieie organelor parenchimatoase si a sistemului nervos

central, respiraţiei si a sistemului cardiovascular.

Tabloul clinic in stadia II apare brusc si se manifesta prin apariţia greturilor, vomelor incoercibile,

durerilor epigastrice, abdominale, diareei cu striuri de sânge si tenesme. Se determina deshidratatie

pronunţata si pierderi electrolitice, slăbiciune generala, insuficienta cardiovasculara (colaps), deliriu,

halucinaţii. Stadia gastroenterocolitica se menţine câteva zile, uneori de la una pana la 8. La a 3-4 zi de

maladie apar si schimbări din partea organelor parenchimatoase (ficatului si rinichilor).

In stadia III se detrmina mărirea ficatului, care devine dureros, apare icter, oliguria apoi si anuria, schimbările

biochimice caracteristice pentru insuficienta acuta hepatica si renala si se dezvolta starea comatoasa, sfârşitul

letal este cauzat de dezvoltarea comei hepatice si insuficientei renale. La copii intoxicaţiile cu ciuperca palida

are evoluţie foarte grava si des se termina cu moartea. Schimbările din partea sistemului nervos central pot

avea caracter diferit, deseori se detremina convulsii, halucinaţii. Coma poate apare chiar din primele ore de

intoxicaţie. In alte cazuri pot fi dereglări a coordonatiei mişcărilor, pierderea funcţiei de mnezie, iar conştiinţa

se păstrează chiar pana la sfârşitul letal. Spectrul simptoamelor neurologice tot este variabil - de la miastenie

moderata si pareze indolente pana la hipertonus pronunţat cu accese de convusii clonico-tonice. Sant variabile

si nepermanente dereglările sensorice - amorţirea extremităţilor, hiperestezii, cauzalgii. Vegetopatia se

manifesta prin dereglări ai termoreglarii, hiperhidroza, hipersalivatie, disfunctie vazomotorica si

hemodinamica nestabila.

Pentru aprecierea gravitaţii intoxicaţiei se folosesc următoarele criterii:

• Nivelul socului toxic

Page 26: Capitol Toxicologie Studenti-1

• Starea activităţii miocardului

• Semne de insuficienta suprarenala

• Starea funcţiei de eliminare a rinichilor

• Starea funcţiei ficatului

• Nivelul bilirubinei (directe si indirecte)

• Semne de hemoliza intravasculara

• Pronunţarea sindromului abdominal

• Disbalansul hidro-electrolitic si acido-bazic

• Tensiunea arteriala si volumul de circulaţie a sângelui

• Gradul encefalopatiei si semnele edemului cerebral

Diagnostic de laborator

La sfârşitul primei şi la inceputul zilei a doua in sânge se micşorează conţinutul proteinelor si

lipidelor, mai cu seama lipoproteidelor, se determina mărirea bilirubinei

De la a 2-3 zi hemoliza, mărirea AST, ALT, micşorarea colinesterazei (nu rar) un factor pentru

aprecierea gravitaţii intoxicaţiei este mărirea si schimbarea raportului moleculelor medii

Factori care înrăutăţesc prognosticul intoxicaţiei:

• Apariţia tardivă a simptoamelor de intoxicaţie (mai târziu de 8 ore după alimentare)

• Alimentarea ciupercilor prăjite sau crude

• Intoxicaţie in timp de vară

• Vârsta intoxicatului pana la 12 ani (mai ales 3-5 ani)

• Iniţierea tardivă a tratamentului

• Hipolipoproteinemia hipolipidemia instalate precoce

• Mărirea brusca a AST, ALT

• Micşorarea colinesterazei

• Indici sporiţi ai moleculelor medii

Tratamentul

Detoxicarea tractului digestiv

1. Lavajul gastric nu mai puţin de 3 ori in prima zi, prin sonda nazala. Mai târziu in primele zile, stomacul se

spală prin sonda nazo-gastrala permanenta in fiecare 4 ore. La a 2-3 zi- peste fiecare 6 ore. De la a 2 zi pentru

spălarea stomacului se poate folosi soluţie izotonica, glucoza, hemodeza, lactosol.

2. Gastrosorbtia - in primele 24 ore se efectuaza in fiecare 4 ore. La sfârşitul fiecărui lavaj in ultima porţie de

apa se dizolva sorbentul (cărbunele activ g/kgcorp, copii mici 0,1 g/kgcorp). In următoarele 24 ore

gastrosorbtia se repeta peste 8 ore, in a 3-a peste 12 ore

3. Gastroenterosorbtia - in primele 24 ore cu intervalul de 12 ore dupa lavajul gastric prin sonda se introduce

solvent in doza de 0,5g/kg, la a 2-a zi solventul se micşorează pana la 0,28g/kg.

In ziua a 3-a gastroenterosorbtia se efectuiaza numai o data.

4. Purgative saline o data, clizma evacuatorie

Detoxicatia renala

Diureza forţată (la copii infuzia cu rapiditate de 5-15 ml/kg masa a bolnavului, la a 23 zi aproximativ 8-10

ml/kg/ora, prin urmare nu mai puţin de 3-4 ml/kg/ora) Rapiditatea de infuzie in primele zile se determina de

diureza, iar din ziua a doua se iua in consideraţie si perderile nevizibile (pielea, plămânii). Infuzia este la 40%

din 5%)Glucoza si 60%o soluţie izotonica cloridului de sodiu.

Limforea detoxicanta

Cu ajutorul acestei proceduri se elimina endo si exotoxinele liposolubile. Dupa drenajul duetului limfatic

0,25g/kg. Prima doza se introduce in timp de 5-20 min. Soluţia pregătita se utilizează in timp de 2 zile.

Perderile de limfa se recuperează prin infuzie si procente de albumina (20-25 ml de Albumina la fiecare 100

ml de limfa)

Page 27: Capitol Toxicologie Studenti-1

Hemosorbtia

Seansurile 30-35 minute in primele zile se efectuiaza fiecare 8 ore. In ziua a doua cate 40-45 minute la fiecare

12 ore.In urmare o data in 24 ore in timp de 1 ora. Metoda este contraindicata in caz de decompensare a

activităţii cardiovasculare si hemodinamica instabila.

Exsanguinotransfuzia

Se foloseşte la bolnavi cu dereglări hemodinamice si cardiace pronunţate.

Metoda costa in eliminarea a 30% din VCS cu substanţa adecvata cu substituţie a

sângelui (5%) soluţie Glucoza, hemodez, Reopoliglucin).

Exsanguinotransfuzia efectiva atunci cand hematocritul este micşorat pana la 20.

Hemodializa

Hemosorbtia - metoda se foloseşte la intoxicaţie cu ciuperci cu insuficienta renala.

Mai intii in timp de 2 ore hemodializ pe urma o ora hemosorbtie. Ciclul se repeta la fiecae 10-12 ore.

Experimentele arata ca toxinele multiple care se conţin in ciuperci au gradul de sorbtie diferita si

gradul de dializare deosebit, se deosebesc si prin gradul de eliminare naturala. De aceea trebuieste de

efectuat un complex de măsuri de detoxicare consecutive (program de detoxicare).

Algoritmul acestei programe este urmatoarul:

• Internarea in caz de suspectie la intoxicaţie indirecta. Orice presupunere trebuie tratata in folosul

diagnosticului intoxicaţiei cu ciuperci

• In faza toxicogena

internare

lavaj gastric

gastrosorbtia

diureza forţată (2-4 ml/kg/ora)

In caz de intoxicaţie uşoara

spalatura gastrica dupa schemă

gastroenterosorbtia

diureza forţată (5-10 ml/kg/ora)

hemosorbtie

In caz de intoxicaţie grava

lavaj gastric prin schema completa

gastrosorbtia

gastroenterosorbtia

diureza forţată (8-15 ml/kg/ora)

hemodializa - hemosorbtie

limforee detoxicanta

detoxicare prin vena ombilicala

Intoxicaţie grava in stare terminala

exsanguinodilutia

lavaj gastric (permanent prin sonda nazala)

gastrosorbtia

hemosorbtia

limfodrenaj detoxicant

detoxicarea medicamentoasa prin vena ombilicala

Stadia somatogena

I Forma uşoara

1. Diureza forţată: 2-3 ml/kg/ora - 12-14 ore

II Forma grava

Page 28: Capitol Toxicologie Studenti-1

1. de combinat peste o zi hemodializa cu hemosorbtia (cate o ora)

2. detoxicare medicamentoasa (permanent in primele 24 ore, numai in timp de zi , incepand cu ziua a

2-a)

3. diureza tratabila 3-4 ml/kg/ora permanent

4. terapie simptomatica

III Stare terminala (endointoxicatie, insufîcienta hepato-renala)

1. in fiecare zi hemodializa. Hemosorbtia (2 ore-1 ora)

2. detoxicatie medicamentoasa permanenta

3. diureza tratabila (2-3 ml/kg/ora)

4. blocada paranefrala

5. terapie simptomatica